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CAPITULO 2
Técnicas Diagnósticas en Cirugía
Cardiaca
Radiografía de tórax ................................................. ................................87
Electrocardiografia.................................................. ...............................89
Pruebas de estrés e imágenes de perfusión miocárdica ..................................91

Cateterización cardiaca ................................................ ........................95

Angiografia coronaria ................................................ ........................100
Ecocardiografía .................................................. ...............................108
Angiografía coronaria no invasiva .................................................. ......112
Evaluación de la enfermedad aórtica y cardíaca mediante tomografía computarizada y resonancia magnética ....116
 CHESTRADIOGRAFÍA 87

2 Técnicas de Diagnóstico
en Cirugía Cardíaca

Aunque la naturaleza general de la enfermedad cardiaca de un paciente normalmente se puede determinar a partir de
una historia clínica y un examen físico completos, las pruebas de diagnóstico son esenciales para definir la patología y
el alcance de la enfermedad cardiaca con mayor precisión. Se puede utilizar una variedad de modalidades invasivas y
no invasivas para identificar la presencia y la gravedad de las anomalías cardiovasculares que pueden requerir cirugía.
Este capítulo revisará brevemente los tipos básicos de pruebas de diagnóstico disponibles para el médico y definirá su
papel en la evaluación preoperatoria. Las discusiones detalladas actualizadas de las indicaciones, usos e interpretación
de varias pruebas de diagnóstico se pueden encontrar en ACC/AHA www. sitio web cardiosource.com/guidelines. Se
pueden encontrar resúmenes con amplias referencias en sitios web médicos en línea como www.uptodate.com o
www.emedicine.medscape.com.

I. Radiografía de tórax
A.Se debe obtener una radiografía de tórax PA y lateral en todos los pacientes antes de la cirugía. Debe
ser consistente con el diagnóstico cardíaco del paciente y puede proporcionar una gran cantidad de
información potencial al cirujano (Figura 2.1).
1.Compatibilidad con el diagnóstico clínico:
a.Agrandamiento del ventrículo izquierdo (VI) en pacientes con sobrecarga de volumen
(regurgitación aórtica/regurgitación mitral) o miocardiopatía dilatada
b.Hipertrofia del VI (HVI) (estenosis aórtica, hipertensión)
C.Silueta cardíaca agrandada (derrame pericárdico)
d.Aurícula izquierda grande o válvula o anillo mitral calcificado (enfermedad de la válvula mitral)

mi.Mediastino superior ancho (disección aórtica o aneurisma aórtico)

F.Redistribución vascular pulmonar (insuficiencia cardíaca congestiva)
2.Identificar otras anormalidades potencialmente relevantes:

a.Pulmonar: enfisema, neumonía, nódulos parenquimatosos, enfermedad

intersticial, resección pulmonar previa
b.Espacio pleural: derrames, neumotórax
C.Mediastino: tumores o mediastino ensanchado compatible con enfermedad aórtica
d.Hueso: pectus excavatum, resección costal de una toracotomía previa
mi.Cuerpos extraños: alambres esternales de una esternotomía previa, tipo de válvula cardiaca protésica,
alambres de marcapasos, catéteres venosos centrales, posición de balón de contrapulsación
intraaórtico (IABP)

Manual de cuidados perioperatorios en cirugía cardíaca del adulto, quinta Roberto M. Bojar
edición © 2011 Roberto M. Bojar. ISBN: 978-1-444-33143-1
88DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

Figura 2.1.Radiografías de tórax obtenidas antes de la operación. (A) Paciente con estenosis mitral avanzada que
demuestra un agrandamiento marcado de la aurícula izquierda que se proyecta hacia la derecha de la silueta
cardíaca. (B) Agrandamiento del ventrículo izquierdo por sobrecarga de volumen en un paciente con insuficiencia
mitral crónica. (C) Estenosis aórtica con hipertrofia ventricular izquierda. (D) Mediastino ancho en un paciente con
disección aórtica. (E) Una silueta cardíaca marcadamente agrandada en un paciente con un gran derrame
pericárdico.
 miLECTROCARDIOGRAFÍA 89

B.La radiografía de tórax también puede proporcionar información importante que puede influir en la
operabilidad o la técnica quirúrgica.

1.La calcificación de la aorta o el arco ascendente es un hallazgo importante que puede aumentar el riesgo de
accidente cerebrovascular. Esto puede requerir un sitio de canulación alternativo (arteria femoral o axilar),
evitar el pinzamiento cruzado de la aorta (cirugía con corazón latiendo o fibrilando) o evitar tanto la
canulación como el pinzamiento cruzado de la aorta (cirugía sin bomba). Puede requerir el uso de un paro
circulatorio hipotérmico profundo para realizar un reemplazo de la válvula aórtica. Este enfoque puede no
ser tolerado en algunos pacientes, especialmente en los ancianos, en quienes puede ser preferible la
colocación percutánea de la válvula. La ecocardiografía epiaórtica puede estar indicada durante la cirugía
para evaluar la aterosclerosis de la aorta ascendente. La sospecha de calcificación de la aorta ascendente
por una radiografía de tórax (generalmente en la placa lateral) o un cateterismo cardíaco puede definirse
mejor mediante una tomografía computarizada sin contraste (consulte la figura 2.9, página 100). La
calcificación del botón aórtico solo es un hallazgo común en la radiografía de tórax, pero generalmente
tiene poca importancia.

2.Un hemidiafragma elevado en un lado podría disuadir al cirujano de usar la arteria torácica
interna (ITA) contralateral, especialmente en pacientes diabéticos, quienes posiblemente
son más propensos a la paresia del nervio frénico.1, 2
3.La calcificación del anillo mitral en pacientes con regurgitación mitral dificulta la reparación
o el reemplazo de la válvula mitral y puede requerir técnicas quirúrgicas creativas.
4.Para los pacientes sometidos a reoperación, las radiografías PA y lateral son esenciales. La
radiografía PA puede identificar la proximidad del pedículo ITA (identificado por clips metálicos) a
la línea media, aunque esto generalmente requiere un angiograma ITA selectivo para detectar su
verdadero curso. Sin embargo, la radiografía lateral demostrará la proximidad de un aneurisma
aórtico, el ventrículo derecho y, en ocasiones, el ITA a la tabla esternal posterior. Si existe una
preocupación sobre el posible daño a cualquiera de estas estructuras con una esternotomía,
puede estar indicada la canulación de la ingle e incluso el inicio de una derivación cardiopulmonar
antes de la esternotomía. Alternativamente, se debe considerar una incisión de toracotomía,
especialmente para la cirugía de válvula mitral rehecha (tórax derecho) o la cirugía coronaria
rehecha en los vasos del lado izquierdo (tórax izquierdo).
5.La ubicación y la orientación del corazón deben tenerse en cuenta al seleccionar la incisión
adecuada para la cirugía mínimamente invasiva. Por ejemplo, en pacientes delgados y con
enfisema, el corazón tiene una orientación vertical y se encuentra bastante caudal en el tórax. Por
lo tanto, para la cirugía de la válvula aórtica, puede ser necesaria una incisión del espacio
intercostal más distal con una incisión de esternotomía superior parcial o un abordaje de
toracotomía anterior para obtener la exposición adecuada.
6.El paciente con insuficiencia cardiaca congestiva profunda puede beneficiarse de una diuresis agresiva o
hemofiltración durante la derivación.

