ARTÍCULO DE REVISIÓN

Neumonías adquiridas en la comunidad

Community - Acquired Pneumonias

MSc. Mario Alberto Fuentes CruzI; Dr. Manuel Arbelio Sarduy PanequeII; Dr.
Dunesky Cintra CalaI; MSc. María Clarivel Presno LabradorIII; Dr. José Arnaldo
Barnes DomínguezIV; MSc. Juan Alberto Pérez PérezV

I
Escuela Latinoamericana de Medicina. La Habana, Cuba.
II
Hospital Neumológico Benéfico Jurídico. La Habana, Cuba.
III
Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.
IV
Instituto de Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana. Cuba.
V Centro municipal de higiene y epidemiología. La Lisa. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: las Neumonías Adquiridas en la Comunidad constituyen un importante

problema de salud en el mundo y nuestro país no está exento de ello. Existe una alta
morbilidad y mortalidad por esta causa, siendo las neumonías la cuarta causa de
muerte en Cuba.
Objetivo: profundizar en el conocimiento de las Neumonías Adquiridas en la
Comunidad para contribuir a mejorar la calidad de la atención a estos pacientes en la
Atención Primaria de Salud.
Desarrollo: se enfatiza en aspectos relacionados con el concepto, la patogenia, el
diagnóstico, la evolución y pronóstico, incluida la correcta evaluación del paciente, el
manejo de la enfermedad y el tratamiento actual recomendado de conformidad con
nuestras posibilidades y praxis habituales en nuestro medio. Finalmente se enfatiza en
los criterios de remisión a otro nivel de atención, tras el correcto seguimiento del
proceso infeccioso en la comunidad.
Conclusiones: Las Neumonías Adquiridas en la Comunidad constituyen un común y
frecuente problema de salud que debe ser afrontado de forma adecuada desde la
Atención Primaria de Salud por parte del personal médico. El auxilio de guías prácticas
y de escalas pronósticas contribuye a perfeccionar la calidad de la atención a estos
pacientes, desde el consultorio del médico de familia hasta el paciente ingresado en el
hogar o en el hospital.
Palabras clave: neumonía adquirida en la comunidad, neumonía extrahospitalaria,
neumonías comunitarias, neumonía, enfermedad infecciosa.

ABSTRACT

Background: community-Acquired Pneumonias are an important health problem in

the world and our country is not exempted from them. There is a high morbidity and
mortality from this cause, being pneumonias the fourth cause of death in Cuba.
Objective: to deepen in the knowledge of Community-Acquired Pneumonias to
contribute to improve the quality of the attention of these patients in Primary Health
Care.
Development: we made emphasis on the aspects related to the concept,
pathogenesis, diagnosis, evolution and prognosis including the correct evaluation of
the patient, the management of the disease and the current recommended treatment
in accordance with our possibilities and the habitual praxis in our environment. Finally,
we also made emphasis on the criteria for referral to other health care level, after the
correct follow-up of the infectious process in the community.
Conclusions: community-Acquired Pneumonias constitute a common and frequent
health problem which should be properly faced from the Primary Health Care by the
medical staff. The aid of practical guidelines and prognostic scales contributes to
improving the quality in the attention of these patients, from the family doctor's offices
to the patient who is admitted to home or hospital.

Key words: community-Acquired Pneumonia, Extra-hospital Pneumonia, Community

Pneumonias, Pneumonia, infectious disease.

INTRODUCCIÓN

Las neumonías son causa importante de morbimortalidad, ocasionan cuantiosos gastos

a nivel individual, familiar y a la sociedad. Ellas se producen por un proceso
inflamatorio agudo del parénquima pulmonar de causa infecciosa, generalmente
producidas por diferentes gérmenes patógenos (bacterias, virus, hongos, parásitos y
otros microorganismos). 1,2 Según el lugar de origen del proceso se reconocen dos
tipos: Neumonía Adquirida en la Comunidad o Extrahospitalaria (NAC o EH) y
Neumonía Nosocomial o Intrahospitalaria (NN o IH). 1

