DOLOR TORACICO Argente

DOLOR TORACICO
Definición:
El dolor torácico puede deberse a múltiples causas; sobre la base de la anamnesis, el examen
físico, el electrocardiograma y la radiografía de tórax, se procura descartar con la mayor precisión
y rapidez posibles causas que ponen en riesgo la vida del paciente. En la población con riesgo de
padecer cardiopatía isquémica es necesario descartar en primer término el origen anginoso del
dolor torácico. Teniendo en mente este concepto básico, solo se hará referencia en este apartado a
aquellos dolores que tienen su origen en el aparato respiratorio y en la caja torácica.
Fisiopatología:
Los siguientes son algunos conceptos anatomofisiológicos relacionados con el dolor torácico:
 El pulmón y la pleura visceral carecen de terminaciones nerviosas receptoras del dolor.

 Las fibras desde la pleura parietal y las esofágicas se proyectan de C7 A D12.
 Las fibras localizadas en la pleura diafragmática se proyectan a nivel cervical (C3-C4) a
través del nervio frénico y, por lo tanto, el dolor pleural referirse a la base del cuello y al
hombro.
 La sensibilidad del árbol respiratorio es transmitida esencialmente por los nervios vagos,
así como por los ramos comunicantes de las cadenas simpáticas paravertebrales. OJO: El
parénquima pulmonar, los bronquiolos y la pleura visceral carecen de sensibilidad
dolorosa.
El origen del dolor torácico puede ser:
 Visceral: la estimulación nociceptiva de las estructuras vasculares o vísceras intratorácicas

de origen a la percepción del dolor visceral, que se caracteriza por ser difuso (como una
presión) y solo producir el aumento del tono muscular y desencadenar respuestas
autonómicas (cambio en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial).
En general, el dolor puede estar referido a regiones cutáneas que son inervadas por los
mismos segmentos medulares.
 Somático o superficial: originado en la piel y en las estructuras musculoesqueléticas, es
habitualmente bien localizado, de tipo quemante y suele exacerbarse con los movimientos.
Las aferencias nociceptivas son llevadas al sistema nervioso por los haces espinotalamicos. El
tálamo interactúa con la corteza cerebral, donde la información es elaborada agregándole el
componente subjetivo al dolor. Así se explica, en parte, el hecho de que algunos pacientes refieran
dolores muy intensos frente patologías banales y exista escasa manifestación dolorosa en algunas
patologías graves. Por lo tanto, la intensidad del dolor no siempre es un sinónimo de enfermedad
severa.
Etiología:
Las distintas etiologías que pueden producir dolor torácico.

En la mayoría de los casos el dolor en el tórax no responde a una enfermedad orgánica que lo
justifique. En otros se debe a una costocondritis, a enfermedad por reflujo Gastroesofágico y, en
un 10% de los casos, a isquemia miocárdica aguda.
En las enfermedades del aparato respiratorio, si bien puede constituir el motivo de consultas
por su intensidad (puntada de costado que se exacerba con la respiración), el dolor queda
subestimado por los síntomas o signos acompañantes a los que el medico da mayor importancia.
Se observa en:
 Afecciones traqueobronquiales: de localización retroesternal, carácter urente y acompañado

de tos irritativa, seca y persistente.
 Compromiso de la pleura parietal, mediastinica o diafragmática: con frecuencia es referido
como una puntada en la región lateral del tórax. Las patológicas prevalentes que lo
provocan son la neumonía, el infarto de pulmón con contacto pleural y las enfermedades de
a pleura.
 En la pleuritis aguda el dolor se alivia con el derrame en tanto se incrementa la disnea. El
neumotórax es una de las causas más frecuentes del dolor agudo y, cuando es espontaneo,
puede asociarse o no con patología pulmonar subyacente.
 En el cáncer de pleura (mesotelioma), el dolor torácico es constante y menos localizado.
 En los procesos inflamatorios ubicados por encima o por debajo del diafragma el dolor se
refiere al hombro y cuello homolateral (nervio frénico) y puede acompañarse de paresia del
musculo afectado.
 El cáncer broncogeno provoca dolor por invasión de la pleura y de la pared costal; es
constante y progresivo. Otras veces responde a metástasis vertebrales con esteatosis. En
sus estadios iniciales, limitado a la mucosidad bronquial, el cáncer no duele.
Entre los numerosos síndromes dolorosos de origen parietal merecen especial mención:
 El síndrome apicocostovertebral o de pancoast. Tovias, producto de la invasión de las

