Tema 5.

Trastornos neurocognitivos
5.1. Psicopatología
Los trastornos neurocognitivos son un campo de la psicopatología que se enfoca en el estudio de la anomalías mentales y su relación
con los problemas del sistema nervioso y cognitivo. Esto incluye el estudio de trastornos como el autismo, la dislexia, la epilepsia y otros
trastornos mentales similares. El objetivo de este campo de estudio es entender cómo estas enfermedades afectan el aprendizaje y el
comportamiento, con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Trastornos de la conciencia

Los trastornos de la conciencia abarcan un espectro de anomalías que van desde el aumento hasta el descenso del nivel de conciencia,
la despersonalización o desrealización, la anosognosia y los estados crepusculares. El delirium se caracteriza por un descenso del nivel
de conciencia, y se clasifica en letargo, obnubilación, estupor y coma dependiendo de su profundidad. Por otra parte, se han descrito
disociación hipnótica, personalidad múltiple o síndrome del miembro fantasma como trastornos del campo de la conciencia.

Trastornos de la atención y de la orientación

Los trastornos de la atención y de la orientación pueden manifestarse de varias formas. La atención puede ser tanto por defecto, como
hipoprosexia o inatención, como por exceso, como hiperprosexia. La concentración también puede verse afectada, en forma de
distraibilidad. La orientación se puede dividir en alopsíquica, que se pierde en los síndromes orgánicos cerebrales, y autopsíquica,
mucho menos común en trastornos psiquiátricos. Además, hay variantes como la doble orientación (con orientación normal y delirante)
y la falsa orientación (con un sistema de orientación erróneo).

Trastornos de la memoria

Los trastornos neurocognitivos son un tema de importancia en la psicopatología, siendo uno de los trastornos más estudiados los
afectan a la memoria. Estos suelen manifestarse como una pérdida de la memoria a corto o largo plazo, dificultades para recordar
información o problemas para comprender conceptos o entender instrucciones recibidas. Los trastornos de la memoria pueden ser
consecuencia de una enfermedad, traumas o problemas de salud mental.

Tipos de memoria

Nuestra memoria se divide en función del tiempo y del contenido. La memoria inmediata o de registro depende de la capacidad de
atención y se explora pidiendo al paciente que repita una serie de números. La reciente o retentiva, que se explora pidiendo al paciente
que repita unas palabras a los pocos minutos de decírselas, se afecta primero en los trastornos orgánicos. Por otra parte, la memoria
remota o de evocación se altera de forma llamativa en las amnesias psicógenas. Esta se divide entre memoria explícita, consciente, que
comprende los recuerdos biográficos y la información aprendida, y la implícita o inconsciente, compuesta por las conductas aprendidas.
Las amnesias, a su vez, se encuentran clasificadas de acuerdo a su relación temporal con la causa en retrógrada, anterógrada y lacunar,
así como en psiquiátricas. Por otra parte, las hipermnesias se encuentran asociadas a los trastornos afectivos, ansiedad y alcoholismo.
Por último, también están presentes los trastornos de la memoria como distorsiones del recuerdo, como la reduplicación y falsos
reconocimientos, y distorsiones de la evocación, como la confabulación, la pseudología fantástica y los delirios mnésicos.

5.2. Delirium
El delirium es conocido con muchos nombres diferentes, como síndrome confusional agudo, síndrome orgánico cerebral agudo,
psicosis sintomática, síndrome confuso-onírico, estado confusional y reacción exógena. Es un trastorno neurocognitivo caracterizado
por confusión mental, desorientación en el tiempo o en el espacio, distracción, cambios erráticos en el estado de ánimo, cambios en la
capacidad cognitiva y alteración del sueño.

Conceptos

El delirium es un trastorno neurocognitivo agudo caracterizado por un deterioro del nivel de conciencia y atención/concentración. Es
una disfunción cerebral generalizada cuyo origen puede ser extracerebral o el resultado de alguna patología crónica. Puede aparecer en
unidades médicas de alta complejidad, niños, ancianos, pacientes polimedicados, adictos y padecientes de enfermedades
neurodegenerativas. Un EEG que muestre enlentecimiento difuso (ondas theta y delta) es un marcador de gravedad. El pronóstico
dependerá de la causa subyacente con un aumento de la mortalidad.