Como NAC entendemos aquella que aparece en personas que tienen contacto escaso o
nulo con instituciones o contextos médicos, 2 y se identifica por la presencia de
síntomas y signos de una infección del aparato respiratorio bajo, acompañado de
imágenes radiológicas nuevas, para las cuales no existe una explicación alternativa,
adquirida en el seno de la comunidad o en pacientes hospitalizados en los dos primeros
días del ingreso ó 10 días después del alta hospitalaria. 3

Las NAC constituyen un importante problema de salud en Cuba y en el mundo, la

mayoría se diagnostican y tratan en el nivel de Atención Primaria de Salud y solo un
grupo de ellas (por lo general las que no tienen buena respuesta al tratamiento inicial,
(llamadas no respondedoras) o por otras causas de tipo social o personal) se ingresan
y tratan en los hospitales, ensombreciendo el pronóstico, elevando la estadía y los
costos económicos y sociales.

A pesar de los avances en la terapéutica antimicrobiana, la frecuencia y duración de las

NAC, continúan siendo una importante causa de morbimortalidad y explican también el
gran número de días laborables que se pierden por la enfermedad. 4,5 No obstante a
ello, el tratamiento con antibióticos en la actualidad, según el tipo de neumonía y
según la etiología más probable, así como mejoras en la organización del proceso
asistencial y en la calidad de la atención a estas afecciones, han logrado disminuir la
morbilidad y la mortalidad y el pronóstico es excelente en pacientes relativamente
jóvenes y sanos, pero muchas neumonías, especialmente las producidas por
Streptococo Pnuemoniae y el virus de la gripe, son mortales en pacientes más
ancianos y enfermos. 2

Los virus han tenido una importante contribución como agente etiológico de las
mismas, sobre todo en el recién concluido siglo XX y el primer decenio del siglo XXI,
donde en relación a ellos hemos vivido circunstancias excepcionales, como la primera
epidemia de influenza del siglo XX en 1918 o Gripe Española causada por el virus de la
Influenza A H1N1, la de 1957 o Gripe Asiática causada por el virus de la Influenza A
H2N2, en 1968 la epidemia de Hong Kong causada por el virus de la Influenza A H3N2,
el virus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) en el 2003 y la más reciente
de las epidemias, causada por el virus de la Influenza Tipo A H1N1 en el 2009. 6

Las NAC son afecciones muy frecuentes en la práctica médica diaria, su incidencia se
estima entre 3 y 4,5 por cada 1 000 habitantes por año; afortunadamente en la era de
la penicilina, la mortalidad se redujo hasta el 15 %. Las NAC suponen actualmente el 1
% del total de los ingresos hospitalarios y el 6 % de los ingresos en los servicios de
medicina interna. 1 En Estados Unidos por ejemplo, se producen 4 millones de NAC
anualmente, de ellas el 80 % se tratan de modo ambulatorio y el otro 20 % de forma
intrahospitalaria, lo que representa más de 600 000 ingresos en hospitales, que
causan 64 millones de días con limitación de las actividades y 45 000 muertes anuales;
la totalidad del costo asociado a las NAC se estima entre 9 y 10 billones de dólares. 7

En España se reporta una incidencia de 1,62 por cada 1 000 habitantes y que cada
médico de familia puede ver entre 6 y 10 casos al año, además ingresan en servicios
hospitalarios alrededor del 25 % de los casos diagnosticados y el 61 % de los que
acuden a los servicios de urgencia, de estos un 9 % lo harán en una unidad de
cuidados intensivos (UCI); la estancia media hospitalaria es de 11,7 días y ocasionan
un promedio de inactividad de 23 días. 8 La mortalidad en pacientes ambulatorios es de
5 % y si ingresan en el hospital ronda el 14 % y puede llegar a 36 % en las UCI. 9

En nuestro país las Neumonías junto a la influenza ocupan el cuarto lugar entre las 10
primeras causas de muerte, en el 2011 ocurrieron 5 469 muertes (48,7 por cada 100
000 habitantes), de ellas 2 781 correspondieron al sexo masculino con una tasa del
49,5 por cada 100 000 habitantes y 2 688 al sexo femenino, con una tasa de 47,9 por
cada 100 000 habitantes, con una razón de tasas M/F de 1.0. 10

Debido al impacto y la importancia de las NAC como problema de salud, han motivado
a las principales asociaciones científicas a publicar recomendaciones o guías clínicas
para facilitar su manejo e implementación, lo cual ha repercutido en una disminución
de la mortalidad, de los ingresos hospitalarios y en la estadía hospitalaria de estos
pacientes. 11

Por todo ello, consideramos oportuno hacer una revisión del tema, con el objetivo de
profundizar en el conocimiento y abordaje actual de las NAC, unificar criterios, lograr
mayor dominio en conformidad con los estándares internacionales ajustados a nuestro
entorno y práctica médica, redundando finalmente en una mayor calidad de la
atención.

