Tema 4.

Trastornos relacionados con sustancias

4.1. Definiciones
La drogodependencia es la reacción de un organismo a la interacción de una sustancia farmacológicamente activa con el sistema
nervioso central, que resulta en una conducta con tendencia a consumir la sustancia para experimentar sus efectos. El Trastorno por
Uso de Sustancias es un patrón desadaptativo que se ve caracterizado por 3 o más consecuencias, tales como tolerancia a la sustancia,
abstinencia, uso durante más tiempo o cantidad que la deseada, incapacidad de controlar el consumo y el empleo de mucho tiempo
para conseguir la sustancia o para recuperarse de sus efectos. El Consumo Perjudicial es un consumo prolongado (al menos 12 meses)
que puede provocar problemas laborales, académicos o domésticos, legales o relaciones interpersonales. Por último, las Adicciones
Comportamentales, como la ludopatía o la adicción a los videojuegos, no tienen aún la calificación oficial.

4.2. Alcohol
Los trastornos relacionados con el alcohol son una forma de malestar físico y/o mental que se desarrolla cuando se consume alcohol
en exceso. Estos trastornos pueden incluir el síndrome de dependencia alcohólica y el trastorno relacionado con el uso de alcohol.
Ambos pueden tener graves efectos en la vida diaria y en la salud general. Los síntomas asociados con estos trastornos incluyen
cambios en los patrones de consumo de alcohol, problemas para controlar el consumo, uso compulsivo, períodos de abstinencia y
problemas relacionados con la salud mental y el bienestar.

Farmacología del alcohol

El alcohol es el principal sustancia de abuso consumida en nuestro país; el 95% de la población ha tomado al menos una bebida
alcohólica en algún momento de su vida, sin embargo el consumo diario es menor que el de tabaco. El alcohol etílico es el más
consumido y cada gramo de etanol contiene 7,1 kcal. Para cuantificar el consumo se usa la Unidad de Bebida Estándar (UBE) que
equivale a 10 gramos de alcohol puro. Las bebidas fermentadas tienen menor graduación alcohólica que las destiladas, y para calcular
los gramos de etanol en una bebida se usa una fórmula específica.

Farmacocinética

El alcohol es una sustancia que se absorbe generalmente en el estómago y el intestino delgado, y su distribución corporal es buena. Su
eliminación se realiza a través de tres vías: oxidación no microsomal citosólica, oxidación microsomal y catalasa. La oxidación no
microsomal es la vía principal de eliminación, con una cinética de orden 0, y elimina 8-12 ml/h. La oxidación microsomal se activa con
concentraciones altas de alcohol y usa el NADP, con la posibilidad de autoinducción. La catalasa es la vía de menor importancia con
menos del 2%. La absorción puede aumentar con la carbonatación, la ausencia de alimentos y un vaciamiento gástrico rápido.

Farmacodinamia

El alcohol es un depresor inespecífico que actúa en el Sistema Nervioso Central produciendo "desinhibición" conductual, excitación,
aumento en sociabilidad y euforia. Estas alteraciones se intensifican con mayor cantidad de alcohol ingerido llevando a un coma en los
casos más graves. El alcohol también produce alteraciones del sueño, reduciendo la latencia en un principio pero generando pesadillas
al pasar la noche. Adicionalmente, también provoca efectos somáticos como una diuresis, una cardiodepresión, una hipoglucemia y una
relajación uterina. Por lo tanto, el consumo de alcohol conlleva un riesgo de potenciar los efectos de otros depresores del SNC.

Usos médicos

El alcohol es utilizado con fines médicos principalmente debido a sus propiedades antisépticas con una concentración máxima del 70%.
También se emplea en intoxicaciones con alcoholes no etílicos para desplazarlos de proteínas plasmáticas y producir bloqueos
neurales. Esto se ha aplicado en neuralgias del trigémino por ejemplo.

Etiología del alcoholismo

Se ha encontrado que el alcoholismo es multifactorial, con factores genéticos, sociales, psíquicos y relacionados con el consumo. Los
factores genéticos incluyen familiares de primer grado, hijos de alcohólicos y estudios con PLFR, mientras que los factores sociales
incluyen el alcohol como base de las reuniones sociales y la percepción de "madurez" entre los adolescentes. Los factores psíquicos
específicos se relacionan con personalidades dependientes, evitativas, emocionalmente inestables y antisociales. Los factores
relacionados con el consumo incluyen el inicio a la misma edad que los no alcohólicos, aumento del consumo en la tercera década y el
desarrollo de problemas secundarios alrededor de los 20-40 años.