II. Electrocardiografía
A.Se debe revisar un ECG de 12 derivaciones antes de la cirugía porque puede brindar información
valiosa sobre la naturaleza de la enfermedad del paciente, la urgencia de la cirugía, el manejo
adecuado de las arritmias y otras consideraciones en el manejo perioperatorio.
B.Trastornos de la frecuencia y el ritmo

1.La presencia de taquicardia sinusal en un paciente con enfermedad coronaria sugiere que
el paciente no está adecuadamenteb-obstruido. Esto puede predisponer al paciente a la
90DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

desarrollo de isquemia preoperatoriamente y fibrilación auricular (FA) después de la

cirugía.
2.Los pacientes con bradicardia sinusal generalmente requieren marcapasos postoperatorio temporal y pueden no
tolerarb-bloqueadores o amiodarona que, de lo contrario, podrían usarse profilácticamente para prevenir la FA
posoperatoria. Los pacientes con enfermedad del seno o síndrome de taquicardia/bradicardia tienen más
probabilidades de necesitar un marcapasos permanente después de la operación.

3.Una respuesta ventricular rápida a la FA debe controlarse farmacológicamente. Puede precipitar

isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) y puede
comprometer el gasto cardíaco, especialmente en pacientes con HVI. Si ha habido una FA
persistente de larga data, el uso de medicamentos profilácticos para prevenir la FA
posoperatoria suele ser de poco beneficio, pero la anticoagulación posoperatoria está indicada
para prevenir un accidente cerebrovascular tromboembólico. Un procedimiento Maze se puede
considerar como complemento de otras operaciones cardíacas en pacientes con FA paroxística o
persistente.
4.Las taquiarritmias ventriculares pueden deberse a isquemia activa o infarto de miocardio remoto.
Si está indicada la revascularización, se debe considerar un estudio electrofisiológico
posoperatorio en pacientes con TV sostenida. Se debe insertar un desfibrilador automático
implantable (ICD) si la TV es inducible o la fracción de eyección permanece <35% unos meses
después de la cirugía (consulte las páginas 58 y 59 para conocer las indicaciones para la
colocación de ICD).
C.Problemas de conducción
1.La presencia de un bloqueo de rama izquierda aumenta el riesgo de asistolia durante la inserción de un
catéter de arteria pulmonar de Swan-Ganz. Esto debe posponerse hasta después de que se haya
realizado la esternotomía para que se pueda lograr una estimulación epicárdica inmediata.

2.Los cambios isquémicos en el ECG son difíciles de evaluar en el paciente con un bloqueo de rama
del haz de His. El cateterismo precoz puede estar indicado en pacientes con síndromes
coronarios agudos considerados de alto riesgo según criterios clínicos.
3.El desarrollo de anomalías de la conducción en un paciente con endocarditis de la válvula
aórtica sugiere una extensión anular de la infección, lo que es una indicación para una
cirugía urgente.
4.Los pacientes que sufren un infarto inferior pueden desarrollar un bloqueo cardíaco y requerir marcapasos
temporal antes de la operación.

D.Evidencia de isquemia e infarto

1.Los cambios en las ondas ST y T compatibles con isquemia requieren un manejo agresivo. Esto
puede implicar el uso de nitratos intravenosos, agentes antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel,
inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa), heparina y/o la colocación de un IABP. Generalmente
está indicada una estrategia invasiva temprana con intervención coronaria percutánea (ICP)
urgente o cirugía. La evidencia de un infarto reciente puede influir en el momento y el riesgo de
la cirugía. Esperar varios días puede reducir el riesgo quirúrgico en pacientes estables, pero no
es aconsejable si el paciente desarrolla dolor torácico recurrente o isquemia o tiene una
anatomía coronaria amenazante.
2.En pacientes con función ventricular izquierda deprimida, un ECG con ondas Q es más consistente
con un infarto transmural, pero la ausencia de ondas Q sugiere que el miocardio puede tener
isquemia crónica e hibernación, en lugar de un infarto. Puede estar indicada una evaluación
adicional con estudios de viabilidad para determinar si la cirugía resultará beneficiosa para
mejorar la función y la supervivencia del VI.
 STRENZATEMBARQUE YMETROYOCARDIALPAGERFUSIÓNIMAGIA 91

MI.Problemas con el marcapasos transvenoso y el DAI

1.La función de un sistema de marcapasos transvenoso permanente puede verse interrumpida por el uso de
electrocauterio en el momento de la cirugía. Debe haber un imán disponible para convertir el
marcapasos en un modo de estimulación fija.

2.Las unidades ICD deben desactivarse antes de la cirugía.

3.Dado que el cable de la aurícula derecha de un marcapasos bicameral puede desplazarse durante la cirugía
o el generador de impulsos puede dañarse con el electrocauterio, todos los sistemas de marcapasos
permanentes deben interrogarse inmediatamente después de la cirugía para garantizar la detección y la
estimulación adecuadas.

tercero Pruebas de estrés e imágenes de perfusión miocárdica

A.Las pruebas de estrés juegan un papel importante en la detección de la presencia potencial y el significado
funcional de la enfermedad de las arterias coronarias. Además de las pruebas básicas de estrés con
ejercicio, las imágenes de perfusión miocárdica (MPI) en reposo y estrés tienen mayor sensibilidad y
especificidad para identificar miocardio viable e isquémico que se beneficiará de un procedimiento
intervencionista. La tecnología se ha vuelto muy sofisticada y solo se presentan las características más
destacadas.3–5

B. Tipos de pruebas de estrés

1.En los pacientes que pueden hacer ejercicio, la prueba de esfuerzo al ejercicio máximo se realiza en una
cinta rodante con un protocolo graduado (Figura 2.2).6Los cambios de isquemia en el ECG pueden ser
difíciles de detectar en pacientes con un bloqueo de rama izquierda del haz de His o cambios en el
segmento ST en el ECG inicial. Los siguientes hallazgos son consistentes con enfermedad coronaria
multivaso y un pronóstico adverso, especialmente cuando ocurren con una carga de trabajo baja (<6
metros):

a.Desarrollo de síntomas anginosos.

b.Depresión del ST de más de 2 mm en múltiples derivaciones y persistente durante más de 5
minutos en la recuperación
C.Elevación del segmento ST
d.No aumentar la presión arterial por encima de 120 mm Hg o una disminución sostenida de la
presión arterial por encima de 10 mm Hg o por debajo de los niveles de reposo
mi.Taquicardia ventricular sostenida
2. Imágenes de perfusión miocárdica con radionúclidos (rMPI)se puede realizar como parte
de un protocolo de ejercicio o con estrés farmacológico utilizando un vasodilatador (ya
sea dipiridamol o adenosina). La precisión es bastante comparable ya sea basada en el
ejercicio o farmacológica, con sensibilidades y especificidades de 80 a 90%.5,7–9En
pacientes con contraindicaciones para estos medicamentos, como hipotensión,
síndrome del seno enfermo, bloqueo AV de alto grado, enfermedad pulmonar
broncoespástica o uso de teofilina, se puede usar dobutamina para MPI.10
a.Las imágenes planares o la tomografía computarizada por emisión de un solo protón (SPECT)
se pueden realizar con talio-201, tecnecio-99m sestamibi (Cardiolite) o tecnecio-99m
tetrofosmina (Myoview). Un protocolo común es una infusión de dipiridamol durante 4
minutos seguida 8 minutos más tarde por la inyección del marcador y luego se realiza una
gammagrafía. La exploración planar o SPECT con talio-201 tiene una alta tasa de falsos
positivos para los artefactos de atenuación de la imagen.
92DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

