Guía Egreso SCA 2024

SUPLEMENTO
Guía latinoamericana de recomendaciones al egreso de un

síndrome coronario agudo
Latin-American guidelines of recommendations at discharge from an acute
coronary syndrome
Coordinador: Carlos I. Ponte-Negretti1*; Colaboradores: Ezequiel J. Zaidel2, Ricardo López-Santi3,
Ana G. Múnera-Echeverri4, Alfonso Bryce5, Sandra Negrón6, Jessica Espinoza7, Juan C. Gaibor8,
Yedid Valcárcel8, Cintia De Antonio9, Jorge Juárez-Lloclla10, Adriana Puente-Barragán11,
Vladimir E. Ullauri-Solórzano8, Franklin E. Cueva-Torres12, Patricia L. Nuriulú-Escobar13,
Salvador V. Spina14, Heidy L. Veitía15, Marco A. Alcocer-Gamba16, Jean P. Carrión-Arcela17,
Ricardo A. Villarreal18, Araceli Martínez-Cervantes19, Marco Rodas-Díaz20, Beatriz Domínguez-Méndez21,
Fernando S. Wyss-Quintana22, Daniel L. Piskorz23, Gonzalo E. Pérez24, Cristhian E. Scatularo25,
Carlos E. Peñaherrera-Patiño26, Osiris Valdez-Tiburcio27, María I. Sosa-Liprandi18, Lucrecia M. Burgos28,
Gabriela Borrayo-Sánchez29, Mónica Acevedo-Blanco30, Juan P. Costabel28, Miguel Quintana31,
Juan J. Amaro-Alcalá32, Jorge A. Rivera-Pineda33, Paola Varleta34, Joffre Lara-Terán35,
Marianna A. García-Saldivia36, Hermes Ilarraza-Lomelí36, Karina González-Carta37,
José R. González-Juanatey38, Iván Mendoza39, Adrián Baranchuk40 y Luis Alcocer-B41
1
Instituto Médico La Floresta, Caracas, Venezuela; 2Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina; 3Interamerican Society of
Cardiology, La Plata, Argentina; 4Clínica Rosario Tesoro – Cardioestudio, Medellín, Colombia; 5Cardiogolf, Clínica El Golf, Lima, Perú; 6Clínica
Delgado, Lima, Perú; 7Instituto Nacional Cardiovascular (INCOR), Lima, Perú; 8Hospital Metropolitano, Quito, Ecuador; 9Comité de Prevención
Cardiovascular de la Sociedad Interamericana de Cardiología, Mendoza, Argentina; 10Hospital de la Amistad Perú-Corea, Santa Rosa, Piura, Perú;
11
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Ciudad de México, México;
12
CARDIOFE, Centro Cardiovascular, Loja, Ecuador; 13Instituto Cardiovascular de Hidalgo, Pachuca de Soto, Hidalgo, México; 14Hospital Aeronáutico
Central, Buenos Aires, Argentina; 15Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela; 16Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro, Santiago
de Querétaro, Querétaro, México; 17Hospital Luis Heysen Incháustegui, Chiclayo, Perú; 18Sanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina; 19Centro de
Estudios Clínicos de Querétaro, Santiago de Querétaro, Querétaro, México; 20Unidad de Cirugía Cardiovascular UNICAR, Ciudad de Guatemala,
Guatemala; 21Centro Médico, Hospital Herrera Llerandi, Tecnsiscan, Guatemala; 22Cardiosolutions, Ciudad de Guatemala, Guatemala; 23Sanatorio
Británico de Rosario, Santa Fe, Argentina; 24Clínica Olivos, Buenos Aires, Argentina; 25Sanatorio de la Trinidad, Buenos Aires, Argentina; 26Hospital
Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador; 27Hospital Central Romana, La Romana, República Dominicana; 28Instituto Cardiovascular de Buenos Aires,
Buenos Aires, Argentina; 29Instituto Mexicano del Seguro Social, México; 30Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Región
Metropolitana, Chile; 31Instituto Cardiovascular y Respiratorio LW Randall, Asunción, Paraguay; 32Hospital Dr. Domingo Luciani, Caracas, Venezuela;
33Hospital Roosevelt, Ciudad de Guatemala, Guatemala; 34Centro Cardiovascular Hospital Dipreca, Santiago de Chile, Chile; 35Hospital Juan Tanca
Marengo, Guayaquil, Ecuador; 36Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Ciudad de México, México; 37Clínica Mayo, Rochester, Minnesota,
Estados Unidos de América; 38Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela, España; 39Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central,
Caracas, Venezuela; 40Queen’s University, Kingston, Ontario, Canada; 41Instituto Mexicano de Salud Cardiovascular Ciudad de Mexico, Mexico
*Correspondencia: Fecha de recepción: 09-04-2024 Disponible en internet: 31-05-2024

Carlos I. Ponte-Negretti Fecha de aceptación: 16-04-2024 Arch Cardiol Mex. 2024;94(Supl 2):1-52
E-mail: [email protected] DOI: 10.24875/ACM.M24000096 www.archivoscardiologia.com
1405-9940 / © 2024 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
1
Arch Cardiol Mex. 2024;94(Supl 2)
Resumen
Los criterios diagnósticos, los tratamientos en el momento de la admisión y los fármacos utilizados en pacientes con síndrome
coronario agudo están bien definidos en innumerables guías. Sin embargo, existe incertidumbre acerca de las medidas para
recomendar durante la planificación del egreso de los pacientes. Este documento reúne las evidencias más recientes y el
tratamiento estandarizado y óptimo para los pacientes al momento del egreso de una hospitalización por un síndrome coro-
nario agudo, para un cuidado integral y seguro en la transición del paciente entre la atención del evento agudo y el cuidado
ambulatorio, con el objetivo de optimizar la recuperación de miocardio viable, garantizar la prevención secundaria más ade-
cuada, reducir el riesgo de un nuevo evento coronario y la mortalidad, así como la adecuada reinserción de los pacientes
en la vida cotidiana.
Palabras clave: Síndrome coronario agudo. Infarto de miocardio. Rehabilitación cardiaca. Guías de práctica clínica.
Abstract
The diagnostic criteria, treatments at the time of admission, and drugs used in patients with acute coronary syndrome are
well defined in countless guidelines. However, there is uncertainty about the measures to recommend during patient discharge
planning. This document brings together the most recent evidence and the standardized and optimal treatment for patients
at the time of discharge from hospitalization for an acute coronary syndrome, for comprehensive and safe care in the patient’s
transition between care from the acute event to the outpatient care, with the aim of optimizing the recovery of viable myocar-
dium, guaranteeing the most appropriate secondary prevention, reducing the risk of a new coronary event and mortality, as
well as the adequate reintegration of patients into daily life.
