Varicela y herpes zóster

Rafael JIménez Alés*, Maria Luísa García Gestoso**

*Pediatra. UGC Puente Genil. AGS Córdoba Sur. Servicio Andaluz de Salud. Córdoba. España
**Pediatra. UGC San Luis. DS. Sevilla. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla. España.
Fecha de actualización: 12/04/2023
(V.4.1/2023)

Cita sugerida: Jiménez Alés R, García Gestoso ML. Varicela y herpes zóster (v.4.1/2023). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía
rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 16-ene-2023; consultado el dd/mm/aaaa].
Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La varicela es una enfermedad altamente contagiosa, provocada por el virus varicela-zóster (VVZ). Es uno de
los ocho herpesvirus causantes de infección humana conocidos y está distribuido por todo el mundo.

La infección por VVZ causa dos formas clínicas distintas de enfermedad: varicela y herpes zóster (HZ). La
varicela es la manifestación de la infección primaria, que se produce típicamente en niños. La reactivación
endógena del VVZ latente suele dar lugar a una infección cutánea localizada conocida como HZ o culebrilla.

La varicela se presenta típicamente en niños y suele ser una enfermedad leve en comparación con las
presentaciones más graves en pacientes con factores de riesgo. Las tasas de infección, hospitalizaciones y
mortalidad han disminuido desde la introducción de la vacuna frente a la varicela; se recomienda la inmunización
en todos los niños con una primera dosis entre los 12 y 15 meses de edad y una segunda dosis entre los 3 y 4
años. En los susceptibles mayores de estas edades se recomienda administrar dos dosis de vacuna
monovalente con un intervalo mínimo de un mes entre ellas, o completar la pauta vacunal en los que no la
tuviesen completa. La varicela en personas previamente vacunadas es infrecuente y puede presentarse como
una erupción predominantemente maculopapular con menos de 50 lesiones, aunque los casos graves pueden
presentar una erupción extensa, complicaciones neurológicas, hematológicas, oculares y renales, así como
neumonía y otras infecciones secundarias.

Tras la primoinfección, el virus permanece latente en los ganglios de las raíces posteriores, de los nervios
craneales y en los ganglios autónomos. La infección latente se mantiene bajo control en gran parte gracias a la
inmunidad de las células T específica del VVZ; sin embargo, con la edad, el tiempo transcurrido desde la
infección primaria o la inmunosupresión, la inmunidad de las células T específica del VVZ disminuye y puede
provocar la reactivación viral. La edad avanzada es el principal factor de riesgo de HZ, pero las enfermedades o
terapias inmunosupresoras (incluida la infección por VIH) también lo aumentan.

El herpes zóster es uno de los síndromes clínicos asociados a la reactivación del VVZ latente. Suele aparecer
años después de la primoinfección.

En niños sanos de 12 años o menores, en general, no está indicado el tratamiento con antivirales en la varicela
ni en el HZ.

Las mujeres embarazadas que contraen la varicela corren el riesgo de sufrir complicaciones graves,
principalmente neumonía, y en algunos casos pueden morir como consecuencia de la varicela. Algunos estudios
han sugerido que tanto la frecuencia como la gravedad de la neumonía por VVZ son mayores cuando la varicela
se adquiere durante el tercer trimestre, aunque otros estudios no han respaldado esta observación.
Si una mujer embarazada contrae la varicela en las primeras 20 semanas de gestación, el recién nacido puede
presentar un síndrome de varicela congénita (riesgo 0,4 a 2,0%), que puede manifestarse con bajo peso al
nacer, cicatrices en la piel, hipoplasia de miembros, microcefalia y cataratas.

Después de las 20 semanas, el riesgo de afectación fetal es sustancialmente menor. La infección durante el 2o o
3er trimestre de la gestación puede ser causa de herpes zóster en el lactante.

Si una mujer presenta erupción por varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto, el recién nacido
correrá el riesgo de padecer varicela neonatal. Si la madre desarrolla la varicela antes de los 5 días previos al
parto, el riesgo para el neonato es menor, dado que tendrá transferencia de anticuerpos maternos.
Históricamente, la tasa de mortalidad por varicela neonatal se situaba en torno al 30%, pero la disponibilidad de
inmunoglobulina VVZ, antivirales y los cuidados intensivos de apoyo han reducido la mortalidad a un 7%.

La vacuna está contraindicada para las mujeres embarazadas

En el primer año de vida la varicela es poco frecuente y de curso leve, aunque son más frecuentes los ingresos
hospitalarios y el tratamiento con antivirales, especialmente en menores de 7 meses. Es recomendable la
vacunación posterior contra la varicela, sobre todo si se produce en los primeros 6 meses de vida.

