Ejemplo de Caso Clínico

CASO CLÍNICO
I. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos : A.B.C.D

Edad : 16 años
Sexo : Femenino
Fecha de nacimiento : 21 / 05 / 2003
Lugar de nacimiento : Lima
Estado Civil : Soltera
Ocupación : Estudiante
Grado de Instrucción : Cursando el 5to secundaria
Informantes : Madre: E.F.G. (48 años, Administradora)
La propia examinada
Fechas de Evaluación : 05, 12 y 19 /10 / 2019
II. MOTIVO DE CONSULTA
Conocer factores socioemocionales a través de la aplicación del Test Proyectivo de la

Figura Humana, el Test de la Persona Bajo la Lluvia y el Test del Dibujo de la Familia.
III. RESUMEN ANAMNESIS
Examinada de 16 años de edad, de género femenino, su motivo de consulta se centra en

la preocupación que siente por su futuro en cuanto a qué carrera elegir para estudiar en
la universidad y todos los cambios que conlleva ese proceso. La familia nuclear de la
paciente está conformada por mamá y papá, siendo hija única. La evaluada fue
planificada por sus padres, el embarazo de su madre se produjo sin complicaciones,
desarrollo psicomotor fue normal. Por otro lado, refiere que la relación con sus padres es
buena, la relación que lleva con su padre es algo distante, ya que hace 13 años su
progenitor viajó al extranjero por motivo de trabajo aunque mantienen comunicación
frecuente, menciona que ya se ha acostumbrado a esta situación, la relación con su
madre en general es armoniosa y se basa en la confianza. Además de ello, la madre
manifiesta que la menor en su infancia tuvo algunos percances en su proceso de
aprendizaje debido a que presentó algunos problemas de atención, refiere que esta
situación no le afectó a nivel emocional, dado que tanto su abuelita y su mamá siempre
estaban al pendiente de ella y la ayudaban con todo lo que podían, llevando también
terapias de aprendizaje con una especialista durante 2 años. Su desempeño académico,
en los primeros años de primaria, fue regular, pero fue mejorando progresivamente hasta
que la cambiaron de colegio en el nivel secundario; en este cambio la adolescente refiere
que le costó adaptarse a los nuevos cambios y durante todo ese periodo hasta la
actualidad es una persona con un círculo de amistades reducido. Refiere que aún no ha
tenido una relación sentimental, tampoco relaciones sexuales hasta el momento de la
evaluación.
IV. RESUMEN EXAMEN MENTAL

Paciente de género femenino, representa físicamente su edad cronológica, su contextura
es gruesa, tiene una talla aproximada de 1.65, un peso aproximado de 64 kilos, su
cabello es largo y lacio. En el momento de la entrevista mostró cuidado y orden en su
vestimenta así mismo demostró disposición para conversar y una colaboración que se
mantuvo durante toda la evaluación. La menor no presenta alteraciones en la atención,
su escucha es activa y constante, por otro lado, muestra un estado de conciencia
adecuado, se encuentra ubicada en tiempo y espacio. Muestra fluidez en su lenguaje, su
forma de expresarse es articulada y coherente; sin embargo, hay dificultades en cuanto a
su comprensión. El curso de sus pensamientos es adecuado, demuestra lógica y
coherencia, su pensamiento es de contenido positivo durante el desarrollo de toda la
prueba. Por otro lado, presenta una percepción adecuada a nivel visual, olfativo y táctil
sin ninguna evidencia de posible alteración o anomalía, en cuanto a su memoria a corto y
largo plazo se muestra conservada. En cuanto a su funcionamiento intelectual, es
adecuado, puede realizar juicios de manera lógica y realizar abstracciones acordes a su
edad cronológica, es capaz de analizar similitudes o diferencias, puede hacer cálculos
básicos y referente a la resolución de problemas mayores las ejecuta con acierto, pero
con regular dificultad. Por último, demuestra ligera afectación e inestabilidad emocional y
reacciones ansiosas relacionadas a su problemática actual.
V. EVALUACIÓN
a. Instrumentos Aplicados
 Test de la Figura Humana de Karen Machover.
 Test de la Persona bajo la Lluvia, adaptación y aplicación de Querol y Chávez Paz.
 Test del Dibujo de la Familia de Luis Corman.
b. Observación de la Conducta
En relación a la aplicación del Test del Dibujo de la Figura Humana, la paciente muestra
algunos rasgos de inseguridad y fatiga; sin embargo, muestra empatía y facilita
establecer el rapport desde el inicio de la entrevista. Mostró cierta incomodidad cuando
se le realizó las preguntas referentes a la sexualidad de las personas dibujadas, fuera de
ello todo se desarrolló con normalidad en toda la duración de la prueba.
Adicional a ello, cuando se le aplicó el Test de la Persona bajo la Lluvia, la evaluada