Figura 2.2.Prueba de esfuerzo con ejercicio positiva. (Izquierda) ECG de línea de base antes del ejercicio (derivaciones II, III,
V5, V6. (Derecha) ECG de ejercicio después de 4 minutos de la etapa 2. A una frecuencia cardíaca de 157 lpm, observe la
presencia de 3 mm de depresión ST en estas derivaciones, lo que refleja isquemia inferolateral.

b.El principio básico de la MPI es que los vasodilatadores producen vasodilatación coronaria y,
en ausencia de EAC, el flujo sanguíneo aumentará en consecuencia (reserva de flujo
coronario). Por lo tanto, el tejido viable no isquémico exhibirá la captación del trazador y se
“encenderá”.11Sin embargo, con la estenosis que limita el flujo, hay menos reserva de flujo
y, por lo tanto, menos captación del trazador por el miocardio. En el estrés máximo, la falta
de actualización del trazador ("punto frío") puede ser consistente con un infarto irreversible
o isquemia. El músculo que se “enciende” con retraso debido a la redistribución (Figura 2.3)
refleja reversibilidad e isquemia. En algunos pacientes, las imágenes de redistribución del
estrés pueden subestimar el grado de miocardio isquémico y viable, pero la reinyección
mejorará la sensibilidad.12
C.La dilatación del ventrículo izquierdo como resultado de un deterioro en el flujo subendocárdico es
un fuerte indicador de isquemia significativa y es un marcador de alto riesgo de eventos cardíacos
adversos.

d.Tomografía por emisión de positrones (PET) usando rubidio-82 o

13El N-amoníaco o la dobutamina pueden proporcionar una precisión diagnóstica superior a la
exploración SPECT.13

3. Angiografía con radionúclidos de ejercicioel uso de una bicicleta se puede utilizar para identificar
la isquemia miocárdica. El desarrollo de una anomalía regional del movimiento de la pared o
 STRENZATEMBARQUE YMETROYOCARDIALPAGERFUSIÓNIMAGIA 93

Figura 2.3.Estudios de imagen de estrés con Tc-99m tetrofosmina. (A) Vistas de eje corto (dos filas
superiores) y eje largo vertical (dos filas inferiores) en tensión (imagen superior de cada par) y redistribución
(imagen inferior de cada par). Las imágenes de estrés demuestran una captación reducida del marcador en
la región anteroapical que mejora durante la fase de redistribución, lo que es consistente con la isquemia
anteroapical. (B) Vistas similares que demuestran un defecto en la región inferolateral en las imágenes de
estrés que no mejora con la redistribución. Esto es compatible con el infarto. (Cortesía del Dr. David Bader,
Departamento de Radiología, Hospital Saint Vincent, Worcester, MA.)
94DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

la caída de la fracción de eyección con el ejercicio es indicativa de isquemia. Los trazadores marcados
con tecnecio se pueden utilizar para evaluar tanto la perfusión miocárdica como la función ventricular.8

4. Ecocardiografía de ejerciciose basa en el principio de que la isquemia inducida por el estrés provocada
por la estenosis de la arteria coronaria producirá anomalías regionales en el movimiento de la pared.
Estas pruebas se pueden realizar con ejercicio en bicicleta o cinta rodante. Una alternativa al ejercicio es
el uso dedobutaminapara aumentar la demanda de oxígeno del miocardio (ecocardiograma de
esfuerzo con dobutamina o DSE). Si esto no se puede solucionar con un aumento del flujo sanguíneo, la
isquemia producirá anomalías en el movimiento de la pared regional en la distribución de la arteria
coronaria estenótica. Estas pruebas han proporcionado resultados comparables a los de las imágenes
nucleares de ejercicio.9,14,15

C. Estudios de viabilidad.Los estudios de viabilidad miocárdica son útiles en pacientes con disfunción
ventricular izquierda grave para distinguir las áreas de necrosis miocárdica del “miocardio en
hibernación” que puede recuperar la función después de la revascularización. Por lo general, la
mejoría en la función del VI se asocia con una mejoría sintomática y una mayor supervivencia, y
esto puede observarse en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva con o sin angina.16–22En
algunos pacientes, la reperfusión de zonas con isquemia inducida por estrés mejorará los síntomas
pero no se asociará con ninguna mejora en la función global o regional. La remodelación extensa y
los volúmenes sistólicos finales altos se asocian con una mejoría menor en la función del VI.21Entre
las modalidades disponibles para detectar la viabilidad se encuentran las siguientes:

1. Talio-201 rMPI con SPECTes el medio más común para evaluar la viabilidad. La captación
de talio refleja la integridad de la membrana celular, de modo que las zonas viables,
isquémicas o no, perfundirán y retendrán el talio en reposo. Con imágenes de
restredistribución, el tejido viable no isquémico retendrá el talio en reposo. Sin embargo,
si hay isquemia en reposo, un defecto puede ser evidente inicialmente, pero puede
mostrar redistribución 4 horas más tarde, lo que indica viabilidad. Con imágenes de
redistribución de estrés, un área de isquemia que produce un defecto en el estrés puede
mostrar redistribución ya sea con reinyección de talio o en imágenes tardías hasta 18 a
24 horas más tarde.12
2. Imágenes SPECT con trazadores Tc-99m (sestamibi o tetrofosmina) se basa en la función
mitocondrial intacta que refleja la viabilidad. Su precisión en la evaluación de la viabilidad
es comparable a la del talio. La exploración Gated SPECT permite la evaluación de la
función ventricular así como la viabilidad.
3.18Captación de F-desoxiglucosa (FDG)el uso de imágenes PET o SPECT es una prueba de
viabilidad muy sensible. La FDG es un marcador de la captación de glucosa por el
miocardio, valorando así el metabolismo y la viabilidad celular. Se valora la perfusión con
13N-amoníaco o rubidio-82, y luego18Se inyecta FDG para evaluar el metabolismo. Las
zonas con perfusión y metabolismo coincidentes no son isquémicas o están infartadas.
La evidencia de actividad metabólica preservada en zonas de perfusión reducida indica
miocardio viable e hibernante. Estos estudios pueden detectar la viabilidad en zonas
consideradas no viables mediante imágenes con talio.20
4. Eco estrés con dobutamina (DSE)se puede utilizar para identificar la reserva contráctil, lo que
sugiere viabilidad.10,15Se administran dosis bajas de dobutamina durante la ecocardiografía
para evaluar cualquier cambio en el movimiento de la pared global y regional. Una respuesta
bifásica durante la ecocardiografía con dobutamina (mejoría en la función con dosis bajas y
empeoramiento de la función en el estrés máximo con dosis altas de dobutamina) es altamente
predictiva de recuperación de la función contráctil regional en pacientes con VI
 CARDIACCATERIZACIÓN 95

disfunción.23Otro uso de esta prueba es en pacientes con estenosis aórtica (EA) de bajo
flujo y bajo gradiente, en quienes una mejoría en la función del VI y un aumento en el
gradiente con dobutamina sugieren que el paciente se beneficiará con un reemplazo de
válvula aórtica.24
5. Resonancia magnética (RM) con contrastepromete como un medio para evaluar la viabilidad. Se observa
hiperrealce por gadolinio en regiones de no viabilidad transmural. El grosor diastólico de la pared
definido por resonancia magnética > 5,5 mm y el grosor sistólico de la pared inducido por dobutamina
> 2 mm son predictivos de la recuperación contráctil después de la CABG. La resonancia magnética
proporciona una excelente calidad de imagen con una identificación precisa de los bordes epicárdicos y
endocárdicos para permitir la evaluación del movimiento y el engrosamiento de la pared.16,25,26