DESARROLLO

Patogenia, etiología y diagnóstico

Los microorganismos patógenos alcanzan el parénquima pulmonar por diferentes vías;

al estar presentes en forma de aerosoles en el ambiente la vía inhalatoria es una de
ellas, otras son la extensión directa por contigüidad y la diseminación hematógena
desde un foco séptico distante, no obstante, la vía fundamental de contaminación es
mediante la aspiración de secreciones orofaríngeas o gástricas 1 contaminadas, que
contienen microorganismos potencialmente patógenos y bastan pequeños inóculos
para producir la infección, 12 al lograr acceso a la superficie epitelial y de este modo
establecer una infección invasiva, 13 y una vez allí se desarrollan cambios patológicos.

En la neumonía clásica (neumonía neumocócica) la primera fase está dada por edema,
con presencia de exudado proteinaceo y bacterias en el alveolo, continúa la fase de
Hepatización Roja y la de Hepatización Gris (se corresponden con múltiples sucesos de
infección y alteraciones en el intercambio de gases), en la fase final el macrófago es el
tipo celular dominante en el espacio alveolar. Esta descripción puede no aplicarse a
neumonías de todas las etiologías, especialmente virales o neumonías por
pneumocystis. 14 Cuando un germen logra colonizar las vías aéreas es porque han
sobrepasado las barreras defensivas y coincidentemente en ese momento hay una
alteración de los mecanismos de defensa, (mecánicos humorales o celulares) o la
llegada excesiva de gérmenes que sobrepasan nuestra capacidad normal de
"aclaramiento". Puede afectar a pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos y
ocurrir fuera del hospital o dentro de él, originando manejos y actitudes terapéuticas
diferentes. 11 La capacidad de colonización en la vía aérea está regulada por factores
como: disponibilidad de lugares de adherencia, el efecto de arrastre de la saliva,
fenómenos de interferencia bacteriana y la acción de la lisozima y la inmunoglobulina
A.

Hay factores que contribuyen a deteriorar en el huésped los mecanismos de defensa

como pueden ser: las enfermedades crónicas, los déficits inmunitarios, el tratamiento
con inmunosupresores, la leucopenia y raras veces las infecciones virulentas; 4 también
factores relacionados con el estilo de vida como el alcoholismo, que trastorna las
defensas inmunitarias celulares específicas. 13 Entre los factores de riesgo de las
NAC 15-17 están: edad avanzada, comorbilidad (Asma Bronquial, EPOC, Cardiopatías,
Diabetes Mellitus, Hepatopatías, Enfermedad Renal, Neoplasias, AVE), pacientes
encamados, tabaquismo, malnutrición por defecto, deterioro del estado mental,
esplenectomizados, tratamiento crónico con esteroides, alcoholismo, hacinamiento y
sospecha de aspiración (alcoholismo, Epilepsia, laringectomizados, enfermedad
peridontal, trastornos de conciencia y de la deglución), con los cuales se impone la
prevención de la enfermedad.
Múltiples patógenos pueden producir NAC, ellos varían según la edad y otros factores,
pero la importancia relativa de cada uno de ellos como causales es incierta, porque a la
mayoría de ellas no se les realizan pruebas exhaustivas e incluso, cuando se practican
dichas pruebas, se identifican gérmenes específicos en menos del 50 % de los casos. A
pesar de que las neumonías pueden ser producidas por cualquier microrganismo
patógeno, para las NAC se reservan con éste término las etiologías bacterianas y
víricas más frecuentes; 2 los gérmenes más comunes son: 1 Streptococcus Pneumoniae
o Neumococo, Mycoplasma Pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Chlamydia
Pneumoniae, Legionella Pneumophila, anaerobios orales, Moraxella Catarrhalis,
Staphylococcus Aureus, especies de Nocardia, Chlamydia Psittaci, virus y hongos.
Recientemente se han identificado patógenos que incluyen Hantavirus,
Metanuemovirus, el Coronavirus responsable del Síndrome Respiratorio Agudo Severo
(SARS) y Estafilococo Auerus meticillin resistente (MRSA). 14

