Bordetella pertussis.

#35 Rendon Aquiles, #34 Ramos Regino, #12 Fuentes Frayner, #43 Turmero Beatriz,

#21 Level Andrea, #15 Garcés Gabriela, #09 Contreras Paola y #06 Castro Sthefanya.

Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos.

Área de Ciencias de la Salud – Facultad de Medicina.

Segundo Año – Sección 3

Microbiología.

Dr. Jesús Alfonzo.

Monagas, Maturín.

25 de Junio de 2024
El género bordetella tiene varias especies entre las que destacan B. pertussis, B.

parapertussis y B. bronchiseptica. Son cocobacilos gram negativos, aerobios,

inmóviles, no esporulados, catalasa positivos, oxidasa positivos y fermentadores

negativos, capsulados en fase I con tinción metacromática bipolar: no tienen flagelos,

excepto B. bronchiseptica, pero si tienen fimbrias.

Las especies de Bordetella se diferencian por sus características de crecimiento,

reactividad bioquímica y propiedades antigénicas. A pesar de sus diferencias

fenotípicas, los estudios genéticos han puesto de manifiesto que las tres especies

patógenas para el ser humano son especies idénticas o estrechamente relacionadas

que se diferencian solamente a nivel de la expresión de los genes de virulencia.

Los microorganismos de Bordetella presentan unas necesidades nutricionales

sencillas. El medio de cultivo de estas especies (en especial, B. pertussis) ha de ser

complementado con carbón, almidón, sangre o albúmina, las cuales absorben las

moléculas tóxicas.

Bordetella pertussis, agente etiológico de la tos ferina o tos convulsiva, es una bacteria

de clase Betaproteobacteria, orden Burkholderiales, familia Alcaligenaceae, género

Bordetella. Fue aislada por primera vez en cultivo puro en 1906 por Bordet y Gengou.

Posee una gran plasticidad génica (Propiedad de un genotipo de producir más de

un fenotipo cuando el organismo se halla en diferentes condiciones ambientales y a su

vez, esta plasticidad se puede expresar también como cambios químicos, fisiológicos,

del desarrollo, morfológicos, de conducta, en respuesta a la variación de estas señales

ambientales).
Características microscópicas, macroscópicas y metabólicas.

B. pertussis es un cocobacilo gram- negativo pequeño, con 0,2 a 0,5 µm de diámetro y

0,5 a 2 µm de largo, Generalmente se disponen como células únicas, en pares, o

cadenas, su temperatura óptima de crecimiento es de 35 ºC a 37 ºC y poseen un pH

de crecimiento de 7,6. Aeróbica estricta, de metabolismo oxidativo, exigente, se

desarrolla en forma lenta en los medios de cultivo. Las colonias de B. pertussis

aparecen usualmente a las 72 horas, son pequeñas, brillantes, lisas, de bordes

regulares, convexas y de color perlado, (gotas de mercurio, o de rocío).

Epidemiología.

La tos ferina es un padecimiento de distribución mundial causado por B. pertussis. Por

lo general se manifiesta de forma endémica, con brotes epidémicos esporádicos. En

México se ha encontrado hasta en el 20% de los niños menores de 15 años no

vacunados, quienes presentan anticuerpos, lo que significa que han tenido la infección

con o sin enfermedad. Es muy contagiosa y el humano es la única fuente de infección;

se transmite de persona a persona por secreciones de las vías respiratorias. El

padecimiento es propio de la infancia, pues rara vez se observa en los adultos; es más

frecuente y de mayor gravedad en las niñas, y la mayoría de las muertes ocurren en

pacientes menores de 5 años. El control de la tos ferina se basa sobre todo en la

inmunización activa.

Patogenia.

Los bacilos penetran por la vía aérea superior y se instalan en la nasofaringe, dando

lugar a un cuadro catarral; después, descienden a la tráquea y los bronquios, en donde

colonizan la mucosa produciendo necrosis de las células ciliadas del epitelio, lo que

explica la intensidad de la tos, y finalmente invaden los pulmones provocando

neumonía intersticial. Todo lo anterior explica las manifestaciones clínicas del

padecimiento. En algunas ocasiones, las manifestaciones son moderadas o leves, e

incluso se pueden producir infecciones subclínicas. Otras bacterias que se instalan en

la tráquea y los bronquios pueden manifestarse por un cuadro coqueluchoide, y aun los

virus que afectan el aparato respiratorio pueden causar manifestaciones similares.

