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    Ci Peeling Quimico

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    Consentimiento informado para peeling

    químico
    En _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, a _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    _ _ _ de _ _ _ _ _ _
    Nombre del paciente _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    _________
    Fecha de nacimiento _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    _________
    Domicilio _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    ___________
    Población _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    ___________
    Teléfonos _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DNI _ _ _
    ___________

    DECLARO:

    Que por el presente documento REQUIERO Y AUTORIZO al Doctor _ _ _ _ _ _ _ _ _


    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, licenciado en
    Medicina y Cirugía con el número de colegiado _ _ _ _ _ _ _ que realice en mi persona,
    el tratamiento conocido como _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    _________________________________

    ACEPTO la capacitación profesional del facultativo para la realización del tratamiento


    propuesto.

    BREVE EXPLICACION DEL TRATAMIENTO:

    El peeling químico y otros tratamientos cutáneos se realizan desde hace muchos años
    para tratar diversas alteraciones de la piel. Condiciones como daño por exposición solar,
    arrugas y pigmentación irregular pueden ser tratadas con estas técnicas no invasivas.
    Existen diferentes técnicas para la aplicación de peeling químico y medicaciones de
    tratamiento cutáneo.

    Las formas de tratamiento alternativo incluyen el no tratar la piel con agentes de peeling
    químico u otras medicaciones. La mejoría en las lesiones cutáneas y arrugas puede
    conseguirse por medio de otros tratamientos como la dermabrasión, tratamiento con
    láser, o cirugía para estirar la piel flácida. Existen riesgos y complicaciones potenciales
    asociadas a las formas alternativas de tratamiento.

    El tratamiento del peeling químico consiste en la aplicación de un producto químico


    (normalmente un ácido) sobre la piel previamente preparada. La duración del
    tratamiento varía según el tipo de peeling pero oscila entre 10 y 30 minutos.

    Las sustancias y aparatos empleados han sido autorizados para su uso en medicina
    estética y ostenta la marca CE y número de registro sanitario correspondiente.
    RIESGOS INHERENTES AL PACIENTE Y A SUS CIRCUNSTANCIAS
    PERSONALES:

    CONFIRMO que el tratamiento mencionado, me ha sido explicado a fondo, por un


    médico en palabras comprensibles para mí, los riesgos típicos que tiene, los efectos no
    deseados, los riesgos característicos a mi persona, así como las molestias o, en
    ocasiones, dolores que puedo sentir teniendo un post tratamiento normal. Se me han
    explicado, igualmente otras opciones existentes que están disponibles en el mercado,
    con pros y contras de cada una de ellas. Teniendo esto en cuenta he escogido el
    tratamiento anteriormente descrito.

    ACEPTO que puedan ocurrir los RIESGOS Y COMPLICACIONES descritos por la


    ciencia médica como inherentes a este tratamiento. Entre otros los principales riesgos
    que me han sido explicados son los siguientes:

     Riesgo y complicaciones comunes a cualquier tratamiento estético, entre otras


    reacciones alérgicas a la sustancia empleada, edemas o inflamación que
    remitirán generalmente en poco tiempo sin necesidad de ser tratados.
     Riesgos y complicaciones específicos de este tratamiento que me han sido
    explicados y que asumo y acepto. Especialmente:
    o Infección. La infección es infrecuente, pero pueden ocurrir infecciones
    bacterianas o víricas. Si usted tiene antecedentes de infecciones por
    Herpes simplex virus alrededor de la boca, es posible que una infección
    pueda recurrir después de un peelig químico. Deben prescribirse
    medicaciones específicas antes del peeling con la intención de evitar una
    infección por este virus. Si ocurre cualquier tipo de infección de la piel
    puede ser necesario tratamiento adicional, incluyendo antibióticos.
    o Cicatrización. Aunque se espera una buena curación después del
    procedimiento, pueden darse cicatrices anormales tanto en la piel como
    en los tejidos profundos. En casos raros pueden resultar cicatrices
    queloideas. Las cicatrices pueden ser inestéticas o de diferente color al de
    la piel circundante. Pueden necesitarse tratamientos adicionales para
    tratar la cicatrización anormal.
    o Cambio de color. Los agentes de peeling químico pueden aclarar de
    forma permanente el color natural de la piel. Existe la posibilidad de
    variaciones irregulares de color en la piel, con áreas que pueden ser más
    claras o más oscuras. Se han descrito oscurecimientos permanentes de la
    piel después de peelings químicos. Puede darse una línea de demarcación
    entre la piel normal y la piel tratada con peeling. Un enrojecimiento
    después de un peeling puede persistir por un periodo de tiempo
    inaceptablemente largo.
    o Resultado pobre. Existe la posibilidad de un pobre resultado con estos
    procedimientos. Los peeling y tratamientos cutáneos pueden llevar a
    deformidades visibles inaceptables, costras en la piel, pérdida de función,
    y cambios permanentes en el color de la piel. Usted puede estar en
    desacuerdo con los resultados finales del peeling químico o de otros
    tratamientos de la piel.
    o Recurrencia de las lesiones cutáneas. Las lesiones de la piel pueden
    volver a aparecer en algunas situaciones después de un peeling o
    tratamiento cutáneo. Puede necesitarse tratamiento adicional o cirugía
    secundaria.
    o Cáncer o enfermedades de la piel. Los peeling y tratamientos de la piel
    no ofrecen protección contra el desarrollo del cáncer de piel u otras
    enfermedades en un futuro.
    o Reacciones alérgicas. En casos raros se han descrito reacciones alérgicas
    a medicaciones y agentes usados en el peeling químico o tratamientos
    cutáneos. En casos raros se han visto alergias locales al esparadrapo,
    conservantes usados en cosméticos o preparados tópicos. Las reacciones
    sistémicas, que son más serias, pueden ocurrir por medicaciones
    utilizadas durante el procedimiento o prescritas después. Las reacciones
    alérgicas pueden requerir tratamiento adicional.
    o Quemaduras solares. Ciertos tipos de agentes de peeling químico pueden
    favorecer de forma permanente las quemaduras cutáneas por sol. La piel
    después de un peeling químico puede perder la habilidad normal para
    teñirse (oscurecerse) cuando se expone a la luz solar.
    o Ausencia de resultados permanentes. El peeling químico u otros
    tratamientos de la piel pueden no mejorar o prevenir completamente las
    futuras arrugas de la piel. Ninguna técnica puede revertir los signos de
    envejecimiento de la piel. Pueden necesitarse procedimientos quirúrgicos
    adicionales para estirar posteriormente una piel flácida. Puede ser
    necesario que usted continúe con un programa de mantenimiento de la
    piel después de un procedimiento de peeling químico.
    o Retraso en la curación. La curación puede tardar un tiempo más largo
    que el anticipado después de un peeling u otro tratamiento de la piel. La
    curación de la piel puede resultar en una piel fina y fácilmente
    lesionable, lo que es diferente del normal enrojecimiento de la piel
    después de un peeling.
    o Problemas cardiacos. Se ha descrito que algunos agentes de peeling
    químico pueden producir ritmos cardiacos anormales que pueden
    requerir tratamiento médico si ocurren durante el procedimiento. Este es
    un problema potencialmente serio.
    o Riesgos desconocidos. Existe la posibilidad de que sean descubiertos
    factores de riesgo adicionales en el peeling químico y tratamientos de la
    piel.

    RECONOZCO que en el curso del tratamiento pueden surgir condiciones no previstas


    que hagan necesario un cambio de lo anteriormente planeado y doy aquí mi expresa
    autorización para el tratamiento de las mismas, incluyendo, traslado a centro
    hospitalario. En caso de complicaciones durante la intervención autorizó al Centro a
    solicitar la necesaria ayuda de otros especialistas, según su mejor juicio profesional.

    COMPRENDO que el fin del tratamiento es mejorar mi apariencia existiendo la


    posibilidad de que alguna imperfección persista y que el resultado pueda no ser el
    esperado por mí. En este sentido, se me informa que el resultado estético del tratamiento
    depende de factores como la facilidad de cicatrización, formación o no de queloides,
    aparición de reacciones al producto (como por ejemplo fibrosis). Sé que la medicina no
    es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección absoluta. Comprendo
    que el resultado pueda no ser el esperado por mí y reconozco que no se me ha dado, en
    absoluto, tal garantía.
    SE ME HA INFORMADO que el número de sesiones y/o cantidad de producto que es
    necesario para conseguir el efecto deseado se me ha comunicado de forma orientativa,
    siendo imposible de antemano conocer la cantidad exacta de producto ó número de
    sesiones que son necesarias, por la diferente forma de absorción/reacción de cada
    paciente. Habitualmente se realizan varias sesiones (excepto en los profundos) a
    intervalos de tiempo regulares cuyo número y frecuencia dependerá del motivo y tipo de
    peeling.

    ME COMPROMETO a seguir fielmente, en lo mejor de mis posibilidades, las


    instrucciones del médico para antes, durante y después del tratamiento antes
    mencionado. Quedando bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas post
    tratamiento recomendadas por el Centro.

    DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes


    clínico quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos
    personales.

    AUTORIZO a que se me practiquen fotografías de la zona tratada que puedan ser


    utilizadas con fines científicos, docentes o médicos, quedando entendido que su uso no
    constituya ninguna violación a la intimidad o confidencialidad, a las que tengo derecho.

    ME CONSTA que mis datos van a ser tratados de forma automatizada, lo cual autorizo
    habiéndome sido explicados mis derechos de conformidad con la vigente LOPD.

    Se me ha informado, igualmente, de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este


    consentimiento.

    He podido aclarar todas mis dudas acerca de todo lo anteriormente expuesto y he


    entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en
    todas y cada uno de sus puntos y con la firma del documento EN TODAS LAS
    PÁGINAS Y POR DUPLICADO ratifico y consiento que el tratamiento se realice.

    El médico Firma del paciente Representante legal

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