El diagnóstico se realiza por la clínica, el examen físico positivo (sugiere un síndrome

de consolidación pulmonar de tipo inflamatorio), la respuesta humoral y el examen
radiológico, comúnmente dado por la aparición de una opacidad de aspecto
inflamatorio sugestiva de neumonía, descartándose otras alternativas en un paciente
procedente de la comunidad, sin contacto con el medio hospitalario o contexto
médico. 11,13

Muy útil resulta la distinción inicial del cuadro clínico de neumonía como típico o atípico
para una mejor orientación ante la sospecha etiológica y seleccionar la terapéutica
empírica inicial más apropiada. La clínica clásica habitualmente descrita o neumonía
típica es la que muestra la neumonía por neumococo (Streptococo
Pneumoniae), 1,2,11 donde al examen físico se pueden detectar al inicio crepitantes y
posteriormente se instaura un síndrome de consolidación pulmonar. Las radiografías
posteroanterior y lateral serán imprescindibles para el diagnóstico, pues síntomas
parecidos pueden apreciarse en bronquitis aguda y otras enfermedades no infecciosas.
Las alteraciones radiológicas pueden comprender condensación alveolar única
parcheada (bronconeumonía) o infiltrados intersticiales, 11 raras veces no hay infiltrado
en las primeras 24 a 48 horas y por lo general no se puede establecer la etiología
mediante imagen. 2 La neumonía atípica, cuyo prototipo es la neumonía por
Mycoplasma, tiene por lo general un comienzo insidioso, mialgias, fiebre no tan
elevada, tos seca, poca toma del estado general, con frecuencia dolor torácico,
síntomas extrapulmonares como: cefalea, artromialgias, vómitos y diarreas y síntomas
respiratorios altos. Radiológicamente es frecuente la disociación clínico-
radiológica; 11 desde el punto de vista humoral la leucocitosis no es marcada como en
la bacteriana y la auscultación puede resultar variable, que va desde normal hasta la
auscultación de crepitantes finos.

Existen otros métodos diagnósticos rápidos, como el Test de antígeno en orina,

ejemplo de ellos son, el test para Legionella Pneumophila serotipo 1 y el test de
antígeno urinario neumococal, ambos pueden detectar antígenos después de iniciado el
tratamiento con antibióticos. Otros ejemplos de test rápido incluyen el test para el
virus de la Influenza y el test de anticuerpos por fluorescencia directa para virus y
virus sincitial respiratorio. Hay métodos de tipo molecular como la Reacción en Cadena
de la Polimerasa (poco disponibles). Por otro lado los métodos serológicos se usan
generalmente para gérmenes atípicos 14 y no se emplean en forma rutinaria, más bien
no se recomiendan. 13
Actualmente se conducen estudios acerca del rol de los biomarcadores séricos en las
neumonías, los dos principales que han sido estudiados como predictores de resultados
en NAC son la Proteína C Reactiva (PCR) y la Procalcitonina (PCT), esta última es la
más estudiada, útil como guía para la duración del tratamiento. 13 Se ha investigado el
papel de estos en la evolución y pronóstico de las neumonías y su utilidad asociadas a
las escalas pronósticas.

La PCR es un marcador precoz y muy sensible de infección, pero inespecífico de

inflamación secundaria a infección, ya que puede elevarse en otras situaciones como
en el postoperatorio, puerperio, infarto de miocardio, politraumatismos o en pacientes
sanos tras la realización de ejercicio físico intenso y sus valores pueden alterarse con
la administración de inmunosupresores o glucocorticoides. Se utiliza en el diagnóstico,
como valor pronóstico y evolutivo en la NAC, además de la estratificación del riesgo de
infección y monitorización de la respuesta al tratamiento. 4,5 Las concentraciones de
PCR (reactante de fase aguda), se han correlacionado en pacientes hospitalizados y
externos con un nivel medio alto de 132 vs. 76 mg/dl, lo cual se explica debido a que
la PCR tiende a aumentar en neumonías neumocócicas y por Legionella y a disminuir
en las virales y atípicas, posiblemente debido a que las neumonías bacterianas son
más severas e implican mayor hospitalización. 14