Keywords: Acute coronary syndrome. Myocardial infarction. Unstable angina. Cardiac rehabilitation. Practice guidelines.
Introducción y objetivos como la presencia de factores de riesgo cardiovascu-

lar, comorbilidad (diabetes mellitus tipo 2 [DM2], hiper-
Las enfermedades cardiovasculares (ECV), funda- tensión arterial, tabaquismo activo), bajo nivel
mentalmente la cardiopatía isquémica y su manifesta- socioeconómico y edad avanzada.
ción más frecuente y mortal, que es el síndrome Está demostrado que el riesgo de un evento recu-
coronario agudo (SCA), son el principal problema de rrente será proporcionalmente mayor cuanto mayor sea
salud y la primera causa de mortalidad y de gasto la carga de estos factores3. La presencia acumulada
sanitario en Latinoamérica, al igual que en el resto del de las condiciones mencionadas se ha asociado con
mundo. Se estima que las ECV causan aproximada- un aumento incremental en la tasa de ECV que llega
mente 1.8 millones de muertes anuales en la región de hasta 9.98 por 10,000 personas/año.
las Américas1, ocurriendo la mayoría de estas muertes Además del aumento del riesgo de ECV en el primer
en países de medianos y bajos ingresos, como son año, ya se había demostrado que el riesgo de muerte
muchos de los países latinoamericanos, con 218 muer- en comparación con la población general permanece
tes por cada 100,000 habitantes cada año. significativamente elevado al menos hasta 7 años des-
En las últimas tres décadas se han producido signifi- pués del evento inicial4. Estas cifras ratifican la impor-
cativos avances en el tratamiento y el cuidado de los tancia no solo de una atención adecuada durante la
pacientes en la fase aguda de los SCA, pero a pesar de fase aguda y la hospitalización, sino también la nece-
ello el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares tras un sidad de un seguimiento ambulatorio basado en la
SCA persiste elevado, en especial durante el primer año mejor evidencia y estandarizado, que incluya la terapia
posterior al alta. Los estudios de cohorte y observacio- médica óptima y la prevención secundaria de los
nales indican que la mayoría de los eventos cardiovascu- pacientes al egreso de un SCA, con el objetivo de
lares recurrentes ocurren en los supervivientes a un SCA, mejorar el pronóstico a largo plazo.
en particular en el primer año posterior al evento agudo2. Para lograr la mayor reducción posible de la morta-
Existen diversos indicadores clínicos durante la fase lidad y la recurrencia se deberían priorizar estrategias
de hospitalización que identifican el aumento del de prevención secundaria con evidencia demostrada,
riesgo: el puntaje de gravedad de Killip, el desarrollo y garantizar la adherencia de los pacientes a los trata-
de insuficiencia cardiaca (IC) y de lesión renal, así mientos indicados, incluyendo tanto los fármacos como
2
C.I. Ponte-Negretti et al. Recomendaciones al egreso de un síndrome coronario agudo
Figura 1. Recomendaciones al egreso tras SCA en función del grado de evidencia.

I, IIa/IIb y III: grados de recomendación. A, B: nivel de evidencia; AAD: antiagregación dual; AAS: ácido acetilsalicílico; ARA
2: antagonistas de los receptores de angiotensina 2; ARM: antagonistas de los receptores de aldosterona; CV: cardiovascular;
EPA: ácido eicosapentaenoico; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; Inh Sglt2: inhibidores del
cotransportador de sodio y glucosa tipo 2.
las medidas generales (nutrición adecuada, ejercicio y – ¿Cómo lograr la cesación del hábito tabáquico?
actividad física diaria, vacunación y cesación del hábito – ¿Qué terapia médica está indicada? (Estatinas y tera-
tabáquico). Al momento del egreso de un paciente con pia hipolipidemiante, terapia antiplaquetaria, fármacos
SCA, desde el punto de vista terapéutico existen tres que modulan el sistema renina-angiotensina-aldoste-
objetivos vitales sin jerarquizar su importancia: 1) man- rona, betabloqueantes, fármacos para la diabetes y
tener la arteria culpable abierta si se logró reperfundir otros.)
al paciente durante la hospitalización o abrir la arteria – ¿Tiene indicación de polipíldora?
culpable si no se abrió, 2) proteger al músculo cardiaco – ¿Tiene el paciente indicación de vacunación? ¿Con
para mantener lo mejor posible la función contráctil, y qué vacunas?
3) evitar un nuevo evento. – ¿Qué exámenes, en qué orden y en cuánto tiempo
Para ello, al hacer las indicaciones para el alta debemos debo indicar al paciente?
plantearnos las siguientes cuestiones (Fig. 1): – ¿Tiene indicado cateterismo cardiaco?
– ¿Qué indicaciones de nutrición, rehabilitación y ejer- La respuesta personalizada e individualizada a cada
cicio son apropiadas? una de ellas dependerá del diagnóstico de egreso, la
3
Figura 2. Proceso asistencial para toma de decisiones al momento del egreso de un paciente con síndrome coronario
agudo.
*Recurso disponible para atender a pacientes con necesidades urgentes o programadas para evitar hospitalizaciones.
**Incorporación de sistemas de inteligencia artificial que ayuden a optimizar seguimiento y tratamiento.
AP: atención primaria; ECG: electrocardiograma; GRACE: global registry of acute coronary events; PA: presión arterial;
PPCI: primary percutaneous coronary intervention; SCA: síndrome coronario agudo.
Tabla 1. Objetivos que debe cubrir la educación del paciente y sus cuidadores para mejorar la adherencia a todas
las indicaciones
Objetivo general Objetivo específico Observaciones
Diagnóstico Se debe entender claramente qué le pasó al

paciente
Causa Explicación simple pero completa de la fisiopatología Adecuada la explicación a diagnóstico específico
(IAM, angina inestable, MINOCA, etc.)