6.En un metanálisis de PET, SPECT y DSE en pacientes con disfunción del VI, las tres pruebas
mostraron una eficacia relativamente comparable para demostrar la asociación entre la
viabilidad y una mejor supervivencia después de la revascularización miocárdica. Las
exploraciones PET y SPECT fueron más sensibles, pero la DSE fue más específica para
predecir la mejoría funcional.17

IV. Cateterización cardiaca

A.El estándar de oro para el diagnóstico de la mayoría de las formas de enfermedad cardíaca sigue
siendo el cateterismo cardíaco.27,28Está indicado en la mayoría de los pacientes cuya presentación
clínica y pruebas diagnósticas sugieren que puede estar indicado un procedimiento
intervencionista (PCI o cirugía a corazón abierto). Las excepciones son las disecciones aórticas
agudas tipo A, que son urgencias quirúrgicas, y la endocarditis valvular aórtica con vegetaciones,
en las que la manipulación del catéter en la raíz puede causar embolización.
B. Técnicas (Cuadros 2.1 y 2.2; Figuras 2.4 y 2.5)
1. Cateterismo del corazón derechose realiza en pacientes con enfermedad valvular y aquellos con
enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda. Implica la colocación de un catéter
Swan-Ganz para obtener presiones intracardíacas y medir las saturaciones de oxígeno de cada
cámara para detectar cortocircuitos intracardíacos (comunicaciones interauriculares o
ventriculares). La saturación de oxígeno venoso mixto del puerto de la arteria pulmonar (AP)
refleja indirectamente el gasto cardíaco. Se obtiene un gasto cardíaco por termodilución y se
puede utilizar junto con los gradientes de presión obtenidos del cateterismo del corazón
derecho e izquierdo para calcular las áreas de las válvulas mediante la fórmula de Gorlin
(véanse las páginas 19 y 30).
2. Cateterismo del corazón izquierdoconsiste en hacer avanzar un catéter desde la aorta a
través de la válvula aórtica hasta el ventrículo izquierdo. Esto permite medir la presión
telediastólica del ventrículo izquierdo (PTVI), obteniendo un ventriculograma izquierdo
para evaluar la fracción de eyección (volumen telediastólico menos volumen telesistólico
dividido por el volumen telediastólico) (Figura 2.6), y identificación de insuficiencia mitral
(Figura 2.7). Se puede calcular un gasto cardíaco de Fick. El gradiente de la válvula
aórtica se puede medir durante la retirada del catéter, pero en pacientes con estenosis
aórtica, se ha informado que esto aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular.29
Por lo tanto, esto no debe realizarse si la ecocardiografía confirma una estenosis
aórtica grave.
3.La evaluación de las presiones del corazón izquierdo y derecho es invaluable para hacer el
diagnóstico de pericarditis constrictiva (Figura 1.28, página 64).30
96DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

Tabla 2.1.Información obtenida de derecha e izquierda

Cateterismo cardíaco

Presión AR elevada Estenosis tricuspídea (onda “a” grande)

Insuficiencia tricuspídea (onda “v” grande)
Disfunción del VD (hipertensión pulmonar, infarto del VD)
Pericarditis constrictiva/taponamiento/enfermedad restrictiva

Presión VD elevada Disfunción del VD (hipertensión pulmonar, infarto del VD)

Pericarditis constrictiva (signo de la raíz cuadrada; “x” e “y” rápidas)
descendencia)

enfermedad restrictiva
Taponamiento cardiaco (ausencia de descenso en “y”)

Presión PA elevada Estenosis/regurgitación mitral

Disfunción sistólica o diastólica del VI (isquémica, dilatada
miocardiopatía, estenosis/regurgitación aórtica)
Hipertensión pulmonar de otras etiologías Pericarditis
constrictiva/taponamiento/enfermedad restrictiva

Presión PCW elevada Estenosis mitral (onda “a” grande si es en ritmo

sinusal) Insuficiencia mitral (onda “v” grande)
Disfunción sistólica o diastólica del VI (isquémica, dilatada
miocardiopatía, estenosis/regurgitación aórtica)
Pericarditis constrictiva/taponamiento

PDVI elevado Disfunción sistólica o diastólica del VI (isquémica, dilatada

miocardiopatía, estenosis/regurgitación aórtica)
Pericarditis constrictiva/taponamiento

RA, auricular derecho; VD, ventrículo derecho; PA, arteria pulmonar; VI, ventrículo izquierdo; PCW, capilar pulmonar
cuña; LVEDP, presión telediastólica del ventrículo izquierdo.

4.Unaortograma (“inyección de raíz”) en pacientes con enfermedad de la válvula aórtica para

evaluar el grado de insuficiencia aórtica (Figura 2.8). Tanto un aortograma como un
ventriculograma izquierdo darán una estimación del tamaño de la aorta que podría requerir el
reemplazo de la aorta ascendente. El latigazo excesivo de un catéter angiográfico también
puede sugerir la presencia de una raíz aórtica dilatada. La tomografía computarizada o el
ecocardiograma pueden evaluar el tamaño de la aorta con mayor precisión, ya que el aumento
de la aorta es muy común durante la aortografía.
5. Fluoroscopiapuede proporcionar información valiosa, que incluye:
a.Calcificación de la aorta ascendente que puede requerir una evaluación adicional mediante
tomografía computarizada sin contraste (Figura 2.9)

b.Calcificación coronaria severa o colocación extensa de stent coronario que puede hacer virtualmente
imposible el injerto de derivación

C.La ubicación de los catéteres intravasculares o la posición de un IABP

d. “Balanceo” de una válvula protésica sugestivo de endocarditis con invasión anular y
posible dehiscencia
mi.Limitación del movimiento de los discos de las válvulas protésicas, consistente con trombosis de la válvula o
restricción por el crecimiento interno del pannus (Figura 2.10)
 CARDIACCATERIZACIÓN 97

Cuadro 2.2.Normas hemodinámicas durante la cardiopatía

cateterismo

Ubicación Presiones (mm Hg)

Aurícula derecha Media 3–8

Ventrículo derecho sistólica 15-30

Diastólica 3–8

Arteria pulmonar sistólica 15-30

Diastólica 5–12
Media 9–16

Posición PCW 5–12

Aurícula izquierda 5–12
Ventrículo izquierdo Sistólica 90–140
Telediastólica 5–12

Aorta Sistólica 90–140

Diastólica 60–90
Media 70–105

PCW, cuña capilar pulmonar.

Figura 2.4.Cateterismo del corazón izquierdo de la estenosis aórtica. La comparación de las presiones
máximas simultáneas del ventrículo izquierdo y de la arteria femoral demuestra un gradiente máximo de 60
mm Hg. Si hay una discrepancia entre las presiones de la arteria aórtica central y femoral, el gradiente de
retroceso se calcula a medida que se retira el catéter del ventrículo izquierdo hacia la aorta.
98DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

Figura 2.5.Cateterismo del corazón izquierdo de la estenosis mitral. Hay una diferencia de presión (gradiente) de
aproximadamente 20 mmHg entre la presión de enclavamiento de los capilares pulmonares y la presión
telediastólica media del ventrículo izquierdo.

