ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA

OBESIDAD Y DEL SINDROME

METABÓLICO

Dra. Francia Arellano Correa

>La obesidad es una enfermedad crónica de origen multifactorial
prevenible, la cual se caracteriza por acumulación excesiva de grasa en
el cuerpo.
 Introducción
• Obesidad es un exceso de peso dado por un aumento de la masa adiposa, que
está asociado a consecuencias adversas para la salud
• Costos sociales y autoestima
 Obesidad
• IMC:
• Bajo peso: <18,5
• Normal: 18,5-24.9
• Sobrepeso: 25-29.9
• Obesidad: 30-39.9
• Obesidad mórbida: >40

• En niños se prefiere el
término sobrepeso
 IMC y riesgo de diversas patologías:
el riesgo comienza mucho antes del 25

Mujeres

Hombres
 Datos epidemiológicos
• Obesos se han triplicado en los
últimos 20 años en países
subdesarrollados

• 1.7 billones de personas en el mundo

con sobrepeso. 310M de obesos

• En EEUU: 33 y 35% de adultos

obesos

• Plateau en los últimos años:

efectividad de las políticas públicas??

• Existe una relación lineal entre la

obesidad en niños y la enfermedad
coronaria en adultez
 Causas de obesidad
• Multifactorial: genético y ambiental

• Causas genéticas:
• Leptina / Receptor de leptina. Asociado a
obesidad mórbida (3% del total de obesos)
• Adipogénesis
• Lipólisis
• Alteraciones en la ingesta

• Causas ambientales:
• Sedentarismo
• Alto consumo de grasas saturadas
• Bebidas carbonatadas
• Aumento en el consumo total de calorías
• Sobreingesta: estrés, depresión,
aburrimiento, estilo de vida
 Tejido adiposo

Desarrollo principalmente posnatal

> Señales vasculares influyen:
> GH
> IGF-1
> Insulina
> T3
> Sobreingesta puede permitir proliferación de adipocitos más allá de los
2 años

Tipos de tejido adiposo:

> Grasa parda v/s grasa blanca
> Subcutánea v/s visceral
> Grasa visceral en cavidades, sobretodo abdominal. Gran sensibilidad a
estímulos lipolíticos
 Diferencias entre tejidos grasos

Factores que participan en la patogenia de la resistencia a la insulina en el obeso:

Secreción tónica de ácidos grasos a circulación portal
Gasto energético
 El gen Ob
• Gen reprimido: ratas
obesas, por consumo
constante de alimento

• Receptores hipotalámicos:
disminuye ingesta de
alimentos, insulina y
cortisol

• Se produce
proporcionalmente al nivel
del tejido adiposo
 Leptina
• Hormona proteica

• Adipocitos

• En hipotálamo: receptores de
tipo b: Ob-Rb

• Efecto: pérdida de peso

 Efectos de leptina
• Disminuye ingesta de alimentos

• Produce un aumento de la β-oxidación

• Aumenta la descarga simpática: mayor

producción de calor

• Varios de sus efectos mediados por

catecolaminas, que aumentan en
sangre
 Resistencia a leptina

• Falla en los altos niveles de leptina

para restablecer la homeostasis
energética y metabólica

• Presente en obesidad, embarazo

• Mayores niveles de leptina e insulina

• Mecanismos:
• Falla en los mecanismos de
transducción
• Déficit en el transporte a través de
BHE
 Señales de saciedad desde tracto GI
• Estímulos gustativos

• Distensión de la pared gástrica, vía

nervio vago

• Péptidos que se producen durante

comida, estimulados por nutrientes

• Regulan la ingesta entre comida por

sensación de llenado

• Activan al nervio vago y vías

simpáticas. Así proveen información
acerca del tipo de nutriente y sus
propiedades mecánicas
 Ghrelina
• Péptido GI orexígeno, secretada
principalmente por glándulas oxínticas

• X/A like-cells

• Duodeno, yeyuno, íleon, colon,

páncreas

• Principal regulador es la ingesta:

Aumenta dos veces antes de una
comida y baja rápidamente posprandial
(no en obesos)
 Obesidad e inflamación

>producción
Tejido adiposo está infiltrado por macrófagos, responsables de la
de la mayoría de la citoquinas proinflamatorias