volvió a mostrar inseguridad y fatiga, lo cual se evidenció en el empeño al realizar su
dibujo; sin embargo, denotó mucho compromiso y esfuerzo al resolver el test en su
totalidad. Durante el desarrollo, presentó una serie de borrones, pero logró culminar la
prueba.
c. Interpretación del Test de la Figura Humana de Karen Machover
A partir del análisis de los resultados, se evidencia que la evaluada:
Referente a la personalidad, la evaluada presenta rasgos de perfeccionismo,

egocentrismo, timidez, inseguridad, impulsividad, cautela y reserva, también se hallan
sentimientos de culpa y tendencia a suprimir sus emociones y sentimientos, con relación
al estado emocional, la evaluada presenta ansiedad producto de la excesiva
preocupación referidos a asumir la responsabilidad de iniciar su proyecto de vida y el
temor de no conseguir la madurez esperable para su edad.
Con relación al afrontamiento al estrés, se encuentra centrada en el presente y

dispuesta a enfrentar sus preocupaciones sin conocer bien cómo hacerlo, por lo cual
identificamos que existe dificultades en el afrontamiento al estrés. Referente a sus
aspectos inconscientes, están relacionados a una imagen fuerte, exigente y dominante de
la madre que se manifiesta en una expresión del poder, siendo esta situación también
fuente de tensión emocional para la examinada.
Referente al control de impulsos, muestra dificultades para lograr el control de ellos

tendiendo al hipercontrol rigiéndose a la moralidad, por ello en ocasiones puede llegar a
mostrar conductas “acting out” o impulsivas y de mal humor que luego le generan
sentimientos de culpa e inconformidad por su manera de actuar.
En las relaciones interpersonales presenta ciertas dificultades en el ajuste social, la

evaluada evidencia sensibilidad a la crítica o los desaires por parte de sus compañeras,
tendiendo a aislarse y quedarse callada sin decir lo que piensa y/o defender su opinión y
sus derechos, denotando poca habilidad para integrarse con sus pares en situaciones
sociales.
En el área psicosexual, demuestra estar identificada con su sexo. Por otro lado,
demuestra leves conflictos en la vivencia de la sexualidad relacionados a su imagen
corporal denotando mucha preocupación por su apariencia física, así como por su
vestimenta; también leve dificultad en el control de sus impulsos sexuales, pero que son
característicos de su edad evolutiva.
d. Interpretación del Test de la Persona Bajo la Lluvia
A partir del análisis de los resultados, se puede evidenciar lo siguiente:
Referente a su personalidad, se encontraron los siguientes rasgos y que denotarían

que la evaluada es tímida, insegura, egocéntrica, espiritual, idealista, creativa con
tendencia al desaliento, mostrar fatiga y a la inestabilidad emocional. A nivel emocional
denota baja autoestima, ansiedad e indicadores de depresión.
Con relación a la adecuación al medio, la evaluada demuestra disposición a centrarse

en el presente y con disposición a afrontar las presiones del entorno, sin embargo, con
respecto al manejo del estrés, la evaluada actualmente percibe mucha presión
atravesando por una situación muy estresante y agobiante, no demuestra tener defensas
suficientes para afrontarlas, Los resultados también sugieren presencia de ansiedad e
inseguridad, además hay una necesidad para detenerse a analizar y revisar varias veces
lo ya hecho, cuando afronta sus problemas tendiendo a actuar con excesiva
preocupación y estrechez de criterio para resolver sus problemas. En consecuencia,
desarrolla un temor o no querer asumir responsabilidades. Por otro lado, presenta un
apego al vínculo materno y un predominante apoyo parental.
Con relación al área de las relaciones sociales, se evidencia preocupación por lo
social, necesidad excesiva de protección y defensa, acompañados de sentimientos de
inferioridad, rechazo y desvalorización, ansiedad frente a toda su apariencia física.
e. Interpretación del Test de la Familia