Qué lo originó Factores de riesgo Se debe explicar claramente que los factores de riesgo
modificables se deben controlar por tiempo indefinido y
su control disminuye el riesgo de un nuevo evento
Pronóstico Explicar sin rodeos el pronóstico según diagnóstico Dejar en claro que el pronóstico mejorará mientras el
y riesgo paciente cumpla la terapia
El por qué de cada Explicar la necesidad de cada estudio El paciente debe entender para qué es cada medicina
indicación El objetivo del cambio en su alimentación, actividad y la necesidad de tomarla por tiempo indefinido
física, cesación tabáquica, vacunación y la toma de
medicamentos
evolución durante la fase aguda, el riesgo individual de constituir en un plan en el momento de indicar el alta,
nuevos eventos o de desarrollar complicaciones como y brindar explicaciones claras y sencillas, pero firmes,
la IC, la enfermedad renal crónica, la presencia de al paciente y sus familiares (Fig. 2).
factores de riesgo, la edad y la condición socioeconó- Está demostrado que el mejor momento para pres-
mica. Las conclusiones de este análisis se deben cribir los fármacos y las medidas generales es durante
4
la hospitalización o en el momento del alta, cuando la internación a ambulatorio. Por ello, la Sociedad Intera-
atención del paciente y sus familiares o cuidadores es mericana de Cardiología (SIAC) decidió convocar a un
mayor y la importancia de la terapia es más valorada. grupo de expertos para elaborar esta guía de práctica
Por ello, diseñar un plan adecuado y basado en las clínica de recomendaciones al egreso de un SCA, con
mejores evidencias al momento del egreso contribuye el objetivo de reunir en un solo documento toda la
a un mejor cumplimiento de todas las indicaciones, y información reciente, basada en las mejores eviden-
en consecuencia a una mejora de la sobrevida a largo cias, sobre cuáles son las mejores estrategias y las
plazo. Se debe involucrar al paciente y sus familiares indicaciones óptimas en dicho contexto.
o cuidadores en la toma de decisiones. Los autores sugieren involucrar en las estrategias de
Para optimizar la adherencia a todas las indicaciones
egreso a un equipo multidisciplinario, (el cardiopreven-
es fundamental basarse en tres eslabones que se
tion team) que podría incluir cardiólogo clínico, hemo-
entrelazan y son indispensables:
dinamista, imagenólogo, médico general, personal de
– La educación simple, pero completa, al paciente y
enfermería, nutriólogo, rehabilitador y psicólogo. Todos
sus cuidadores, ya que mejora el cumplimiento del
ellos deben estar alineados en los objetivos y en cómo
tratamiento. En la tabla 1 se explican los objetivos
específicos que debe incluir la educación al paciente lograrlos (Fig. 1).
y sus familiares o cuidadores.
– La inclusión en el proceso de egreso y de seguimien- Método
to de personal no médico calificado (enfermería, téc-
nicos cardiopulmonares y de ejercicio, nutricionistas, Este documento de consenso tiene como objetivo ser
farmaceutas), que deben estar involucrados en la una guía de práctica clínica para orientar al clínico sobre
toma de decisiones y entrenados en el porqué de las indicaciones en el momento de egresar a un paciente
cada medida, además de tener el conocimiento para luego de haber estado hospitalizado con el diagnóstico de
participar en la educación del paciente y en la toma SCA con elevación del segmento ST (SCACEST) o sin
de decisiones en el seguimiento. El personal de sa- elevación del segmento ST (SCASEST), habiendo recibido
lud no médico bien entrenado podría tomar decisio- o no terapia de reperfusión (cualquiera que haya sido).
nes bajo supervisión médica, hecho que optimiza la La metodología utilizada fue una adaptación de la
calidad de la atención. propuesta por el American College of Cardiology5 y la
– Si es posible, incorporar herramientas de telemedi- European Society of Cardiology6, junto con un panel
cina (aplicaciones en teléfonos celulares inteligentes, Delphi7. Esta medología se describe en desarrollo en
relojes inteligentes, tablets o computadoras). El uso el Apéndice suplementario.
de estas herramientas digitales puede incrementar
la adherencia a las intervenciones propuestas.
Se debe destacar que el egreso hospitalario es un Análisis y clasificación de la evidencia
proceso que requiere tiempo, y no un simple trámite El análisis, la clasificación del nivel de evidencia (NE en
administrativo en el que se entrega al paciente una hoja las tablas de este documento) y el grado de recomenda-
con órdenes médicas, dietas y citas para estudios y
ción (GR en las tablas de este documento) siguieron la
controles. Se deben ofrecer en forma personalizada la
escala propuesta por la European Society of Cardiology:
mejor terapia y la secuencia de indicaciones de exáme-
– Nivel de evidencia A: datos provenientes de múltiples
nes y controles con el objetivo claro de mejorar calidad
estudios clínicos aleatorizados o metaanálisis.
de vida y reducir el riesgo de recurrencia y de muerte.
– Nivel de evidencia B: datos provenientes de un es-
En los últimos años se han actualizado las guías de
práctica clínica para el infarto agudo de miocardio tudio clínico simple aleatorizado o de varios estudios
(IAM) con elevación del segmento ST (IAMCEST) o sin no aleatorizados.
elevación del segmento ST (IAMSEST), el manejo de – Nivel de evidencia C: consenso de opinión de exper-
la enfermedad coronaria estable y las estrategias tos o datos de estudios pequeños, retrospectivos o
de prevención o de manejo específico de los factores registros.
de riesgo cardiovascular. Sin embargo, en la literatura – Grado de recomendación I: evidencia o acuerdo ge-
revisada no hay una guía de práctica clínica enfocada neral en cuanto a que el tratamiento o procedimiento
exclusivamente en qué indicar al paciente en el es beneficioso, útil o efectivo («es recomendado o
momento del alta, haciendo foco en la transición de está indicado»).
5
– Grado de recomendación II: evidencia conflictiva o Preguntas 2 y 3. ¿Es posible realizar un

divergencia de opiniones respecto a la utilidad o la alta «muy temprana» (antes de las
eficacia de un tratamiento o procedimiento. 48 horas) en un paciente con SCACEST
– Grado de recomendación IIa: peso de la eviden- de bajo riesgo? ¿Cuál es la mejor
cia u opinión a favor de la efectividad o beneficio herramienta para decidir el alta temprana
del medicamento o procedimiento («puede ser frente al alta tardía en los pacientes con
considerado»). SCACEST?
– Grado de recomendación IIb: peso de la evidencia u
Varios estudios prospectivos10-13 han intentado res-
opinión menos establecida en cuanto a la efectividad
ponder estas preguntas. El estudio sueco10 utilizando
o beneficio del medicamento o procedimiento («po-
el registro SWEDEHEART y el puntaje PAMI-II para
dría considerarse»).
evaluar a los pacientes con SCACEST de bajo riesgo
– Grado de recomendación III: evidencia o acuer-
definió como alta temprana la que se produjo antes de
do general respecto a que el medicamento o
2 días (1449 pacientes) y como alta tardía aquella pos-
procedimiento no es efectivo ni de utilidad, y en
terior a 2 días (6643 pacientes). Las tasas de MACE al
algunos casos puede ser perjudicial («no es
año del alta no mostraron diferencias estadísticamente
recomendado»).
significativas (4.3% en el grupo de alta tardía y 3.2%
en el de alta temprana; hazard ratio [HR]: 1.31; IC95%:
Financiamiento 0.92-1.87; p = 0.14).