>producción
TNF-α: genera RI mediante liberación de ácidos grasos, disminuye
de adiponectinas, e interfiere con señalización de
insulina. NF-κ-B: cambios proinflamatorios en vasculatura

>liberación
IL-6: inhibe transducción de insulina en hepatocitos. Aumenta
de FFA desde adipocitos, reduce liberación de
adiponectina

>metabólico,
SE GENERA→ Resistencia a insulina, disfunción endotelial, Sd
diabetes, ATE
 Obesidad y metabolismo de
los CHO y lipídico
>Páncreas exigido a producir grandes cantidades de
insulina

>Alteraciones del perfil lipídico:

>Liberación de lípidos desde tejido adiposo contribuye
a generar resistencia a insulina
>Disminuyen captación de glucosa por células
periféricas
>Inhibición de glicógeno sintetasa muscular: Tienden a
estado hiperglicémico
 Obesidad y función CV

>Mayor actividad del SNS: vasoconstricción

>Mayor retención de Na+ en riñón: mayor volemia
>Entonces: mayor postcarga: IC, hipertrofia, IAM
 Manejo del paciente obeso
Existen 4 alternativas:

1. Aceptar el peso
2. Cambiar los comportamientos
dietarios y físicos
3. Uso de medicamentos para perder
peso
4. Uso de cirugía

• Desde bajo riego/baja efectividad

hasta alto riesgo/alta efectividad
 Dietas y ejercicio

>Dieta baja en carbohidratos ha mostrado ser la más efectiva

>Eldieta
factor más importante asociado a la baja de peso es la adherencia a una
determinada

>Un problema de todos los estudios es la ganancia de peso después de una

baja

>Incluso pequeñas cantidades de ejercicio tienen efecto benéfico, mejor si

se combina con dieta adecuada

>Relación lineal entre ejercicio y objetivos asociados a salud

>Altos
grupos
niveles de ejercicio: bajos niveles de mortalidad CV en todos los
 Terapia farmacológica
• Orlistat: inhibidor irreversible de lipasas gástrica y
pancreática
 Terapia quirúrgica
• El mejor avance en terapia contra
obesidad ?

• Disminuye mortalidad por diabetes

• Enfermedad cardiovascular
• Cáncer
• Mejores curvas de mortalidad

• Mayor remisión de DMII según

glicemia y Hb glicosilada

• Indicación general: para pacientes

con obesidad severa, o IMC> 39.9 o
35 con 2 ó más comorbilidades
 Tipos de cirugías bariátricas

>Cirugías malabsortivas: menor absorción por disminución del

largo funcional de id:
>DBP y switch duodenal
>Restrictivas: disminuyen capacidad de almacenamiento, con
saciedad precoz
>Gastroplastía vertical en banda, banda gástrica
>Mixtas:
>Roux en Y
 Síndrome
Metabólico

Patologías

Diabetes
Obesidad
Mellitus
 Asociación de anormalidades metabólicas que
determinan mayor riesgo de padecer una
enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus II.

Se diagnostica cuando:
-Acumulación de grasa abdominal
-Colesterol HDL bajo
-Triglicéridos altos
-Hipertensión arterial
-Se acompaña de inflamación de
las arterias
-Con daño en la pared interna
formación de coágulos
 Sindrome metabólico

>Presencia de un conjunto de factores de riesgo que involucran

sobrenutrición, sedentarismo y exceso de tejido adiposo.

>Obesidad visceral, hiperglicemia, dislipidemia e hipertensión

arterial en un contexto de resistencia insulínica.

>Cada uno de estas condiciones tiene un efecto independiente

como factor de riesgo cardiovascular, pero al asociarse son
sinérgicas, e incrementan aun más el riesgo de desarrollar
aterotrombosis
 Propósito del diagnóstico:

identificar pacientes en riesgo ECV.