La PCT es el precursor polipeptídico de la hormona calcitonina, el cual se sintetiza en

las células C de la glándula tiroides. A diferencia de la PCR, sus valores se elevan de
forma más rápida y es capaz de discriminar el origen inflamatorio o infeccioso del
proceso, convirtiéndose en un marcador muy específico de infección bacteriana.
Destaca por tener un elevado valor predictivo negativo para descartar infección
bacteriana con valores bajos de PCT, lo que es muy útil a la hora de la decisión de
administrar tratamiento antibiótico a un proceso infeccioso. Además se ha observado
que valores elevados de PCT se asocian con un aumento de la mortalidad, sobre todo
en presencia de infección sistémica o sepsis. 4,5 Las concentraciones séricas de PCT
aumentan en las bacteriemias severas, pero no en las infecciones virales; en estudios
de determinación en las primeras 24 horas del ingreso, los valores más altos se
correlacionaron en la escala de Pneumonia Severity Index (PSI) con clases III y IV, es
decir con mayores complicaciones infecciosas o necesidad de ventilación mecánica y
también estuvo elevada en pacientes que fallecieron en comparación con los
sobrevivientes. 13

Una vez diagnosticada la NAC se define el mejor lugar donde debe recibir tratamiento,
ya sea ambulatorio bajo la modalidad de Ingreso en el Hogar en la APS o ingreso en el
Hospital (en salas de medicina o en UCI). Para ello se debe evaluar correctamente al
enfermo considerando la gravedad inicial del proceso. Recomendamos el uso de la
escala CRB-65, realizar hemograma, bioquímica elemental, radiografía de tórax y
pulsioximetría o gasometría arterial 18 de ser disponibles. También se obtendrán
muestras de esputo para tinción de Gram y cultivos, deseablemente antes del inicio del
uso de los antimicrobianos, 13 pues la tinción de Gram orienta la terapéutica antibiótica
empírica inicial y los cultivos a la identificación probable del germen responsable.

El diagnóstico diferencial de las NAC deberá realizarse con las siguientes entidades
nosológicas: 19-21 Infecciones Respiratorias Altas, Bronquitis Aguda, Tuberculosis
Pulmonar, Bronquiectasias Infectadas, exacerbación de la EPOC y cáncer de pulmón.

En cuanto a Evolución y Pronóstico los candidatos a tratamiento ambulatorio

habitualmente mejoran en 48 a 72 horas, los pacientes hospitalizados pueden mejorar
o empeorar; donde la aspiración es un factor importante de riesgo de muerte, al igual
que la edad avanzada, el número y tipo de enfermedades asociadas y ciertos agentes
infecciosos. La muerte puede ser producida por la propia neumonía, por progresión a
un síndrome séptico o por el empeoramiento de las enfermedades subyacentes. 2

Los factores de mal pronóstico incluyen: edad menor de 1 año y mayor de 60 años,
afectación de más de un lóbulo pulmonar (Neumonía Multilobar), recuento de
Leucocitos menor de 5 000 u/l, enfermedades asociadas (Insuficiencia Cardíaca,
alcoholismo, Insuficiencia Hepática y Renal), inmunodepresión (Agammaglobulinemia y
Asplenia), infección por serotipos 3 y 8, diseminación hematógena con hemocultivos
positivos y complicaciones extrapulmonares (Artritis, Meningitis o Endocarditis). 2 Entre
un 10 y un 25 % de los pacientes tienen una evolución insatisfactoria (no
respondedores) e incluyen aquellos con retraso en la respuesta esperada al uso de
antibióticos, persistencia o ausencia de mejoría de la sintomatología general en la fase
inicial (72 horas de iniciado el tratamiento empírico correcto). También están las NAC
en las que prosigue el deterioro a pesar del tratamiento antibiótico (neumonía
progresiva) y en otras ocasiones, las que a pesar de la mejoría clínica, persisten más
de la mitad de los infiltrados radiológicos o no se han aclarado por completo en un mes
(4 a 6 semanas), que son las denominadas neumonías de lenta resolución, en las
cuales no se necesita prolongar el tratamiento antibiótico. Por ello es importante
acercarnos a las causas de falta de respuesta al tratamiento y replantearse nuevos
estudios para determinar el cambio de antibióticos o la toma de una nueva conducta.
Entre las causas de falta de respuesta tenemos: 19,22 tratamiento inapropiado o
ineficaz, alteración de los mecanismos de defensa y presencia de complicaciones.