Etiología

El delirium es un trastorno neurocognitivo con etiología multifactorial, especialmente relevante en el paciente anciano. La
polimedicación es una de las principales causas de este trastorno, por lo que es necesario realizar un estudio somático exhaustivo para
detectar y tratar anomalías somáticas graves.

Clínica

Los trastornos neurocognitivos, especialmente el delirium, presentan dificultades de atención, concentración y desorientación;
desestructuración del pensamiento, incoherencia, contenidos delirantes, modificación de la percepción, somnolencia diurna,
empeoramiento nocturno, ansiedad, depresión, trastornos de memoria con distorsiones, escasa conciencia de enfermedad y presencia
de inversión del ciclo vigilia/sueño. Esta afección se presenta en tres patrones: agitado, con hiperactividad, irritabilidad, agitación e
hiperreactividad entre otros; estuporoso, con letargo, inhibición, inactividad, lentitud, lenguaje escaso, perseveración, sin síntomas
'vegetativos'; y mixto, estupor durante el día y agitación nocturna. Por lo tanto, se deben hacer diagnósticos diferenciales con causas
psiquiátricas de agitación o estupor.

Tratamiento

El delirium es un trastorno neurocognitivo que requiere un abordaje etiológico, de modo que se estudian sus posibles causas para
aplicar un tratamiento específico. La contención de la conducta mediante la prevención de lesiones, ayuda a la orientación
temporoespacial, así como a modificar el entorno para evitar superestimulación o infraestimulación. La medicación sedante cumple un
papel sintomático, prefiriéndose antipsicóticos “incisivos”. Las benzodiacepinas se deben evitar en la medida de lo posible, excepto en
el delirium tremens y los secundados a drogas estimulantes.

5.3. Demencia
La demencia se caracteriza por el deterioro crónico, global y a largo plazo de las funciones intelectuales, también acompañado por
alteraciones conductuales y del estado de ánimo. Su prevalencia aumenta con la edad y es la causa principal de discapacidad entre la
tercera edad. Es una enfermedad adquirida y difiere del delirium en cuanto al nivel de conciencia. Las quejas cognitivas de los ancianos
suelen ser debido a trastornos emocionales, no a demencia.

Clínica

La DSM-5 diferencia entre trastornos neurocognitivos mayores o menores basándose en la gravedad de las alteraciones que producen
las distintas enfermedades. Los síntomas de la demencia pueden variar, pero en general suele iniciarse con un deterioro de la memoria
y cambios de personalidad, sin que el paciente sea consciente de ello. La conducta se torna desorganizada, inapropiada, descuidada o
inquieta, y suele haber rutinas rígidas y manierismos. El pensamiento se vuelve empobrecido y se presentan ideas delirantes
paranoides, además de que el estado de ánimo puede ser depresivo, ansioso o irritable. Cognitivamente, lo primero que aparece son los
olvidos, seguido por problemas en el pensamiento abstracto y para los nuevos aprendizajes. En fases avanzadas, hay una pérdida
absoluta del autocuidado, aplanamiento del estado de ánimo, disfasia, errores sintácticos, desorientación y déficit de memoria. El
conjunto de síntomas se conoce como el síndrome afaso-apraxo-agnósico.

Principales entidades

El término pseudodemencia se usa para referirse a la disfunción cognitiva temporal asociada a depresión o trastornos psiquiátricos.
Esta condición se caracteriza por un patrón subcortical con enlentecimiento mental y motor, además de síntomas específicos
relacionados con la depresión, como la anhedonia, la mejoría vespertina o la disminución del apetito.
También se presenta pseudodemencia repetidamente en casos de esquizofrenia o trastorno bipolar, aunque en este último la
disfunción cognitiva suele ser irreversible. Por último, causas más poco frecuentes son también el síndrome de Ganser y la simulación.

Pronóstico

La mayoría de los casos de demencia son irreversibles y degenerativos, sin embargo, hay un porcentaje (10%) que puede revertirse si se
toman medidas a tiempo. Otro 10% se deben a factores psiquiátricos y un último 10% puede detenerse su progresión si se eliminan los
factores de riesgo. El tratamiento para la demencia se limita al alivio de los síntomas, pero requiere un enorme apoyo social.