Un análisis retrospectivo de 4033 pacientes con
El patrocinio del documento provino de un aporte
SCACEST, entre enero de 2014 y diciembre 2020,
educativo irrestricto a la SIAC proporcionado por Labo- estratificados según alta temprana o tardía, no halló
ratorio Ferrer, el cual se utilizó para facilitar el desarro- diferencias significativas al mes (HR: 0.54; IC95%:
llo del trabajo y proporcionar las herramientas y el 0.20-1.47) ni a los 6 meses (HR: 0.73; IC95%: 0.38-
soporte necesarios tanto para la logística de los 1.41)12. Por lo tanto, los pacientes de muy bajo riesgo
encuentros como para la elaboración del documento y pueden ser egresados de forma segura antes de las
su difusión posterior. El patrocinador no participó en la 48 horas desde el momento del ingreso.
redacción, la revisión de la evidencia, las reuniones En cuanto a cómo identificar a los pacientes de muy
científicas ni la decisión de publicación o remisión a bajo riesgo, el puntaje PAMI-II se ha utilizado en varios
una revista científica. estudios que han evaluado la seguridad del alta tem-
prana en pacientes con SCACEST, logrando identificar
Pregunta 1. ¿Es seguro dar el alta los de bajo riesgo y menos probabilidad de complica-
temprana (a las 48-72 horas) a los ciones, por lo que sugerimos utilizar este puntaje13.
pacientes con SCACEST de bajo riesgo?
Una revisión sistemática y metaanálisis8 publicada Pregunta 4. ¿Cuáles son los factores que
en 2020, que incluyó siete ensayos clínicos aleatoriza- permiten identificar a los pacientes de
dos (ECA) con un total de 1780 pacientes y cuatro bajo riesgo con SCASEST para el alta
estudios observacionales con 39,288 pacientes, no temprana?
demostró diferencias significativas en términos de mor- Un estudio prospectivo14 que evaluó 932 pacientes,
talidad por todas las causas (riesgo relativo [RR]: 0.97; de los cuales 401 fueron SCACEST y 528 SCASEST,
intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0.23-4.05) y sugiere que las variables predictoras de bajo riesgo (no
eventos cardiovasculares mayores (MACE, major mortalidad a los 30 días) son:
adverse cardiovascular events) (RR: 0.84; IC95%: 0.56- – Edad < 80 años.
1.26) entre el egreso precoz y el convencional en suje- – Clasificación Killip-Kimball grado A al ingreso.
tos de bajo riesgo. Sin embargo, los estudios – No necesidad de resucitación ni ventilación mecánica.
observacionales demostraron una reducción significa- – Angioplastia transluminal coronaria (ATC) exitosa y
tiva de la mortalidad total (RR: 0.40; IC95%: 0.23-0.71) sin complicaciones.
y de los MACE (RR: 0.41; IC95%: 0.26-0.78), y sin – Flujo TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 3
diferencias en rehospitalizaciones, entre el alta tem- tras el procedimiento sin signos de estenosis residual
prana y la tardía9. (< 10%).
6
Tabla 2. Recomendaciones de egreso precoz seguro tras un SCA

Recomendaciones GR NE
1 Se recomienda el egreso precoz (48‑72 h) en pacientes con SCACEST de bajo riesgo, debiendo ser referidos a plan I A
de RHCV
2 Se puede considerar un alta muy temprana (< 48 h) en pacientes de muy bajo riesgo con SCACEST, debiendo ser IIa B
referidos a plan de RHCV
3 Se puede utilizar el puntaje PAMI‑II para identificar a los pacientes con SCACEST con muy bajo riesgo IIa B
4 Se recomienda el uso de los predictores de SCASEST de bajo riesgo para determinar el alta temprana IIa B
5 Se recomienda considerar la presencia o no de fragilidad en la decisión del momento del egreso IIa C
– No afectación del tronco de la coronaria izquierda ni de riesgo cardiovascular, con mayores reducciones en
enfermedad de tres vasos. los niveles de colesterol total (−14.3 mg/dl), triglicéridos
– Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (−20.4 mg/dl) y presión sistólica (−3.2 mmHg); y tasas
> 50%. más altas de cesación del hábito tabáquico (36% más
– Hemoglobina > 11 mg/dl durante la hospitalización. probabilidades de lograrlo). En dicho metaanálisis no
– Buen soporte familiar. se alcanzó a demostrar diferencia significativa en las
Por su parte, un metaanálisis de cinco ensayos clí- tasas de IAM no fatal y revascularización. El efecto de
nicos15 con un total de 20,410 pacientes con SCASEST la RC sobre la mortalidad total fue independiente del
reportó que no hubo complicaciones graves, muertes diagnóstico de enfermedad coronaria, el tipo de RC, la
ni isquemias, a corto y mediano plazo, en aquellos intensidad del ejercicio y el tiempo de seguimiento, así
pacientes de bajo riesgo que no presentaron complica- como de la calidad, la duración y la fecha de publica-
ciones durante los primeros 2 días de hospitalización. ción de los estudios evaluados.
Para decidir el momento del egreso es necesario Lawler et al.20 realizaron una revisión de 34 estudios
realizar un proceso sistemático de estratificación de aleatorizados y controlados, con 6111 pacientes, demos-
riesgo post-SCA. La tabla 2 resume las recomendacio- trando que la RC reduce el riesgo de reinfarto (OR:
nes para el egreso seguro tras un SCA. 0.53; IC95%: 0.38-0.76), de mortalidad de causa car-
diovascular (OR: 0.64; IC95%: 0.46-0.88) y de mortali-
dad por todas las causas (OR: 0.74; IC95%: 0.58-0.95).
Sección 2: Actividad física luego de un
Los beneficios fueron consistentes independientemente
síndrome coronario agudo
de los periodos de estudio, la duración de la RC y el
tiempo posterior a la intervención activa. Además, la RC
Pregunta 1. ¿El ejercicio físico es
tuvo efectos favorables sobre el tabaquismo, la presión
beneficioso luego de un SCA?
arterial, el peso y los lípidos.
