Clase 15: Urgencias Oncologicas

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CLASE 15

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES


CON URGENCIAS ONCOLÓGICAS
SD. LISIS TUMORAL - HIPERLEUCOCITOSIS - NEUTROPENIA FEBRIL

TICKET DE ENTRADA

1.- Sucede especialmente en pacientes con tumores de división rápida, leucemia o linfomas
que reciben quimioterapia citotóxica; al destruir las membranas de muchas células
tumorales, se libera el contenido intracelular al flujo sanguíneo, lo cual eleva los niveles de
potasio, fosfato y ácido úrico.
​ a) Hiperleucocitosis
​ b) Sd. De Lisis Tumoral.
​ c) Neutropenia Febril
2.- La hemorragia o trombosis del sistema nervioso central (SNC) es una de las graves
complicaciones de esta urgencia oncológica.
​ a) Hiperleucocitosis
​ b) Sd. De Lisis Tumoral.
​ c) Neutropenia Febril

URGENCIAS ONCOLOGICAS
➢ Son causa de morbimortalidad en pacientes con cáncer y pueden estar presentes
desde el momento del diagnóstico.
➢ Las urgencias oncológicas pueden presentarse durante el debut de una neoplasia, o
aparecer en el curso de la enfermedad, ya sea como una complicación del
tratamiento de ésta o por la progresión de la enfermedad de base.

ALGUNAS URGENCIAS ONCOLOGICAS

A) SÍNDROME DE LISIS TUMORAL B) HIPERLEUCOCITOSIS


C) NEUTROPENIA FEBRIL

1. A) SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

➔ Es un síndrome metabólico agudo generado como consecuencia de la destrucción


masiva de células tumorales, liberándose hacia el espacio intersticial e intravascular
una gran cantidad de elementos intracelulares que sobrepasan los mecanismos
regulatorios y excretorios normales provocando un desequilibrio homeostático, que
pone en riesgo la vida.
➔ Sucede especialmente en pacientes con tumores de división rápida, leucemia o
linfomas que reciben quimioterapia citotóxica; al destruir las membranas de muchas
células tumorales, se libera el contenido intracelular al flujo sanguíneo, lo cual eleva
los niveles de potasio, fosfato y ácido úrico.
LOS TRASTORNOS METABÓLICOS INCLUYEN

❖ Esta alteración metabólica puede ocurrir


previo al inicio de la quimioterapia o
durante el debut, sin embargo, lo más
común es que se presente entre los
primeros 3 a 5 días desde el inicio del
tratamiento.

FACTORES DE RIESGO
➔ Tumores >10 cm de diámetro
➔ Leucocitosis > 50 000 x mm3)
➔ Extenso compromiso de la médula ósea
➔ Tumores de alta tasa de proliferación celular
➔ Tumor de alta sensibilidad a los agentes quimioterapéuticos.
➔ LDH Elevada más de dos veces su basal
➔ Hiperuricemia e Hiperfosfatemia basal
➔ Disfunción renal preexistente

SINTOMATOLOGÍA
➔ Debilidad
➔ Calambres musculares
➔ Dolor abdominal
➔ Nauseas y vómitos
➔ Letargo y parestesias
TRATAMIENTO ENFOQUE PREVENTIVO
Sospecha en base a factores de riesgo iniciales.
Exámenes basales:
❖ Hemograma completo con recuento reticulocitario
❖ Electrolitos plasmáticos
❖ Gases venosos
❖ Calcio, fósforo, magnesio
❖ Acido úrico
❖ Nitrógeno ureico en sangre, creatinina
❖ Deshidrogenasaláctica
❖ Pruebas hepáticas.
❖ En caso de hiperpotasemia ECG
❖ Balance hídrico, monitorización diuresis estricta

SI SE PRESENTA SD. LISIS TUMORAL (SLT)


Evitar el desarrollo de la insuficiencia renal.
❖ Hiperhidratación 2 a 4 veces las necesidades basales de agua ó 3000 a 6000
cc/m2/día. (aumenta filtración glomerular, disminuye acidosis y promueve excreción
de folatos / ácido úrico)
❖ Diuresis > 100cc/m2/hr.
❖ Apoyo con diuréticos si se requiere
❖ Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas presentes

TRATAMIENTO DE CORRECCIÓN
1. Diuresis inadecuada
Furosemida 0.5 a 1 mg/kg
Manitol 0.5 mg/kg en 15 min
2. Reducción ácido úrico
Alopurinol 300 mg/m2/día o 10 mg/kg/día en 3 dosis
Urato oxidasa recombinante (RASBURICASA) 0.15 mg/ kg/d durante 5 días
3. Hiperkalemia
Resinas de intercambio iónico (1 gr/kg)
Insulina (0.1 unid/kg) + glucosa 10% (2 ml/kg)
4. Hiperfosfamia
Hidróxido de aluminio
5. Hipocalcemia
Gluconato de calcio 10% (0.5 ml/kg). Sólo si hipocalcemia es sintomática