Figura 2.6.Ventriculograma izquierdo. La fracción de eyección (FE) se calcula dividiendo el volumen

telesistólico (izquierda) menos el volumen telesistólico (derecha) por el volumen telediastólico.
 CARDIACCATERIZACIÓN 99

Figura 2.7.Ventriculograma izquierdo obtenido al final de la sístole que demuestra insuficiencia mitral
grave en una aurícula izquierda dilatada.

Figura 2.8.Una "inyección de raíz" con un catéter pigtail en la aorta proximal demostrará el
tamaño de la aorta y el grado de regurgitación aórtica, que en este paciente fue grave.
100DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

Figura 2.9.(A) Radiografía lateral de tórax que demuestra una calcificación severa de la aorta ascendente. (B) Usando
fluoroscopia antes de la inyección de contraste, se puede ver una calcificación significativa en la pared de la aorta
ascendente. Una tomografía computarizada sin contraste en los cortes transversal (C) y coronal (D) define aún más el
grado de calcificación, que produjo esencialmente una aorta de "porcelana".

V. Angiografía coronaria
A.La angiografía coronaria se realiza como parte del procedimiento de cateterismo cardíaco colocando
catéteres preformados especiales directamente en los orificios coronarios e inyectando contraste en
las arterias coronarias (Figuras 2.11 y 2.12).27,28La angiografía evaluará si la circulación es dominante
hacia la derecha o hacia la izquierda (es decir, si la arteria descendente posterior surge del sistema
derecho o izquierdo) y definirá la ubicación, extensión y grado de las estenosis coronarias (Figura
2.13). Esta información luego se usa para determinar si se indica un procedimiento de intervención y
si es preferible PCI o CABG. Entre los factores a considerar al contemplar la cirugía se encuentran la
calidad y la capacidad de derivación de los vasos objetivo en función de su tamaño y la extensión de
la enfermedad distal.
 CORONARIOANGIOGRAFÍA101

Figura 2.10.Fluoroscopia de un paciente con válvulas de St. Jude Medical en las posiciones mitral y
tricúspide. Las valvas de la válvula tricúspide protésica estaban completamente inmóviles durante el ciclo
cardíaco, produciendo tanto estenosis como regurgitación de la válvula. Tenga en cuenta la importancia de
la proyección para identificar las valvas: no se ven las valvas de la válvula mitral.

B.Se obtienen vistas anteroposterior, oblicua anterior derecha y oblicua anterior izquierda en diversos grados de
angulación craneal y caudal para visualizar de manera óptima cada una de las arterias coronarias. Para los
procedimientos de reoperación, se indica la obtención de imágenes del pedículo ITA en una proyección AP
verdadera para identificar si el pedículo ITA está muy cerca de la línea media (Figura 2.14). Una proyección
lateral puede identificar su relación con la tabla esternal posterior.

C.La angiografía coronaria todavía se considera el estándar de oro para la identificación de la

enfermedad de las arterias coronarias, pero tiene limitaciones que deben comprenderse al
interpretar la importancia del bloqueo y tomar la decisión de proceder con un enfoque
intervencionista.
1.Las lesiones pueden ser concéntricas o excéntricas. Para la estenosis puramente concéntrica, la
correlación del diámetro y la pérdida del área transversal (CSA) se estima de la siguiente manera:
. 50% diámetro¼75% de pérdida de CSA
. 67% diámetro¼90% de pérdida de CSA

Por tanto, una estenosis >50% del diámetro se considera significativa.

2.El cálculo del % de estenosis del diámetro con inyección de contraste se basa en una comparación
del diámetro luminal de un segmento estrecho con el del segmento más grande.
102DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

Figura 2.11.Angiografías de coronaria izquierda en cuatro proyecciones. (A) Oblicua anterior derecha (RAO)
demuestra muy bien el sistema marginal circunflejo (Cx). (B) OAD con angulación craneal que demuestra
mejor la descendente anterior izquierda (LAD) y el origen de sus ramas diagonales.
 CORONARIOANGIOGRAFÍA103

Figura 2.11.(Continuación) (C) Oblicuo anterior izquierdo (LAO) proporciona una buena vista del sistema LAD y el
origen de la circunfleja. (D) La "vista de araña" caudal de LAO muestra que el tronco principal izquierdo da origen a
tres vasos, incluida una gran rama intermedia. LM, principal izquierdo; OM, arteria marginal obtusa.
104DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

Figura 2.12.Angiografías coronarias derechas en las proyecciones (A) LAO y (B) RAO. La arteria coronaria
derecha (RCA) se divide en la cruz en la rama ventricular izquierda posterior (PLV), que se ve mejor en la
vista LAO, y la arteria descendente posterior (PDA), que se ve mejor en la proyección RAO.
 CORONARIOANGIOGRAFÍA105

(A)

RCA medio derecho

Estenosis

Figura 2.13.Estenosis coronarias significativas. (A) Una estenosis del 99% de la arteria coronaria derecha media, mejor manejada mediante
ICP. (B) Una estenosis del tronco principal izquierdo del 75%.
106DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

Figura 2.14.Angiografía coronaria selectiva de la arteria torácica interna (ITA) izquierda en proyección anteroposterior (AP). El
pedículo ha sido empujado medialmente por el pulmón y se extiende hasta la línea media, lo que corre el riesgo de dañarse
durante una esternotomía de reconstrucción en la línea media.

segmento de anartery, a menos que la arteria isectatic. En pacientes con CAD difusa, el
segmento grande puede no reflejar el diámetro normal del vaso y, por lo tanto, la angiografía
subestimará la extensión de la enfermedad.Ultrasonido intravascular (IVUS) puede visualizar
toda la pared del vaso y dar un cálculo más preciso de la extensión real del estrechamiento,
medido como un "área luminal mínima" (MLA) en mm2(Figura 2.15). IVUS se puede utilizar para
identificar una estenosis que puede beneficiarse de la colocación de stents y es particularmente
útil en estenosis indeterminadas del tronco principal izquierdo. Un MLA principal izquierdo <7
mm2en un paciente sintomático o <5,5-6 mm2en un paciente asintomático se considera
significativo.31,32Un ALM <4 mm2en las otras arterias proximales se considera significativo.
3.La correlación del grado de estenosis y su significado funcional es imprecisa. Reserva de
flujo fraccional (FFR) las mediciones con un cable de presión pueden ayudar a determinar
si se indica una intervención.33–37Se coloca un catéter a través de la estenosis en la arteria
coronaria y se obtienen mediciones de la presión proximal y distal después de inducir una
respuesta hiperémica con adenosina intracoronaria o intravenosa. Si la relación de
presión distal/proximal (FFR) es -0,8, la lesión se considera funcionalmente significativa y
la revascularización proporcionará un beneficio clínico; de lo contrario, la intervención
generalmente no está indicada.34Esto también es beneficioso para clasificar la
importancia de las lesiones principales izquierdas.33,36
4.Los vasos ocluidos que no se llenan por completo a través del flujo colateral pueden representar vasos
grandes que son buenos objetivos quirúrgicos (pero no siempre). Pacientes sintomáticos con viable
 CORONARIOANGIOGRAFÍA107

Figura 2.15.Estudio de ultrasonido intravascular (IVUS) de la arteria coronaria principal izquierda. Se

introduce una sonda de eco de 2 Fr en el vaso, que produce imágenes de la luz y la pared del vaso
circundante. Esto permite el cálculo de un área luminal mínima (MLA). En este caso, la ALM era < 4 mm2,
compatible con estenosis grave del tronco principal izquierdo.