La rehabilitación cardiaca (RC) es un componente En una actualización de la revisión sistemática
esencial de la atención para todos los pacientes con pato- Cochrane17 se confirmó que la RC redujo la mortalidad
logía cardiaca, y en especial en prevención secundaria de causa cardiovascular y los ingresos hospitalarios, y
tras un SCA16. El éxito de la RC se basa en una interven- mejoró la calidad de vida. Otro metaanálisis publicado
ción multidisciplinaria que incluya entrenamiento físico y en 2023 incluyó 85 ECA con 23.430 participantes, con
control integral de todos los factores de riesgo17,18. Diver- una mediana de seguimiento de 12 meses, y demostró
sos metaanálisis han demostrado los beneficios del ejer- que la RC se asoció con reducciones significativas del
cicio como base fundamental de los programas de RC. riesgo de mortalidad por causa cardiovascular, hospi-
En el metaanálisis de Taylor et al.19 se revisaron 48 talizaciones (RR: 0.77; IC95%: 0.67-0.89; número nece-
estudios con 8940 pacientes y se comprobaron los sario a tratar [NNT]: 37) e infarto (RR: 0.82; IC95%:
beneficios en comparación con la atención habitual. La 0.70-0.96; NNT: 100). No se observó una reducción de
RC basada en ejercicio se asoció con una reducción la mortalidad total ni de las revascularizaciones electi-
de la mortalidad por todas las causas (odds ratio [OR]: vas subsiguientes, ni hubo diferencias en los subgru-
0.80; IC95%: 0.68-0.93); mejor control de los factores pos analizados21.
7
Pregunta 2. ¿Qué tipo de ejercicio se factores de riesgo cardiovascular modificables. La RC

puede prescribir luego de un SCA? se divide en tres fases:
– Fase 1: durante el período de hospitalización.
Después de un IAM, el entrenamiento físico puede – Fase 2: inicia tras el alta del paciente y puede ser en
inducir efectos positivos, mejorar la calidad de vida, los un gimnasio o una unidad de RC, o monitoreada o
equivalentes metabólicos (MET) y la frecuencia car- supervisada en el domicilio.
diaca, y reducir el riesgo de enfermedades crónicas y – Fase 3: el paciente continúa su programa de ejercicio
de mortalidad22-27. de manera independiente34.
El ejercicio de resistencia, incluso una vez o menos La RC en la fase hospitalaria temprana es segura,
de 1 hora a la semana, se asocia con menos riesgo se asocia a una disminución de la estancia y de los
de ECV y menor mortalidad global28. Un metaanálisis costos hospitalarios35, y debe ser continuada precoz-
de 35 ECA mostró que el entrenamiento de fuerza mente en la fase ambulatoria36.
progresivo aislado ejerció efectos beneficiosos en la
fuerza corporal inferior (desviación media estandari-
zada [DME]: 0.57; IC95%: −0.17 a −0.96) y superior Pregunta 4. ¿Puede el ejercicio físico
(DM estandarizada: 1.43; IC95%: 0.73-2.13). Ade- reducir los reingresos en pacientes
más, el entrenamiento de resistencia progresiva más después de un SCA?
el entrenamiento aeróbico fue más efectivo tanto en Un ensayo aleatorizado pequeño34, con 118 pacien-
la fuerza como en la forma física que el entrena- tes tras una angioplastia coronaria seguidos por
miento aeróbico solo29. El ejercicio de resistencia en 33 meses, comprobó que el grupo que realizó entre-
combinación con ejercicio aeróbico con una frecuen- namiento físico (tres veces por semana por 6 meses)
cia de 2 días a la semana puede mejorar la fuerza tuvo menor tasa de eventos cardiacos combinados que
muscular y la aptitud cardiorrespiratoria en todos los el grupo que recibió el tratamiento usual (11.9% vs.
grupos de edad23. 32.2%; RR: 0.71; IC95%: 0.60-0.91; p = 0.008) y menor
El-Sobkey30 analizó 10 estudios con 3877 sujetos tasa de hospitalización (18.6% vs. 46%; RR: 0.69;
del estudio PRISMA y concluyó que el ejercicio aeró- IC95%: 0.55-0.93; p < 0.001). En el metaanálisis ya
bico y el ejercicio de resistencia son seguros. Ade- mencionado20 se demostró una reducción del 23% en
más, el ejercicio de resistencia agregado a ejercicio el riesgo de hospitalización precoz tras un SCA con la
aeróbico evidenció efectos beneficiosos en la capaci- participación en programas de RC (RR: 0.77; IC95%:
dad de ejercicio, presión arterial, fuerza y resistencia, 0.67-0.89; I2 = 32%), pero en el seguimiento a largo
composición corporal, calidad del sueño, depresión y plazo no hubo diferencias significativas en la rehospi-
calidad de vida. Otra revisión sistemática y metaaná- talización. Otros estudios reportaron tendencias a una
lisis31 sugiere que los ejercicios aeróbicos fueron más reducción de las rehospitalizaciones por causa coro-
beneficiosos que los de resistencia solos para mejorar naria y por cualquier causa35,36.
la función física. En la tabla suplementaria 1 se resu-
men los tipos de ejercicios sugeridos en los progra-
mas de RC.
Pregunta 5. ¿Las nuevas modalidades de
ejercicio (telerrehabilitación, híbrida y
domiciliaria) tienen el mismo impacto en
Pregunta 3. ¿Existen beneficios de la la mejora de la capacidad funcional
derivación temprana a RC luego de un después de un SCA?
SCA?
Los programas de RC después de un IAM enfrentan
Después de un IAM, actualmente se recomienda que el desafío de lograr una cobertura universal. Actual-
la RC comience lo antes posible y que sea un programa mente, las tasas de participación ambulatoria son bajas:
multidisciplinario que incluya cardiólogos, enfermeras, en los Estados Unidos de América oscila entre el 14%
fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas y médicos y el 55%37, mientras que en Latinoamérica esta cifra no
rehabilitadores, todos entrenados y especializados en se conoce. Existen diversas barreras de acceso, socio-
los aspectos de prevención cardiovascular32,33. demográficas, socioeconómicas, psicológicas, médicas
Los componentes habituales del programa incluyen y por responsabilidades laborales. En respuesta a esa
entrenamiento físico, asesoría nutricional, control del realidad se ha desarrollado un conjunto de acciones
estrés, cesación del hábito tabáquica y control de los para incrementar el porcentaje de pacientes en RC,
8
Figura 3. Algoritmo de toma de decisiones en relación a las recomendaciones no farmacológicas.