Independiente del criterio de definición,
hay aumento del riesgo de ECV
SM
 Fisiopatología del SM

Teorías:
>Resistencia insulínica
>Obesidad
>Envejecimiento y cambios hormonales
>RIproducción
en hígado y tejido adiposo: aumento de lipólisis en adipocito y mayor
de LDL en hígado
>RI en músculo: menor captación de glucosa
>Obesidad: mayor liberación de AGL, citoquinas y otros mediadores
proinflamatorios

>Obesidad y RI hepática: menor aclaramiento de insulina, mayor producción

de glucosa, aumento de VLDL, aumento de PCR y fibrinógeno
 Mecanismos moleculares de
RI
>Producción anormal de insulina
>Mutaciones en el receptor de insulina
>Antagonistas de insulina
>Defectos en la señalización de insulina
 Hiperglicemia y
dislipidemia
>Pérdida en la capacidad de inhibir glucogenólisis y
gluconeogénesis en hígado: hiperglicemia→ acelera
progresión hacia DM2

>Ojo: Individuos con RI se mantienen normoglicémicos

inicialmente, gracias a una hiperinsulinemia
Hay aumento de LDL por:

>Mayor producción y menor depuración de VLDL por

menor actividad de lipoproteín lipasa (LPL)
>AGL aumentado en sangre por estimulación de lipasa
sensible a hormonas (HSL) estimulan al hígado a
liberar AGL y a aumentar producción de VLDL
> Por otro lado, disminuye la producción de HDL
 Estado proinflamatorio

>Asociado a riesgo cardiovascular a través de factores de riesgo

emergentes:
>PCR
>PAI-1
>Complejo trombina/AT-III
>IL
>MMP
 Tejido adiposo y citoquinas proinflamatorias

• Por efecto paracrino, modificarían

sensibilidad de adipocitos a insulina:

• Menos expresión / función de IRS

• Menos actividad de enzimas que
participan en señalización
• Mayor actividad de enzimas que
frenan señalización
Tejido adiposo y RI
 RI e HTA

>Insulina tiene efecto vasodilatador

>Induce retención de Na+ en riñón
>AGL generan vasoconstricción por estimulación del
tono simpático
>Tejido adiposo es productor de Ang II
 Manejo del paciente con SM

>Cambios en el estilo de vida

>Dieta: mejora además cifras tensionales, glicemia en
ayuno, disminuye triglicéridos, mejora HDL, niveles
de glicemia y HB glicosilada.

>Actividad física: Mejora todos los parámetros de

salud. Se considera la mejor terapia!!!!
 Manejo farmacológico del paciente
con SM
> Pérdida de peso: orlistat
> RI e hiperglicemia:
> Metformin: antihiperglicemiante, inhibe la producción hepática de glucosa
> Tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona): aumentan sensibilidad a insulina
> Acrabosa: inhibe digestión de CHO
> Dislipidemia: bajar LDL a <100 ó 130mg/dL, según RCV
> Inhibidores de HMG CoA reductasa ((3-hidroxi-3-metil-glutaril ): Estatinas
> Resinas de intercambio iónico: colestiramina, colestipol
> Inhibidores de la absorción de colesterol: ezetimiba
> Fibratos, niacina, omega-3
> Presión elevada/HTA
> Estado protrombótico
> Estado proinflamatorio
 FISIOPATOLOGÍA DEL PÁNCREAS
ENDOCRINO: DIABETES MELLITUS
Dra. Francia Arellano Correa
 Introducción

>Prevalencia de DM ha aumentado junto con prevalencia de

obesidad
>Factores de riesgo no modificables (edad, origen étnico,
herencia) y modificables (peso, IMC, obesidad central, estilo de
vida)
>En EEUU, 7°causa de muerte
>Ceguera, amputaciones no traumáticas e IRC, conducente a
diálisis y Intolerancia a la glucosa induce mayor riesgo CV
>DM2 aumenta RCV 4 veces
Páncreas endocrino y célula β
Receptor de insulina
Efectos de insulina
 Diabetes Mellitus

>Sindrome caracterizado por hiperglicemia

>Progresión solapada: Polidipsia-poliuria: 180mg/Dl y polifagia.
>Antes glicemia normal 140mg/dL; ahora <100mg/dL

Mecanismo: Deficiencia funcional de insulina:

> Deficiencia en la secreción por parte de las células ß
> Disminución de la respuesta en las células blanco
> Aumento de hormonas antagonistas de insulina
 Clasificación

Primaria:
> DM tipo I: Ia autoinmune; Ib idiopática
> DM tipo II: 90-95% del total de DM

