54

como dolor muscular de pantorrilla o glúteo al caminar una distancia co- forma considerable el riesgo de amputaciones mayores. Por esta razón
nocida, y que se alivia con el reposo. Es una condición prevalente en pa- la Asociación de diabetes Americana recomienda realizar screening con
cientes de tercera edad, y actualmente es reconocida como un excelente ITB cada cinco años a pacientes diabéticos. La recomendación para la
marcador de enfermedad ateroesclerótica sistémica. Este artículo versa prevención de EAP es mantener Hb1C < 7% (6,7).
sobre el manejo actual de pacientes con claudicación intermitente (CI).
Hipertensión arterial: Si bien hipertensión arterial se asocia con to-
das las formas de enfermedad cardiovascular, el riesgo relativo para
EPIDEMIOLOGÍA desarrollar EAP es menor si lo comparamos con diabetes y tabaco. El
La prevalencia de enfermedad arterial periférica (EAP) varía dramáti- ideal es mantener una PA < 140/90 y en diabéticos y nefrópatas <
camente con la edad, siendo de un 3 a 10% en la población general, 130/80 (6,7).
aumentando a un 10 a 20% en pacientes sobre 70 años. Diferentes
estudios muestran que por cada paciente sintomático, al menos existen Dislipidemia: En el estudio Framingham, pacientes con un
tres a cuatro pacientes asintomáticos (1). colesterol > de 270 mg/dL presentaban el doble de prevalencia de
EAP, sin embargo la relación de colesterol total/HDL es el mejor
El estudio PARTNERS realizó un screening en 6.979 pacientes con al- predictor de ocurrencia de EAP (1). Respecto de Colesterol LDL el
gún factor de riesgo cardiovascular (tabaco, diabetes), usando un índi- ideal es < 100 mg/dL (6,7).
ce tobillo/ brazo (ITB) < 0.9 ó antecedente de revascularización como
diagnóstico de EAP. El estudio demostró una prevalencia de 29% de Estados de hipercoagulabilidad: Pacientes con EAP presentan he-
pacientes con EAP, de los cuales un 5.5% presentaba CI (2) matocrito alto e hiperviscosidad, posiblemente como consecuencia de
tabaquismo. Los estados de hiperviscosidad son marcadores o factores
Cuando se trata de claudicación intermitente, la prevalencia es mayor de mal pronóstico de EAP.
en hombres en todas las edades, existiendo una relación aproximada
hombre:mujer de 2:1. Esta relación aumentaría en estados más graves Hiperhomocisteinemia: La prevalencia de hiperhomocisteinemia es
de esta enfermedad (isquemia crítica), llegando a 3:1 (1). alta en la población vascular, alcanzando un 30% en pacientes jóvenes,
comparado con la población general que es sólo de 1% (1).