Se evidencia lo siguiente:
Con relación a la autopercepción: la evaluada presenta algunos sentimientos de culpa
por no actuar correctamente, así como la presencia de fuertes pulsiones e inseguridad.
Con relación a la percepción de sus padres: presenta mayor cercanía a la figura

materna aunque en ocasiones la percibe como exigente y poco comprensiva: Por otro
lado, percibe a la figura paterna como alguien distante.
Con relación a la percepción de su integración en la familia: muestra cierta

insatisfacción en relación a la dinámica familiar. Valora o admira a la figura materna, por
la estrecha relación que mantienen; manifiesta la percepción de la figura paterna como
ausente, tiende a evadir que la afecta, al respecto refiere haberse acostumbrado a tal
situación, se evidencia dependencia a la figura materna en quien busca continua
seguridad en la toma de decisiones y protección.
VI. CONCLUSIONES
a. Se concluye que la evaluada en el área afectiva presenta un alto nivel de

preocupación y temor hacia la madurez, lo cual está estrechamente relacionado con
su inicio en la etapa universitaria y todas las responsabilidades que ello conlleva,
además de los posibles cambios que podrían darse en su futuro.
b. Por otro lado, en el área emocional presenta un nivel de ansiedad e insatisfacción

significativa que trae como consecuencia la presencia de fatiga, pesimismo y pereza
en la adolescente, lo cual dificulta el afrontamiento adecuado de los problemas o
situaciones de estrés para ella.
c. En el área de personalidad, muestra rasgos de timidez e inhibición o retraimiento

social, impulsividad, pero lo que más se resalta es la tendencia hacia la sensibilidad a
la crítica, creatividad e intuición.
d. En el ámbito familiar, se resalta la relación distante con el padre y se valora mucho

más la cercanía en la relación con la madre aunque algunas veces la percibe como
exigente y poco comprensiva, tendiendo a la dependencia materna, buscando en ella
seguridad en la toma de sus decisiones y protección.
VII. RECOMENDACIONES
Realizar Taller de Orientación Vocacional y Proyecto de vida para poder contrarrestar
varios de los síntomas que presenta por la incertidumbre e inseguridad frente a su futuro
académico. Se recomienda implementar Técnicas de Afrontamiento al estrés para una
mejor gestión de sus emociones y sentimientos. Finalmente Consejería Psicológica a los
padres.
ANEXOS
TEST DEL DIBUJO DE LA FIGURA
HUMANA
Dibujo 1
Dibujo 2
TEST DE LA PERSONA BAJO LA LLUVIA
TEST DEL DIBUJO DE
LA FAMILIA
TEST DEL DIBUJO DE
LA FIGURA
HUMANA
Respuestas de las Preguntas

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III. RESUMEN ANAMNESIS

Examinada de 16 años de edad, de género femenino, su motivo de consulta se centra en

IV. RESUMEN EXAMEN MENTAL

Adicional a ello, cuando se le aplicó el Test de la Persona bajo la Lluvia, la evaluada

c. Interpretación del Test de la Figura Humana de Karen Machover

A partir del análisis de los resultados, se evidencia que la evaluada:

Referente a la personalidad, la evaluada presenta rasgos de perfeccionismo,

Con relación al afrontamiento al estrés, se encuentra centrada en el presente y

Referente al control de impulsos, muestra dificultades para lograr el control de ellos

En las relaciones interpersonales presenta ciertas dificultades en el ajuste social, la

d. Interpretación del Test de la Persona Bajo la Lluvia

A partir del análisis de los resultados, se puede evidenciar lo siguiente:

Referente a su personalidad, se encontraron los siguientes rasgos y que denotarían

Con relación a la adecuación al medio, la evaluada demuestra disposición a centrarse

e. Interpretación del Test de la Familia

Con relación a la percepción de sus padres: presenta mayor cercanía a la figura

Con relación a la percepción de su integración en la familia: muestra cierta

a. Se concluye que la evaluada en el área afectiva presenta un alto nivel de

b. Por otro lado, en el área emocional presenta un nivel de ansiedad e insatisfacción

c. En el área de personalidad, muestra rasgos de timidez e inhibición o retraimiento

d. En el ámbito familiar, se resalta la relación distante con el padre y se valora mucho

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