Para el manejo adecuado, el Médico General Integral debe tomar en cuenta un grupo
de medidas dirigidas a lograr mayor efectividad en el reconocimiento y abordaje de las
mismas, deben ser integrales y las desarrollará en el individuo, la familia, la
comunidad y el entorno medio ambiental con la puesta en marcha de acciones de
promoción de salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico y tratamiento oportuno,
así como de rehabilitación. Todo ello implica un profundo conocimiento acerca de esta
enfermedad infecciosa, que va desde la comprensión de la debida competencia
inmunológica del huésped y las condiciones medio ambientales en las que se
desenvuelve el proceso salud enfermedad en la comunidad, hasta lograr el
restablecimiento total del enfermo.

Labores de Promoción de Salud

La promoción de salud es muy importante en función de una mayor educación popular

en salud relacionada con las neumonías y las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)
que actúan como factores predisponentes de NAC. Es importante promover acciones
comunitarias orientadas a la adquisición de estilos de vida saludables, especialmente
en los períodos de mayor circulación de virus estacionales o no, durante los cuales,
medidas sencillas como el lavado de las manos frecuente, evitar la exposición a
individuos afectados y evitar el contacto de las mucosas con secreciones presentes en
los fómites, son capaces de evitar nuevos enfermos. También debemos promover en
nuestras comunidades ambientes saludables, ya sea en el entorno medio ambiental o
en el medio laboral y dentro del hogar, lo cual incide, entre otros, sobre gérmenes
como la Legionella Pneumophila. 11

Labores de Prevención de salud

Por otro lado son efectivas en la APS las labores de prevención, dirigidas
primariamente a evitar la infección por algunos de los patógenos causales frecuentes
como el P. neumococo, mediante la vacunación antineumocócica cada 5 años, efectiva
en la prevención de la neumonía neumocócica bacteriémica, la cual contiene
polisacáridos bacterianos de 23 serotipos neumocócicos, responsables del 90 % de las
infecciones bacteriémicas. 12 También está la vacunación anual antigripal en grupos
específicos de riesgo, esta se prepara anualmente empleando virus inactivados,
semejantes a los que se considera que predominarán durante el invierno. Cuando la
correspondencia es buena entre preparación y circulación de virus, puede prevenir la
aparición de la enfermedad entre un 70 _ 90 % de los sujetos sanos por debajo de los
65 años, aunque con menor eficacia en sujetos ancianos con enfermedades crónicas.
Actualmente se desarrollan formas de administración oral y nasal y formulaciones
empleando virus vivos atenuados induciendo mayores respuestas de anticuerpos. Por
último disponemos de la quimioprofilaxis antiviral empleando compuestos
antimembrana (Amantadina y Rimantadina), eficaces en la prevención de infecciones
virales por influenza tipo A, sobre todo administrados en las primeras 48 horas;
también pueden emplearse los inhibidores de la neuraminidasa, efectivos contra Virus
de Influenza tipo A y B, ellos inducen menor resistencia y los efectos secundarios son
escasos. 12

La utilización de antivirales ante las epidemias de gripe, si bien no han demostrado su

efectividad para disminuir la incidencia de las NAC, reducen la gravedad y duración de
los síntomas. 11

Finalmente hacemos prevención secundaria mediante la modificación de factores de

riesgo relacionados con estilos de vida no saludables, como el abandono del hábito de
fumar, que disminuirá a la mitad el riesgo de sufrir una NAC a los 5 años de eliminar
este hábito nocivo; 11 igualmente se debe mantener un adecuado control de las
enfermedades crónicas subyacentes, evitando en la medida de lo posible tratamientos
que alteren los mecanismos defensivos del individuo, además del consumo excesivo de
alcohol. 12

Se orientarán Medidas no farmacológicas y generales: alimentación, reposo,

incremento en la ingesta de líquidos no excesivamente fríos, evitar el tabaco, el
consumo de alcohol, tratar la fiebre y el dolor torácico si están presentes.