B. pertussis tiene diversas adhesinas: hemaglutinina filamentosa (FHA), pertactina

(Pe), hemaglutinina de toxina pertussis (TOX-HA) y los pili. El bacilo también produce

toxinas, que son responsables del cuadro clínico: toxina pertussis, toxina adenilciclasa,

toxina dermonecrosante y citotoxina traqueal (TCT). Mediante las adhesinas, la

bacteria logra una adherencia a las células del epitelio respiratorio y a las células de

defensa; por acción de las toxinas, inhibe la síntesis de DNA en las células ciliadas y,

junto con la toxina dermonecrosante, produce parálisis de los cilios. La toxina pertussis

es una exotoxina que altera el monofosfato de adenosina (AMP) y la adenilciclasa, con

lo que produce la acumulación de AMP cíclico (AMPC) que conduce a la excreción

masiva de líquidos y electrólitos, promueve la linfocitosis e induce la síntesis de

interleucina 1; asimismo, produce sensibilización a la histamina, secreción de insulina y

bloquea células efectoras inmunes. La toxina adenilciclasa penetra en la célula

huésped, activada por la calmodulina, y activa a la toxina dermonecrosante.

Factores de Patogenicidad.

Se han identificado: un polisacárido capsular, las fimbrias que actúan como adhesinas
y la hemaglutinina; una endotoxina o toxina termoestable (TTE), que es el

lipopolisacárido de la pared formado por la fracción A y la fracción X, que produce

necrosis focal; una toxina termolábil (TTL), que es una proteína citoplasmática que

también causa necrosis focal; y la toxina pertussis, que tiene múltiples acciones. Esta

toxina ya se ha purificado y se encontró que está formada por dos fracciones: la

fracción A, que es una ADP-ribosil transferasa, y la fracción B, compuesta por tres

subunidades polipeptídicas que hacen la unión con la membrana celular. La toxina

pertussis inhibe la adenilciclasa, produce hipoglucemia, aumenta la permeabilidad

capilar y la sensibilidad a la histamina, bloquea la migración de leucocitos, inhibe la

fagocitosis y estimula la liberación de linfocitos T y B de la médula ósea, el bazo y los

nódulos linfáticos, lo que explica la intensa linfocitosis de estos pacientes. Se han

informado dos proteínas: el factor de resistencia al suero (BrkA) y la BapC, que ayudan

a la bacteria a resistir el sistema del complemento.

La toxina adenilciclasa (CyaA) tiene acción citolítica al formar poros en la membrana

celular; también se une al receptor CR3 de las células del sistema inmune. Una vez

unida, ingresa en los fagocitos y bloquea la acción bactericida mediante la conversión

de trifosfato de adenosina (ATP) a AMPC; también interfiere con la señalización de

opsoninas, lo que da lugar a una disminución de la producción de radicales oxígeno y

de la capacidad bactericida de los macrófagos, además de que puede inducir

apoptosis o necrosis.

B. pertussis cuenta con una microcápsula, la cual no tiene la función, como en otras

bacterias, de proteger contra la fagocitosis o resistir al complemento, sino la de

transporte de proteínas.
Inmunógenos.

Se ha identificado un antígeno O de naturaleza proteica, que se encuentra en la pared

de la bacteria; un antígeno K de la cápsula, que es un polisacárido que distingue varios

serotipos; y el antígeno proteico de las fimbrias. El antígeno O de superficie es

termoestable y común a las cepas lisas de las tres especies; es una proteína, pero no

es responsable de la estimulación de protección contra la infección. Las diferencias

antigénicas entre especies y entre cepas están determinadas por los antígenos

capsulares. Se han descrito 14 antígenos capsulares K y se enumeran con números

arábigos.

Manifestaciones clínicas.

La tos ferina es el padecimiento producido por B. pertussis. La enfermedad en su forma

clásica se observa durante la infección primaria en pacientes no inmunizados. Se

transmite por las gotitas de Flügge, que al inhalarse llevan los bacilos que se instalan

en la nasofaringe; el padecimiento se transmite de persona a persona de forma directa.

El período de incubación puede variar de 5 a 20 días, con un promedio de 1 semana.

En las manifestaciones clínicas se distinguen tres etapas, la catarral, la paroxística y de

convalecencia:

Fase catarral: En esta fase catarral o prodrómica, los pacientes, generalmente niños,

manifiestan abundante secreción nasal, lagrimeo, estornudos, tos y fiebre,

acompañados de cefalea, es indistinguible de las infecciones víricas del aparato

respiratorio. En esta fase se eliminan, debido a la tos y los estornudos, gran cantidad

de bacilos; es la etapa de mayor transmisibilidad debido a los grandes números de

microorganismos presentes en la nasofaringe y secreciones mucoides. Dura de 1 a 2

semanas.