[CLAUDICACIÓN INTERMITENTE ESTUDIO Y TRATAMIENTO HOY - DR. CRISTIÁN SALAS DEL C.]
Un hallazgo muy sorprendente es que por diversos motivos, entre un
10% y un 50% de los pacientes claudicadores nunca ha consultado Insuficiencia renal crónica: Está demostrada una relación causal
médico a propósito de sus síntomas (1). entre IRC y EAP. En el estudio HERS, la insuficiencia renal presentó
una asociación independiente con eventos futuros de EAP en mujeres
posmenopáusicas (8).
FACTORES DE RIESGO DE CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
Los pacientes con EAP presentan los clásicos factores de riesgo de en-
fermedad ateroesclerótica, siendo las más frecuentes: IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA (EAP)
Tabaco: Esta relación ya fue establecida por Erg en 1911, quien des- La pesquisa de pacientes con EAP en la población general es una rea-
cribió que CI era tres a cuatro veces más frecuente en fumadores que lidad en algunos centros, ya que cataloga rápidamente a un paciente
no fumadores. Se ha sugerido que la asociación entre cigarrillo y EAP de “alto riesgo” para eventos cardiovasculares, similar a pacientes
es aún más fuerte que la relación de este con enfermedad coronaria. El con enfermedad coronaria (9). Es así como en las recomendaciones
diagnóstico de EAP se realiza en promedio 10 años antes en pacientes de “American College of Cardiologist / American Heart Association
fumadores, y la severidad de ésta tiene relación con la cantidad de ci- (ACC/AHA)”, se recomienda identificar este grupo de pacientes para
garrillos fumados. El cese de este hábito conlleva resultados óptimos, lo realizar modificación de factores de riesgo e instaurar terapia anti-
que fue demostrado por el “Edinburgh artery Study”, que mostró una trombótica.
reducción del riesgo relativo para CI de 3.7 en fumadores comparado
con 3.0 en ex fumadores de al menos cinco años de suspensión (3). La razón para esta búsqueda agresiva se basa en que sobre 2/3 de
estos pacientes son asintomáticos o tienen dolor atípico de las piernas,
Diabetes mellitus: CI es aproximadamente dos veces más frecuente en por lo que no se les diagnostica EAP. Además, la mitad de estos pacien-
diabéticos que en no diabéticos. En pacientes con diabetes por cada 1% tes aun no ha sufrido algún evento cardiovascular en su vida.
de aumento en hemoglobina glicosilada, aumentaría en un 26% aumen- En el contexto de identificar población de alto riesgo, se debiera consi-
to de EAP (4). La resistencia a la insulina es ya un factor de riesgo de EAP, derar un screening con la toma de ITB a:
aún en pacientes sin diabetes, aumentando el riesgo en un 40% a 50% a) pacientes con dolor o molestias de piernas al caminar
(5). Los pacientes diabéticos desarrollan un tipo de EAP más agresiva, de b) pacientes entre 50 y 69 años con factores de riesgo cardiovascular y
predominio tibial (distal), asociado a neuropatía, por lo que aumenta en c) todos los pacientes > 70 años.