Problemas relacionados con el alcohol

Los problemas relacionados con el alcohol incluyen el consumo excesivo de alcohol, el alcoholismo, los problemas temporales
relacionados con el alcohol, la intoxicación aguda típica, la intoxicación idiosincrásica y la amnesia lacunar. El consumo excesivo de
alcohol se define como el consumo de alcohol por encima de 10 g/día para mujeres y 20 g/día para hombres. El alcoholismo es el
consumo de alcohol en cualquier cantidad que pueda producir problemas personales, familiares, laborales, legales o físicos. La
intoxicación aguda típica depende de la alcoholemia alcanzada y de la tolerancia adquirida previamente. La intoxicación idiosincrásica
es una grave alteración conductual tras ingerir dosis mínimas de alcohol, con amnesia lacunar asociada. La amnesia lacunar ocurre
cuando una persona no recuerda lo sucedido durante la borrachera, sin que se haya perdido el conocimiento en el transcurso de esta.
La tiamina (B1) déficit produce encefalopatía de Wernicke, mientras que el déficit de vitamina B12 causa degeneración combinada
subaguda de la médula.

Trastornos asociados al consumo crónico

El consumo crónico de alcohol está asociado a una serie de trastornos, desde neurológicos como la encefalopatía de Wernicke,
neuropatía periférica y demencia alcohólica, hasta psiquiátricos como alucinosis alcohólica y celotipia alcohólica. El alcohol puede tener
efectos teratógenos sobre el feto, así como en el sistema gastrointestinal (esófago, estómago, intestino y hígado) y hematopoyético.
Además, el alcohol está asociado a cardiovasculares como miocardiopatías y arritmias, y a trastornos endocrinos. Todas estas
enfermedades mejoran con la abstinencia.

Desintoxicación y síndrome de abstinencia

El síndrome de abstinencia alcohólica es uno de los efectos secundarios más comunes de la interrupción del consumo de alcohol. Se
manifiesta entre 5 y 10 horas después de cesar el consumo y suele estar acompañado de temblor de manos, hipertermia,
hiperactividad autonómica, insomnio con pesadillas, ansiedad y alteraciones digestivas. En el 5% de los casos se presenta el delirium
tremens, un estado confusional caracterizado por desorientación, alucinaciones, ilusiones, inquietud, agitación y fiebre. El tratamiento
se realiza con medicación sedante, como benzodiacepinas de vida media larga y clormetiazol. En caso de hemorragia digestiva, cirrosis
hepática avanzada, ausencia de soporte familiar, convulsiones o consumo de grandes cantidades de alcohol, es necesario el ingreso en
un centro hospitalario. Las convulsiones asociadas a la abstinencia alcohólica son tratadas con benzodiacepinas y, posiblemente,
magnesio. Los antipsicóticos deben ser usados con extremo cuidado ya que pueden disminuir el umbral para las convulsiones.

Deshabituación y rehabilitación

Una vez superada la desintoxicación, los tratamientos psicosociales son la base del tratamiento a largo plazo. El modelo transteórico
(MTT) es uno de los más utilizados y se ha desarrollado para tratar el tabaquismo. Además, en algunos casos se recurre a los fármacos
interdictores para disminuir la tendencia a la recaída. Estos últimos producen efectos histaminérgicos, como náuseas y taquicardia. Los
recién desarrollados fármacos anti-craving tambien se utilizan para aumentar la eficacia del tratamiento.

Pronóstico

El consumo de alcohol puede tener un impacto significativo en la esperanza de vida. Si no se abandona el uso, la esperanza de vida se
reduce en 15 años, ya que pueden surgir problemas graves como cardiopatías, cáncer, accidentes y suicidio. Al año de tratamiento, el
60% de los alcohólicos de clase media permanecen en abstinencia, sin embargo, es necesario acompañar la recuperación con un
seguimiento apropiado.