Fase paroxística: Además de las manifestaciones anteriores, en esta fase, la tos se

hace muy intensa y se presenta en forma de accesos, que expulsan gran cantidad de

aire de los pulmones provocando una inspiración forzada que le proporciona una

característica silbante a la entrada del aire. Es frecuente que después del aullido ocurra

vómito. La combinación de secreciones mucoides, tos convulsiva y vómito producen un

niño abatido y agotado que apenas es capaz de respirar. Es posible que después de

tales episodios ocurra apnea, en particular en los lactantes. Estos accesos pueden

presentarse de manera muy frecuente, (sobre todo en la noche) hasta 50 cada 24h

durante 2 a 4 semanas, y de tal intensidad que el esfuerzo de la tos por sí solo puede

producir hemorragias conjuntivales o pulmonares, así como microhemorragias o

macrohemorragias en cerebro; además, puede dar lugar a hipoxia cerebral, que se

conoce como encefalopatía de la tos ferina.

La linfocitosis notable alcanza su nivel máximo en esta etapa, con conteo absoluto de

linfocitos de hasta 40 000/mm3. Entre los ataques paroxísticos, el paciente se

encuentra clínicamente bien.

Fase de convalecencia: En esta fase, los accesos de tos se hacen más espaciados y

su duración es menor; poco a poco las manifestaciones se hacen menos intensas y el

paciente se encuentra en plena recuperación. Esta fase dura de 3 a 4 semanas incluso

meses.
Las personas con inmunidad parcial y los lactantes menores de seis meses quizá no

muestren todas las características típicas de la tos ferina. En general se observa cierta

evolución que sigue las tres etapas, pero quizá no se presenten la tos paroxística y la

linfocitosis.

Complicaciones.

La complicación más grave ocurre principalmente en lactantes menores de tres meses

y se conoce como “tosferina maligna”. Cursa con pausas de apnea, insuficiencia

respiratoria progresiva, taquicardia e hiperleucocitosis, que conduce a hipertensión

pulmonar e hipoxemia rápidamente progresivas, refractarias a los tratamientos

convencionales. Ocasiona una tasa de mortalidad de hasta el 75% a pesar de las

medidas de resucitación y los cuidados intensivos. Diferentes mecanismos sinérgicos

mediados por toxinas estarían relacionados con la patogenicidad: neurotoxicidad

directa, destrucción del epitelio respiratorio que induce neumonía grave y otros efectos

sistémicos como la hiperleucocitosis. La subsecuente hiperviscosidad y la aparición de

agregados intraluminales de leucocitos en arteriolas pulmonares, venas y vasos

linfáticos dan lugar a trombosis vascular con hipertensión pulmonar, que causa fallo

cardiovascular e hipoxemia refractaria. Una monitorización precoz y estrecha del

hemograma, atendiendo no solo al número de leucocitos sino a su aumento diario y

ratio linfocitos/neutrófilos, así como de plaquetas, podría ayudar a identificar a los

pacientes con un peor pronóstico, que podrían necesitar leucodepleción y/o soporte

vital extracorpóreo.

Hipertensión pulmonar, leucocitosis extrema, presencia de neumonía y frecuencia

cardiaca > 170 lpm antes del ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos

(UCIP) son factores asociados a mortalidad. Las opciones terapéuticas son limitadas y

no se encuentran bien estandarizadas, aunque algunos estudios señalan el posible

beneficio de técnicas de leucodepleción urgente, con o sin soporte vital extracorpóreo

(membrana de oxigenación extracorpórea), en casos de hipertensión pulmonar

refractaria, cuyos beneficios son controvertidos en la tosferina maligna.

Otras complicaciones relacionadas con la tosferina en niños son la deshidratación

secundaria a la anorexia y los vómitos. En algunas ocasiones se han comunicado

convulsiones y encefalopatía. Con menos frecuencia pueden presentarse también

complicaciones debidas a los efectos de la presión durante los accesos de tos, como

neumotórax, aspiraciones, incontinencia urinaria, fracturas costales, hematomas

subdurales o hernias. Los pacientes pueden también desarrollar sobreinfecciones

bacterianas como neumonía (frecuentemente con atelectasia asociada), sinusitis y

otitis.

Diagnóstico.