55
 PRONÓSTICO DE LA EXTREMIDAD DE PACIENTES CON no refieren dolor sino fatiga, calambres, ardor, etc. Existe un grupo de
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE pacientes que no va a presentar claudicación debido a la asociación
Aunque la EAP se considera un cuadro progresivo, su evolución clínica de otras comorbilidades (insuficiencia cardiaca congestiva, EBOC, en-
respecto de la extremidad es sorprendentemente estable en la mayoría fermedad músculo esquelética), por lo que en la anamnesis se debe
de los casos. Toda la evidencia en los últimos años muestra que sólo un indagar por cualquier tipo de causa que limite el ejercicio.
cuarto (25%) de los pacientes sintomáticos va a presentar un deterioro.
La estabilización se explica por el desarrollo de colaterales, adaptación El examen físico en pacientes con EAP debiera evaluar el sistema cir-
metabólica de músculo esquelético, o cambio de estilo de vida del pa- culatorio en su totalidad. Hechos claves incluyen la toma de presión
ciente. El deterioro de los pacientes es más frecuente durante el primer arterial en ambos brazos, búsqueda de soplos cardiacos y carotideos,
año del diagnóstico (7% a 9%) comparado con un 2 a 3% en los años evaluar ritmo cardiaco, palpación abdominal buscando aneurisma aór-
siguientes. El peor escenario y obviamente el más temido en estos pa- tico. Específicamente en las extremidades inferiores el paciente debe
cientes es la amputación de la extremidad, pero afortunadamente es ser examinado sin calcetines y se debe buscar cambios en color y tem-
un evento final infrecuente, llegando a un 1% a 3,3% a cinco años. La peratura en los pies, atrofia muscular, pérdida del vello e hipertrofia de
excepción son los pacientes diabéticos, en quienes existen otros fac- uñas. La búsqueda de los pulsos del pie requiere de práctica y no es
tores condicionantes de amputación agregados a la isquemia como la infrecuente confundir el pulso pedio con fasciculaciones, por lo que se
neuropatía y la inmunodepresión. debe correlacionar idealmente con el pulso radial. El pulso tibial pos-
terior, que se encuentra inmediatamente debajo del maléolo medial es
Los pocos pacientes claudicadores que evolucionan a isquemia crítica siempre constante y más confiable que el pulso pedio.
pueden predecirse, siendo los que presentan en la evaluación inicial un
índice tobillo/brazo < 0.5 (1). Respecto de exámenes diagnósticos, la medición del ITB debiera ser
Existe un grupo de pacientes que debutan con isquemia crítica de la una rutina entre los médicos de la atención primaria debido a la impor-
extremidad (dolor de reposo, lesiones tróficas), sin haber presentado tante información que nos proporciona. La forma estándar de realizarlo
CI. Este grupo de pacientes presenta un índice tobillo/brazo crítico, es tomar la mejor presión sistólica entre ambos brazos y luego poner un
pero dado el sedentarismo, no se expresa clínicamente la claudicación, mango de esfignomanómetro de 10-12 cms de ancho sobre el tobillo.
pero ante el mínimo trauma, la circulación no es suficiente para la ci- Se identifican con doppler portátil la señal en las arterias pedia y luego
catrización. tibial posterior, se infla en manguito y se buscar la señal sistólica en
ambas arterias, usando la mayor de ellas para la medición del ITB. A
modo de ejemplo si la presión arterial sistólica en el brazo es de 160
PRONÓSTICO VITAL DE LOS PACIENTES CON CLAUDICACIÓN mm Hg y la presión sistólica de la arteria pedia es de 80 mm Hg, el
INTERMITENTE ITB de este pacientes es 80/160 = 0.5. El valor de corte para el diag-
Los pacientes con EAP asintomáticos y claudicadores presentan riesgo nóstico de EAP es un ITB < 0.9 en reposo. Se deben excluir pacientes
cardiovascular en estrecha relación con la severidad de su enfermedad, que presentan calcificación de la media como diabéticos y nefrópatas
objetivado por el índice tobillo/brazo. En un estudio de 2000 claudica- en quienes la presión de arterias del pie esta falsamente elevadas, con
dores, los que presentaban ITB < 0.5 tuvieron el doble de mortalidad ITB > 1, debido a la imposibilidad de comprimir la arteria. En estos
que los pacientes con ITB > 0.5 (10). Si excluimos los pacientes con casos se debe emplear exámenes alternativos como la presión sistólica
isquemia crítica de extremidades, estos pacientes presentan una inci- de ortejo o medición de oxígeno transcutáneo, lo que es realizado en
dencia anual de 2% a 3% de infarto al miocardio no fatal, y presentan lugares más especializados.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(1) 54 - 60]

riesgo de presentar angina 2 a 3 veces más frecuente que pacientes

de la misma edad, sin EAP. La causa más frecuente de mortalidad de
este grupo de pacientes es la enfermedad coronaria (40% a 60%), le TRATAMIENTO MÉDICO DE CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
sigue la enfermedad cerebrovascular con un 10% a 20%. Otros even- Como ya se ha expuesto anteriormente, los pacientes con EAP típi-
tos cardiovasculares, principalmente aneurisma de aorta roto, causan camente presentan múltiples factores de riesgo cardiovascular lo que
aproximadamente un 1% de las muertes. Así, sólo entre un 20 a 30% los posiciona en un riesgo marcado de eventos cardiovasculares. De
de las muertes son de causa no cardiovascular. todos los factores de riesgo, la detención del tabaquismo es crucial.
Para poder llegar a la detención de este hábito el médico debe to-
mar responsabilidades en el tema, ya sea buscando alternativas de
EVALUACIÓN Y ESTUDIO DEL PACIENTE CON CLAUDICACIÓN tratamiento médico, o asesorándose con siquiatras. Si bien el rol de
INTERMITENTE la suspensión del cigarrillo y su efecto sobre la mejoría en la claudica-
La mayoría de los pacientes con EAP presentan limitada performance ción no está demostrada, si está demostrado la reducción de eventos
al ejercicio y la marcha, lo que se asocia con una calidad de vida dis- cardiovasculares.
minuída. Si bien el clásico síntoma es el disconfort (dolor) muscular
reproducible al caminar y que cede con el reposo, algunos pacientes Los pacientes con CI se encuentran físicamente impedidos de caminar en

