PACIENTE CON ENFERMEDAD DE CROHN INTERVENIDA Y SÍNTOMAS DIGESTIVOS

CASOS CLÍNICOS

Paciente con enfermedad de Crohn

intervenida y síntomas digestivos
N. Alonso*, V. Pons y P. Nos
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. España.

Caso clínico
A partir de la exposición
M ujer de 61 años, fumadora de 12 cigarros al día, sin otros anteceden-
tes de interés salvo el diagnóstico de enfermedad de Crohn (EC) ileal
con un patrón mixto estenosante/inflamatorio. La paciente fue diagnostica-
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
da hace 8 años a raíz de un cuadro de dolor abdominal y diarrea, asociado
a manifestaciones extraintestinales (epiescleritis y artralgias). Se pautó ini- ¿Qué pruebas
cialmente tratamiento con corticoides, sin embargo, ante la situación de complementarias
corticodependencia se inició tratamiento combinado con inmunosupreso- estarían indicadas?
res tiopurínicos (azatioprina en dosis de 2,5 mg/kg de peso/día) y fármaco
biológico (anti-tumoral necrosis factor —anti-TNF—, concretamente in- ¿Cuál sería la sospecha
fliximab en dosis de 5 mg/kg de peso en las semanas 0, 2 y 6 como inducción diagnóstica actual y el
y posteriormente cada 8 semanas de mantenimiento). diagnóstico diferencial?
A pesar del tratamiento combinado, la paciente continuó con clínica diges-
tiva (dolor abdominal de tipo retortijón y aumento de frecuencia defecatoria ¿Cuál fue el
con 6-7 deposiciones diarias), limitando su vida tanto personal como laboral. procedimiento
Ante el empeoramiento clínico progresivo y el aumento de reactantes de diagnóstico de certeza?
fase aguda en los controles analíticos realizados, se solicitó un estudio mor-
fológico. En la colonoscopia se identificó una válvula ileocecal afecta con ¿Cuál sería el
una estenosis infranqueable y en la enterorresonancia se observó la esteno- planteamiento
sis con dilatación preestenótica. Se remitió a la paciente a cirugía y se inter- terapéutico?
vino realizando una resección ileocecal (incluyendo 30 cm de íleon distal) El caso completo se publica íntegramente
con anastomosis ileocólica. en la página Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Tras la intervención, la paciente presentó una clara mejoría clínica con nor-
malización del hábito intestinal y ausencia de dolor abdominal. Inició tra-
tamiento preventivo de la recurrencia con azatioprina con dosis plenas aso-
ciado a metronidazol 500 mg/8 horas (durante los 3 primeros meses). A
pesar de ello, a los 5 meses de la intervención, la paciente comenzó de
nuevo con episodios autolimitados de dolor y distensión abdominal asocia-
do a una alteración del hábito deposicional, resueltos de forma conservado-
ra con reposo digestivo y administración de nutrición enteral.
En la exploración, el abdomen era blando, depresible, sin peritonismo y sin
palpar masas. En la analítica no se observó anemia (hemoglobina: 15 g/dl)
y solo presentó una mínima elevación de reactantes de fase aguda (proteína
C reactiva (PCR) de 5 mg/dl y calprotectina fecal (CF) de 210 mcg/g).

*Correspondencia
Correo electrónico: [email protected]

Medicine. 2020;13(11):651e1-e4 651e1

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 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