el miocardio subtendido por vasos ocluidos puede beneficiarse de la ICP del vaso ocluido
crónicamente o de la CABG.
D.Las indicaciones importantes para la angiografía coronaria incluyen:
1.Cualquier paciente con sospecha de CAD en quien un procedimiento intervencionista podría estar
indicado clínicamente. Esto incluye pacientes que presentan infartos de miocardio con elevación
del segmento ST (STEMI), síndromes coronarios agudos (NSTEMI o angina inestable), angina
estable crónica con pruebas de esfuerzo positivas o edema pulmonar isquémico.
2.Pacientes > 40 años que requieren cirugía a corazón abierto por otras razones. La angiografía
también debe considerarse en pacientes más jóvenes con múltiples factores de riesgo de
arteriopatía coronaria prematura.
3.Seguimiento anual del paciente trasplantado cardiaco para detectar el desarrollo de enfermedad
coronaria silenciosa del aloinjerto.
MI.El riesgo de complicaciones resultantes del cateterismo cardíaco es muy bajo, y el desarrollo de un
hematoma en la ingle es el más común. Esto es más probable que ocurra en pacientes sometidos a
PCI que han recibido aspirina, clopidogrel, prasugrel, ya sea heparina o bivalirudina y, a menudo, un
inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa en el laboratorio de cateterismo. Los pacientes con enfermedad
principal izquierda crítica pueden no tolerar la manipulación del catéter y son
108DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

más propensos a desarrollar infarto de miocardio, arritmias, compromiso hemodinámico o muerte.

La morbilidad y la mortalidad tras un cateterismo o una ICP dependen en gran medida del estado
clínico del paciente y de las comorbilidades preexistentes, especialmente la disfunción renal. Los
pacientes que toman metformina para la diabetes deben suspender este medicamento a partir del
día anterior al cateterismo. Hidratación y uso de una infusión de bicarbonato de sodio oNORTE-
acetilcisteína son estrategias comunes en pacientes con disfunción renal.Bicarbonato de sodioSe
agregan 150 mEq (1 mEq/mL) a 850 mL de D5W con una infusión inicial de 3 mL/kg durante 1 hora
comenzando justo antes del cateterismo seguido de una infusión de 1 mL/kg/h hasta por 12 horas.
NORTE-acetilcisteína (NAC) puede administrarse por vía oral 600 mg dos veces al día antes y durante
cuatro dosis después del cateterismo.38–41Existe alguna evidencia de que la combinación de ambos
puede proporcionar la mejor protección renal.42

VI. Ecocardiografía
A.La ecocardiografía proporciona imágenes bidimensionales o tridimensionales (3-D) en tiempo
real de la aorta torácica y las estructuras cardíacas. Es un medio no invasivo invaluable para
evaluar la función ventricular y valvular antes, durante y después de la cirugía.43,44
Aunque un estudio transtorácico suele ser el estudio inicial realizado en el paciente
preoperatorio, la ecocardiografía transesofágica (ETE) proporciona imágenes superiores
debido a la proximidad de la sonda al corazón. La evaluación de rutina incluye imágenes
bidimensionales multiplano, Doppler de onda pulsada y análisis Doppler de flujo en color.
La ETE es muy importante en la evaluación preoperatoria del paciente con insuficiencia
mitral (IM) porque proporciona una evaluación de la naturaleza y el grado de IM, que puede
ser diferente durante la evaluación intraoperatoria debido a condiciones de carga alteradas
(Figura 2.16). También proporciona excelentes imágenes de vegetaciones en pacientes.

Figura 2.16.Ecocardiogramas transesofágicos de patología de la válvula mitral. (A) Rotura del músculo
papilar e insuficiencia mitral aguda. Obsérvese la hoja anterior del mayal con la cabeza del músculo papilar
adherida.
 miCOCARDIOGRAFÍA109

Figura 2.16.(Continuación) (B) Hojuela anterior rota de cuerdas rotas con cuerdas calcificadas. (C) Doppler de flujo en
color que muestra un chorro dirigido posteriormente con 4þinsuficiencia mitral (un mosaico brillante de color
amarillo/verde en la imagen en color).
110DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

con endocarditis (Figura 2.17), se ha convertido en el estándar de oro para el diagnóstico de las
disecciones aórticas (Figura 2.18) y es la mejor técnica para identificar la ubicación y los sitios de
unión de los tumores cardíacos (Figura 2.19). Las imágenes tridimensionales son especialmente
beneficiosas para evaluar la patología de la válvula mitral y su capacidad de reparación (Figura
2.20).44

Figura 2.17.Ecocardiogramas transesofágicos de dos pacientes con endocarditis. (A) Vegetación en la

valva anterior de la válvula mitral. (B) Vegetación en la válvula aórtica vista en la vista de eje largo.
 miCOCARDIOGRAFÍA111

Figura 2.18.Ecocardiograma transesofágico de una disección aórtica tipo A. Obsérvese el colgajo de la

íntima que separa las luces verdadera y falsa.

Figura 2.19.(A) Ecocardiograma transesofágico de un gran mixoma auricular izquierdo adherido a la cara
superior del tabique auricular. Esta masa se detectó inicialmente en una tomografía computarizada (B) y
también se obtuvo una resonancia magnética (C) antes de realizar la ETE. (D) Fotografía intraoperatoria del
mixoma resecado. Ao, aorta; AAo, aorta ascendente; DAo, aorta descendente; VI, ventrículo izquierdo; AP,
arteria pulmonar.
112DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

Figura 2.20.Imágenes de eco tridimensionales de insuficiencia mitral relacionadas con el mayal de la

vieira P2 de la valva posterior. (Imagen cortesía del Dr. Feroze Mahmood, Centro Médico Beth Israel
Deaconess, Boston, MA)

B.La ecocardiografía de estrés con dobutamina se puede utilizar para identificar la isquemia y la viabilidad del
miocardio (véanse las páginas 94 y 95) y para determinar la gravedad de la estenosis aórtica en pacientes
con EA de bajo flujo y bajo gradiente (véanse las páginas 19 y 20).15,23,24

C.En las tablas 2.3 y 2.4 se indican ejemplos de información que se puede derivar de la
ecocardiografía preoperatoria y posoperatoria. La utilidad de la ETE en el quirófano se
indica en la tabla 4.1 (página 181). En las Figuras 4.6–4.8, páginas 183–185, se muestran
diagramas de vistas comunes obtenidas por TEE.

