Informe de Anamnesis
Informe de Anamnesis
Informe de Anamnesis
Práctica Calificada 3:
CURSO:
Diagnóstico Diferencial
ALUMNAS:
DOCENTE:
I. Información de identificación:
✓ Nombre del paciente: B.J.R.H
✓ Edad: 19 años
✓ Género: Masculino
✓ Fecha de nacimiento: 26/08/2004
✓ Ocupación: Estudiante
✓ Dirección de contacto: Calle José Olaya 415 coop. Universal – Santa Anita
✓ Fecha de Evaluación: 01/05/2024
V. Historia médica:
Con respecto a la historia médica del evaluado, él sufrió y sufre de asma y alergias
a los ácaros desde los 12 años, por lo que desde niño llevó tratamientos y
actualmente consume medicamentos como el salbutamol.
El evaluado menciona que experimenta cuadros de estrés y problemas familiares.
Menciona que asistió a grupos de apoyo para afrontar el estrés y recibió ayuda
psicológica por los problemas familiares que presenta. No presenta antecedentes
psicológicos sobre trastornos mentales en su familia.
Se le pide al evaluado que marque con un círculo un valor del 0 al 10 según cómo
se siente en ese momento. Los ítems de la prueba están plasmados de forma
aleatoria, con la finalidad de que los ítems que miden lo mismo no aparezcan de
manera consecutiva.
Se le pide al evaluado que marque con un círculo el valor asignado del 0 al 3 con
el que se sienta identificado en ese momento. Los ítems de la prueba están
plasmados de forma aleatoria.
• Inventario de Ansiedad de Beck (BAI):
Para la resolución de este inventario, el paciente debe marcar las casillas con un
círculo en el valor que más se sienta identificado.
• Subescala “Ansiedad”:
Ítems: Resultado:
Suma:
Ítem 1 (Nervioso): 5 5+7+6+8= 26
Ítem 5 (Tenso): 7 División: Resultado: 6.5
Ítem 9 (Ansioso): 6 26/4= 6.5
Ítem 13 (Intranquilo): 8
• Subescala “Ira-hostilidad”:
Ítems: Resultado:
Suma:
Ítem 2 (Irritado): 8 8+9+9+7= 33
Ítem 8 (Enojado): 9 División: Resultado: 8.25
Ítem 11(Molesto): 9 33/4= 8.25
Ítem 14 (Enfadado): 7
• Subescala “Alegría”:
Ítems: Resultado:
Suma:
Ítem 3 (Alegre): 0 0+0+5+0= 5
Ítem 6 (Optimista): 0 División: Resultado: 1.25
Ítem 12 (Jovial): 5 5/4= 1.25
Ítem 15 (Contento): 0
El tercer rango sería la puntuación 0 (en absoluto) con 4 ítems como respuestas.
• Relación su medio:
inferioridad.
inestabilidad.
• Relaciones Interpersonales:
inseguridad.
▪ Oreja: omitido.
• Vida impulsiva:
▪ Tipo de línea: Presión débil (En la figura 2 tiene una línea reforzada en
oposición de la Figura 1)
▪ Hombros: Omitidos.
▪ Hombros: Omitidos
• Vida sexual:
▪ Cabello: Sobrealiento (figura2) conflicto de vertibilidad.
▪ Zapato: Omitido.
Se puede observar el puntaje obtenido de los ítems sería de 29 lo que indica según
la tabla e interpretación que el evaluado está dentro del rango de 19-29 que vendría
a ser una depresión moderada a severa ya que está experimentando una cantidad
significativa de síntomas depresivos.
b) Signos:
• Insomnio.
• Problemas con la comida
• Dificultades en el trabajo
• Problemas económicos
• Aumento de peso
• desmotivación
• Sentimiento de perdida
• Aislamiento social
antes le gustaba.
o Irritabilidad.
III. Síndrome:
No se logra evidenciar la presencia de algo que relacione el caso con algún
síndrome. Pues los síntomas, signos y la historia brindados por el evaluado,
abarca una variedad de posibles trastornos como: la ansiedad, depresión y
estrés postraumático. Más no la presencia de un síndrome.
• Intervención:
• Terapia Psicológica
▪ Tipo: Terapia Cognitivo-Conductual (TCC).
▪ Frecuencia: 1-2 sesiones por semana.
▪ Objetivos:
▪ Identificar y modificar pensamientos negativos.
▪ Desarrollar habilidades de resolución de problemas.
▪ Implementar técnicas de relajación y manejo de la ansiedad.
• Actividades de Reestructuración
▪ Ejercicio: Fomentar la actividad física regular (mínimo 30
minutos, 3 veces a la semana).
▪ Tareas: Incluir actividades placenteras y significativas en la rutina
diaria.
▪ Promueve el apoyo emocional donde el paciente puede compartir
experiencias y pueda sentirse comprendido.
.
▪ Técnicas:
sentimientos.
▪ Técnicas:
▪ Reestructuración cognitiva.
▪ Exposición gradual a situaciones temidas.
▪ Frecuencia: 1.2 sesiones por semana
• Terapia emocional:
XIII. Conclusiones:
Basándonos en los resultados de las pruebas y la información proporcionada,
podemos concluir que el paciente enfrenta desafíos significativos en varias áreas.
XIV. Recomendaciones:
• Establecer una Rutina: Crear un horario diario que incluya tiempo para el
estudio, trabajo, descanso y actividades placenteras.
XVI. Anexos:
• Consentimiento informado:
• Imagen:
Test “EVEA”
• Inventario de Ansiedad de Beck (BAI):
• Inventario de Depresión de Beck (BDI):
• Karen Machover:” La Figura Humana Karen Machover”