Se evaluará la gravedad y se orientará el tratamiento antimicrobiano (ATM), que se

establece de forma empírica tras valorar la gravedad del cuadro, la etiología más
probable y la prevalencia de la resistencia de los microorganismos más frecuentes en
el área. 23 Para valorar la gravedad existen escalas pronósticas y de decisión de ingreso
hospitalario, disponemos de distintos instrumentos, como el Pneumonia Severity
Index. Fine et al. (PSI), que estratifica el riesgo mediante puntuación asignada a 20
parámetros, que llevado a escala establece 5 clases de riesgo, con porcientos de
predicción de muerte a los 30 días según la clase, donde a mayor clase, mayor riesgo
de muerte. 24 En Cuba se recomienda una escala práctica, el CRB-65=1 (Escala
simplificada del CURB-65=1 de la British Thoracic Society) 11 como predictor de
gravedad, tomando 4 elementos a los cuales se les asigna 1 punto por su presencia,
posteriormente llevado a escala tendrá mayor riesgo si el resultado es mayor de 1, sus
criterios son: (C) Confusión (Tomar en cuenta Orientación del paciente en tiempo,
espacio y persona), (R) Frecuencia respiratoria = 30/min, (B) Presión Arterial baja
(Sistólica =90 mm/hg o diastólica = 60 mm/hg) y Edad = 65 años.
La presencia de cualquiera de los parámetros CRB en estos pacientes obliga a una
cuidadosa evaluación clínica. La confusión mental puede tener diversas causas y puede
deberse a trastornos transitorios y poco relevantes, ser una manifestación de hipoxia o
la expresión de desbalance metabólico o hidromineral, por otra parte la presencia de
polipnea y de signos de bajo gasto cardíaco nos alertan sobre la falla respiratoria o
cardíaca, lo cual supone una mayor severidad del proceso neumónico y mayor
gravedad, no sucede del mismo modo con la edad igual o mayor de 65 años, que se
asocia en buena medida con mayor riesgo de muerte y de complicaciones o peor
evolución, ello no quiere decir que no puedan ser tratados en la comunidad cuando
este factor aparece aislado en la NAC, ya con un parámetro adicional no se aconseja su
atención en la APS, de modo similar cabría interpretar la relevancia de la edad con
comorbilidad asociada y/o la presencia de factores de riesgo, que no están
contemplados en la escala CRB-65 (excepto la edad), clasificándolos como grupo II
(comorbilidad sin factores de riesgo de NAC) o grupo III (comorbilidad con factores de
riesgo de NAC), para los cuales a partir del grupo III está indicado el ingreso. 3

Una vez hecho el diagnóstico y evaluado el enfermo, recibirá tratamiento con

antibióticos, siguiendo las recomendaciones actuales, y se dirige mediante la
identificación de tres grupos de pacientes:

Grupo 1: cuadros leves de NAC, no graves, tratamiento ambulatorio dirigido

fundamentalmente al neumococo, se sugieren: Macrólidos por 7_10 días, Nuevas
Quinolonas por 7-10 días o tratamiento combinado: Amoxicilina 10 días + Macrólidos 3
días o Claritromicina por 10 días (Todos por vía oral). En nuestro país los pacientes
que corresponden a este grupo son los clasificados como grupo I y II, según las guías
de prácticas clínicas, y se ajusta el tratamiento a los medicamentos disponibles: 3

1- Azitromicina (tab. 500 mg. o cápsulas de 250 mg.) a razón de 500 mg. diarios por 3
a 5 días o Estolato de Eritromicina (tab. 250 mg.) a razón de 250 mg. cada 6 horas
para pacientes sin comorbilidad asociada.

2- Amoxicilina (cápsulas 500 mg.) 1 g. cada 8 horas por 7_10 días más Azitromicina
por 3_5 días o Cefalexina (cápsulas 250 mg.) a razón de 250-500 mg. cada 6 horas
por 7-10 días + Azitromicina (tab. 500 mg o cápsulas de 250 mg.) a razón de 500 mg.
diarios por 3-5 días.

