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    13.1 Reporte de Incidente e Incidente Peligroso

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    13.1 REPORTE DE INCIDENTE E INCIDENTE PELIGROSO

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    13.1 Reporte de Incidente e Incidente Peligroso

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    Código: CO F-SST-10

    Fecha: 3/10/2024
    REPORTE DE INCIDENTE PELIGROSO E INCIDENTE
    Revision: 00
    Pagina: 1 de 1
    N° DE REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

    DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN


    RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC
    provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL

    AV. JAVIER PRADO ESTE NRO. 3551 SAN BORJA - VENTA DE MAQUINARIA
    COREPTEC S.A. 20553363773 11
    LIMA - LIMA Y EQUIPO
    Completar solo si contrata servicio de intermedación o tercerización
    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
    DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN
    RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC
    provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL

    DATOS DEL TRABAJADOR (A)


    COMPLETAR SOLO EN CASO AFECTE AL TRABAJADOR(ES)
    APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI EDAD

    N° HORAS TRABAJADAS EN LA
    AREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL JORNADA LABORAL
    EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)

    INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE


    MARCA CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
    INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
    N° DE TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCION EN PRIMEROS
    N° DE POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS AUXILIOS (DE SER EL CASO)

    FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL INCIDENTE PELIGROSO O FECHA QUE SE INICIO LA


    LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
    INCIDENTE INVESTIGACION
    DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

    DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

    Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobadas.
    Adjuntar:
    - Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
    - Declaración de testigos (de ser el caso).
    - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

    DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE


    Cada empresa o identidad pública o privada, pueda adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor adopte a sus características

    MEDIDAS CORRECTIVAS

    Completar en la fecha de ejecucion


    FECHA DE EJECUCION propuesta, el ESTADO de la
    DESCRIPCION DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS A IMPLEMENTARSE PARA
    RESPONSABLE implementacion de la medida
    ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
    correctiva (realizada, pendiente, en
    DIA MES AÑO ejecucion)

    Insertar tantos renglones como sea necesario


    RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION
    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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