VIII. Angiografía coronaria no invasiva

A.Los tremendos avances tecnológicos en imágenes no invasivas han llevado al uso de tomografías
computarizadas y resonancias magnéticas para la evaluación de la anatomía coronaria. La
resolución temporal o espacial se acerca a la de la angiografía coronaria invasiva y es bastante
sensible para descartar enfermedad obstructiva, pero aún no está claro si reemplazará de manera
inminente a la angiografía de rutina.45–49La mayoría de las guías a partir de 2010 recomendaban
imágenes no invasivas solo en pacientes con pruebas de esfuerzo dudosas, riesgo coronario
intermedio o síntomas atípicos. Estos estudios aún no se recomiendan como una herramienta de
detección en pacientes asintomáticos, ni en pacientes con síntomas típicos que puedan justificar
PCI o CABG.
B. Tomografía computarizada de múltiples cortes o filas de detectores múltiples (MDCT o MSCT) que puede
adquirir al menos 64 cortes por rotación del pórtico proporciona imágenes adecuadas de un corazón que
late con poco artefacto de movimiento cuando la frecuencia cardíaca se reduce a menos de 70 lpm con
betabloqueantes.46–51
 norteONINVASIVOCORONARIOANGIOGRAFÍA113

Tabla 2.3.Información obtenida de la ecocardiografía preoperatoria

Todos los pacientes Anormalidades del movimiento de la pared global y

regional Signos de disfunción diastólica
Función de válvula
aterosclerosis aórtica
Líquido pericárdico y engrosamiento
Presencia de un shunt intracardíaco

Arteriopatía coronaria Anormalidades del movimiento de la pared global y

regional Signos de disfunción diastólica
Trombo mural ventricular izquierdo
Presencia de insuficiencia mitral Imagen
de estrés para zonas isquémicas

Estenosis aórtica Cálculo de gradiente a partir de la velocidad del flujo

Planimetría del área de la válvula

Diámetro anular (agrandamiento de la raíz, selección de homo-

tamaño del injerto)

Imágenes de estrés si estenosis de bajo flujo/bajo gradiente

Presencia de insuficiencia mitral

Regurgitación aórtica Grado de regurgitación

Diámetro anular (selección del tamaño del homoinjerto)

Aneurisma de aorta ascendente Tamaño de senos, aorta ascendente y arco proximal

Disección aórtica Ubicación del colgajo intimal

Detección de insuficiencia aórtica
Presencia de derrame pericárdico

estenosis mitral Tamaño de la aurícula izquierda Gradiente

diastólico medio Planimetría del área valvular

Presencia de trombo en la aurícula izquierda

Regurgitación mitral Tamaño de la aurícula izquierda

Grado de regurgitación

Naturaleza de la patología (dilatación anular, anterior o

prolapso de la valva posterior, cuerdas alargadas o desgarradas,
rotura del músculo papilar)

Enfermedad de la válvula tricúspide Cálculo de la presión de la arteria pulmonar a partir de

velocidad del chorro de regurgitación tricuspídea (4V2)

Gradiente (estenosis) o grado de regurgitación

Endocarditis Vegetaciones
abscesos anulares
regurgitación valvular

Masas cardiacas Ubicación y relación con las estructuras cardíacas de

tumores, trombo, vegetaciones

taponamiento pericárdico Colapso diastólico de las cámaras auriculares o ventriculares

Ubicación del líquido alrededor del corazón
114DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

Cuadro 2.4.Indicaciones de ecocardiografía posoperatoria

Estados de baja salida Disfunción sistólica del VI o VD

Disfunción diastólica del VI
Taponamiento cardíaco
Hipovolemia

Soplo nuevo/persistente Fuga paravalvular

(insuficiencia cardíaca congestiva recurrente) Reparación de válvula inadecuada

Gradiente del tracto de salida de la válvula pequeña

o movimiento anterior sistólico (SAM) de la
valva anterior de la válvula mitral
Comunicación interventricular recurrente

Evaluación de la recuperación ventricular Función sistólica del VI o VD

después de la inserción del dispositivo de asistencia

Figura 2.21.Angiografías coronarias por TC (CCTA) obtenidas con el escáner Toshiba Aquilion de 64 cortes.
(A) Este paciente con cirugía previa tiene una LITA permeable a la LAD y un injerto de vena safena
permeable (SVG) a la arteria coronaria derecha (RCA); se observa un nudo de un SVG ocluido en la aorta.
 norteONINVASIVOCORONARIOANGIOGRAFÍA115

Figura 2.21.(Continuación) (B) La evaluación de la circulación nativa identifica una estenosis estrecha en la
arteria coronaria derecha proximal a media. (Imágenes cortesía de Toshiba-America).

1.La angiografía por TC coronaria (CCTA) proporciona imágenes excelentes de las arterias
coronarias nativas y los injertos de derivación (Figura 2.21). Requiere contraste y radiación y
produce imágenes subóptimas con un ritmo cardíaco irregular, calcificación coronaria severa
o vasos muy pequeños. Aunque los stents interfieren con las imágenes, la CCTA es bastante
precisa para evaluar la estenosis dentro del stent.50Está contraindicado en pacientes con
disfunción renal o alergia al contraste. La sensibilidad y especificidad de la CCTA para
identificar estenosis coronarias es de aproximadamente 80 a 90 % y mejorará con escáneres
más rápidos de 256 y 320 cortes que pueden proporcionar imágenes extraordinarias con
menos radiación.
2.La capacidad de evaluar el significado fisiológico simultáneamente con los
hallazgos anatómicos se puede lograr usando CCTA combinado con SPECT MPI.
Esta combinación ha mejorado la precisión de CCTA.51
3.CCTA es muy sensible y específico en la evaluación de estenosis en injertos de derivación.52–54
También es beneficioso para identificar el curso proximal de las arterias coronarias cerca de
los grandes vasos en pacientes con anomalías coronarias.
C. Resonancia magnética cardiovascular (RMC)es capaz de visualizar las porciones
proximales de las arterias coronarias, pero no es tan sensible y específico como la
CCTA y, por lo tanto, no se recomienda para la identificación de rutina de la
enfermedad coronaria (Figura 2.22).55–57
1.Las ventajas de la RMRC son la falta de irradiación o contraste, menos interferencia por
calcificación coronaria y menos artefactos de movimiento a frecuencias cardíacas más altas.
Sin embargo, se obtendrán imágenes subóptimas en pacientes con stents, arritmias o
patrones de respiración irregulares. La RMRC está contraindicada en pacientes con
marcapasos o DAI.
116DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

Figura 2.22.Una imagen de RM cardiovascular (RMC) de la arteria coronaria derecha. (Imagen cortesía de
Timothy Albert, MD, FACC, Salinas Valley Memorial Cardiovascular Diagnostic Center)

2.Las indicaciones principales para la RMRC en la evaluación de la enfermedad de las arterias coronarias
son:

a.Anomalías coronarias, identificando su curso proximal (especialmente en pacientes

jóvenes)
b.aneurismas coronarios
C.Injerto de vena safena y estenosis de arteria torácica interna. CMRI tiene una sensibilidad y
especificidad >90% para identificar lesiones significativas.58,59Sin embargo, si el paciente es
sintomático y puede requerir una intervención, la RMRC no suele estar indicada a menos
que el injerto no pueda canularse selectivamente mediante una angiografía de rutina.
CMRI y CCTA tienen una precisión similar en la evaluación de injertos de derivación.

VIII. Evaluación de la enfermedad aórtica y cardíaca mediante tomografía

computarizada y resonancia magnética
A. Tomografía computarizada (TC)se utiliza principalmente para la evaluación de la enfermedad aórtica, pero
tiene otros usos potenciales para identificar la patología torácica además de la CCTA. La angiografía por
tomografía computarizada de 64 cortes con reformación multiplanar de reproducción de volumen en
color proporciona excelentes imágenes angiográficas.