Diabetes secundaria: con enfermedad de base que

predispone a hiperglicemia
> Infecciosas
> Pancreatitis, neoplasia pancreática
> Endocrinopatías
> Por fármacos

Diabetes gestacional
 Diabetes tipo I: etiopatogenia

>normoglicemia)
Destrucción autoinmune de células ß (5% mantiene

>glutámico
Anticuerpos contra islotes (ICA), anti descarboxilasa del ácido
(antiGAD) y contra insulina, pero sin correlación
perfecta. Se detectan en un 90% de los pacientes al momento del
diagnóstico. 10% son idiopáticos
>Similitud entre antígenos propios con otras virales o BSA (efecto
protector de lactancia materna)
 Diabetes tipo I: etiopatogenia

>Debut con presentación clásica: Poliuria, polidipsia, polifagia y

baja de peso. Deshidratación y signos nerviosos

>Idealmente ver historia familiar, buscar antígenos o anticuerpos

para pesquisar antes que paciente debute con complicaciones
 Tratamiento del paciente
con DM I
>Equipo multidisciplinario
>Terapia insulínica: EV, SC o IM
>Conteo de CHO
>Alimentación saludable
>Autocontrol de glicemias capilares
>Educación para el paciente y su familia
>Apoyo sicológico y de asistente social
 Diabetes tipo II: etiopatogenia

>Interacción entre efecto poligénico y mucha influencia

ambiental:

>Gestación, inactividad física, alimentación, pubertad y

envejecimiento promueven obesidad y disfunción de células β

>Presentación heterogénea con grados variables de disfunción de

célula β y RI
 Diabetes tipo II: etiopatogenia

>Curso progresivo, con periodo previo de RI e intolerancia a

glucosa

>Desde intolerancia a glucosa hasta debut: 9-12. manejo

adecuado disminuye este riesgo

>Favoreciendo disfunción de células β: RI, Sd metabólico, gluco y

lipotoxicidad
>Educación: enfermedad, tratamiento, nutricional, ejercicios,
fármacos, monitoreo de glicemia, complicaciones agudas y
crónicas, temas sicosociales, estrategias para promover la salud
>Terapia médica nutricional: con dieta basada en peso ideal
>Actividad física
>Hipoglicemiantes orales
>Insulina
Esquema terapéutico:
1.- Cambios en los estilos de vida.
2.-Si en 3 meses no hay cambio→inicio de terapia farmacológica.
Por la reducción en enfermedad CV a mediano y largo plazo,
metformina se usa desde el comienzo
 Manejo farmacológico en DM II:
hipoglicemiantes orales

Se pueden dividir en tres grupos:

>Sensibilizantes a insulina: sulfonilureas (tolbutamida,
clorpropamida), meglitinidas (Repaglinida, Nateglinida),
análogos GLP1 (exenatide) e inhibidores de la dipeptidil
peptidasa-4 o gliptinas (sitagliptina y vildagliptina)

>Insulino-secretoras: biguanidas (metformin) y tiazolidinedionas

(glitazonas: rosiglitazona y pioglitazona)

>Inhibidores de la absorción intestinal de monosacáridos:

inhibidores de las alfa glucosidasa intestinal (Acarbosa)
 Manejo farmacológico en
DM II: insulinoterapia
>severas.
Para lograr un buen control metabólico y evitar hipoglicemias

>forma
Puede ser usada por falla definitiva de célula B pancreática o en
transitoria en casos especiales

>N,Insulina: rápidas (actrapid, Bioinsugen R) e intermedias (Bioinsugen

Humulin N)
>determir)
Análogos: ultrarápidas (Lispro, aspártica) y prolongadas (glargina,

>Medir control glicémico por HbA1c

>posible
Objetivo del tto farmacológico: Mantener glicemia lo más cercano
a los valores normales
Diabetes y riesgo cardiovascular
 Complicaciones de DM

Complicaciones agudas:
> Cetoacidosis diabética
> Sd hiperosmolar no cetoacidótico
> Hipoglicemia

Complicaciones crónicas:
> Vasculares:
> Microvasculares: retinopatía, nefropatía (neuropatía)
> Macrovasculares: ateromatosis
> Neuropatía: autonómica / sensitiva
> Otras: HTA, infecciones, úlceras
 Cetoacidosis diabética (CAD)