La tosferina constituye generalmente un reto diagnóstico, debido a su presentación con

síntomas inespecíficos compatibles con una infección viral de la vía aérea superior. El

diagnóstico se consigue frecuentemente tras el periodo ventana de 21 días, cuando el

tratamiento antibiótico podría ser útil para prevenir su transmisión. Puede no ser

sospechada inicialmente en pacientes con vacunación completa, al asumir una

inmunidad perpetua. Debe sospecharse e incluirse en el diagnóstico diferencial en

pacientes de cualquier edad con tos en accesos de más de 14 días de duración. La

persistencia de los síntomas durante dos semanas es de ayuda, pero no determinante

para el diagnóstico. En adultos con tos aguda (< 3 semanas) o subaguda (3-8

semanas), la presencia de silbido inspiratorio o vómitos postusígenos aumentaría la

probabilidad diagnóstica de tosferina. Por otro lado, la ausencia de tos paroxística o la

presencia de fiebre la descartarían.

En niños con tos aguda (< 4 semanas), debería considerarse tosferina, especialmente

en presencia de vómitos postusígenos. Igualmente, debería de sospecharse, aunque

relacionándose en menor grado con el diagnóstico, en presencia de accesos de tos y

silbido inspiratorio.

El diagnóstico etiológico se puede hacer por inmunofluorescencia directa o por la

identificación de Bordetella por cultivo.

La inmunofluorescencia directa se hace en los frotis del exudado faringeo o del esputo

del paciente, los que se cubren con anticuerpos fluorescentes, se lavan con un buffer y

se observan al microscopio con luz ultravioleta. En caso de estar presente B. pertussis,

se observa fluorescencia, lo cual es diagnóstico de tos ferina.

El cultivo se hace del exudado faringeo o por tosiduras frente a las cajas de Petri con

medio de Bordet-Gengou, que es un medio específico para el crecimiento de Bordetella

(contiene sangre al 20%, agar y papa glicerinada). En este medio de cultivo, las

colonias a las 24 o 48 h son redondas, de 1-2 mm de diámetro, semitransparentes, con

aspecto de gotas de aceite y lisas; son brillantes en fase I y con los subcultivos varían

en la fase IV, donde son rugosas, sin brillo; las colonias en fases II y III son de aspecto

intermedio, variación que se debe a la pérdida del polisacárido capsular.

La identificación se hace por reacciones bioquímicas y se confirma por aglutinación con

sueros específicos. Otros recursos de diagnóstico para detectar el antígeno bacteriano

son las pruebas de anticuerpos fluorescentes, o por reacción en cadena de la

polimerasa (PCR).

Indicaciones de ingreso hospitalario.

Se deben tener en cuenta las siguientes indicaciones para ingreso hospitalario:

 Lactantes menores de 4-6 meses.

 Dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje, uso de musculatura accesoria, quejido)

y/o taquicardia sinusal.

 Neumonía-atelectasia.

 Crisis de cianosis o apneas, con o sin tos asociada.

 Dificultades para la alimentación.

 Leucocitosis > 20 000 células/μl.

 Shock cardiogénico.

 Convulsiones-encefalopatía-alteración del sensorio.

Debe valorarse la derivación precoz a centros con UCI en caso de lactantes menores

de cuatro meses o aparición de sintomatología grave. Igualmente, debe valorase

ingreso precoz en UCI en caso de convulsiones, encefalopatía, insuficiencia

respiratoria, BRUE, pausas de apnea prolongadas y/o agotamiento del lactante.

Durante el ingreso, además de las medidas preventivas habituales, se deben

establecer medidas de aislamiento de transmisión por gotas. Las medidas preventivas

deberán mantenerse al menos hasta los cinco días de tratamiento o hasta los 21 días

tras el inicio de los síntomas en pacientes no tratados.

Los criterios para el alta incluyen:

 Padres con capacidad y competencia para los cuidados.

 Ausencia de hipoxia y/o bradicardia durante los episodios de tos.

 Alimentación adecuada.

Tratamiento.