RC: rehabilitación cardíaca; Rx: radiografía; SCA: síndrome coronario agudo; TAC: tomografía axial computorizada.
como los programas de RC domiciliaria, que se inicia- plazo. Otro estudio41 analizó 1316 pacientes con enfer-
ron desde principios la década de 1980, los programas medad coronaria, de los que 837 fueron a RC domici-
híbridos (ambulatorio y domiciliario) y la tele-RC38,39. liaria, 453 a RC habitual y 26 a RC híbrida (habitual y
Esto ha sido evaluado en distintas publicaciones. domiciliaria), y se encontró que la RC domiciliaria
Taylor et al.40, en el análisis agrupado de 17 estudios generó un incremento de 33.7 ± 17.3 metros recorridos
(1876 participantes), con el objetivo de comparar la RC en la prueba de la caminata de 6 minutos, mientras
domiciliaria y la supervisada en un centro, no hallaron que la RC habitual demostró un incremento de 40.9 ±
una diferencia estadísticamente significativa a corto 15.4 metros.
9
Tabla 3. Recomendaciones de actividad física tras un infarto

1 Se debe incluir precozmente en fase I u hospitalaria de RC a los pacientes estables posterior a un SCA I A
2 Se debe derivar precozmente a la fase ambulatoria de RC en el momento de egreso a todos los pacientes posterior a I A
un SCA
3 Se debe prescribir ejercicio aeróbico y de resistencia, combinados, para obtener beneficios en los parámetros de I A
capacidad funcional y control de factores de riesgo tras un IAM
4 Se recomienda la participación en programas de RC, con entrenamiento físico supervisado, para reducir la mortalidad I A
de causa cardiovascular, los eventos cardiacos recurrentes y las rehospitalizaciones
6 Se deben preferir programas de RC integrales y multidisciplinarios, en los que se aborden todos los factores de I C
riesgo cardiometabólicos además de la prescripción de ejercicio, como las unidades de prevención
cardiometabólicas de la SIAC
7 Se pueden recomendar programas de telerrehabilitación, híbridos y domiciliarios para incrementar la cobertura de la RC IIa B
Los programas híbridos, aunque pueden ser una abordaje multidisciplinario en un solo lugar y bajo un
solución, requieren una previa evaluación cardiovascu- solo protocolo estandarizado, lo que contribuye a
lar, una estratificación y una prescripción del entrena- optimizar el tratamiento y facilitar el cumplimiento de
miento, para tener la dosificación precisa del ejercicio todas las medidas, tanto farmacológicas como nutri-
y aumentar la seguridad del paciente. En una publica- cionales, de prescripción de actividad física, de cesa-
ción42 que evaluó el impacto de un programa de RC ción del hábito tabáquico y otras47. La figura 3
híbrido en comparación con uno habitual se demostró muestra un algoritmo de inclusión de pacientes en
que en ambas modalidades los pacientes aumentaron los programas de RC, y la tabla 3 resume las reco-
el número de MET alcanzados (RCT: 1,2 ± 2,3; RCH: mendaciones y niveles de evidencia de actividad
1,6 ± 2.2; p = 0.068). Otro estudio43 sugiere una dife- física y RC
rencia pequeña, pero significativa, en la capacidad de
ejercicio a favor de la RC domiciliaria (DME: 0,25;
Sección 3. Recomendaciones de
IC95%: 0.02-0.48).
alimentación y manejo del peso luego de
La reciente pandemia de COVID-1944 obligó al sis-
un síndrome coronario agudo
tema sanitario mundial a priorizar la atención de
pacientes afectados por el virus, y consecuentemente
Pregunta 1. ¿Cuál es el patrón de dieta
se redujeron los espacios y el aforo para la atención
recomendado para los pacientes que
de pacientes, impactando el acceso a los programas
egresan tras un SCA?
de RC tradicionales; circunstancia que aceleró la adop-
ción de intervenciones digitales para la prestación de Mantener una dieta saludable es parte esencial en
RC. La telesalud, que integra tecnologías móviles, el la prevención secundaria de los pacientes que han
uso de dispositivos de medición y evaluación médica sufrido un SCA48-51. Mejorar la calidad de la dieta
a distancia, con sesiones interactivas sincrónicas y después de un SCA, incluyendo mayor consumo de
asincrónicas, utilizando un sistema audiovisual en granos integrales, aumento de la ingesta de frutas,
tiempo real, creció en cantidad y calidad. Estas inter- verduras y legumbres, consumo moderado de nue-
venciones han sido analizadas en varios estudios pros- ces, reducción de la ingesta de grasas trans y de
pectivos y retrospectivos, con resultados conflictivos, carnes rojas y procesadas, y disminución del con-
aunque sugieren la no inferioridad de los programas sumo de bebidas azucaradas y jugos de frutas, dis-
e-supervisados (diferencia en MET = 0.33; p < 0.001 minuye la mortalidad por causa cardiovascular y por
de no inferioridad)45,46. todas las causas50. Asimismo, el estudio PURE
La inclusión de pacientes tras un SCA en progra- incluyó dentro de su escala de dieta cardiosaludable
mas o unidades de atención integral del riesgo car- el consumo de lácteos51.
diovascular, como las unidades de prevención Para reducir los factores de riesgo cardiometabólicos
cardiometabólica propuestas por la SIAC, asegura un y disminuir la probabilidad de desarrollar un nuevo
10
Tabla 4. Recomendaciones de alimentación y manejo de la obesidad luego de un SCA

1 Se puede recomendar un patrón de dieta saludable PURE a los pacientes con SCA para reducir el riesgo de I B
mortalidad total, ECV e infarto
2 La recomendación del patrón de dieta dependerá de las características individuales de cada paciente, respetando I C
las preferencias personales y culturales, para lograr una mayor adherencia
3 A todo paciente con SCA se le deben medir peso y talla, y calcular el IMC, considerando sobrepeso un IMC de I C
25‑29.9 kg/m2 y obesidad un IMC > 30 kg/m2. En adultos ≥ 65 años, el rango de IMC saludable es de 22‑26.9 kg/m2.
Se deben medir la circunferencia de la cintura o el índice cintura/cadera como marcadores de obesidad central y
de riesgo cardiometabólico
4 Todo paciente con SCA debe ser remitido a un dietista o nutriólogo para asesoramiento nutricional, I C
independientemente de su IMC
5 Se recomienda a todo paciente con obesidad que egresa posterior a un SCA alcanzar y mantener un peso ideal a I B
largo plazo mediante un programa controlado de cambios de estilo de vida
6 Se puede recomendar un patrón de dieta similar a la mediterránea, adaptado a los alimentos regionales, para reducir IIa B
los factores de riesgo cardiometabólicos y disminuir la probabilidad de desarrollar un nuevo evento cardiovascular.