ultimas raíces del plexo branquial por carcinoma broncogénico, por lo general
adenocarcinoma, del orificio superior del tórax (vértice pulmonar). Se caracteriza por intenso
dolor en el hombro , en el dorso torácico y en la cara interna del miembro superior
homolateral, que obliga a su aducción permanente ; una radiografía descentrada de los
vértices pulmonares aclarara el diagnostico. Se acompaña de Síndrome de clauda Bernard-
Horner.
 El síndrome de desfiladero costoclavicular reúne un variado grupo de afecciones producto
de la compresión del paquete vasculonervioso a su paso por la encrucijada formada entre
los músculos escalenos, el “piso” costoclavicular y la inserción del pectoral menor (orificio
superior del tora) . Puede deberse a anomalías óseas (costilla cervical , mega apófisis
transversa o callos costales) o musculares (hipertrofia de los escalenos, musculo subclavio
o rafes aponeuróticos interescalenicos) . Los síntomas pueden ser neurológicos o
vasculares; se destaca el dolor continuo o intermitente, espontaneo o desencadeno por
determinadas posturas o movimientos; puede iniciarse por la noche en la cama y en
situaciones de relajación muscular, estar acompañado por parestesias e irradiado a la mano
en los territorios correspondientes a C7 O D1. Las maniobras de Adson, costoclavicular , de
hiperrabduccion y de Allen contribuyen a aclarar el diagnostico.
 El síndrome de compresión radicular se origina por lesiones vertebrales localizadas entre la
cuarta vértebra cervical y duodécima dorsal generadas por espondiloartrosis, metástasis de
tumores sólidos, mal de Pott, mieloma múltiple y tumores intrarraquídeos de cualquier
naturaleza. El dolor suele estar acompañado por hipoestesia o hipertesia cutánea en franja.
 El virus del herpes zoster puede provocar también dolor radicular(es aquel que inicia a nivel
de la columna y se irradia): la erupción vesicopapulosa de distribución metamerica aclara el
diagnostico.
HARRISON, PRINCIPIOS MED.INTERNA 18VA EDICION:
DOLOR TORÁCICO:
Aspectos a considerar en la valoración inicial de sujetos con dolor torácico:
1. ¿Puede la molestia retroesternal ser causada o un trastorno agudo potencialmente fatal y

que justifica la hospitalización inmediata y la valoración intensiva?
Cardiopatía isquémica, embolia pulmonar, disección aortica, neumotórax espontaneo.
2. De no ser así, ¿puede la molestia provenir de un cuadro crónico que lleve a complicaciones
graves?
Angina estable, estenosis aortica, hipertensión pulmonar
3. De no ser así, ¿Puede esta provenir de un cuadro agudo que justifique un Tx. Especifico?
Pericarditis, neumonía o pleuritis, herpes zoster
4. De no ser así, ¿puede provenir de otro trastorno crónico tratable?
Reflujo esofágico, espasmos esofágicos, ulceropatía péptica, vesiculopatía, otros trast

gastrointestinales, discopatia cervical, artritis de hombro o columna, costocondritis, otros trast.
Musculoesqueleticos, estado de ansiedad.
ETIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO:
i) Angina de pecho: Dura <2min a 10 min. Molestia retroesternal de la isquemia

