CÓDIGO DE FICHA: DP00078417

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 04
- Región: Piura
- UGEL: UGEL Tambogrande
- Fecha de Reg: 17-06-2024
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "C"
- Género: VARONES
- Disciplina: FUTSAL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 9
- Delegado: WALTER NIÑO CORREA

- Pre-seleccionados: 12
- Fecha de actualización: 17-06-2024

JDEN 2024 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0356352 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: SAN LORENZO Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE Piura

UGEL: UGEL Tambogrande Provincia: Piura
Distrito: Tambo Grande Área geográfica: Urbana

Dirección: cruceta-tambogrande N° Teléfono Fijo/Celular: 986215965 / 76543278

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres NEGREIROS SANCHEZ MARIA DEYSI Correo electrónico: [email protected]

N° Teléfono Fijo: 76543278

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 935206434

02874471

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "C"

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTSAL

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 17-06-2024

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 12

III: DATOS DE LOS RESPONSABLES

Tipo responsable: ENTRENADOR

Apellido paterno: HIDALGO

Apellido materno: PATIÑO
Nombres: SEGUNDO BERNABE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 02843748

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 970948865

N° Celular 970948865

Correo Electrónico: [email protected]

Región/Provincia/Distrito: Lima / Lima / San Juan de Miraflores
Código modular: 0356352
Nombre IE. SAN LORENZO
 CÓDIGO DE FICHA: DP00078417

Tipo responsable: DELEGADO

Apellido paterno: NIÑO

Apellido materno: CORREA
Nombres: WALTER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 45569556

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 76565645

N° Celular 925545901

Correo Electrónico: [email protected]

Región/Provincia/Distrito: Piura / Piura / Tambo Grande
Código modular: 0356352
Nombre IE. SAN LORENZO

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1.0

Apellido paterno: RIVERA

Apellido materno: CORDOVA
Nombres: CESAR MANUEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60705432
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 11/02/2009
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: SANCHE CERRO.CRUCETA

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: MAURO

Apellidos y Nombres de la madre: ROSA

N° Teléfono fijo: 60705432

N° Celular: 958929897
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0356352

Institución Educativa: SAN LORENZO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00078417

PARTICIPANTE N° 2.0

Apellido paterno: SULLON

Apellido materno: ROÑA
Nombres: BRYAN ALDAIR
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61836829
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 08/10/2009
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: C

Dirección: CP6 SANTA ROSA

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: AURELIO

Apellidos y Nombres de la madre: MELISSA

N° Teléfono fijo: 61836829

N° Celular: 961356255
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0356352

Institución Educativa: SAN LORENZO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 3.0

Apellido paterno: AÑAZCO

Apellido materno: BAYONA
Nombres: JESUS LUCIANO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62632745
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 20/12/2009
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: CP14

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: CARLOS ENRIQUE

Apellidos y Nombres de la madre: MARIA LUISA

N° Teléfono fijo: 62632745

N° Celular: 913912172
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0356352

Institución Educativa: SAN LORENZO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00078417

PARTICIPANTE N° 4.0

Apellido paterno: ZETA

Apellido materno: NOLE
Nombres: MIRKO SEBASTIAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61957032
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 08/09/2009
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: D

Dirección: CRUCETA CENTRO

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: DANNY JAVIER

Apellidos y Nombres de la madre: GISELA

N° Teléfono fijo: 61957032

N° Celular: 901722081
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0356352

Institución Educativa: SAN LORENZO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 5.0

Apellido paterno: GARCIA

Apellido materno: BERRU
Nombres: CRISTHIAN JEANCARLOS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61468453
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 25/09/2008
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: AV JESUS MARIA TUPAC AMARU.CRUCETA

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: JUAN CARLOS

Apellidos y Nombres de la madre: ALICIA ROSMERY

N° Teléfono fijo: 61468453

N° Celular: 980077085
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0356352

Institución Educativa: SAN LORENZO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00078417

PARTICIPANTE N° 6.0

Apellido paterno: JIMENEZ

Apellido materno: CARHUAPOMA
Nombres: ANGEL OMAR
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62415467
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 10/01/2009
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: D

Dirección: SAN MIGUEL BAJO-CRIUCETA

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: ANGEL MARIA

Apellidos y Nombres de la madre: HERMELINDA

N° Teléfono fijo: 62415467

N° Celular: 942452821
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0356352

Institución Educativa: SAN LORENZO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 7.0

Apellido paterno: GARCIA

Apellido materno: NOLE
Nombres: KERWIN WILFREDO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62454002
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 27/02/2009
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: CP14 SANTA ROSA

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: WILFREDO

Apellidos y Nombres de la madre: CHIRLEI

N° Teléfono fijo: 62454002

N° Celular: 989840869
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0356352

Institución Educativa: SAN LORENZO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00078417

PARTICIPANTE N° 8.0

Apellido paterno: JIMENEZ

Apellido materno: SANCHEZ
Nombres: WILLIAM ALEXIS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60524897
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 19/07/2007
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: LAS MERCEDES.CRUCETA

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: WILLIAM

Apellidos y Nombres de la madre: FABRICIANA

N° Teléfono fijo: 60524897

N° Celular: 910771682
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0356352

Institución Educativa: SAN LORENZO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 9.0

Apellido paterno: HUERTAS

Apellido materno: MORALES
Nombres: MARLON JAMPIER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60524922
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 29/08/2007
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: C

Dirección: JUAN VELASCO TEJEDORES

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: JOSE FLORO

Apellidos y Nombres de la madre: PASCUALA

N° Teléfono fijo: 60524922

N° Celular: 935200872
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0356352

Institución Educativa: SAN LORENZO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00078417

Total de participantes: 9

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

NEGREIROS SANCHEZ MARIA DEYSI NIÑO CORREA WALTER

I.E.SAN LORENZO I.E.SAN LORENZO

DNI 02874471 DNI 45569556