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: se ha ampliado la introducción, se ha actualizado y ampliado la tabla
sobre estudios complementarios, se incluye una tabla sobre recomendaciones a familias y sobre indicaciones de derivación. Se han
elaborado dos algoritmos sobre manejo de la varicela y sobre profilaxis posexposición y se ha ampliado la tabla con las medidas de
aislamiento. Se ha actualizado, también, la información relativa a la vacunación sistemática. Se han actualizado y ampliado las
referencias bibliográficas

Microorganismo causal

Virus de la varicela-zóster (Herpesvirus hominis tipo 3). Virus ADN de la familia Herpesviridae, subfamilia
alfaherpesviridae, a la que también pertenecen los Herpesvirus tipo 1 y 2.

Características clínicas de la Varicela en la infancia

Periodo de • 14-16 días (rango 10-21 días)

incubación

Transmisión • Contacto cutáneo directo con las lesiones o por contacto con las gotitas en
aerosol de las secreciones nasofaríngeas
• Desde 24 a 48 horas antes del inicio del exantema hasta la fase pustular
inclusive (4-5 días después del inicio de la erupción)
• Hasta el 90% en contactos domésticos susceptibles adquieren la enfermedad.
La contagiosidad del HZ es mucho menor

Clínica • Erupción pruriginosa vesicular, usualmente acompañada de fiebre, que suele

comenzar en la cabeza y el tronco con diseminación posterior al resto de piel y
pudiendo afectar mucosas
• Se forman nuevas lesiones durante un máximo de 1 semana con un número
total de vesículas que suele oscilar entre 250 y 500
• Pueden coexistir lesiones en varias fases: máculas, pápulas, vesículas, pústulas,
úlceras y costras con hipopigmentación en las fases finales.

Complicaciones • Infecciones bacterianas de la piel y los tejidos blandos que se manifiestan por
más frecuentes aumento de la fiebre, a menudo tras una mejoría inicial, o por la aparición
eritema y dolor alrededor de las lesiones cutáneas
• En los adultos, la neumonía
Complicaciones • Causadas por el virus:
más graves o Ataxia cerebelosa, encefalitis, neumonía vírica y cuadros hemorrágicos.
• Por infecciones bacterianas
o Septicemia, síndrome de shock tóxico, fascitis necrotizante,
osteomielitis, neumonía bacteriana y artritis séptica.

Factores de riesgo para desarrollar un cuadro grave

• Edad menor de 1 año y mayor de 13 años

• Inmunodeficiencias, especialmente congénitas, trasplantes y diversos tratamientos de enfermedades
malignas o autoinmunes.
• Personas en tratamiento con salicilatos (riesgo de desarrollar Síndrome de Reye)
• Enfermedades cutáneas o pulmonares crónicas.

Varicela en el feto y recién nacido

Afectación fetal Primeras 20 semanas El recién nacido puede presentar un síndrome

de varicela congénita (riesgo 0,4 a 2,0%), que
puede manifestarse con bajo peso al nacer,
cicatrices en la piel, hipoplasia de miembros,
microcefalia y cataratas.

Segundo-tercer trimestre • Después de las 20 semanas, el riesgo de

afectación fetal es sustancialmente menor.
• La infección durante el 2o o 3er trimestre de la
gestación puede ser causa de herpes zóster en
el lactante

Afectación Erupción por varicela en la madre • Riesgo de padecer varicela neonatal.

neonatal antes de los 5 días previos al parto •

• Erupción por varicela en la madre Menor riesgo por transferencia de anticuerpos

entre 5 días previos y 2 días maternos.
después del parto

Características clínicas del Herpes Zóster en la infancia

Etiología • Reactivación del VVZ latente

Clínica • Erupción cutánea vesicular dolorosa

• Unilateral en un único dermatoma (a veces en dermatomas adyacentes)
• Más frecuente en dermatomas torácicos, lumbares, cervicales y del trigémino
• Suele ir precedida de un pródromo de dolor o parestesias entre 1 y 5 días antes

Síndromes • Herpes zóster oftálmico: reactivación en la distribución de la primera división del

específicos nervio trigémino (V par craneal), que puede afectar al ojo.

• Síndrome de Ramsay Hunt (herpes zóster ótico): reactivación en la distribución del

VII par craneal (nervio facial), que puede afectar al oído
Transmisión • Puede transmitirse dando lugar a una infección primaria (varicela) en personas
susceptibles.

