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    Modelo de Historia Clinica (Completo)

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    de 6

    Hospital General del Oeste “Dr.

    Jose Gregorio Hernandez”


    Servicio de Medicina Interna
    Historia Clínica / Examen Final
    Br. Elianny Ron C.I V 27.790.116 Sección E3
    Fecha: 15-06-2023 Hora: 00:00 AM Cama 00
    ● Datos personales
    Nombre y apellido: Cédula de identidad: V 000000
    Edad: 00 años Fecha de nacimiento: 00-00-0000
    Lugar de nacimiento:
    Domicilio:
    Raza: Sexo: Estado civil:
    Grado de instrucción: Ocupación actual:
    Religión:

    ● Motivo de consulta

    ● Enfermedad actual

    ● Antecedentes personales
    Médicos.
    Quirúrgicos.
    Traumáticos.
    Alérgicos.
    Epidemiológicos. Niega sintomatología compatible para COVID-19, y contacto con
    pacientes con sintomatología compatible para COVID-19 y Tuberculosis.
    Hospitalizaciones.
    Vacunas.
    Transfusiones.
    Viajes recientes.
    Ginecológicos. Menarquia: 00 años Sexarquia: 00 años FUR: 00/00/0000
    Menopausia: 00 años Ciclo menstrual: 5/28 Gestas 0/ Partos 0/ Cesareas 0/ Abortos 0
    Número de parejas sexuales: 0 Método anticonceptivo:
    Refiere última mamografía y citología:

    ● Antecedentes familiares
    Padre.
    Madre.
    Hermanos.
    Hijos.

    ● Hábitos psicobiológicos
    Alcohol. Escala de CAGE: , Escala de AUDI:
    Tabaco. IPA: nº cigarrillos día x nº años fumando/20
    Drogas ilícitas.
    Herbarios.
    Horas de sueño.
    Alimentación.
    Actividad física.
    Vivienda. Escala de Graffar-Mendez, estrato III/IV.
    Sexualidad. Activo/Inactivo, de preferencia ¿hetero/homo? Número de parejas sexuales
    en toda su vida: 00.

    ● Examen funcional por sistemas


    General. Niega pérdidas de peso.
    Piel. Niega ictericia, cianosis, hematomas y aparición de nevos nuevos.
    Cabeza. Niega cefalea y síncope.
    Ojos. Presbicia / uso de lentes correctivos?. Niega amaurosis y fotofobia.
    Oídos. Niega tinnitus, otalgia y otorrea.
    Nariz. Niega rinitis y rinorrea.
    Boca. Niega halitosis.
    Garganta. Niega disfagia y odinofagia.
    Cuello. Niega aumentos de volumen.
    Sistema respiratorio. Niega disnea y tos.
    Sistema cardiovascular. Niega palpitaciones y dolor precordial.
    Sistema gastrointestinal. Refiere hábito evacuatorio de 0 al día, heces normocolicas, sin
    moco, ni sangre. Escala de Bristol III-IV.
    Niega pirosis y dispepsia / melena, rectorragia?
    Sistema genitourinario. Refiere hábito miccional de 30 veces durante el día, 0 veces
    durante la noche, orinas claras y abundantes.
    Niega disuria y hematuria.
    Ginecológicos. Niega dispareunia y leucorrea.
    Sistema nervioso y mental. Niega convulsiones, tics y parestesias.

    ● Examen físico
    Paciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto, hidratado, eupneico,
    saturando 95-99% A/A, tolerando vía oral. Consciente y orientado en tiempo, espacio y
    persona.
    Signos vitales
    TA: 120/80 mmHg FC: 60-100 lpm FR: 16-20 rpm SatO2: 95-99% A/A
    Peso: - kg Talla: - metros IMC: -

    Piel. Blanca/Morena, fototipo I/VI. Normotérmica, turgencia y elasticidad conservada y


    acorde a la edad, llenado capilar <3 segundos.
    Fototipo I. Piel muy pálida (pelirrojos).
    Fototipo II. Piel clara. Frente a la exposición solar siempre se quema.
    Fototipo III. Piel morena clara.
    Fototipo IV. Piel morena.
    Fototipo V. Piel oscura.
    Fototipo VI. Piel negra.

    Cabeza. Normocéfalo, sin tumoraciones o reblandecimientos, ausencia de puntos


    dolorosos.