★ Cuando fallan las medidas anteriores y persiste la hiperkalemia, hiperfosfemia,


hiperuricemia, hipocalcemia sintomática o se instala la insuficiencia renal, se
debe iniciar DIÁLISIS RENAL.
VALORACIÓN INTEGRAL
● Monitorización no invasiva.
● Examen físico completo, enfocado en la búsqueda de:
● Por la hiperfosfemia: Parestesias, Reflejos hiperactivos, Signo de Chvostek
Positivo (espasmo facial, especialmente de la comisura labial al percutir el nervio
facial por delante de la oreja), Signo de Trousseau Positivo (espasmo muy doloroso
del carpo al aumentar la presión del manguito arterial por encima de cifras sistólicas
durante 3 minutos), Opistótonos, tetania y convulsiones generales o focales,
Alteraciones electrocardiográficas: arritmias y prolongación del segmento ST debido
a la demora de la fase 2 del potencial de acción.
● Por la hiperkalemia: Hiperactividad intestinal, diarrea Irritabilidad, apatía, confusión,
Debilidad muscular, Alteraciones electrocardiográficas que dependen del nivel de K.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

2. B) HIPERLEUCOCITOSIS:

➔ Hiperleucocitosis se define como un aumento mayor de 100.000 leucocitos en


sangre periférica.
➔ La hiperleucocitosis se presenta en el 9 a 14% de las LLA, el 9 a 22% de las LMA y
en casi todas las leucemia mieloides crónicas en fase crónica.
➔ Las complicaciones derivadas de la hiperleucocitosis que son capaces de producir la
muerte son:
- La hemorragia o trombosis del sistema nervioso central (SNC)
- La leucostasis pulmonar
- Las alteraciones que acompañan al síndrome de lisis tumoral (tabla 3).
TABLA. 3: COMPLICACIONES DE LA HIPERLEUCOCITOSIS (Rev. Ped. Elec. [en línea]
2005, Vol 2, N° 2. ISSN 0718-0918)

PATOGENIA
❖ La hiperleucocitosis aumenta directamente la viscosidad sanguínea al aumentar el
número de leucocitos (partículas), y también en forma indirecta por la mayor
tendencia a formar agregados de células leucémicas y trombos leucocitarios.
❖ Como los blastos mieloides son de mayor tamaño que los linfáticos, la
hiperviscosidad es mayor en la LMA. Estos agregados leucocitarios pueden dañar
los endotelios de los vasos sanguíneos y producir hemorragias secundarias, las que
pueden causar la muerte cuando ocurren en SNC o pulmón.
❖ Los agregados leucocitarios a nivel pulmonar degeneran y liberan el contenido
intracelular al espacio intersticial, conduciendo a daño alveolar.

EVALUACIÓN Y SINTOMATOLOGÍA
➔ Un paciente con una leucocitosis mayor a 100.000 debe ser derivado rápidamente a
un centro de atención terciaria para su correcta evaluación y tratamiento.
Se debe realizar:
➔ Hemograma completo
➔ Electrolitos plasmáticos, calcemia, fosfemia
➔ Pruebas de función renal.
➔ Pruebas de coagulación, ya que en la LMA frecuentemente se asocia coagulopatía,
aumentando aún más el riesgo de hemorragias.
La sintomatología está dominada por el compromiso neurológico y pulmonar, que se
manifiesta como:
➔ Compromiso de conciencia variable.
➔ Visión borrosa.
➔ Diplopía.
➔ Convulsiones.
➔ Edema de papila.
➔ Disnea.
➔ Hipoxia y cianosis.

Además se describen: priapismo, engrosamiento del clítoris y dactilitis.


TRATAMIENTO
➢ Como existe riesgo de lisis tumoral, el tratamiento de ésta debe ser instaurado
rápidamente con hiperhidratación alcalina y alopurinol o urato oxidasa recombinante.
➢ Se debe evitar aumentar la viscosidad con transfusiones innecesarias
(especialmente de glóbulos rojos) tratando de alcanzar niveles de hemoglobina
normales. Si el recuento plaquetario es menor de 20.000, se debe transfundir
plaquetas para disminuir el riesgo de hemorragias.
➢ El recambio sanguíneo con 2 volemias o la leucoaféresis pueden disminuir
rápidamente el número de leucocitos y mejorar la coagulopatía.
➢ Todas las medidas antes mencionadas sólo mejoran temporalmente el problema, por
lo que se debe iniciar lo antes posible la quimioterapia citoreductora.
➢ En algunos centros se administra radioterapia de cráneo (400 cGy) para prevenir el
riesgo de hemorragia del sistema nervioso central.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

3. B) NEUTROPENIA FEBRIL:
➔ Las infecciones son una importante causa de morbilidad y mortalidad en pacientes
con cáncer. La principal complicación de una infección en un paciente oncológico es
el Shock Séptico.
➔ Se define como neutropenia febril (NF) a todo cuadro de neutropenia severa, es
decir un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) menor a 500, asociado a fiebre
mayor o igual a 38,5o C axilar por una vez, o bien dos tomas de 38o C o más
separadas por un intervalo de una hora.
➔ La integridad de la piel y de las mucosas es uno de los mecanismos primarios de
defensa del huésped. Tanto la quimioterapia como la radioterapia, junto con las
punciones venosas o instalación de CVC, alteran esta barrera permitiendo la
colonización y eventual diseminación de gérmenes patógenos.
➔ Por otra parte, las células responsables de la respuesta inmune, neutrófilos,
linfocitos y monocitos son afectados cualitativa y cuantitativamente por la
quimioterapia, lo que conduce a un aumento de la susceptibilidad a las infecciones
graves.