56
57
 ficamente la claudicación, con variados niveles de evidencia que pro- contraindicaciones que el angio TAC debido que se usa medio de
mueven su uso. Entre las drogas que presentan evidencia de utilidad contraste. Dado que las opciones antes mencionadas son no invasi-
clínica, la más comúnmente usada en todo el mundo es cilostazol, un vas, el ideal sería reservar la angiografía digital como una modalidad
inhibidor de la fosfodiesterasa III con actividad vasodilatadora, antipla- terapéutica.
quetaria y metabólica. Su beneficio ha sido descrito en un meta análisis
de seis trabajos randomizados, controlados, los cuales demostraron un Cuando la causa de la claudicación de un paciente corresponde a una
aumento en la distancia en la aparición del dolor y en los cuestionarios lesión proximal (aortoiliaca), el bypass (puente) aorto bifemoral tiene
de mejoría en la calidad de vida (13). Debido a que corresponde a una una mejor permeabilidad a largo plazo si lo comparamos con angio-
droga de la familia de los inhibidores de fosfodiesterasa III, como la plastía, sin embargo el riesgo de la cirugía es significativamente mayor,
milrinona, está contraindicado en pacientes con falla cardiaca, ya que en términos de mortalidad y morbilidad. Es muy importante la evalua-
se ha asociado con aumento de la mortalidad. Este medicamento pre- ción tanto de la anatomía de la lesión así como de las condiciones ge-
senta la mayor evidencia de beneficio en pacientes claudicadores, con nerales del paciente. Es así como mientras más corta es la lesión, mayor
un posología de 100 mg cada 12 horas. Sus efectos secundarios más es el éxito técnico de angioplastía/ stent. Por otro lado, si el paciente
frecuentes son cefalea, diarrea y palpitaciones. presenta una lesión extensa y se encuentra en buen estado general, la
cirugía es su mejor opción (1).
Pentoxilina, medicamento muy usado en Chile presenta insuficiente
evidencia clínica de utilidad en claudicadores (14). Cuando nos enfrentamos a un paciente con enfermedad del segmen-
Existe una serie de trabajos promisorios que muestran efectos positivos to fémoro poplíteo, cual es la más frecuente en pacientes claudi-
del uso de estatinas y mejoría en la performance de ejercicio, agregado cadores, nuevamente nos enfrentamos al dilema de la comparación
a su conocido efecto en la prevención de la progresión de la enferme- endovascular vs cirugía tradicional (bypass). La baja morbi mortalidad
dad ateroesclerótica. de la angioplastía la posiciona como el tratamiento de elección, siem-
pre que nos encontremos con oclusiones de menos de 10 cms de
Respecto de los antiagregantes plaquetarios, aspirina en dosis de 75 a largo, ya que el éxito del procedimiento disminuye considerablemen-
325 mg al día reduce el riesgo de muerte por infarto, accidente vascular te con lesiones más largas. La angioplastía subintimal (17), técnica
o muerte por causa vascular en un 25%, por lo que se recomienda en relativamente nueva y aceptada internacionalmente, permite dilatar
pacientes con EAP (15). El uso de clopidogrel está considerado como segmentos más largos de 10 cms, sin embargo pocos son los ciru-
una alternativa a la intolerancia a aspirina y su uso combinado (terapia janos vasculares o intervencionistas familiarizados con esta técnica
dual) no ha mostrado mayores ventajas (16). Importante es recalcar (figura 2). El uso de stents en la arteria femoral superficial tienden
que los antiagregantes plaquetarios reducen la aparición de eventos a la reestenosis precoz, dado al alto stress al cual se ven sometidos.
cardiovasculares, sin embargo no han demostrado un beneficio en la Esto debido a que la arteria femoral esta regida por fuerzas de tor-
mejoría de la claudicación. sión, flexión, estiramiento y compresión externa (18). Sin embargo la
tecnología ha avanzado, y es así como un trabajo randomizado en
pacientes claudicadores y con isquemia crítica con compromiso de
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CLAUDICACIÓN INTERMITENTE la arteria femoral superficial la permeabilidad a un año fue signifi-
Si el paciente con CI continúa con limitación en su calidad de vida, cativamente mejor en pacientes en quienes se uso stent de rutina vs
a pesar de tratamiento médico, será candidato a revascularización. stent por necesidad (bail-out), (63% vs. 37%) (19). Recientemente
Debemos planificar la cirugía a través de imágenes para conocer ana- fue publicado el seguimiento a dos años de esta cohorte de pacientes
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(1) 54 - 60]