Grupo 2: aquellos en los que por motivos clínicos se decide el ingreso, donde el S.
Pneumoniae sigue siendo el patógeno causal más frecuente, pero son mayores las
posibilidades de Neumococo resistente a ATM o bacilos gram negativos entéricos. En
este caso se hará terapia combinada: Cefalosporinas de tercera generación +
macrólidos o Amoxicilina y Ácido Clavulánico + macrólidos. Si monoterapia usar
Nuevas Quinolonas (Levofloxaxino), todos por vía endovenosa con duración de 10-14
días.

Grupo 3: cuadro inicial muy grave que requiere ingreso en UCI. Terapia farmacológica
combinada con Cefalosporinas de tercera generación + Macrólidos o Amoxicilina y
Ácido Clavulánico + Macrólidos. Si monoterapia usar Nuevas Quinolonas
(Levofloxaxino), todos por vía endovenosa con duración de 10-14 días.

Para las NAC existen criterios de remisión al hospital. 25,26 Tendremos en cuenta que
ninguna escala pronóstica presenta valores predictivos incuestionables para definir el
riesgo de muerte, por lo tanto en la decisión del ingreso hospitalario deben prevalecer
el juicio clínico y la individualización ante cada paciente, por ello nuestros médicos de
familia en el contexto de la APS o desde los servicios de urgencia deberán extremar
sus cuidados ante esta situación, a fin de incidir de modo positivo sobre la mortalidad
con la identificación temprana de pacientes en riesgo.

De modo general se aceptan 1 o más de los criterios siguientes para adultos: CRB-65
=1, presencia de comorbilidad referida como factor de riesgo, compromiso radiológico
multilobar con derrame pleural o cavitación, casos sociales o institucionalizados,
pacientes con intolerancia y/o alergia a los antimicrobianos, hemoglobina en menos de
9.0 g/l, leucocitos menos de 4 ó más de 20x109/l, oximetría de pulso en reposo = 90
%, sospecha de neumonía aspirativa o por gérmenes no habituales y presentación
inicial muy grave.

Cabe destacar que aunque el tratamiento con antibióticos constituye la piedra angular
del mismo, pueden ser útiles en casos graves tratamientos no antibióticos que intentan
mediar en la respuesta inflamatoria del huésped como el uso de glucocorticoides, así
como Estatinas y macrólidos, específicamente como moduladores de la respuesta
inflamatoria. 27

La Fisioterapia y la Rehabilitación pulmonar se orientan tempranamente, de manera

individualizada y conforme a los requerimientos de cada enfermo, por lo común se
toma en consideración la severidad de la afección, la aparición de complicaciones o
secuelas y se dirigen con técnicas de respiración a mantener una buena higiene
bronquial, como son: técnicas para toser, realizar drenaje postural, respiración
diafragmática, glosofaríngea, percusión manual y fruncionamiento de los labios
mejorando el patrón respiratorio, el intercambio gaseoso y el control de la
disnea. 28 Una vez concluido el tratamiento y acompañado de una evolución favorable
se establece la etapa de convalecencia, que de ser necesario pueden acompañarse de
medidas complementarias de rehabilitación física, psicológica y para la reinserción
plena a las actividades de la vida, con el apoyo del equipo multidisciplinario de
profesionales de la salud y de los centros de rehabilitación presentes en la comunidad.

CONCLUSIONES

Las NAC constituyen un importante y frecuente problema de salud que debe ser
afrontado de forma adecuada desde la APS por parte del personal médico, el cual debe
conocer sus mecanismos de producción, la clínica, su evolución y diagnóstico preciso,
para así poder llevar a cabo una adecuada evaluación del enfermo para su mejor
manejo y tratamiento. El auxilio a través de las guías prácticas y de escalas
pronósticas contribuye a perfeccionar la calidad de la atención a estos pacientes, desde
el consultorio del médico de familia hasta el paciente ingresado en el hogar o en el
hospital.

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Recibido: 20 de diciembre de 2012.

Aprobado: 18 de enero de 2013.
MSc. Mario Alberto Fuentes Cruz. Hospital General "Ciro Redondo García".
Artemisa. Teléfono 363011. E mail: [email protected]