AGENTES CAUSALES
❖ Bacterianas: Son las más frecuentes y como infección primaria; cocáceas gram
positiva tienen un 45-70% de frecuencia.
❖ Fúngicas: Son infecciones secundarias, 5% son al comienzo de la NF, mayor
prevalencia: Candida spp y Aspergillus spp
❖ Virales: Patrón estacionario; Virus respiratorios: VRS, ADV, ParaFlu, Influenza.
Herpes simplex (boca y tracto digestivo). Secundarias a QMT
CLASIFICACIÓN DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
1. Alto riesgo para invasión bacteriana invasiva: 2 o más factores de riesgo o si
presenta PCR > 90, hipotensión o recaída de leucemia por sí solos.
2. Bajo riesgo para invasión bacteriana invasiva: no tiene factores o como único
factor cuenta el recuento de plaquetas menor a 50.000/mm3 o menos de 7 días
desde última quimioterapia.
INICIO PRECOZ DE TTO ATB (HORA DE ORO)
(Se debe iniciar ATB dentro de 1 hora peack febril)
MANEJO DE ATB DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL
➢ El esquema antimicrobiano a usar debe ser de uso endovenoso y de amplio
espectro.
➢ Debe cubrir bacilos gram (-) y cocáceas gram (+).
➢ En los pacientes bajo riesgo sin foco evidente, se sugiere iniciar el tratamiento con
una asociación que incluya un ß-lactámico con actividad antiestafilocócica más un
aminoglicósido y una cefalosporina de 3a generación.(Ej:Cloxa-Amika-Ceftriaxona)
➢ En los pacientes de alto riesgo (Ej: Vanco-Ceftazidima), pudiendo cambiar a Vanco-
Meropenen si persiste la fiebre y agregar antifúngico cuando existe sospecha de
infección por hongos (Anfotericina B o Voriconazol).

➔ Realizar cuidadosa anamnesis, indagar en factores de riesgo Examen físico (énfasis


en mucosas bucal y anal)Hemograma con recuento plaquetari
➔ Proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina
➔ Radiografía de tórax ántero-posterior y lateral. Orina completa y urocultivo
➔ Hemocultivos periféricos y centrales
➔ IFI –Covid 19
➔ Punción lumbar (si existe sospecha de infección meníngea)Coprocultivo (en caso de
diarrea)
➔ Cultivo de otras secreciones (en lesiones de piel o mucosas)
ALGUNOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
★ Alteración de la termorregulación por exceso r/c proceso infeccioso secundario a
neutropenia m/p fiebre, taquicardia, etc.
★ Riesgo potencial de sepsis (Shock séptico) secundario a alteración deficiente de la
respuesta inmune a la invasión de microorganismos patógenos.
★ Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c fiebre, inapetencia.
★ Ansiedad del niño(a) y padres r/c el estado de salud actual del paciente m/p
verbalización.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INTERVENCIONES


Monitorización de signos vitales
Abordaje de CVC y/o instalación vía venosa
Medir peso y talla (Cálculo dosis ATB y fleboclisis).
Toma de exámenes. (Hemocultivos, hemograma, PCR, grupo, y Rh, coagulación, fx
renal, orina completa, urocultivo).
Preparación y administración inmediata de antibioterapia según indicación médica
los cuales deben iniciarse dentro de la hora desde el peack febril
Balance hídrico estricto. Medir y registrar ingresos y egresos.
Realizar y vigilar curva febril.
Instalación de precauciones específicas cuando corresponda.
Observar y avisar cambios del estado general
Evaluar aparición de signos de Shock.
Estar atento a examen físico en cuanto a su evolución: Palidez, decaimiento,
alteración de piel y mucosas, petequias, dificultad respiratoria, distensión abdominal,
dolor y sangramiento.
Cuidados de las mucosas oral y anal.
Avisar ante signos de dolor y administración de analgesia
según indicación medica
Contribuir en la contención emocional.
Evaluar características de orinas y deposiciones.
CASO CLÍNICO

TICKET DE SALIDA
• Identifique los diagnósticos de enfermería principales para este caso clínico.
• Indique los cuidados de Enfermería

CONCLUSIONES
➢ Como profesionales de Enfermería debemos detectar a tiempo posibles
complicaciones graves o urgentes con el fin proveer de cuidados de enfermería
acordes a la necesidades de los pacientes; con el fin de minimizar los riesgos.
➢ Es de suma importancia la educación al paciente, los padres y familia, para que
acudan en forma oportuna.

¡ÁNIMO VAQUERA ES LA ÚLTIMA CLASE, NOS IRÁ PICHI CALUGI EN LA SOLEMNE <3!

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