FINIQUITO ASEGURADO ( ) TERCERO ( )
SOLICITUD DE PAGO DIRECTO POR TRANSFERENCIA ELECTRONICA
Solicito a Seguros Banorte , S.A. de C.V., Grupo Financiero Banorte, que por cuenta y orden mía, se efectúe transferencia electrónica a mi cuenta de cheques de
otro Banco según las instrucciones siguientes y de conformidad con la presente solicitud y de cuyo contenido es de cabal conocimiento e interés de quienes suscriben
al calce. Con independencia de quien resulte ser titular de la cuenta cuyos datos se aportan dentro de la presente solicitud de pago por transferencia electrónica,
acepto que la realización de la transferencia a la cuenta referida, libera de su obligación de pago a la transferente en virtud de que el suscrito libremente ha aportado
los datos de la cuenta a la que solicito sean transferidos los recursos correspondientes.
DATOS BANCARIOS
Beneficiario.: ____________________________________________ Banco.: ______________________________
N° de Cuenta.: I I I I I I I I I I I CLABE.: I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Importe: Importe con letra: PERSONA FISICA [ ]
$ PERSONA MORAL [ ]
Razón Social: _______________________________ R.F.C.: __________________ CURP: _____________________
Domicilio: __________________________________________________________________ C.P._______________
DATOS PARA NOTIFICACION DE LA TRANSFERENCIA
Nombre: ___________________________________________________
Teléfono/ Extensión: ____________________________ E-mail: ______________________________________________
DATOS DE PÓLIZA
N° de Siniestro.: _____________________ N° Póliza / Oficina.: __________________
Cobertura afectada.:__________________ TIPO DE PAGO
DATOS DEL VEHÍCULO AFECTADO
Marca:_________________ Tipo:___________________ Modelo:________________
Placas:_________________ Serie: I I I I I I I I I I I I I I I I I I
TRÁMITE EFECTUADO
INDEMNIZACIÓN: DEDUCIBLE:
$ $
Total a pagar $ __________________________________________
CLAUSULAS
PARA LOS EFECTOS QUE PUEDA TENER LA PRESENTE SOLICITUD, ME ES GRATO MANIFESTARLES QUE DICHA RECLAMACIÓN HA SIDO ATENDIDA POR SEGUROS BANORTE
S.A. DE C.V., GRUPO FINANCIERO BANORTE Y TERMINADA A MI ENTERA SATISFACCIÓN EN VISTA DE LO CUAL HAGO CONSTAR POR MEDIO DE PRESENTE FINIQUITO,
QUE LA TRANSFERENCIA ELECTRONICA SOLICITADA DA POR CUMPLIDA LA OBLIGACIÓN DE LA ASEGURADORA, POR LO QUE LA RELEVO DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD
POSTERIOR CON MOTIVO DE LA CITADA RECLAMACIÓN.
OTORGANDO EL FINIQUITO MÁS AMPLIO QUE EN DERECHO PROCEDA, A FAVOR DE SEGUROS BANORTE S.A. DE C.V, GRUPO FINANCIERO BANORTE, HABIENDO
EROGADO POR TRANSFERERENCIA LA CANTIDAD DE:______________________________________________, PARA SATISFACER MI RECLAMACIÓN, LA SUMA
ASEGUARADA BAJO LA CLAÚSULA LETRA ____ DE LA ESPECIFICADA DE RIESGO QUE FORMA PARTE DE LA PÓLIZA ARRIBA CITADA, QUEDA REDUCIDA POR IGUAL
CANTIDAD, SUBROGADO A SEGUROS BANORTE , S.A. DE C.V., GRUPO FINANCIERO BANORTE, HASTA POR LA CANTIDAD PAGADA, EN TODAS LAS ACCIONES Y
DERECHOS QUE ME CORRESPONDEN EN CONTRA DE QUIENES PUDIERAN RESULTAR RESPONSABLES DE ESTA PERDIDA EN LOS TERMINOS DEL ARTÍCULO III DE
LA LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO, OBLIGÁNDOME A COADYUVAR CON LA ASEGURADORA SI FUERE REQUERIDO PARA ELLO.
Lugar y Fecha: _________________________________________________ a _________ de ___________ del ____________
NOMBRE Y FIRMA DEL BENEFICIARIO NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE DE SBG
