Solicitud y Contragarantía para Fianzas

Código del cliente Número de

Fianza
Día Mes Año Intermediario:
Fecha :

1. Datos Generales:
Si es persona Jurídica:888888888888888888888888888888
Nombre de la empresa:888888888888888888888

Teléfono (s):

Correo electrónico:
RNC:
Dirección:
Si es persona Física:
Nombre completo:
Correo
Teléfono (s):

electrónico:
Cédula o Pasaporte:
Dirección:
¿Es usted o algún miembro de su familia (incluye cónyuge, suegros, yernos, nueras y cuñados, padrastos e hijastros, padres e hijos, abuelos,
hermanos, nietos) o relacionado (incluye asociados, empleados que realicen operaciones en nombre del mismo), un alto funcionario por
elección o nombramiento ejecutivo, actual o anterior, en cualquier rama del gobierno ejecutivo, legislativo o judicial, en el territorio
nacional o extranjero?

Sí No Si la respuesta es “Si”, favor proveer la siguiente información:

Nombre:
País donde ejerce o ejercía:

Puesto que ocupa u ocupó:

Periodo o último año que ejerció:
2. Tipo de Fianza:
Beneficiarios seguro de vida
Aduanales: Construcción /Suministros/Otros: Comerciales:

Agente aduanales Licitación/Mant. de oferta Estafeta de cobros

Admisión temporalAvance o anticipo Agencia de viajes o boletería
Falta de documentos Fiel cumplimiento o ejecución Otras Fianzas Almacenes fiscales
Pagos salarios y prestaciones Judiciales:
Derechos de Vicios ocultosde sentencia
impuestosSuspensión
Levantamiento de embargo Vigencia de la póliza: Inicio: Vencimiento:
Día Mes Año Día Mes Año
3. Datos de la Fianza solicitada:
Para depositar a beneficio de :
Solicitamos una fianza por valor de RD $ US$ lo cuál es el % del total del presupuesto
o Contrato , cuyo valor total es RD $ US $ .
La fianza solicitada corresponde a las obligaciones siguientes :

4. Datos del (de los) fiador (es) solidario (s):

Nombre del fiador : Cédula o RNC :
Profesión u ocupación : Firma :
Nombre del fiador : Cédula o RNC :
Profesión u ocupación : Firma :

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5.Requisitos solicitados:
Favor completar y anexar los documentos requeridos para la fianza solicitada.

CONTRAGARANTIA:

ARTICULO I: EL AFIANZADO por medio del presente acto se compromete y obliga de manera solidaria a pagar a LA AFIANZADORA, hasta la
suma de RD$ US$
Especificar valor en letras con 00/100
($_______________________), por concepto de cualquier obligación surgida producto de las fianzas emitidas por esta, en el caso de que
LA AFIANZADORA se viera obligada a pagar parte o el total de la cantidad garantizada bajo las mismas para responder a cualquier
requerimiento de EL BENEFICIARIO, quedando entendido que la suma a la que EL AFIANZADO se le obliga a pagar, representa el monto
pagado por LA AFIANZADORA dentro de los límites garantizados, los costos legales y honorarios de abogados, así como otros gastos
generados productos de la ejecución de la mencionada Fianzas.
Así mismo descarga a SEGUROS RESERVAS, S.A. de toda responsabilidad frente AL BENEFICIARIO en caso de ejecución de las garantía
mencionada.
ARTICULO II: EL AFIANZADO reconoce que cualquier cheque comprobante o cualquier evidencia de un pago realizado por LA
AFIANZADORA al beneficiario de la fianza, constituir prueba irrefutable y fehaciente de pago y en consecuencia, se responsabilizan a
reembolsar a LA AFIANZADORA, los valores por ella pagados que se enumeran en el artículo anterior.