4.3. Opiáceos
Los opiáceos forman parte de una variedad de trastornos relacionados con sustancias. Estos incluyen adicciones, sobredosis y otros
problemas relacionados con el consumo. Los usuarios de estas sustancias experimentan efectos tales como el alivio del dolor, la
relajación y el disfrute de sentimientos de euforia. El abuso de opiáceos también puede llevar a consecuencias graves, como la
adicción, el colapso físico y la muerte. Los tratamientos para la adicción a los opiáceos incluyen el asesoramiento, los medicamentos
para combatir la dependencia y la rehabilitación para ayudar a los adictos a recuperar el control sobre sus vidas.

Farmacología

Los opiáceos son derivados y sintéticos que agrupan a numerosas sustancias con la capacidad de actuar sobre los receptores del
sistema opioide endógeno, generando tolerancia y dependencia. Los opiáceos ilegales más conocidos son la heroína, que contiene
entre un 5-10% de opiáceo y una mezcla de adulterantes. En los últimos 25 años, el consumo ilegal ha disminuido debido a una mayor
percepción de los riesgos de consumir estas sustancias y a cambios en las redes de distribución.

Farmacocinética

Los opiáceos son una clase de sustancias Farmacológicas, cuyo efecto es proporcionalmente mayor y más rápido si se administran por
vía intravenosa o inhalatoria. Estas pueden ser absorbidas a través de la vía oral o intramuscular, aunque la inyección endovenosa suele
ser utilizada menos frecuentemente. El metabolismo de estas drogas es predominantemente hepático (previo a su conjugación) y sólo
un porcentaje mínimo de ellas se elimina por orina, lo cual se utiliza a menudo en los test de detección.
Farmacodinamia

Los receptores opioides alivian el dolor y están encargados de la regulación de la respiración, estreñimiento, sedación, diuresis y
regulación hormonal. Es decir, tienen una gran importancia en el cuerpo humano. Estos se dividen en tres categorías: mu (µ), kappa (κ) y
delta (δ). El μ está en las áreas centrales del dolor y es el predominante en el tema de la dependencia. Por otro lado, el kappa se
encuentra en la corteza cerebral, siendo su responsabilidad el dolor y la respiración, entre otros. Finalmente, el delta se localiza en
regiones límbicas y está relacionado con la analgesia. Estos receptores son estimulados y activados por distintas sustancias como β-
endorfinas, encefalinas, morfina y pentazocina.

Usos médicos (Tabla 4.9)

Los opiáceos son utilizados comúnmente para el tratamiento del dolor intenso agudo, el dolor crónico refractario, anestesia intravenosa,
y el parto. Otros usos incluyen el alivio del edema agudo de pulmón cardiogénico, antitusígenos y antidiarreicos. Estas drogas tienen
efectos adversos tales como náuseas, vómitos, estreñimiento, sedación, hipotensión y bradicardia.
Existen dos tipos de adictos a los opiáceos: aquellos adictos a los medicamentos y aquellos adictos clandestinos. Los adictos a los
medicamentos suelen tener síndromes dolorosos crónicos o ser profesionales sanitarios, mientras que los adictos clandestinos suelen
tener rasgos de personalidad dependiente y haber consumido diferentes tipos de sustancias, creando lo que se conoce como
politoxicomanía.

Intoxicación aguda (sobredosis)

La intoxicación aguda por opiáceos (sobredosis) es una situación potencialmente mortal que puede ocurrir por intento de suicidio o por
consumo de droga de mayor pureza. Los síntomas comprenden depresión respiratoria, disminución del nivel de consciencia y miosis;
también se puede presentar hipotensión, braquicardia y hipotermia. El tratamiento se basa en administrar el antagonista naloxona para
bloquear los efectos de los opiáceos. En caso de propoxifeno, buprenorfina o pentazocina, las dosis necesarias suelen ser mayores y se
puede requerir ventilación mecánica. La naloxona debe administrarse en perfusión continua dependiendo del opiáceo ingerido.