miocárdica, es un malestar visceral que suele percibirse como sensación de pesadez,
opresión y aplastamiento. Suele desencadenarse por ejercicio, exposición al frio o
presión emocional.
ii) Angina inestable: 10-20 min. Más intensa que la angina de pecho, aparece en ejercicio
leve y en reposo
iii) Infarto agudo de miocardio: duración variables, >30 min. Semejante a la angina, a veces
más intensa. No se alivia con nitroglicerina, se puede acompañar de manif. Como
insuficiencia cardiaca o arritmia.
iv) Estenosis aórtica: Episodios recurrentes. Se caracteriza el soplo sistólico con un punto
máximo tardío que irradia a las arterias carótidas.
v) Pericarditis: duración de horas o días, invasiva, retroesternal o hacia la puntal del
corazón, puede irradiar al hombro izquierdo.
vi) Disección de aorta: Comienzo repentino de dolor incesante. Sensación de desgarro o
rotura. Surge von HTA o alguna enfermedad primaria de tejido. Conjuntivo.
vii) Embolia pulmonar: Comienzo repentino, duración de varios minutos a horas. Dolor
pleurítico. A menudo lateral. Disnea, taquipnea, taquicardia, hipotensión.
viii) Hipertensión pulmonar: Duración variable, opresivo, subesternal, Disnea, signos de
mayor presión venosa.
ix) Neumonía o pleuritis: Variable, pleurítico, Unilateral, disnea, tos, fiebre, estertores, roce
ocasional.
x) Neumotórax espontaneo. Comienzo repentino, pleurítico, unilateral a menudo
circunscrita. Disnea, signos de mayor presión venosa (edema y distención de vena
yugular)
DOLOR TORÁCICO AGUDO:
Hay que valorar ante todo el estado hemodinámico y la respiración. De estar deterioradas se debe
mantener estable al paciente antes de iniciar la valoración Dx. Se deben realizar los exámenes
paraclínicos y examen físico para descartar un trastorno que pueda comprometer la vida del
paciente.
En la anamnesis se debe preguntar sobre la calidad y la ubicación de la molestia, su forma de inicio

y su duración.
La isquemia del miocardio suele caracterizarse por intensificación paulatina de los síntomas en un
plazo de minutos. La presencia de factores de riesgo de artropatía coronaria puede avivar la
sospecha de que exista esta entidad.
La irradiación extensa del dolor retroesternal incrementa la probabilidad de que sea causado por
infarto del miocardio. Cuando se irradia al brazo izquierdo es frecuente en la cardiopatía isquémica
aguda, así como hacia el brazo derecho. El dolor retroesternal que se irradia al espacio
interescapular debe suscitar la sospecha de una probable disección aortica, así como la mala
irrigación de un miembro.

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 El pulmón y la pleura visceral carecen de terminaciones nerviosas receptoras del dolor.

El origen del dolor torácico puede ser:

 Visceral: la estimulación nociceptiva de las estructuras vasculares o vísceras intratorácicas

Las distintas etiologías que pueden producir dolor torácico.

 Afecciones traqueobronquiales: de localización retroesternal, carácter urente y acompañado

 El síndrome apicocostovertebral o de pancoast. Tovias, producto de la invasión de las

HARRISON, PRINCIPIOS MED.INTERNA 18VA EDICION:

Aspectos a considerar en la valoración inicial de sujetos con dolor torácico:

1. ¿Puede la molestia retroesternal ser causada o un trastorno agudo potencialmente fatal y

Cardiopatía isquémica, embolia pulmonar, disección aortica, neumotórax espontaneo.

Angina estable, estenosis aortica, hipertensión pulmonar

Pericarditis, neumonía o pleuritis, herpes zoster

4. De no ser así, ¿puede provenir de otro trastorno crónico tratable?

Reflujo esofágico, espasmos esofágicos, ulceropatía péptica, vesiculopatía, otros trast

ETIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO:

i) Angina de pecho: Dura <2min a 10 min. Molestia retroesternal de la isquemia

DOLOR TORÁCICO AGUDO:

En la anamnesis se debe preguntar sobre la calidad y la ubicación de la molestia, su forma de inicio

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