Historia C 18 Oscar Corr

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HISTORIA CLÍNICA
1. FILIACIÓN
Nombre: Oscar Leonel Panamá Pérez
Edad: 11 años 3 meses
Fecha de Nacimiento:05-02-13
Procedencia: Challapata-Oruro
Residencia: calle Heroinas 707 Av. Tomas Barron
Fuente de Información: madre (Erika Marioly Pérez Zurita)
Grado de Confiabilidad: Indirecta - Poco confiable
Número de celular: 67861124
Fecha: 02-06-24 Hrs: 17:30
2.-MOTIVO DE CONSULTA
- Alzas térmicas
- Nauseas y vomitos
- Dolor abdominal.
- Deposiciones líquidas.
3.ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de aproximadamente 9 días de

evolución caracterizado por presentar alzas térmicas no
cuantificadas , estado náuseoso que llega al vómito en 1
oportunidad de característica gastrointestinal, además de
dolor abdominal de inicio gradual localización difusa
moderada intensidad, tipo colico, acude a consulta por
emergencias, donde se le prescriben ibuprofeno 400 mg via
oral, simeticona 1 comprimido en horario y administran
metamizol intramuscular. Hace 4 días, retorna con evidente
ictericia y persistencia de náuseas y vómitos, dolor
abdominal por lo que se solicitan laboratorios de sangre y
retornan a su lectura donde se evidencia serología para
hepatitis A positiva, hepatograma elevado, prescriben
glucosamin 12 y orientación dietética sin mejoria. Hoy
acude por exacerbación del cuadro clínico con persistencia
de vómitos postprandiales en varias oportunidades,
deposiciones liquidas 3 oportunidades sin sangre ni moco,
dolor abdominal moderada intensidad astenia e hiperoxia,
orinas coluricas donde tras valoración se decide su
internación.
4.- ANTECEDENTES PERINATOLÓGICOS
Producto de 3ra gestación, madre refiere que realizó 8
Controles prenatales en centro de salud de Salinas de Garci
Mendoza, le realizaron 2 ecografías gineco-obstétricas, sin
alteraciones, tomas de sulfato ferroso completas.
5 ANTECEDENTES NEONATOLOGICOS:
Se obtiene producto de 32 semanas parto eutócico, presenta llanto al nacer,
no requirió maniobras de reanimación ni oxigeno suplementario.
Peso 3800 kg (no confiable) y talla al nacer no refiere.
6. ANTECEDENTES DE INMUNIZACIONES
Refiere que cuenta con esquema nacional de vacunación completo para la edad,
datos no corroborados debido a que madre no porta carnet de vacunas al
momento. Se evidencia cicatriz queloide de aparente vacuna BCG en hombro
derecho.
7. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS
Refiere que recibió lactancia materna exclusiva. A los 6 meses comienza con
alimentación complementaria con papillas de tubérculos, frutas, sopas.
Actualmennta con 3 tiempos alimentarios
Desayuno: té y galletas.
Almuerzo: Sopas variados.
Cena: Sopa, té , galletas.
Consume aproximadamente 5-6 vasos (500 ml) aproximadamente de agua hervida a
diario, refiere regular apetito, termina el 90% de todas sus porciones. Refiere
no preferir comer carnes.
Madre es la responsable de la preparación de los alimentos.
8. DESARROLLO PSICOMOTOR Y SOCIAL
Actualmente cursa 6to de primaria en el Oscar Unzaga de la Vega, es alumno con

rendimiento académico bueno, con buena relación social con sus compañeros.
9. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
HOGAR: Núcleo familiar conformado por 6 personas: Padre, Madre, hermana mayor y
hermana menor, paciente duerme 2do hermano y con su hermano mayor en la misma
cama.
VIVIENDA: Cuenta con vivienda propia, piso de cemento, paredes de ladrillo y

techo de calamina: cuenta con todos los servicios básicos (agua potable, luz,
alcantarillado). Mascotas 3 gatos y 2 perros.
10. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Oscar Cristian Panama Barco, 44 años, ocupación ingeniero civil.