    Ojos. Simétricos, párpados normoimplantados, conjuntivas sin secreciones, pupilas


    isocóricas, normorreactivas a la luz, reflejo fotomotor y consensual conservado,
    movimientos oculares conservados. Agudeza visual (Normal 20/20, Impedimento visual
    20/60, Impedimento visual severo 20/150-200) bilateral, corregida/no corregida.
    Campimetría por confrontación, dentro de límites normales.
    Fondo de ojo: retina de color naranja (marron, blanca), (presencia de exudados o
    hemorragias) papila optica plana redonda, normopigmentada, y de limites claros,
    excavación temporal de bordes poco definibles; arterias y venas, de calibre y brillo
    normales, trayecto sinuoso (o tortuoso), macula con fovea central, color blanco (o
    normopigmentada).

    Oídos. Pabellones auriculares normoimplantados, simétricos, no dolorosos a la retracción,


    conductos auditivos externos permeables, no se evidencia salida de secreciones,
    membrana timpánica indemne, color nacarado, triángulo luminoso visible, mango y
    apófisis corta del martillo visible. Weber en línea media.

    Nariz. Pirámide nasal normoimplantada, tabique central, fosas nasales permeables, sin
    secreciones.

    Boca. Labios simétricos, apertura bucal conservada, mucosa oral húmeda, lengua central,
    móvil, no dolorosa, normopigmentada, úvula central indemne. Se evidencia edéntula
    parcial?

    Faringe. Pilares amigdalinos simétricos, no eritematosos, amígdalas eutróficas.

    Cuello. Simétrico, movilidad pasiva y activa conservada, no dolorosa. Tiroides no palpable,


    no visible, tráquea central, móvil, no dolorosa, pulsos carotídeos presentes, simétricos y
    normales en amplitud y forma.

    Ganglios linfáticos. No se palpan adenopatías en zonas habituales de exploración.

    Tórax. Simétrico, normoexpansible, no doloroso a la palpación, vibraciones vocales


    presentes, normales y simétricas, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax,
    sin agregados, resonante a la percusión.
    Cardiovascular. PVY a 3 cm del Ángulo de Louis, seno de X dominante, apex no visible,
    palpable a nivel de 5to espacio intercostal con línea media clavicular izquierda, de
    carácter normoquinetico y normodinámico, ruidos cardiacos regulares rítmicos , sin
    soplo, no R3 ni R4, pulsos periféricos presentes, simétricos en amplitud y forma, varices
    presentes/ausentes.

    *Miembros normotermicos y sin edema. Sin varices ni cambios por estasis. Sin soplo
    femoral ni abdominal. Pulsos braquiales, radiales, femorales, poplíteos, dorsales del pie
    (DP) y tibiales posteriores (TP) son 2+ y simétricos.

    “PVY que se mida a más de 3 cm por encima del ángulo esternal, o a más de 8 cm por
    encima de la aurícula derecha, se considera alta o anómala”

    Abdomen. Simétrico, plano/globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos


    presentes. Blando, depresible y no doloroso a la palpación superficial y profunda. Se
    percute el hígado a 7 cm de la línea medioclavicular, no se palpa el borde. Bazo no
    palpable. Riñones, puño-percusión bilateral negativa, no palpables. Sin organomegalias.

    Neurológico. Consciente, relajado y colaborador. Lenguaje y pensamiento coherente,


    eulálico/bradilalico/taquilalico. Orientado en persona, espacio y tiempo. Se aplaza el
    análisis cognitivo pormenorizado. Nervios craneales: I, no explorado; II a XII, intactos.
    Motor: buena masa y tono muscular. Fuerza 5/5 en todo el cuerpo. Cerebelo:
    movimientos alternantes rápidos (MAR), pruebas dedo-nariz
    (D→N), talón-rodilla (T→R) intactas. Marcha con base
    normal. Romberg: mantiene el equilibrio con los ojos
    cerrados, ninguna desviación pronadora/no explorada. Sin
    alteraciones de sensibilidad superficial, ni profunda.
    Reflejos normales y simétricos, con reflejos plantares en
    flexión.

    Osteoarticular. Amplitud de movimiento completa en todas las articulaciones de los


    miembros superiores e inferiores. No hay datos de tumefacción o deformidad.
    ARTROSIS: Amplitud de movimiento completa en todas las articulaciones. Mano con nodos
    de Heberden en las articulaciones IFD, nódulos de Bouchard en las articulaciones IFP.
    Dolor leve con flexión, extensión y rotación de ambas caderas. Amplitud de movimiento
    completa en las rodillas, con crepitación moderada; sin derrame, aunque con
    alargamiento óseo a lo largo de la línea articular tibiofemoral bilateral. Ambos pies con
    hallux valgus en las primeras articulaciones MTF.

    ● Problemas
    1.
    2.
    3.

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