1.Identificación de una disección aórtica en un paciente con presentación típica o atípica (Figuras 2.23 y
2.24). Esto requiere una tomografía computarizada con contraste y también puede descartar
simultáneamente una embolia pulmonar. Las tomografías computarizadas también se pueden usar
para el seguimiento posoperatorio para identificar la enfermedad aneurismática distal.
 miVALORACIÓN DEAORTICA YCARDIACDENFERMEDAD PORConnecticutYSEÑORAENVASE117

Figura 2.23.Tomografía computarizada con contraste de disecciones aórticas. (A) Tipo A que afecta solo a la
aorta ascendente. (B) Tipo B que comienza justo distal a la arteria subclavia izquierda sin afectación de la
aorta ascendente. Obsérvese el colgajo de la íntima que separa las luces verdadera y falsa. AAo, aorta
ascendente; DAo, aorta descendente; AP, arteria pulmonar.
118DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

Figura 2.24.Reconstrucción en 3D de 64 cortes de una disección aórtica de tipo crónico (Imagen cortesía de
Grayson Wheatley III, MD, Arizona Heart Institute)

2.Evaluación del tamaño aórtico

a.Cuando el angiograma estándar (ventriculograma izquierdo o toma de raíz) sugiere
agrandamiento de la aorta ascendente, una tomografía computarizada con
contraste con reconstrucción tridimensional puede proporcionar cortes
transversales, sagitales y coronales, así como una imagen tridimensional rotacional
(Figura 2.25). Esto puede proporcionar una medida exacta del diámetro aórtico, ya
que una estructura que discurre oblicuamente (como un segmento tortuoso o
ectásico de la aorta) dará una medida falsamente mayor en los cortes transversales
que no reflejarán el diámetro real de la aorta. Las imágenes tridimensionales
también dan una mejor apreciación de la extensión distal de la enfermedad. Si el
aneurisma se estrecha proximal al arco, puede ser posible coser una anastomosis
distal con una pinza colocada. Si se extiende hacia el arco proximal, requerirá un
paro circulatorio.
b.Aneurismas torácicos descendentes (Figura 2.26)
 miVALORACIÓN DEAORTICA YCARDIACDENFERMEDAD PORConnecticutYSEÑORAENVASE119

(A)

(B) (C)

Figura 2.25.(A) Tomografía computarizada que muestra una aorta ascendente (AAo) de 6,5 cm que deberá
reemplazarse en el momento de la cirugía de la válvula aórtica por un conducto con válvula. (B) El corte
coronal es algo útil para definir la anatomía aórtica, pero (C) una reconstrucción tridimensional con un
escáner de 64 cortes proporciona una imagen que se puede rotar y proporciona una delimitación aún mejor
de la extensión del aneurisma. especialmente a nivel del arco. (Imágenes cortesía de Robert Hagberg, MD,
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA).

3.Evaluación de calcificación de la aorta ascendente sugerida por radiografía de tórax o

fluoroscopia (Figura 2.9). Esto debe hacerse sin contraste.
4.Ubicación de injertos de ventrículo derecho, aorta, vena safena o injerto ITA en la planificación de una
cirugía reoperatoria.60

5.Identificación de derrames pericárdicos (y pleurales) o del grosor del

pericardio en casos de pericarditis constrictiva.
6.Identificación de masas intracardiacas (Figura 2.19B).
7.Identificación de anomalías pulmonares o mediastínicas en la radiografía de tórax preoperatoria.
Obtención de una tomografía computarizada de referencia antes de la cirugía cardíaca
120DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

Figura 2.26.(A) TAC de aneurismas torácicos ascendentes y descendentes. (B) El corte coronal
demuestra el gran aneurisma torácico descendente (sin contraste presente). (C) Se ha colocado un
stent endovascular para reparar el aneurisma. AAo, aorta ascendente; DAo, aorta descendente.

elimina la distorsión potencial de la patología pulmonar por cambios

postoperatorios.
B. Resonancia magnética cardiovascular (RMC)es útil en la identificación de enfermedades cardíacas y
la obtención de imágenes de la aorta y sus ramas, además de su capacidad para proporcionar
imágenes adecuadas de las arterias coronarias y los injertos de derivación.61
1.La RMRC no se puede realizar en pacientes con marcapasos o ICD, pero se
puede realizar en pacientes con stents coronarios, la generación actual
 miVALORACIÓN DEAORTICA YCARDIACDENFERMEDAD PORConnecticutYSEÑORAENVASE121

Figura 2.27.Resonancia magnética que muestra el colgajo de la íntima que separa las luces verdadera y falsa en un
paciente con una disección aórtica extensa que afecta tanto a la aorta torácica ascendente como a la descendente.

válvulas cardíacas protésicas mecánicas (tenga en cuenta que la mayoría de las válvulas
bivalvas están compuestas de carbono y silicona y no de metal) y cables de marcapasos
epicárdicos retenidos. Los fabricantes de stents coronarios han indicado que la resonancia
magnética con campos magnéticos de menos de 3 teslas es segura para los stents recién
implantados, y varios estudios indican que no hay efectos adversos a largo plazo al realizar
una resonancia magnética poco después de la implantación del stent.62,63La principal ventaja
de la MRI es que evita la radiación y, por lo tanto, es preferible en pacientes jóvenes. Las
contraindicaciones para la resonancia magnética se indican en varios sitios web al buscar
este tema.
2.La RMRC es la prueba más sensible y específica para la detección de una disección aórtica
(Figura 2.27). Puede demostrar velocidades de flujo diferenciales en los canales verdadero y
falso y puede identificar el compromiso de la rama arterial. Sin embargo, generalmente no se
puede realizar en el paciente inestable que requiere un control cuidadoso y, a menudo,
infusiones intravenosas. Sin embargo, debe considerarse cuando la sospecha clínica de una
disección es muy alta, pero otras pruebas no han sido concluyentes. Más comúnmente, se
usa en el seguimiento de pacientes que se han sometido a una reparación de una disección
aórtica para evaluar el estado del canal falso o la expansión del aneurisma distal.

3.Las enfermedades aórticas y cerebrovasculares se pueden definir mediante angiografía

por resonancia magnética (ARM) utilizando ARM de tiempo de vuelo (TOF) y ARM
realzada con gadolinio (Figura 2.28). También se pueden utilizar spin-echo y cine CMRI
122DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

Figura 2.28.(A) ARM con gadolinio que muestra aneurismas del cayado aórtico en una
imagen rotacional mal delineados en las imágenes transversales.

para proporcionar excelentes imágenes tridimensionales de la enfermedad aórtica, incluidos

aneurismas verdaderos y falsos y abscesos periaórticos o colecciones de líquido periinjerto.

4.Cine CMRI permite diferenciar la sangre (imágenes brillantes) del tejido cardíaco
(imágenes oscuras). Es útil en la evaluación de la función ventricular, patología
valvular y masas intracardiacas (Figura 2.19C).
5.La RMRC es útil en la evaluación de pericarditis o invasión tumoral en el
pericardio.
6.La RMRC de estrés farmacológico con dobutamina, dipiridamol o adenosina se usa para
evaluar la isquemia. La viabilidad miocárdica puede evaluarse utilizando
 miVALORACIÓN DEAORTICA YCARDIACDENFERMEDAD PORConnecticutYSEÑORAENVASE123

Figura 2.28.(Continuación) (B) RMDemostración muy buena de estenosis carotídea extracraneal (flecha), así como de
los vasos intracraneales hasta el polígono de Willis.

gadolinio (para distinguir el miocardio hibernado del infartado) o dobutamina (el

engrosamiento de la pared sistólica es predictivo de recuperación funcional). La RMRC es
comparable o superior a la ecocardiografía de estrés con dobutamina para predecir la
recuperación funcional después de la revascularización.64,65
124DDIAGNÓSTICOTTÉCNICAS ENCARDIACSCIRUGÍA

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