Madre: Erika Pérez Zubieta, de 43 años, ocupación labor del hogar, padece
hipotiroidismo con tratamiento actual.
Hermanos: la mayor de 20 años, el segundo hermano 15 años varón y hrmana menor
de 8 años quien padece de hipotiroidismo.
Abuelos Maternos:
Abuela: Viv, aparentemente sana.
Abuelo: vivo, padece cancer de próstata.
Abuelos Paternos:
Abuela: Viva, aparentemente sana.
Abuelo: Vivo, aparentemente sano.
COMBE (-) HAS (-) DM (-) ATOPIA (-) EPILEPSIA (-) CA (+)
11. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
CLÍNICOS: Diagnosticado con Asma el año 1018 cuando paciente

tenía 4 años.
INTERNACIONES: el 2019 POR NEUMO IA 3 días en HMI con buena
evolución.
CIRUGÍAS: No refiere.
TRAUMATOLÓGICOS: No refiere
TRANSFUSIONES: No refiere.
IRAS: 2-3 veces al año aproximadamente, acude a consulta
médica para realizar tratamieno.
EDAS: 3 veces al año, acude a consulta médica para realizar
tratamiento.
HÁBITO INTESTINAL Paciente presenta catarsis 1 o 2 veces a
diario, de características pastosas, sin esfuerzo.
12. EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente en mal estado general, piel y mucosas secas

ictericas, afebril al momento del examen.
SIGNOS VITALES
FC: 100 Lpm. FR: 20 rpm. T:37,2°C; SatO2: 89% Fio2 21%
MEDIDAS ANTROPEMETRICAS
Talla: 137 cm Peso: 30 kg. SC:1,05 m2 IMC: 15,9 DE: 0/-1
13. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Cabeza: Sin presencia de protrusiones ni depresiones,

adecuada relación cráneo facial.
Cara: Región maxilar superior izquierda y malar con aumento
de volumen 10 x10, dolor a la digitopresión, rubor , calor.
Ojos: Enoftalmos, con pupilas isocóricas fotorreactivas,
escleras ictéricas.
Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados.
Nariz: fosas nasales permeables.
Boca: Mucosa oral deshidratada..
Orofaringe: Normocoloreada.
Tórax: Simétrico sin lesiones dérmicas.
Corazón:
I: latido de punta no visible.
P: Latido de punta no palpable.

A: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares normofoneticos.
Pulmón:
I: Movimientos respiratorios aumentados.
A: Murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax.
Abdomen:
I: Plano sin presencia de lesiones dérmicas.
P: Blando depresible doloroso a la palpación profunda en región de
epigastrio e hipocondrio derecho, hepatomegalia (+).
A: Ruidos hidroaéreos positivos normoactivos.
Genitourinario:
I. Genitales externos de características masculinas.
P. puntos ureterales superiores y medios negativos.
P. Puño percusión bilateral negativa.
Extremidades:
Tono y trofismo conservados, llenado capilar de 2 segundos, pulsos
periféricos presentes.
Neurológico: Paciente orientado en las tres esferas: persona, tiempo y
espacio, Glasgow 15/15.
Comentario:
Paciente masculino, escolar procedente y residente de Challapata, acude
cursando cuadro clínico compatible con hepatitis (ictericia, dolor abdominal
en hipocondrio derecho, estado nauseoso, vomitos,orinas coluricas), además
de contar con laboratorios previos con serología para hepatitis A IgM
positiva, función hepática alterada (transaminasas, bilirrubinas elevadas) y
reactante de fase aguda incrementada. Indicamos reposo intestinal, posterior
inicio de dieta liquida la cual es tolerada; con datos de deshidratación
moderada ya en sala con datos de deshidratación en remisión por lo que
indicamos soluciones parenterales a requerimientos basales, antitérmico
endovenoso en caso de alzas térmicas;
Al momento paciente sin datos de alarma abdominal ni datos de RIS, nos
mantenemos pendiente de evolución clínica.
IMPRESION DIAGNOSTICA
 Hepatitis viral tipo A.

 Deshidratación moderada.
 Eutrófico por IMC.

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Paciente con cuadro clínico de aproximadamente 9 días de

8. DESARROLLO PSICOMOTOR Y SOCIAL

Actualmente cursa 6to de primaria en el Oscar Unzaga de la Vega, es alumno con

VIVIENDA: Cuenta con vivienda propia, piso de cemento, paredes de ladrillo y

10. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Oscar Cristian Panama Barco, 44 años, ocupación ingeniero civil.

11. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

CLÍNICOS: Diagnosticado con Asma el año 1018 cuando paciente

12. EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en mal estado general, piel y mucosas secas

13. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza: Sin presencia de protrusiones ni depresiones,

P: Latido de punta no palpable.

 Hepatitis viral tipo A.

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