Tratamiento

Existen tratamientos farmacológicos para los síntomas de la demencia. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa y los antagonistas del
receptor glutamatérgico NMDA son útiles para tratar los síntomas cognitivos y no cognitivos. Además, se utilizan antidepresivos y
antipsicóticos para tratar los síntomas no cognitivos como la agitación y los problemas de sueño. Con todos ellos se intenta limitar los
efectos de la enfermedad, aunque no se detiene su evolución.

5.4. Trastornos amnésicos (Tabla 5.4)

Los trastornos amnésicos consisten en el deterioro específico de la memoria, sin alteración de las demás funciones cognitivas.
Generalmente afectan a la memoria reciente, y pueden ser transitorios o permanentes. Entre los más típicos se encuentran el Síndrome
de Wernicke-Korsakoff, los traumatismos craneoencefálicos y el síndrome posconmocional. Además, se incluyen la amnesia global
transitoria, relacionada con factores orgánicos como las migrañas, y las anterógradas lacunares asociadas a tóxicos. En la mayoría de
los casos, el trastorno desaparece por completo, sin tener que recidivar.

TABLAS
Epilepsia, estados postictales

Traumatismos (conmociones)
Problemas
Infecciones (meningitis, encefalitis)
intracraneales
Neoplasias

ACVA

Fármacos:

Anticolinérgicos, anticomiciales, antihistamínicos

Antihipertensivos
Antiparkinsonianos, neurolépticos
Digital
Disulfiram
Esteroides
Insulina
Opiáceos, sedantes
Salicilatos

Drogas de abuso (intoxicación o abstinencia)

Tóxicos:
Problemas
Intoxicación por CO
extracraneales
Metales pesados

Enfermedades sistémicas:

Enfermedades endocrinas
Encefalopatía hepática
Uremia
Hipercapnia, hipoxia
Insuficiencia cardíaca, hipotensión grave
Déficit vitamínicos
Sepsis y síndromes febriles
Trastornos hidroelectrolíticos
Estados posquirúrgicos
Politraumatismos
Anemias agudas

Tabla 5.1. Causas de delirium (MIR 17-18, 183)

Delirium Demencia

Inicio Agudo Insidioso

Duración Corta (semanas) Prolongada (años)

Curso Fluctuante Estable

Nivel de consciencia Descendido Bueno

Atención Anormal Buena

Orientación Anormal Anormal

Ciclo sueño/vigilia Invertido Preservado (fragmentado al final)

Lenguaje Incoherente Incoherente (en fases avanzadas)

Memoria inmediata Alterada Normal

Memoria reciente Alterada Alterada

Memoria remota Alterada Alterada

Síntomas vegetativos Frecuentes No

Tabla 5.2. Diferencias entre delirium y demencia (MIR 19-20, 85;

MIR 18-19, 189)

Pseudodemencia
Demencia
depresiva

Curso

Inicio Insidioso Agudo

Progresión Lenta Rápida

Duración Larga Breve

H.ª personal Normal Depresión

H.ª familiar Demencia Trastornos afectivos

Tabla 5.3. Diagnóstico diferencial entre demencia y pseudodemencia

Clínica

Actitud ante Ocultación Exageración

la enfermedad

Congruencia entre Sí No
conducta y deterioro

Fluctuaciones clínicas No Sí

Ritmo circadiano Empeoramiento nocturno Mejoría vespertina

Humor Lábil, indiferente Depresivo

Interés social Adecuado Pérdida precoz

Exploración

Atención y concentración Afectadas Preservadas

Respuestas típicas Aproximadas “No sé“

Déficit de memoria Reciente > remota Reciente = remota

Lagunas mnésicas Raras Frecuentes

Esfuerzo en los test Sí No

Respuesta en los test Congruente Variable

Respuesta a la privación Empeoramiento Mejoría

de sueño

Tabla 5.3. Diagnóstico diferencial entre demencia y pseudodemencia

Amnesia “orgánica“ Amnesia “psicógena“

(síndrome de Korsakov) (disociativa)

Anterógrada Retrógrada

(desde la lesión en adelante) (desde la “lesión“ hacia atrás)

Afecta a la capacidad para retener nueva información (fijación) Imposibilidad de evocar una información previamente aprendida

Se evidencia al explorar la memoria reciente Se evidencia al explorar la memoria remota

Tabla 5.4. Diagnóstico diferencial de las amnesias