7 Los pacientes con obesidad crónica de grado 2‑3 se deben derivar a programas específicos de reducción de peso IIa B
y considerar el uso de arGLP‑1 con evidencia de seguridad cardiovascular o cirugía metabólica
8 No se recomiendan objetivos de IMC ≤ 20 debido a que la mortalidad por todas las causas puede aumentar III C
evento se recomienda, posterior a un SCA, un patrón dieta baja en grasas pueden ser beneficiosas en la
de dieta similar a la mediterránea adaptada a los ali- prevención secundaria de eventos cardiovasculares52.
mentos disponibles en cada país de Latinoamérica. Por su parte, el estudio PURE sugiere un patrón de
Esta dieta se caracteriza por ser rica en frutas, verdu- dieta para reducir el riesgo de mortalidad total, de ECV
ras, legumbres y cereales, carnes blancas y pescado y de infarto cardiaco. La escala de dieta saludable
como fuente principal de proteínas, y aceite de oliva
PURE se caracteriza por un aumento de frutas y ver-
como fuente principal de grasas.
duras, legumbres, frutos secos, pescado y lácteos (de
El estudio CORDIOPREV (Coronary Diet Intervention
preferencia enteros), con consumo moderado de carne
with Olive Oil and Cardiovascular Prevention) 52 fue un
ECA de pacientes con EAC establecida y demostró que roja y aves. Estas recomendaciones garantizan una
la dieta mediterránea fue superior a la dieta baja en dieta variada, equilibrada, con un aporte moderado de
grasas en la prevención de MACE, con una disminu- cada nutriente, más flexible y menos restrictiva51. Es
ción de la HR del 26% y un NNT de 20. Asimismo, por importante destacar que aproximadamente el 15% de
cada incremento adicional de un punto del índice MED- la población analizada correspondió a Latinoamérica.
LIFE (adherencia al patrón de dieta mediterránea) se La dieta PURE en pacientes con ECV previa se
logra un mejor estado cardiometabólico, un 24% menos asoció con una disminución del 45% del riesgo de
de probabilidades de desarrollar obesidad abdominal mortalidad total (HR: 0.55; IC95% 0.42-0.72;
e hipertrigliceridemia, disminución del colesterol unido p < 0.0001), del 30% de MACE (HR: 0.70; IC95%
a lipoproteínas de alta densidad (C-HDL), de la presión 0.56-0.89; p = 0.0002) y del 42% de IAM (HR: 0.58;
arterial alta y de la hiperglucemia, y un 21% más de
IC95% 0.42-0.81; p < 0.0001). Los resultados fueron
probabilidades de revertir estas condiciones53.
concordantes con los de cinco estudios independien-
El Lyon Diet Heart Study mostró que una dieta medi-
tes (tres prospectivos y dos de casos y controles) que
terránea rica en ácido alfa-linolénico fue más eficaz en
la prevención secundaria de eventos coronarios, con incluyeron un total de 96,955 pacientes con ECV en
una reducción del 70% de las muertes de causa car- 70 países, que asociaron una mayor adherencia al
diovascular54,55, hasta por 4 años tras un IAM51. Otros patrón de dieta saludable PURE con un 27%, un 21%
estudios que evaluaron patrones de dieta mediterránea y un 15% de menor riesgo de mortalidad, de ECV y
concluyen que tanto la dieta mediterránea como la de IAM, respectivamente51.
11
Pregunta 2. ¿Se requiere una evaluación pronósticos de la pérdida de peso en pacientes con
nutricional en los pacientes después de SCA reveló que la pérdida de peso intencional se aso-
un SCA? ció con un riesgo significativamente menor de desen-
laces clínicos adversos59. Además, mantener un peso
Todo paciente después de un SCA se beneficiaría de ideal a largo plazo posterior a un SCA tiene un efecto
una evaluación nutricional que incluyera peso y talla, favorable sobre los factores de riesgo cardiometabóli-
para determinar el índice de masa corporal (IMC), y cos (presión arterial, dislipidemia y resistencia a la
definir la presencia o no de sobrepeso u obesidad. insulina o DM2) y sobre la mortalidad59,60.
Además, se debe medir la circunferencia de la cintura Por otro lado, no se recomiendan objetivos de IMC
o determinar el índice cintura/cadera como marcador ≤ 20 debido a que la mortalidad por todas las cau-
de obesidad central y de riesgo cardiometabólico: si la sas parece aumentar 61. Se requiere realizar ECA
circunferencia de la cintura es ≥ 80 cm en las mujeres para definir con precisión el rango de peso saluda-
o ≥ 94 cm en los hombres, las intervenciones terapéu- ble en los pacientes con ECV establecida. Final-
ticas en el estilo de vida deben intensificarse y cen- mente, se debe planificar la referencia de los
trarse en el control del peso. Por todo esto, el paciente pacientes con obesidad de larga data, y especial-
debería ser remitido a un dietista o nutriólogo certifi- mente de grado 2-3, a la participación en un pro-
cado para asesoramiento nutricional, independiente- grama de tratamiento de la obesidad con medidas
mente de su IMC. que hayan demostrado una reducción de la ECV en
El sobrepeso (IMC = 25-29.9 kg/m2) y la obesidad forma sostenida. Esto puede lograrse mediante ciru-
(IMC ≥ 30 kg/m2) aumentan el riesgo de incidencia de gía metabólica (bariátrica) o con fármacos específi-
ECV y de mortalidad de causa cardiovascular en la cos para la obesidad que hayan demostrado
población general. Asimismo, el sobrepeso se ha aso- seguridad cardiovascular, y especialmente reduc-
ciado con un riesgo significativamente mayor de desa- ción de MACE, como algunos agonistas del receptor
rrollar ECV a una edad más temprana, y la obesidad del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1),
con una esperanza de vida más corta56. En los pacien- como la semaglutida 62-65.
tes con SCA la evidencia es controversial, ya que la La tabla 4 describe las recomendaciones de alimen-
obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2), pero no el sobrepeso (IMC tación y manejo de pacientes con obesidad, y la tabla
25-29.9 kg/m2), se ha asociado con un riesgo signifi- suplementaria 2 resume las características de los ali-
cativamente mayor de mortalidad a largo plazo57. Es mentos y los elementos básicos de una dieta recomen-
necesario tener en cuenta que el IMC por sí solo no dada para sujetos tras un SCA50-73.
considera otros factores, como la adiposidad central,
la cantidad de masa magra y el estado físico o la
funcionalidad. Sección 4. Vacunación tras un síndrome
El estudio INTERHEART, de casos con IAM y con- coronario agudo
troles en 52 países, reportó que la obesidad abdominal
es uno de los nueve factores independientes de pre-
Pregunta 1. ¿Todo paciente que egresa
dicción de IAM. Las personas con una mayor relación
de un SCA debe recibir vacunación
entre el perímetro de la cintura y el de la cadera, inde-
contra la influenza?