La eritromicina y otros macrólidos son los antimicrobianos de elección por su intenso

efecto sobre esta bacteria. Este tratamiento disminuye la transmisión durante la etapa

catarral y también se puede utilizar como fármaco profiláctico; otros antimicrobianos a

los que se puede recurrir son cloranfenicol, ampicilina, tetraciclinas o lincomicina y

trimetoprim/sulfametoxazol. Es muy importante tener en mente que las manifestaciones

clínicas mejorarán hasta que se repare el epitelio de las vías respiratorias; mientras

tanto, la tos continuará aun en ausencia de los bacilos, por el efecto de los

antimicrobianos, es decir, la cura clínica se manifiesta después de la cura

bacteriológica. Igualmente, se recomienda el tratamiento en los lactantes y niños con

un diagnóstico clínico y menos de 21 días de síntomas, aunque no se tenga

confirmación microbiológica. Pasados los 21 días de síntomas, el tratamiento

antibiótico estaría indicado en aquellos individuos en contacto con personas

vulnerables o de alto riesgo para la enfermedad, aunque los beneficios serían menos

claros.
Prevención de la tos ferina

La inmunización activa contra pertussis es parte de los esquemas estándares para los

niños. Se administran 5 dosis de la vacuna acelular contra tos ferina (generalmente

combinada con difteria y tétanos [DTaP]) a las edades de 2, 4 y 6 meses, con refuerzos

a los 15 a 18 meses y a los 4 a 6 años.

La inmunidad después de la infección natural se mantiene durante unos 20 años.

Los contactos cercanos < 7 años que han recibido < 4 dosis de vacuna deben

completar el esquema de vacunación infantil recomendado.

Profilaxis posexposición

Se deben administrar antibióticos posexposición a los contactos domésticos dentro de

los 21 días posteriores a la aparición de la tos en el paciente índice, en forma

independiente de su estado de vacunación.

Se deben administrar antibióticos posexposición a las siguientes personas de alto

riesgo dentro de los 21 días de la exposición, en forma independiente de su estado de

vacunación:

 Los lactantes < 12 meses

 Mujeres embarazadas que cursan el tercer trimestre

 Todas las personas con afecciones de salud potencialmente exacerbadas por la

infección por tos ferina (p. ej., inmunodeficiencia, asma moderada a grave,

enfermedad pulmonar crónica)

  Personas que tienen contacto cercano con lactantes menores de 12 meses,

mujeres embarazadas o pacientes con afecciones que pueden provocar

enfermedades o complicaciones graves

 Todas las personas en entornos de alto riesgo que incluyen lactantes < 12

meses o mujeres en el tercer trimestre del embarazo (p. ej., guarderías, salas de

maternidad, unidades de cuidados intensivos neonatales)

Estas personas deben recibir un curso de 7 a 14 días de eritromicina 500 mg por vía

oral 4 veces al día o 10 a 12,5 mg/kg por vía oral 4 veces al día. Los antibióticos

alternativos incluyen claritromicina y azitromicina. Para los lactantes < 1 mes, se

prefiere la azitromicina para la profilaxis posexposición.

 Resumen:

La tosferina o pertussis es una infección respiratoria causada por la bacteria Bordetella

pertussis (B. pertussis). Es una infección endémica a nivel mundial, con un patrón

epidémico cíclico y altamente contagiosa. Afecta a todos los grupos de edad, con

importante morbimortalidad en menores de 3-4 meses. La vacunación en embarazadas

se ha demostrado la medida más costo-efectiva para prevenir los casos graves en

lactantes, lo que ha hecho disminuir radicalmente el número de casos. Ni la infección

natural por B. pertussis ni la vacunación confieren inmunidad prolongada. El

diagnóstico frecuentemente se retrasa, debido a su presentación clínica generalmente

inespecífica, con síntomas catarrales al inicio. Debe sospecharse en pacientes con tos

en accesos de más de 14 días, que pueden terminar en un estridor o silbido

inspiratorio, con frecuencia emetizantes. En el caso de los lactantes, los síntomas

pueden incluir pausas de apnea con y sin cianosis y/o vómitos postusígenos. La técnica

diagnóstica de elección es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en aspirado-

lavado o exudado nasofaríngeo. Debe considerarse el ingreso en lactantes menores de

4-6 meses o ante sospecha de complicaciones. El tratamiento con macrólidos elimina

B. pertussis de nasofaringe y reduce el riesgo de transmisión, siempre que se inicie

dentro de los primeros 21 días tras el comienzo de los síntomas. La tos puede persistir

hasta tres meses, no habiéndose demostrado un tratamiento sintomático eficaz. Debe

realizarse estudio de contactos, iniciando profilaxis en los contactos estrechos y

revisión del calendario vacunal, para valorar completar pauta de vacunación y/o dosis

de recuerdo. Es una enfermedad de declaración obligatoria.

 Bibliografías:

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Rozman, C., & Cardellach, F. (2012). Farreras Rozman. Medicina Interna (17ed). Elsevier

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