¿Cuál es el diagnóstico más Diagnóstico clínico inicial

probable de la paciente? y pruebas complementarias
Debido a la presencia de los cuadros clínicos sugestivos de La paciente estaba asintomática tras la cirugía; sin embargo,
suboclusión intestinal y puesto que la paciente estaba inter- a los 5 meses de la intervención comenzó de nuevo con sín-
venida, la clínica podía ser secundaria a tres entidades: bridas tomas digestivos, fundamentalmente con dolor y distensión
secundarias a la intervención quirúrgica, sobrecrecimiento abdominal asociada a borborigmos frecuentes. El número de
bacteriano favorecido por la resección de la válvula ileocecal deposiciones era de 3-4 al día, blandas y sin productos pato-
o bien ser una recurrencia precoz de la enfermedad inflama- lógicos.
toria intestinal. A pesar de la posibilidad de presentar cuadros suboclusi-
Ante esos posibles diagnósticos, inicialmente se pautó un vos por bridas o sobrecrecimiento bacteriano, la paciente
tratamiento empírico antibiótico con rifaximina por si se tra- tenía como factores de riesgo de recurrencia de la enferme-
tara de un sobrecrecimiento bacteriano y, al mismo tiempo, dad: la localización ileal de la enfermedad, el patrón esteno-
se solicitaron dos pruebas adicionales: enterorresonancia y sante-inflamatorio, la presencia de manifestaciones extrain-
colonoscopia para valorar la presencia de recurrencia de la testinales y el hábito tabáquico.
enfermedad. Ante la sospecha clínica de recurrencia posquirúrgica,
Con el tratamiento pautado, la paciente experimentó una debido a la reaparición de la clínica en una paciente con va-
mejoría muy discreta de la sintomatología. En la enterorre- rios factores de riesgo, se debe ampliar el estudio con prue-
sonancia se identificó un segmento de íleon preanastomótico bas de imagen como son la enterorresonancia y la ileocolo-
de unos 11 cm de longitud con un engrosamiento patológico noscopia.
homogéneo de la pared con realce parietal progresivo, ede- Hasta un 25% de los pacientes con enfermedad de
matización e hipervascularización de la grasa mesentérica Crohn van a requerir una resección intestinal en los prime-
adyacente (MaRIA 31), sugestivo de afectación inflamatoria. ros 5 años de evolución de la enfermedad. Sin embargo, la
No se observaron colecciones intraabdominales o fístulas. cirugía no es un tratamiento curativo, ya que la enfermedad
En la colonoscopia se accedió hasta el íleon explorando reaparece en tramos no afectos previamente, clásicamente
los últimos 30 cm. La región más proximal visualizada presen- en el neoíleon, la vertiente ileal de la anastomosis. Esta rea-
taba un patrón vellositario conservado sobre el que se identi- parición de la enfermedad es lo que se conoce con el término
ficaron úlceras de pequeño tamaño. En los últimos 15 cm, el de recurrencia posquirúrgica (RPQ), no denominándose re-
neoíleon propiamente dicho, presentaba una mayor afecta- cidiva, ya que el segmento afecto se ha resecado previamen-
ción, con múltiples úlceras profundas con fondo de fibrina, te. La recurrencia se puede expresar como recurrencia mor-
algunas de ellas confluentes, sobre una mucosa afecta (fig. 1). fológica cuando se identifican cambios morfológicos
Ante los resultados obtenidos, se confirmó la recurrencia macroscópicos (endoscópicos o radiológicos); recurrencia
posquirúrgica precoz de la enfermedad de Crohn tras la ci- clínica cuando aparecen síntomas atribuibles a las lesiones o
rugía. Dadas las lesiones endoscópicas y la clínica, se instau- bien recurrencia quirúrgica cuando se precisa una nueva in-
ró un tratamiento biológico con un fármaco anti-TNF, infli- tervención quirúrgica.
ximab 5 mg por vía intravenosa/kg de peso en semanas 0, 2
y 6 como inducción y posteriormente cada 8 semanas , de
mantenimiento. Seguimiento de los pacientes con
enfermedad de Crohn intervenidos
El seguimiento posquirúrgico de los pacientes con EC es
fundamental y tiene como objetivo identificar las lesiones e
instaurar el tratamiento más adecuado. La endoscopia es el
patrón oro para evaluar la recurrencia morfológica, aunque
también pueden utilizarse otras técnicas endoscópicas como
la cápsula endoscópica o bien exploraciones radiológicas
(ecografía abdominal en manos expertas y sobre todo ente-
rorresonancia).
Actualmente, se recomienda realizar una ileocolonosco-
pia a los 6 meses de la cirugía para evaluar la RPQ de forma
precoz, ya que se ha visto que es a partir de ese momento
cuando se visualizan las lesiones. Tras identificar las lesiones,
resulta fundamental evaluar la gravedad. En la ileocolonos-
copia disponemos de un índice endoscópico para evaluar la
RPQ, el índice de Rutgeerts (tabla 1), considerando recu-
rrencia de la enfermedad con un índice superior a 1.
Fig. 1. Ileocolonoscopia en la que se observan ulceraciones profundas en neoí-
leon, algunas confluyentes y serpiginosas con mucosa afecta entre ellas, dando Tras esa ileocolonoscopia inicial se prefiere utilizar mé-
un aspecto nodular y de «empedrado» sugestivo de recurrencia posquirúrgica. todos no invasivos para la monitorización de los pacientes

e2 Medicine. 2020;13(11):651e1-e4

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TABLA 1 supresores. No se deben administrar a largo plazo debido a