Estudios complementarios (no indicados rutinariamente)

Hemograma, ● Afectación general importante o fiebre persistente >5 días

reactantes de fase
aguda, hemocultivo.

Pruebas de La reacción en cadena • Método preferido de confirmación del VVZ

confirmación de la polimerasa (PCR) • Puede detectar VVZ en líquido vesicular, costras,
disponibles en tiempo real hisopos de piel, hisopos de garganta, líquido
cefalorraquídeo (LCR), tejidos de biopsias o
autopsias, sangre y saliva
• Puede utilizarse para diferenciar entre infección
primaria por VVZ, la reactivación y el VVZ de
origen vacunal.
• Especialmente indicada en cuadros atípicos,
graves o en pacientes de riesgo
• Debe utilizarse para detectar el VVZ cuando se
sospeche un brote de varicela, ya que otras
pruebas pueden resultar inadecuadas.
• Al recoger una muestra para PCR, destapar una
vesícula, preferiblemente una vesícula fresca llena
de líquido, y frotar la base de la lesión con un
hisopo.

Inmunofluorescencia • Raspado vesicular, frotis de la base de la lesión

directa (debe incluir células)
• Rápida y específica, pero menos sensible que la
PCR

Cultivo viral • No se utiliza de forma rutinaria

• Muestras válidas son el líquido vesicular, LCR,
biopsia de tejido.
• Distingue el VVZ del VHS.
• Coste elevado, disponibilidad limitada, requiere
hasta una semana para obtener resultados.
Menos sensible.

Serología (IgG) • Suero de pacientes agudos y convalecientes

• Específico para VVZ. Los tests comerciales
generalmente tienen baja sensibilidad para
detectar la inmunidad inducida por la vacuna.
• Un aumento de cuatro veces en suero permite
confirmar el diagnóstico retrospectivamente.

Serología (IgM) • Suero de pacientes agudos

 • La serología IgM es menos específica que la IgG.
La detección de IgM es inconsistente. No es un
método fiable para la confirmación rutinaria.

Indicaciones de derivación desde Atención Primaria

● Fiebre recurrente
● Síntomas respiratorios
● Fiebre persistente después del tercer día de la erupción inicial
● Signos y síntomas neurológicos
● Hemorragias o petequias
● Erupción hemorrágica
● Aparición de nuevas lesiones durante más de 5 días

Indicaciones de ingreso hospitalario

● Afectación general importante y fiebre persistente

● Lactantes menores de 1 mes
● Niños inmunodeprimidos con varicela o HZ
○ Inmunodeficiencia primaria grave
○ Tratamiento actual o en los 6 meses siguientes por neoplasia maligna con quimioterapia o
radioterapia
○ Todos los pacientes trasplantados de órganos sólidos en tratamiento inmunosupresor
○ Todos los pacientes trasplantados de médula ósea hasta 12 meses después de la terapia
inmunosupresora - puede ser más largo si no está en terapia de reemplazo de
inmunoglobulina
○ Todos los pacientes que reciban corticoides sistémicos a dosis altas o que los hayan
recibido en los últimos 3 meses (dosis referidas a prednisona, prednisolona o sus
equivalentes):
■ ≥2mg/kg/día durante al menos 1 semana
■ ≥1mg/kg/día durante al menos 4 semanas, o
■ ≥ 20mg al día en niños de más de 10 kg de peso durante al menos 2 semanas
○ Pacientes con VIH (a menos que la supresión viral sea estable en TAR con un buen
recuento de CD4)
○ Pacientes en tratamiento con otros fármacos inmunosupresores para, por ejemplo,
enfermedad inflamatoria intestinal, afecciones reumatológicas o que lo hayan estado en los
últimos 6 meses.
● Niños que siguen desarrollando nuevas lesiones después del 5º día - riesgo de enfermedad diseminada
● Recién nacidos cuya madre desarrolla la varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto
● Niños con complicaciones graves (infección bacteriana secundaria, complicaciones neurológicas,
hepáticas, hematológicas o respiratorias)
Algoritmo de manejo de la varicela
Tratamiento antimicrobiano empírico

Situación Tratamiento de elección

Varicela y herpes zóster en niños y No está indicado1

adolescentes sanos inmunizados

Varicela en grupos con riesgo Aciclovir (vía oral), : 20 mg/kg/dosis (máximo 800 mg/dosis), 4
moderado de desarrollar veces al día, durante 5 días3
complicaciones graves2

Varicela en inmunodeprimidos4 Aciclovir, IV5:

Recién nacidos ● < 1 año: 10 mg/kg/dosis, cada 8 horas, durante 7-10 días
Pacientes con complicaciones graves ● ≥ 1 año: 500 mg/m2/dosis, cada 8 horas, durante 7-10 días, o
Herpes zóster en inmunodeprimidos
10 mg/kg/dosis, cada 8 horas, durante 7-10 días6
● La duración puede ajustarse hasta que no aparezcan nuevas
lesiones durante un periodo de 48 horas

Varicela/Herpes zoster con Antibióticos empíricos en función del cuadro clínico (ver
complicaciones bacterianas sistémicas recomendaciones actualizadas en www.guia_abe.es)

Medidas de aislamiento: precauciones frente a la transmisión aérea y por contacto

Situación Duración Otras medidas

Guardería y escuela Los niños con varicela no complicada y Se debe notificar a los padres, y en
con zoster cuyas lesiones no puedan particular de niños inmunodeprimidos,
cubrirse, pueden volver cuando la que hay varicela en el aula, y
erupción haya formado costra o, en asesorarles sobre el periodo de
personas inmunizadas sin costras, incubación del VVZ, así como sobre los
hasta que no aparezcan nuevas signos y síntomas.
lesiones en un periodo de 24 horas. Se debe valorar si está justificada la
profilaxis posexposición en algún caso

Varicela en Durante un mínimo de 5 días tras la

inmunocompetentes erupción y hasta que todas las lesiones
estén en fase de costra

Varicela atenuada en Hasta que no aparezcan nuevas

niños vacunados lesiones durante un periodo de 24
horas

Pacientes expuestos De 8 a 21 días después de la Valorar profilaxis posexposición

sin evidencia de exposición al caso índice (hasta 28
inmunidad días si han recibido IGVZ o IGIV)
Varicela o zóster Precauciones aéreas y de contacto Precauciones aéreas y de contacto
(localizado o hasta que las lesiones estén secas y hasta descartar infección diseminada.
diseminado) en con costra. Cubrir completamente las lesiones
inmunodeprimidos Si varicela en inmunodeprimidos, localizadas y seguir las precauciones
prolongar el aislamiento 1 semana o habituales hasta que las lesiones estén
más como mínimo secas y con costra.

Zóster localizado en Precauciones aéreas y de contacto Cubrir completamente las lesiones y

inmunocompetentes hasta que las lesiones estén secas y seguir las precauciones habituales hasta
con costra que las lesiones estén secas y con
costra.

Neumonía varicelosa Hasta la curación de la enfermedad Extremar precauciones aéreas.

Recién nacidos Los lactantes con embriopatía

varicelosa no requieren aislamiento si
no tienen lesiones cutáneas activas.

Los recién nacidos de madres con Se debe aconsejar a la madre que

zoster localizado pueden estar en practique una buena higiene de manos
contacto con la madre siempre que antes de coger a su hijo.
puedan cubrirse las lesiones.

Para los recién nacidos de madres con No se ha demostrado que el VVZ de tipo
varicela o zoster diseminado o de salvaje ni el virus de la cepa vacunal
madres con zoster localizado en las Oka se transmitan por la leche humana;
que no se pueden cubrir las lesiones, la leche extraída o bombeada de una
se recomiendan precauciones aéreas y madre con varicela o zoster puede
de contacto hasta los 21 días de edad administrarse al lactante, siempre que
o hasta los 28 días de edad si se no se observen lesiones en el pecho.
administró IGVZ o IGIV.

Si el neonato nace con varicela, la

madre y el recién nacido deben ser
aislados juntos y dados de alta cuando
estén clínicamente estables.

Otras medidas terapéuticas

● El paracetamol es de utilidad para disminuir la fiebre o los síntomas generales.

● El uso de ibuprofeno en pacientes con varicela se ha asociado en algunos estudios a un mayor riesgo
de infección invasiva por estreptococo del grupo A. Aunque el grado de evidencia no es suficiente para
establecer de forma definitiva una relación de causa-efecto, es prudente no recomendar ibuprofeno
como antipirético de primera elección en la varicela.
● Se ha de evitar la aspirina, por su asociación con el síndrome de Reye

● Pueden utilizarse antihistamínicos para ayudar a disminuir el prurito

● Se recomienda mantener una adecuada higiene cutánea para disminuir el riesgo de sobreinfección
bacteriana, y tener las uñas bien cortadas para evitar el rascado profundo
● Evitar el contacto con personas susceptibles durante el periodo de contagio, especialmente recién
nacidos, mujeres embarazadas e inmunodeprimidos
 Profilaxis posexposición

Abreviaturas: IGVZ: Inmunoglobulina específica Varicela-Zoster IGIV: inmunoglobulina inespecífica

intravenosa.
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children/

Notas aclaratorias

1En individuos sanos, el aciclovir acorta el curso clínico de la varicela cuando se administra en las primeras 24
horas, pero no se recomienda su uso en niños porque el beneficio es marginal y no justifica el coste.