Síndrome de abstinencia

El síndrome de abstinencia es una casuística que se produce como consecuencia de la reducción o del abandono del consumo de
sustancias con capacidad antagonista. Los principales síntomas asociados a esta afección son el humor disfórico, las náuseas y los
vómitos, el mareo y los dolores musculares, el lagrimeo o la rinorrea, la midriasis, la fiebre, la piloerección o sudoración, el bostezo, el
insomnio y la ansiedad. El tratamiento puede ser sustitutivo (con opiáceos) o sintomático (sin opiáceos) y, en algunos casos, se recurre a
tratamientos ultrarrápidos para minimizar los efectos secundarios. No obstante, el tratamiento debe realizarse siempre dentro de un
programa global para mejorar el pronóstico de recuperación.

Síndrome de abstinencia en el recién nacido

El Síndrome de Abstinencia en el Recién Nacido (SARN) se manifiesta al segundo día de nacido en hijos de consumidoras de opiáceos,
como la metadona o la heroína. Los síntomas suelen ser similares a los del adulto y los bebés afectados pueden nacer de bajo peso y
nacer prematuramente. La mortalidad sin tratamiento se estima en un 3-30%. El tratamiento consiste en cuidados médicos estrictos y el
uso de sedantes como el fenobarbital o los opiáceos. Todo esto para reducir los riesgos de convulsiones y mejorar la salud del recién
nacido.

Rehabilitación y deshabituación (tratamiento de prevención de recaídas)

Los tratamientos para la deshabituación a opiáceos se diferencian en programas de "alta exigencia" o "baja exigencia". Los programas
de "alta exigencia" buscan lograr la abstinencia sin el uso de fármacos, mientras que los de "baja exigencia" utilizan algunos fármacos
para reducir las consecuencias del uso ilegal de estas sustancias y permitir iniciar un tratamiento psicosocial. El objetivo de estos
programas es lograr la "normalización" de la vida del paciente. Asimismo, existen estrategias destinadas a reducir los riesgos de uso de
sustancias ilegales.

Pronóstico

El consumo de opiáceos tiene un pronóstico desalentador, pues la mayoría de los pacientes llega a dejarlo (60%), pero la mortalidad es
alta (25% en 10-20 años). Esto puede provenir de suicidio, homicidio o enfermedades infecciosas. Por otra parte, algunos pacientes no
logran dejar los opiáceos pero pueden consumir otras drogas.

4.4. Cocaína
La cocaína es una droga que produce una gran variedad de trastornos relacionados con su uso. Estos trastornos pueden variar desde
problemas de ansiedad y depresión hasta trastornos del comportamiento, problemas de concentración, problemas familiares y, en los
casos más graves, abuso de drogas y adicción. El abuso de cocaína puede tener efectos devastadores en la vida de una persona, tanto
a nivel físico como mental. Estos efectos pueden incluir coma, daño cerebral, deterioro del comportamiento y el aumento del riesgo de
suicidio. Además, el uso a largo plazo puede resultar en problemas graves de salud como infartos y accidentes cerebrovasculares.

Farmacología

La cocaína es una sustancia derivada de la planta de la coca cuya principal componente activo es el metiléster de benzoilecgonina.
Actualmente, su consumo no está limitado a la clase social más alta, sino que se ha extendido a todos los niveles socioeconómicos.
Esto se refleja en dos patrones diferentes de consumo: episódico (en “atracones” o “binges") y crónico (consumo diario). Estos patrones
de consumo son generalmente más frecuentes en el fin de semana para los consumidores episódicos.

Farmacocinética

La cocaína se puede administrar de varias formas: masticando las hojas, esnifando el clorhidrato de cocaína, inhalando el crack o la
free-base, y mezclando clorhidrato de cocaína con heroína en una mezcla conocida como speedball. Su vida media es de 1 hora y los
metabolitos pueden ser detectados en orina hasta dos o tres días después de su consumo. Se conoce que el consumo de cocaína con
alcohol produce un metabolito intermedio llamado cocaetanol que prolonga sus efectos.

Farmacodinamia

La cocaína es una sustancia psicoactiva que ejerce su efecto mediante el bloqueo de la captación de aminas en el sistema nervioso
central. Esto se produce principalmente con la dopamina y se considera que es reversible, aunque el uso prolongado puede causar
daños permanentes. El uso combinado con las anfetaminas puede producir una tolerancia rápida.