>insulina
Afecta 10-15% de pacientes con DM1, con déficit absoluto de

>Signos clásicos de la enfermedad, más:

>Deshidratación
>Vómitos
>Con/sin compromiso de conciencia
Diagnóstico:
> Glicemia >250mg/dL
> pH <7,3
> Bic St < 15mEq/L
> Cuerpos cetónicos (+) en sangre y orina
 Presentación clínica

>Deshidratación
>Respiración acidótica (respiración de Kussmaul )
>Nauseas, vómitos
>Eventos precipitantes:
>Administración inadecuada de insulina
>Infecciones (neumonia, ITU, gastroenteritis, sepsis)
>IAM, AVE
>Uso de drogas (cocaína)
>Tratamiento:
>Expansión de volemia e hidratación
>Corrección de acidosis y desequilibrios electrolíticos
>Administración de insulina
 Estados hiperosmolares
hiperglicémicos no cetóacidóticos

>Principalmente en DM2
>Paciente con déficit relativo de insulina
Presentación clásica:
>Paciente viejo con DM2 y curso progresivo a través de semanas.
>Poliuria, pérdida de peso y disminución de la ingesta
>Ex físico: deshidratación, hipotensión, taquicardia y alteración
del estado mental
>Sin nauseas, vómitos o respiración de Kussmaul (CAD)
 Fisiopatología

>Precipitantes, enfermedades severas como:

>IAM, ACV, sepsis, neumonias
>otros)
Situaciones que impidan ingesta normal de agua (AVE, demencias,

>Disminución en la ingesta de agua

>Déficit relativo de insulina:
>Menos capacidad de captación de glucosa
>Aumento de la gluconeogénesis y de glucogenólisis
>Hiperglicemia: glucosuria: poliuria: depleción de volumen
>relación
Menores niveles de hormonas de contrarregulación y de AG en
a CAD
 Manejo del SHHNC

>Deshidratación (más intensa que en CAD) e hiperglicemia:

>Monitoreo del grado de hidratación del paciente
>Infusión de insulina
>Manejo de la patología desencadenante
>Debido a afectar a pacientes más viejos y con comorbilidades,
tiene tasa de letalidad mayor a CAD
 Manejo del SHHNC

>Reposición de fluidos isotónicos debiera estabilizar

hemodinamicamente al paciente (cuidar estado neurológico del
paciente).

>Monitorear kalemia y reponer si es necesario.

>Monitoreo de glicemia. Infusión EV si baja mucho
Mecanismos moleculares de las
complicaciones crónicas
 Alteraciones microvasculares
• Origen de: Nefropatía, Retinopatía (la
más común) y neuropatía. Disfunción
endotelial como mecanismo central

• Nefropatía diabética:
• Engrosamiento de la membrana basal
de los capilares glomerulares
• Esclerosis difusa

• HTA favorece aparición de

microalbuminuria, y por lo general
acompaña a DM:
• En DM1: Secundaria a nefropatía
diabética

• En DM2: Relacionada con

hiperinsulinemia, obesidad y resistencia
a la insulina
 Complicaciones macrovasculares
• Aterosclerosis
• Principalmente DM2
• Responsable del 75% de
muertes
 Neuropatía diabética

>Común a ambos tipos de DM

>Tipos de alteraciones:
>Polineuropatía distal simétrica (sensitiva)
>Neuropatía autonómica
>Neuropatía sensitiva:
>Producida por desmielinización de nervios periféricos
>Distribución en calcetín
>Hipoestesia
>Parestesias
 Neuropatía autonómica
• Principalmente DM1
• Cardiovascular: taquicardia
• Disfunción eréctil
• Pérdida de sensación vesical:
incontinencia y mayor riesgo
de ITU
• Diarrea, estreñimiento
 Úlceras diabéticas del pie
• En 75-90% cursan con
alteraciones de sensibilidad
• Amputación por alteraciones
macro y microvasculares
• Función de neutrófilos alterada
y cicatrización defectuosa
• Alteraciones en quimiotaxis y
fagocitosis
• Alteraciones vasculares pueden
modificar la infiltración por
células inflamatorias