2 Grupos de riesgo moderados: a) trastornos cutáneos o pulmonares crónicos; b) ingesta crónica de salicilatos;
c) niños en tratamiento con ciclos cortos de corticoides orales o en tratamiento con corticoides inhalados; y d)
algunos expertos también consideran la administración de aciclovir en los casos secundarios dentro de la
familia. El tabaquismo ha sido descrito como factor de riesgo para el desarrollo de neumonías en adultos.

3El tratamiento debe iniciarse en las primeras 72 horas, siendo más eficaz cuanto más precoz sea su
administración

4Incluidos los pacientes que hayan recibido corticoides sistémicos en los últimos tres meses, en dosis
equivalente a 2 mg/kg/día de prednisona durante al menos una semana o 1 mg/kg/día durante un mes.

5 El aciclovir IV debe administrarse en infusión lenta durante una hora, para evitar el riesgo de cristaluria y daño
tubular renal.

6Para evitar la dosis excesiva en pacientes obesos, la dosis parenteral de aciclovir debe calcularse atendiendo
al peso corporal ideal.

7 Laspersonas que reciben trasplantes de células madre hematopoyéticas deben ser consideradas no inmunes
independientemente de la historia previa de enfermedad varicelosa o vacunación contra la varicela en ellos
mismos o en sus donantes.

8 Para verificar un antecedente de varicela en un niño inmunodeprimido, los profesionales sanitarios deben
indagar sobre una relación epidemiológica con otro caso típico de varicela o con un caso confirmado por
laboratorio, o pruebas de confirmación por laboratorio. No debe considerarse que los niños inmunodeprimidos
que no tengan ni relación epidemiológica ni confirmación de laboratorio de varicela tengan antecedentes válidos
de la enfermedad.

9. Los niños inmunocomprometidos incluyen aquellos con inmunodeficiencia congénita o adquirida de

linfocitos T, incluyendo leucemia, linfoma y otras neoplasias malignas que afecten a la médula ósea o al
sistema linfático; niños que reciben tratamiento inmunosupresor, incluidos ≥2 mg/kg/día de prednisona
sistémica (o su equivalente) durante ≥14 días, y determinados modificadores de la respuesta biológica;
todos los niños con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), independientemente del
porcentaje de linfocitos T CD4+; y todos los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas,
independientemente del estado inmunitario previo al trasplante.
 10. Si se ha recibido una dosis previa de vacuna frente a la varicela, debe administrarse una segunda dosis a
los ≥3 años de edad. Si la exposición se produjo durante un brote, se recomienda una segunda dosis para
niños en edad preescolar menores de 3 años para el control del brote si han transcurrido al menos 3 meses
después de la primera dosis.

11. Si la persona expuesta es un adolescente o un adulto, tiene una enfermedad crónica o existen otras
razones de peso para intentar evitar la varicela, algunos expertos recomiendan la terapia preventiva con
aciclovir oral a 20mg/Kg/dosis 4 veces al día hasta un máximo de 3200 mg al día, comenzando 7 días
después de la exposición y continuando durante 7 días. Para las personas expuestas ≥12 meses de edad,
se recomienda la vacunación para la protección contra exposiciones posteriores.

12. Si no se dispone de Inmunoglobulina Varicela Zoster e IGIV, algunos expertos recomiendan la terapia
preventiva con valaciclovir oral 20 mg/kg por dosis, administrado por vía oral 3 veces al día, con una dosis diaria
máxima de 3000 mg, comenzando 7 días después de la exposición y continuando durante 7 días o con aciclovir
oral.

13 Hay dos productos, uno comercializado con el nombre de VariZIG y otro como Varitect, aunque ninguno de
ellos se encuentra actualmente disponible en España. Es posible conseguirlos a través del Servicio de
Medicamentos Extranjeros pero, dada la urgencia con la que suele estar indicada, ante su ausencia se
recomienda la administración de Ig polivalente en estos casos en nuestro medio
4

Notas: la Guía ABE se actualiza al menos 1 vez al año. Próxima revisión prevista en el segundo semestre de 2007. Los
autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico,
de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras
fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.

[] Más información en: http://infodoctor.org/gipi/

[] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

Con la colaboración de:

[©] Guía_ABE, 2007. ISBN: 978-84-95028-65-5