tomía. Para esto contamos con varias tecnologías como eco doppler, y la permeabilidad continua siendo mejor en los pacientes en quienes
angiografía convencional, Angio TAC y Angio RNM. El duplex es una se uso de rutina stent de nitinol, llama la atención, sin embargo, que
muy buena alternativa, pero es muy operador dependiente y son po- sólo se obtiene un 45% de permeabilidad a 12 meses (20) lo que
cos los centros que usan esta modalidad como examen de primera estimula la necesidad de mejoría de esta técnica.
línea. El angio TAC ha ido progresivamente mejorando la calidad de
las imágenes. Actualmente el TAC de 64 canales da información tan Debido al bajo éxito terapéutico de la angioplastía en lesiones de más
buena como la angiografía digital excepto en pacientes con mucha de 10 cms de largo, el bypass infrainguinal, idealmente realizado con
calcificación de los vasos más distales. Si el paciente es alérgico al vena safena es una excelente alternativa, con muy buena permeabili-
yodo o presenta escasa reserva renal se debe descartar este examen. dad (75% a cinco años y 60% a 10 años) (1).
Angio RNM es otra alternativa, pero además de ser un procedimiento
largo y costoso, requiere de software específicos para mejorar las
imágenes. Generalmente este examen tiende a hipertrofiar los ha- TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA CLAUDICACIÓN
llazgos. La angiografía por sustracción digital continúa siendo el gold El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de creci-
estándar en imágenes de la extremidad, pero no debemos olvidar que miento de fibroblasto básico (bFGF) son agentes mitóticos que estimu-
es un examen invasivo no exento de complicaciones. Tiene las mismas lan el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos. Trabajos han mostrado

58
 Figura 2a. Figura 2b.

[CLAUDICACIÓN INTERMITENTE ESTUDIO Y TRATAMIENTO HOY - DR. CRISTIÁN SALAS DEL C.]

Figura 2c. Figura 2d.

Figura 2,. Angioplastía subintimal fémoro poplítea a) angiograma previo que muestra la oclusión fémoro poplitea b) Introducción de guía hidrofílica a través del
espacio subintimal, con reentrada a nivel poplíteo distal c) Inflación con balón de 5 mm d) Resultado post angioplastia donde se puede observar el espiral de la
disección subintimal.