Índice de Rutgeerts
los efectos adversos, sobre todo neurotoxicidad.
i0 Mucosa normal Los inmunosupresores tiopurínicos (azatioprina y 6-mer-
i1 Presencia de menos de 5 aftas captopurina) han mostrado su eficacia en la prevención de la
i2 > 5 aftas con mucosa normal entre ellas o lesiones discontinuas más relevantes recurrencia endoscópica y clínica, con una tasa de RPQ del
o lesiones confinadas a < 1 cm de la anastomosis, en general úlceras
44% a los 12 meses. El principal problema es que hasta un
i3 Ileítis aftosa difusa sobre mucosa afecta
tercio de los pacientes puede presentar efectos adversos que
i4 Ileítis con úlceras profundas o amplias, empedrado o estenosis
limitan su utilización.
Entre los fármacos biológicos, infliximab (anti-TNF de
administración intravenosa) ha mostrado su eficacia frente a
placebo con tasas de RPQ del 22% a los 18 meses. También
como la CF. Es un biomarcador con un elevado valor predic- disponemos de adalimumab que es de administración subcu-
tivo negativo, por lo que valores inferiores a 100 mcg/g son tánea y, comparado con azatioprina, ha mostrado una discre-
indicativos de ausencia de lesiones endoscópicas. Sin embar- ta superioridad no significativa en la prevención de la RPQ
go, todavía se desconoce el número y periodicidad de las de- endoscópica. En nuestro caso, ante la presencia de una recu-
terminaciones para el seguimiento. La ileocolonoscopia esta- rrencia endoscópica grave con un índice de Rutggerts 4,
ría indicada en los casos de reaparición de síntomas con se inició tratamiento con infliximab (agente anti-TNF) y se
elevación de reactantes de fase aguda como la PCR o CF, insistió de nuevo en abandonar el hábito tabáquico.
sospecha de RPQ en técnicas radiológicas, aumento progre-
sivo de CF en 2-3 determinaciones o en pacientes con ileo-
colonoscopia previa con lesiones moderadas (i2). Estrategias de prevención
Se recomienda el cese del hábito tabáquico y el tratamiento
Tratamiento de la recurrencia antibiótico durante los tres primeros meses tras la cirugía.
posquirúrgica Excepto en los pacientes con resección por estenosis fibrosas
cortas, se recomienda un tratamiento preventivo con tiopu-
El tratamiento de la RPQ se basa en los inmunosupresores rinas o agentes biológicos, eligiendo uno de ellos en función
tiopurínicos y/o los agentes biológicos anti-TNF. Dispone- de la historia previa y las características del paciente. El algo-
mos de varios grupos farmacológicos que se pueden utilizar. ritmo recomendado por el Grupo Español de Trabajo en
Los antibióticos (metronidazol) son útiles sobre todo en Enfermedad de Crohn y Colitis (GETECCU) se especifica
los tres primeros meses como cotratamiento de los inmuno- en la figura 2.

Enfermedad de Crohn con resección ileal

o ileocólica con anastomosis ileocólica

Fumador
Resecciones previas
Alguna Ninguna
Cirugía no indicada por estenosis fibrótica
pura y corta

Evitar tabaco
azatioprina + metronidazol (3 m) Evitar tabaco
(anti-TNF si intolerancia a tiopurinas metronidazol (3 m)

Ileocolonoscopia Ileocolonoscopia
6 meses 6 meses

Si i3-i4 Si i2b-i4

Escalada Calprotectina fecal cada 4-6 meses Escalada

o intensificación Ileocolonoscopia indicada si: 1) síntomas digestivos + elevación o intensificación
terapéutica calprotectina > 100 o PCR; 2) elevación progresiva de calprotectina terapéutica
> 100 al menos en 2-3 determinaciones

Fig. 2. Estrategia de control de la prevención de la recurrencia posquirúrgica en la enfermedad de Crohn.

Medicine. 2020;13(11):651e1-e4 e3

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Responsabilidades éticas Bibliografía recomendada

Protección de personas y animales. Los autores declaran • Importante •• Muy importante
que para esta investigación no se han realizado experimentos
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
en seres humanos ni en animales.
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en ✔ Epidemiología
este artículo no aparecen datos de pacientes.
✔ Cañete F, Mañosa M, Casanova MJ, González-Sueyro RC, Barrio J, Ber-
mejo F, et al. Adalimumab or infliximab for the prevention of early posto-
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los perative recurrence of crohn disease: results from the ENEIDA Registry.
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa- Inflamm Bowel Dis. 2019;25(11):1862-70.
cientes. ✔ De Cruz P, Kamm MA, Hamilton AL, Ritchie KJ, Krejany EO, Gorelik
A, et al. Crohn’s disease management after intestinal resection: a rando-
mised trial. Lancet. 2015;385:1406-17.
Domènech E, López-Sanromán A, Nos P, Vera M, Chaparro M, Esteve
M, et al. Recommendations of the Spanish Working Group on Crohn’s
Conflicto de intereses Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU) on the monitoring, preven-
tion and treatment of post-operative recurrence in Crohn’s disease. Gas-
troenterol Hepatol. 2017;40:472-83.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. García-Planella E, Mañosa M, Cabré E, Marín L, Gordillo J, Zabana Y,
et al. Fecal calprotectin levels are closely correlated with the absence of
relevant mucosal lesions in postoperative Crohn’s disease. Inflamm Bowel
Dis. 2016;22:2879-85.
✔ López-Sanromán A, Vera-Mendoza I, Domènech E, Taxonera C, Vega
Ruiz V, Marín-Jiménez I, et al. Adalimumab vs azathioprine in the pre-
vention of postoperative Crohn’s disease recurrence. A GETECCU Ran-
domised trial. J Crohns Colitis. 2017;11:1293-301.
✔ Schlussel AT, Steele SR, Alavi K. Current challenges in the surgical ma-
nagement of Crohn’s disease: a systematic review. Am J Surg. 2016;212:
345-51.

e4 Medicine. 2020;13(11):651e1-e4

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