Usos médicos

La cocaína es una sustancia con un uso médico limitado. Se ha usado tradicionalmente para contrarrestar la dilatación vasculas y como
anestésico local. Estas aplicaciones típicamente se encuentran en oftalmología y en ORL, pero su uso es limitado.

Problemas asociados al consumo de cocaína

El uso de cocaína está asociado a una variedad de problemas potencialmente mortales y no mortales. Entre las posibles complicaciones
están la intoxicación, el riesgo de ictus, el síndrome coronario agudo, arritmias, convulsiones, midriasis, delirios paranoides,
alucinaciones, hipertermia, aumento del apetito y hipersomnia. En el uso crónico, los efectos locales son perforaciones y necrosis del
tabique nasal por la vasoconstricción, y los sistémicos incluyen daño pulmonar, necrosis hepática, parkinsonismo e hiperprolactinemia
persistente. Existen también efectos psiquiátricos, como la posibilidad de una psicosis paranoide y síntomas depresivos en la
abstinencia. Una complicación común es el riesgo de teratogénesis, causada por la exposición al feto durante el embarazo.

Rehabilitación y deshabituación

El tratamiento de la dependencia de la cocaína se basa principalmente en el abordaje psicosocial; tales como psicoterapia individual y
de grupo, terapias familiares y grupos de autoayuda. Asimismo, se han utilizado fármacos tales como antidepresivos, agonistas
dopaminérgicos y estabilizadores, sin embargo, los resultados son poco eficaces.

4.5. Cannabis
El uso de cannabis puede desencadenar un trastorno relacionado con la sustancia. Esto se caracteriza por la dependencia emocional
de la droga, así como por otros síntomas físicos, tales como cambios en el apetito, dificultad para conciliar el sueño, ansiedad y
problemas para la memoria. La exposición prolongada al cannabis también puede tener un impacto negativo en la salud mental,
desencadenando trastornos mentales tales como depresión, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno afectivo bipolar, entre
otros.

Farmacología

El Cannabis es la droga ilegal más consumida en España, ya que una de cada tres personas ha probado dicha sustancia. La Cannabis
sativa es la principal fuente de cannabis, siendo el δ-9-tetrahidrocannabinol el compuesto activo principal. Existen diferentes
concentraciones de cannabis dependiendo de su preparación, que van desde la marihuana, pasando por el hachís y finalizando en el
aceite de hachís. Casi el 2% de la población consume cannabis diariamente.

Farmacocinética

La Cannabis se absorbe de forma rápida y se distribuye por todo el cuerpo, gracias a su alta lipofilia. Se utiliza por vía oral, inhalatoria o
intravenosa, siendo el porro la forma más común. Su metabolismo es lento, con metabolitos detectables incluso meses después de su
consumo. Su excreción también es lenta.
Farmacodinamia

El consumo de cannabis actúa como neuromodulador, aumentando los efectos dopaminérgicos, y generando primero una tolerancia
inversa, hasta que se desarrolla una tolerancia directa. El síndrome de abstinencia es leve pero existen algunos pacientes con
dependencia. El ligando endógeno principal es la anandamida.

Usos médicos

La cannabis ha sido propuesta como una medicina para el control de síntomas como el vómito, el dolor, la relajación muscular, el apetito
y la prevención de tumores. En España existe un fármaco desarrollado con los componentes THC y cannabidiol para el tratamiento de la
espasticidad asociada con la esclerosis múltiple, entre otros problemas. Esta es una muestra del potencial de la cannabis como
medicamento.

Problemas relacionados

El consumo de cannabis puede causar intoxicación aguda y uso crónico, con efectos como el síndrome amotivacional, exacerbación de
síntomas psicóticos, flashbacks y disminución de la capacidad vital pulmonar, así como alteraciones reproductivas y retraso en el
crecimiento del feto en embarazadas. Los síntomas de la intoxicación aguda incluyen relajación, euforia suave, aumento de la
sociabilidad, disminución de la capacidad de abstracción y de concentración, así como alteraciones perceptivas y taquicardia. Para
tratar estos problemas, no hay fármacos eficaces, por lo que el tratamiento se centra en el abordaje psicosocial.

