Anexo 3

ANEXO 3
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE
El (La) que suscribe ________________________________________________________,

identificado(a) con DNI Nº ___________, con RUC Nº __________________, domiciliado(a) en
__________________________________________________________, postulante a la
Convocatoria N° ______________________________ de la Municipalidad Distrital de Monsefú,
declaro bajo juramento que:
Sobre el Impedimento de Contratar en caso de Parentesco y Nepotismo, en aplicación del Art. 1º

de la Ley N° 26771 y el Art. 2º de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 021-2000-
PCM, al haber leído la relación de los funcionarios de dirección y/o personal de confianza de la
Municipalidad Distrital de Monsefú que tienen facultad para contratar o nombrar personal o
tienen injerencia directa o indirecta en el proceso de selección en el que participo y no guardo
relación de parentesco con ninguno de ellos.
Que, al amparo del Art. 4-A del Reglamento de la Ley Nº 26771 aprobado por D. S. Nº 021-2000-
PCM e incorporado por el Art. 2° D. S. N° 034-2005-PCM a la fecha, si ( ) no ( ) tengo familiares
que vienen laborando en la Municipalidad Distrital de Monsefú, los mismos que detallo a
continuación:
Nombre y Apellidos Grado de Parentesco o Oficina en la que viene

Vínculo Conyugal laborando
Sobre Incompatibilidad de Ingresos, en aplicación del Art. 4º Numeral 4.3 del Decreto Supremo
Nº 075-2008-PCM, Reglamento del Decreto Legislativo Nº 1057, que no percibo del Estado
Peruano otros ingresos en forma simultánea; salvo por función docente o por ser miembro de un
órgano colegiado.
 Respecto a los Impedimentos para ser contratado por el Estado, declaro que no me encuentro
incurso en ninguna de las causales que impiden mi contratación bajo el Régimen de Contratación
Administrativa de Servicios, regulada en el Decreto Legislativo Nº 1057, y su reglamento aprobado
por Decreto Supremo Nº 075-2008-PCM.
Sobre el Principio de Veracidad soy responsable de la veracidad de todos los documentos e

información que presento para efectos del presente proceso. De verificarse que la información es
falsa, acepto expresamente que la Entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de las
acciones legales que correspondan. Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad
de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estaré sujeto a los alcances de lo
establecido en el artículo 411° del Código Penal, que prevé una pena privativa de la libertad de
hasta cuatro (04) años, para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa
declaración en relación a hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la
presunción de veracidad establecida por ley.
He leído la Ley del Código de Ética de la Función Pública y su Reglamento, aprobados por la Ley
Nº 27815 y el Decreto Supremo Nº 033-2005-PCM, respectivamente, por lo que me comprometo a
observar dichas normas, bajo responsabilidad.
En aplicación del Art. 1º de la Ley Nº 27588, Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades
de funcionarios y servidores públicos y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo Nº 019-
2002-PCM; y, que por el carácter o naturaleza de la función que desempeñe o los servicios que
brinde al Estado bajo cualquier modalidad contractual, tenga acceso a información privilegiada o
relevante, o si mi opinión ha sido determinante en la toma de decisiones, guardaré secreto o
reserva respecto de los asuntos o información que por Ley expresa tengan dicho carácter.
No tengo la condición de deudor alimentario moroso ni estar comprendido en Registro

Nacional de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM que dispone la Ley Nº 28970.
 No me encuentro INHABILITADO según el Registro Nacional y Sanciones de Destitución

y Despido (RNSDD).
 No tengo antecedentes policiales, penales y judiciales.
DECLARO BAJO JURAMENTO conocer, aceptar y someterme a todas las reglas, condiciones y
procedimientos, establecidos en las Bases y en la Convocatoria del Proceso de Selección, para la
contratación de personal bajo el contrato administrativo de servicios en la Municipalidad Distrital
de Monsefú, de acuerdo al Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento
Administrativo General.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

conocimiento, que si lo declarado es falso, estaré sujeto a los alcances de lo establecido en el
artículo 411° del Código Penal, que prevé una pena privativa de la libertad de hasta cuatro (04)
años, para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaración en relación a
hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presunción de veracidad
establecida por ley.
Declaro además que tengo pleno conocimiento de las normas que se mencionan en esta
Declaración Jurada y me ratifico en la información proporcionada.
Monsefú, .… de…………………………… del 20….
…………………………………………..
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FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE

El (La) que suscribe ________________________________________________________,

Sobre el Impedimento de Contratar en caso de Parentesco y Nepotismo, en aplicación del Art. 1º

Nombre y Apellidos Grado de Parentesco o Oficina en la que viene

Sobre el Principio de Veracidad soy responsable de la veracidad de todos los documentos e

No tengo la condición de deudor alimentario moroso ni estar comprendido en Registro

 No me encuentro INHABILITADO según el Registro Nacional y Sanciones de Destitución

 No tengo antecedentes policiales, penales y judiciales.

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

Monsefú, .… de…………………………… del 20….

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