ARTICULO III: EL AFIANZADO al suscribir la presente solicitud se compromete y obliga, en el caso de que la misma fuera acogida, a
reembolsar a SEGUROS RESERVAS, S.A., a su primer requerimiento cualesquiera valores que, a cualquier título se viera obligada a poner en
ejecución, parcial o total, de la fianza emitida, constituyendo dichos pagos, a los cuales prestó por este medio formal y previa aprobación,
un crédito cierto líquido y exigible a su cargo y afectando todos sus bienes, presentes y futuros y de sus albaceas o herederos como garantía
para el pago de dicha deuda y de manera especial presentado por este mismo documento al fiador solidario de la misma, con renuncia a la
previa exclusión de los señores que abajo firman conjuntamente conmigo como demostración inequívoca de su misión al compromiso de
fiador solidario.

ARTICULO IV: EL AFIANZADO Y EL FIADOR asumen que esta solicitud será extensiva no solamente respecto de la fianza que se emita
originalmente, sino también sobre cualquier extensión de vigencia o renovación que pudiere expedirse de la misma y para los fines y en las
condiciones aquí indicadas. Certifica que las declaraciones e informaciones antes expuestas son correctas y completas, que esta solicitud
será la base del contrato y que la fianza aqui solicitada no entrará en vigor mientras no sea aceptado por la Compañía.

ARTICULO V: EL AFIANZADO autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS RESERVAS, S.A., a suministrar a centros de información
crediticia la información patrimonial y expatrimonial necesarios a los fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones
suscriptoras de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dichas informaciones por parte de
SEGUROS RESERVAS, S.A. y/o por sus respectivos empleados funcionarios y accionistas no conllevará violación de secretos profesionales a
los efectos de las leyes aplicables.

6.Declaración:
Yo________________________________________________________________________________, declaro y afirmo libre y
voluntariamente bajo fe del juramento, que todas las informaciones y documentos entregados conjuntamente con el presente formulario
son correctos y complejos, que no he omitido, ni falseado ninguno de los datos al respecto, siendo en consecuencia en todo su contenido y
sus anexos fieles y conforme a la expresión de la verdad. Asimismo, declaro no haber ocultado ninguna información que pudiera aumentar
el riesgo de SEGUROS RESERVAS, S.A. o influenciarla para que acepte mi solicitud, por lo que convengo en aceptar una fianza sujeta a las
condiciones impresas usuales y otras condiciones que se agreguen por medio de endosos, en el entendido de que las informaciones aqui
suministradas constituirán la base de dicha fianza. Autorizo a SEGUROS RESERVAS, S.A. a verificar todas lasinformaciones y documentos
aportados, por las vías que sean necesarias, especialmente a través de los buró de crédito, según las reglamentaciones establecidas en la
Ley 288-05. Estoy de acuerdo con que este Cuestionario y Solicitud constituyan la base y forme parte de la fianza extendida en relación con
el riesgo mencionado más arriba. Queda estipulado que el afianzado solo será responsable en concordancia con los términos de la fianza y
que el afianzado no presentará ninguna otra reclamación de la naturaleza que fuere. El asegurador está obligado a tratar esta información
en un plano de estricta confidencia.

Por este medio AUTORIZO expresamente a SEGUROS RESERVAS, S.A. para realizar las consultas y revisión de mi historial crediticio en
cualesquiera de las Sociedades acreditadas en el país, para fines de la evaluación de riesgo con relación a la solicitud de cotización o
emisión de fianza durante la vigencia de la misma. Asimismo declaro que conozco la naturaleza y el alcance de la información que será
solicitada, para el uso exclusivo de SEGUROS RESERVAS, S.A.

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Hecho y firmado en la ciudad de Santo Domingo, Distrito Nacional República Dominicana el día_________ del mes______________
año________________.

____________________________________________
POR LA AFIANZADORA

____________________________________________ ____________________________________________
POR EL AFIANZADO POR EL FIADOR

Yo________________________________________, Notario Público de los números para el Distrito Nacional matriculado en el Colegio
Dominicano de Notarios, Inc. bajo el No.__________ CERTIFICO Y DOY FE, de que por ante mi han comparecido libre y voluntariamente los
señores y

de generales y calidades que constan en este acto, quienes me declararon bajo fe del juramento que las firmas que aparecen al pie del
mismo han sido puesta libre y voluntariamente y que es así como acostumbran a firmar todos sus actos de su vida pública y privada, por lo
que se le puede tener entera fe y crédito.

____________________________________________
NOTARIO
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