4.6. Otros tóxicos

Los trastornos relacionados con sustancias incluyen los que se consideran adicción a la sustancia o uso abusivo, la intoxicación aguda y
los trastornos relacionados con otros tóxicos. Estos trastornos se producen cuando el uso de la sustancia causa problemas graves en el
funcionamiento mental, social y físico de una persona. Los trastornos de otros tóxicos también pueden ser causados por el uso
inapropiado de sustancias químicas como gas, pesticidas, plaguicidas, productos de limpieza y productos alimenticios. Estas sustancias
pueden provocar envenenamiento, alergias y daño orgánico severo.

Alucinógenos

Los alucinógenos conocidos como psicomiméticos, psicodislépticos o drogas psicodélicas como el LSD, los hongos como el peyote o el
psilocybe y algunas sustancias sintéticas como la ketamina o la fenciclidina producen tolerancia rápida y cruzada entre ellos, sin la
posibilidad de desarrollar un síndrome de abstinencia. Los efectos pueden conocerse como un “viaje” o “trip” que incluye ilusiones
visuales, sinestesias, labilidad del humor y signos físicos simpaticomiméticos leves. Los “mal viajes” son una crisis de pánico con intensa
despersonalización. Por otra parte, los “flashbacks” son reexperimentaciones de los efectos de la droga. Además, pueden producir
cuadros psicóticos de apariencia esquizofreniforme. La ketamina y sus derivados son las que presentan mayores riesgos, con
alteraciones neurológicas, rubefacción, diaforesis e hiperacusia. El tratamiento de todos los alucinógenos es sintomático.

Anfetaminas

Las anfetaminas tienen un efecto similar al de la cocaína, con riesgos para la salud tanto físicos como psiquiátricos. La metanfetamina,
también conocida como ice, speed, crystal o crank, es la más extendida. Su uso intravenoso se relaciona con infecciones provocadas
por Eikenella corrodens y su uso inhalatorio es equivalente a la cocaína inhalada, conocida como crack.

Drogas de diseño

Las drogas de diseño son una variedad de tóxicos, con efectos estimulantes y alucinógenos mediados por la serotonina. El "éxtasis" es
el más conocido de ellos, aunque hay decenas de productos similares. El tratamiento para los efectos de estas sustancias está basado
en el tratamiento sintomático. Estas drogas pueden provocar enfermedades como hipertermia maligna y cuadros psicóticos crónicos,
además de causar daños neurológicos permanentes. Esto último se puede prevenir con el uso previo de ISRS.

GHB (gamma-hidroxi-butirato)

El GHB (gamma-hidroxi-butirato) es un depresor del SNC conocido como el "éxtasis líquido". Estimula la secreción de GH y se consume
por vía oral en forma de un líquido transparente. Puede producir los efectos deseados, como sedación, relajación muscular, sensación
de bienestar y euforia leves, así como inducir el sueño. Sin embargo, puede provocar un síndrome confusional y síntomas psicóticos
que pueden progresar al coma e incluso a la muerte cuando se combina con otros sedantes. Actualmente, su única indicación es la
narcolepsia y no hay un tratamiento específico para él.

Inhalantes (pegamentos, disolventes, combustibles derivados de hidrocarburos)

Los inhalantes son un grupo de drogas tóxicas, entre ellas pegamentos, disolventes y combustibles derivados de hidrocarburos. Estas
drogas son consumidas principalmente entre adolescentes, generalmente en grupo y pueden causar intoxicación, mareo, nistagmo,
incoordinación, disartria, marcha inestable, temblor, obnubilación, diplopía e incluso el coma. Existe la posibilidad de que se produzca
dependencia, pero no hay un síndrome de abstinencia, ni ningún tratamiento específico para estas drogas.

Tabaco (nicotina)

El tabaco es una de las principales causas de mortalidad en los países occidentales. Casi el 75% de la población española ha fumado
alguna vez en su vida y aún un tercio fuma a diario. El humo del tabaco contiene sustancias como nicotina, alquitranes, irritantes y
monóxido de carbono que provocan, entre otros, fatiga prematura, mal aliento, irritación del sistema respiratorio, disminución de los
sentidos del gusto y del olfato, envejecimiento prematuro de la piel, cáncer y cardiopatías. El tabaco genera adicción psicológica y
síndrome de abstinencia leve. Para ayudar en el proceso de abandono se disponen de suplementos de nicotina, bupropion y
vareniclina. La OMS ha hecho del tratamiento de deshabituación tabáquica uno de sus principales objetivos.