59
 que bFGF administrado en forma intraarterial ha resultado en mejoría 10. Dormandy JA, Murria GD, The fate of the claudicant- a prospective
en performance de ejercicio (21). Actualmente se está trabajando en la study of 1969 claudicants. Eur J Vasc Surg 1991; 5: 131-5.
administración de estos en forma agentes a través de terapia génica, en
un vector viral administrado por vía intramuscular (22). 11. Wind J, Koelemay MJW. Exercise therapy and the additional
effect of supervisión on exercise therapy in patients with intermittent
claudication. Systematic review of randomised controlled trials. Eur J
CONCLUSIONES Vasc Surg 2007; 34: 1-9.
El paciente descrito en la introducción de este artículo presenta una clau-
dicación invalidante, que ya interfiere con su calidad de vida. El examen 12. Leng GC, Fowler B, Ernst E, Exercise for intermitent claudication.
físico muestra una probable estenosis u oclusión de la arteria femoral Cochrane Database Syst rev 2000; 2: CD 000990.
superficial, que es lo más frecuentemente encontrado en pacientes clau-
dicadores. En este paciente se debiera medir índice tobillo/brazo y buscar 13. Regensteiner J, Ware JJ, et al Effect of cilostazol on treadmill
así como modificar sus factores de riesgo. Debiera comenzar con antiagre- walking, community-based walking ability, and health-related quality
gantes plaquetarios, siendo aspirina 100 mg la primera opción y estatinas. of life in patients with intermittent claudication due to peripheral
Antes de someterlo a un procedimiento de revascularización debiera so- arterial disease: meta-analysis of six randomized controlled trials. J Am
meterse a un régimen de ejercicio y al uso de cilostazol 100 mg cada 12 Geriatr Soc 2002;50(12): 1939-46.
horas. Si su condición no mejora al cabo de tres a seis meses, se debe plan-
tear una angioplastía como primera opción de tratamiento quirúrgico. 14. Hood SC, Moher D, et al Management of intermitent claudication
with pentoxifyline: meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ
1996;155(8) 1053-9.
BIBLIOGRAFÍA
1. Inter society consensus for the management of peripheral arterial 15. Antithrombotic Trialist’ Collaboration BMJ 2002; 324: 71-86.
disease (TASC II) J Vasc Surg 2007 ; 45 (1) supplement S: S5A- S67A.
16. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with
2. Hirsch A, Criqui M, Cawood EH, et al. Peripheral arterial disease peripheral arterial disease. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1239-312.
detection, awareness and treatment in primary care. JAMA 2001;
286(11): 1317-24. 17. Bolia A, Bell PR. Femoropopliteal and crural artery recanalization
using subintimal angioplasty. Semen Vasc Surg 1995; 8(3): 253-
3. Fowkes FG, Housley E, Cawood EH. Edinburgh artery study: prevalence 264.
of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the
general population. Int J Epidemiol 1991; 20 (2): 384-92. 18. Schneiter D, Schneiter S, Sax J. Prevalence and clinical impacto
of stents fractures alter femoro popliteal stenting. J Am Coll Cardiol
4. Selvin E, Marinopoulus S, et al. Meta - analysis: Glycosylated 2005;45:312-5.
haemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Inter
Med 2004;141(6): 421-31. 19. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C. Baloon angioplasty vs implantation
of nitinol stent in the superficial femoral artery. N Engl J Med 2006;
5. Muntner P, Wildman RP. Et al. Relationship between HbA1c level and 354: 1879-88.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(1) 54 - 60]

peripheral arterial disease. Diabetes care 2005;28 (8): 1981-7.

20. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C. Sustained Benefit at 2 years of
6. Chobanian AV, Bakris GLThe seventh report of the joint national primary femoro popliteal stenting compared with Baloon angioplasty
committee on high blood pressure JAMA 2003 ;289: 2560-72. with optional stenting. Circulation 2007;115: 2745-49.

7. Hankey GJ, Norman PE, Medical treatment of peripheral arterial 21. Lederman R, Mendelsohn F et al.Therapeutic angiogenesis with
disease. JAMA 2006; 295: 547-53. recombinant fibroblast growth factor-2 for intermittent claudication
(the TRAFFIC study): a randomized trial. Lancet 2002; 359: 2053-8.
8. O’Hare AM, vittinghoff E et al. Renal insufficiency and the risk
of lower extremity peripheral disease: results from the Heart and 22. Rajagopalan S, Moler EI et al .regional angiogenesis with vascular
Estrogen/progestin replacement study (HERS). J Am Soc Nephrol 2004; endothelial growth factor in peripheral arterial disease: a phase II
15(4): 1046-51. randomized, double blind, controlled study of adenoviral delivery of
vascular endothelial growth factor 121 in patients with disabling
9. Criqui M, Langer R, Mortality over a periodo of 10 years in patients intermittent claudication. Circulation 2003;108(16):1933-8.
with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992; 326: 381-6.

60