TABLAS
Trastornos Trastornos Trastornos
Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos
Sustancia por Intoxicación Abstinencia de Delirium
psicóticos bipolares depresivos obsesivos del sueño sexuales
consumo ansiedad cognitivos

Alcohol X X X I/A I/A I/A I/A I/A I/A I/A I/A/P

Opioides X X X I/A A I/A I/A I/A

BZD y X X X I/A I/A I/A A I/A I/A I/A I/A/P

sedantes

Cannabis X X X I I I/A I

Inhalantes X X I I I I/P

Alucinógenos X X I I I I I

Cocaína y X X X I I/A I/A I/A I/A I/A I I

anfetaminas

Cafeína X X X I I/A

Tabaco X X A

I: intoxicación, A: abstinencia, P: persistente

Tabla 4.1. Diagnósticos asociados a las distintas sustancias

Tolerancia cruzada Se produce entre sustancias de acción similar

Tolerancia farmacocinética Por inducción del metabolismo; permite

alcanzar niveles de consumo muy superiores;
se pierde con el daño hepático

Tolerancia farmacodinámica Por adaptación de las células diana

(neuroadaptación); se relaciona con la
fisiopatología del síndrome de abstinencia y
con el aumento del consumo, buscando
mantener los efectos deseados (refuerzo
Tolerancia “positivo“) o evitar los síntomas de la
abstinencia (refuerzo “negativo”)

Tolerancia comportamental Capacidad de mantener un nivel de actividad

bajo los efectos de la sustancia; suele
disminuir con
el consumo crónico por el daño celular

Tolerancia inversa Aumento de los efectos de la sustancia a

pesar de disminuir la dosis; se debe a la
producción de metabolitos más activos que la
sustancia original

Dependencia física (síntomas físicos) Muy evidente en los sedantes (alcohol,

opiáceos, benzodiacepinas)

Dependencia psicológica (craving) Llamativa en los estimulantes (cocaína,

Dependencia
anfetaminas) el tabaco y en el cannabis

Dependencia social Determinada por el ambiente en el que se

mueve el paciente

Tabla 4.2. Formas de tolerancia y de dependencia

¿A qué equivale una UBE (unidad de bebida estándar)?

1 UBE (10 g de OH puro) 2 UBE (20 g de OH puro)

1 caña de cerveza (250 ml) 1 jarra de cerveza (500 ml)

1 copa de vino (100 ml) 1 copa de “combinado” (62,5 ml)

1 chupito de licor (31 ml) 1 copa de destilados (62,5 ml)

Tabla 4.3. Equivalencias de unidad de bebida estándar

 Primario

Aparece antes que otro trastorno psiquiátrico:

El más frecuente (70-80%)

Más frecuente en varones (10% población) que en mujeres
(3-5% población)
Dos patrones:
Bebedor excesivo regular (bebedor social):
Ingesta diaria, llegando a tolerar grandes cantidades
Embriaguez: rara
Dependencia: muy frecuente (biológica y psicosocial)
En países mediterráneos
Bebedor excesivo irregular:
Ingesta episódica de grandes cantidades
De inicio más precoz; asociado a impulsividad
Embriaguez: frecuente (riesgo de intoxicación grave)
Dependencia: menor
En países anglosajones

Secundario

A consecuencia de una enfermedad psíquica

Uso “ansiolítico“ (depresivos, ansiosos, psicóticos) o “estimulante“

(maníacos)

A veces de curso periódico, tras una alteración del estado de ánimo (dipsomanía)

Tabla 4.4. Tipos de alcoholismo

Abstinencia ←→ Tolerancia ←→ Consumo excesivo

Marcadores útiles en grandes poblaciones (screening)

Aumento de la GGT, aumento de la VCM

Marcadores útiles en hepatopatías agudas

Aumento de la GOT y de la GPT (GOT/GPT > 2)

Marcadores útiles en el seguimiento de pacientes alcohólicos

Aumento de la CDT (transferrina deficiente en carbohidratos)

Muy sensible, muy específico y rápido (2 semanas)

Tabla 4.5. Marcadores bioquímicos del consumo excesivo de alcohol

Se asocian con desinhibición conductual, disminución

Niveles
de la atención y del tiempo de reacción, con pérdida
de 0,3-0,4 g/l
de precisión

Nivel legal 0,5 g/l en sangre (0,25 mg/l en aire espirado); conductores noveles y profesionales 0,3 g/l en sangre
(Ley de Seguridad Vial) (0,15mg/l en el aire espirado)

Niveles superiores Descoordinación, trastornos de la marcha, disartria, nistagmo, hipoestesia, clínica vegetativa
a 0,5 g/l (hipotensión, sudoración, náuseas y vómitos, riesgo de broncoaspiración)

Más de 3-4 g/l Depresión respiratoria (acidosis), hipotermia, incontinencia de esfínteres, coma, muerte

Tabla 4.6. Relación entre alcoholemia y efectos clínicos

Delirium tremens Alucinosis alcohólica

Desencadenante Abstinencia brusca Consumo elevado

Alteración Sí (delirium) No (consciencia clara)

de la consciencia

Alucinaciones Visuales (microzoopsias, escenas complejas) Auditivas (insultos)

Escenográficas

Inducibles

Delirio “Ocupacional“ (el paciente se comporta como su Paranoide (secundario

estuviera en su entorno habitual) a las alucinaciones)

Alteraciones Frecuentes No

somáticas

Mortalidad Alta sin tratamiento Rara

Tratamiento Asegurar constantes vitales Cese del consumo

BZD Antipsicóticos

Evitar antipsicóticos Profilaxis de la abstinencia

Si convulsiones: Mg

Suplementos vitamínicos

Tabla 4.7. Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcohólica

Agonistas puros Mayores: morfina, heroína, meperidina/petidina, metadona, oxicodona, fentanilo (el más
potente)

Tabla 4.8. Clasificación de los opiáceos según su actividad

 Menores:

Orales: codeína, propoxifeno, tramadol, tapentadol

Antidiarreicos: loperamida, difenoxilato

Agonistas parciales Buprenorfina

Agonistas/antagonistas Pentazocina

Antagonistas puros Naloxona, naltrexona, nalmefeno

Tabla 4.8. Clasificación de los opiáceos según su actividad

Estreñimiento
Efectos debidos
al propio opiáceo
Depresión de la función inmunitaria

Neuropatía periférica

Ambliopía
Efectos debidos
Mielopatía
a los adulterantes
Leucoencefalopatía

Síndrome nefrótico

Infecciones estafilocócicas (flebitis, abscesos musculares, endocarditis)

Hepatitis B

VIH
Efectos debidos
a la vía de Embolias sépticas pulmonares o cerebrales (abscesos)
administración
Candidiasis diseminada

Paludismo (P. vivax)

Tétanos

Tabla 4.9. Trastornos debidos al consumo crónico

Consumo de opiáceos

Depresión respiratoria (hipopnea, con posible progresión hasta la cianosis,

con parada respiratoria y muerte)

Miosis pupilar (midriasis, si toma meperidina o anticolinérgicos, o si ya hay anoxia)

Deterioro del nivel de consciencia (somnolencia, inatención, disartria, coma)

Hipotermia, bradicardia, hipotensión

Excepcionalmente: hipertensión, arritmias y convulsiones (codeína, propoxifeno, meperidina)

Tabla 4.10. Efectos del consumo agudo de opiáceos

Intoxicación S. abstinencia/desintoxicación

Causas Sobredosis accidental Abandono del consumo

Intento de suicidio Administración de sustancias antagonistas,

agonistas/antagonistas o agonistas parciales

Clínica Miosis Midriasis

Depresión cardiorrespiratoria Abandono de hiperactividad adrenérgica (diarrea, rinorrea…)

Alteración del nivel Deseo de consumir

de consciencia

Tratamiento Naloxona i.v. Dos opciones:

Sustitutivo: metadona
en la dosis equivalente al consumo y reducción gradual
en 5-19 días (de elección)
Sintomático: BZD, AINE,
disminuir hiperactividad simpática con agonistas α-2
(clonidina, guanfacina)

Tabla 4.11. Intoxicación y desintoxicación de opiáceos