pendientemente de la edad, el sexo e incluso del IMC, El metaanálisis de Udell et al.74 incluyó 12 ECA y
presentan 2.25 veces mayor riesgo de enfermedad comparó la vacunación contra la influenza frente a pla-
coronaria58. cebo o tratamiento estándar. En el análisis de subgru-
pos con ECV previa, la vacuna contra la influenza
redujo significativamente tanto los MACE (RR: 0.57;
Pregunta 3. ¿Se recomienda un programa
IC95%: 0.41-0.79; I2 = 14%) como las muertes de
de pérdida de peso en los pacientes con
causa cardiovascular (RR: 0.50; IC95%: 0.27-0.95;
sobrepeso u obesidad posterior a un
I2 = 15%). En los pacientes con SCA reciente (≤ 1 año)
SCA?
(n = 815), la vacuna contra la influenza redujo signifi-
Todo paciente con obesidad que egresa de un SCA cativamente los MACE (RR: 0.46; IC95%: 0.33-
debe alcanzar y mantener un peso ideal mediante un 0.64; I2 = 0%), pero no las muertes de causa
programa controlado de cambios de estilo de vida. Una cardiovascular (RR: 0.44; IC95%: 0.17-1.15; I2 = 38%)
revisión sistemática y metaanálisis de los efectos ni la mortalidad por cualquier causa. Algunas
12
Tabla 5. Recomendaciones de vacunación al egreso de un SCA

1 Debe indicarse al momento del egreso la vacuna para la influenza en todo paciente posterior a un SCA por su efecto I A
sobre la reducción de la mortalidad total, de la mortalidad por causa cardiovascular y de los eventos cardiovasculares
2 Se debe vacunar anualmente contra la influenza a todos los pacientes posterior a un SCA I A
3 La vacunación antineumocócica se recomienda en todos los pacientes tras un SCA, sobre todo en los mayores de I A
65 años, si no están previamente inmunizados
4 Se recomienda evaluar el esquema de vacunación contra influenza y neumococo vigente en cada país I C
5 Es recomendable vacunar contra la COVID‑19 a todos los pacientes tras un SCA pronto tras el egreso, IIb C
preferiblemente cuando estén estables
limitaciones de este metaanálisis son el pequeño Dos revisiones sistemáticas y metaanálisis de ECA
número de eventos cardiovasculares y las diferencias y de estudios observacionales encontraron igualmente
en el diseño de los ensayos74,75. En un metaanálisis de que la vacunación antineumocócica se asoció con una
la Cochrane de ocho ECA, con un total de 1682 pacien- disminución en la mortalidad y los MACE, así como en
tes con ECV, se obtuvieron hallazgos similares76. la mortalidad por todas las causas81,82, en especial en
Más recientemente, Burgos et al.77 realizaron un metaa- los pacientes de alto riesgo. Por ello, al alta de un SCA
nálisis actualizado incorporando los datos del estudio sugerimos considerar la vacunación contra el neumo-
IAMI, en el que se comprobó que la vacunación redujo coco sobre todo en los mayores de 65 años y en los
las muertes totales, las muertes de causa cardiovascular pacientes de alto riesgo.
y los MACE, y mostró una tendencia a la reducción del
reinfarto. Por ello, recomendamos prescribir la vacuna Pregunta 3. ¿Existe evidencia a favor de
contra la influenza a todos los pacientes en el momento la vacunación contra la COVID-19 luego
del alta de un SCA77. El aumento de la tasa de vacuna- de un SCA?
ción entre los pacientes con SCA hospitalizados es, ade-
más, costo-efectivo78. Para más información acerca de la No se hallaron en la literatura ensayos clínicos prospec-
tivos que fundamenten una recomendación específica
seguridad, la eficacia, los tipos de vacunas contra la
sobre la vacunación contra la COVID-19 al egreso de un
influenza y el costo-efectividad, se recomienda consultar
SCA. Sin embargo, es importante destacar que esta vacu-
las guías SIAC de vacunación contra la influenza para la
nación es segura en los pacientes con ECV83. Además,
prevención de la ECV en las Américas75.
está indicada para todos los pacientes con IC a menos
Pregunta 2. ¿Existe evidencia a favor de que exista alguna contraindicación, incluidos los inmuno-
la vacunación contra el neumococo luego comprometidos (pacientes con trasplante de corazón que
de un SCA? reciben terapia inmunosupresora) y aquellos con sín-
drome de fragilidad. Es recomendable vacunar contra la
La revisión sistemática y metaanálisis de Marra et al.79 COVID-19 a todos los pacientes tras un SCA lo antes
incluyó estudios que evaluaron la vacuna de polisacáridos posible, preferiblemente al estar estables84. La tabla 5
contra el neumococo 23-valente en comparación con pla- resume las recomendaciones de vacunación tras un SCA.
cebo, ninguna vacuna u otra vacuna, analizando cualquier
evento cardiovascular (IAM, IC y eventos vasculares cere-
brales). Concluyó que la vacunación antineumocócica con
Sección 5. Cesación del hábito tabáquico
la vacuna de polisacáridos disminuyó el riesgo de algunos
luego de un síndrome coronario agudo
MACE, específicamente de IAM, en la población vacu-
nada, sobre todo en las personas mayores de 65 años.
Pregunta 1. ¿La cesación del hábito
De forma similar, Ren et al.80, en una revisión sistemática
tabáquico en pacientes que presentaron
un SCA se asocia a una reducción de la
y metaanálisis de ECA, concluyeron que la vacuna contra
mortalidad y de los MACE?
el neumococo se asoció con un riesgo significativamente
menor de SCA en la población de mayor edad, pero no El tabaquismo es uno de los factores de riesgo modifi-
de accidente vascular cerebral (AVC). cables más importantes, y su cesación contribuye
13
significativamente a prevenir eventos cardiovasculares y Pregunta 4. ¿Los tratamientos

su recurrencia85. Actualmente, más de la mitad de los farmacológicos mejoran la cesación del
pacientes luego de una hospitalización por SCA continúan hábito tabáquico con bajo riesgo de
fumando a pesar de las intervenciones que se les brindan, efectos adversos cardiovasculares en los
y esta cifra empeora a partir de 1 año86-89. En un estudio pacientes que presentaron un SCA?
se comprobó que los pacientes que seguían fumando a
los 6 meses tras una SCA presentaron una mortalidad del Complementariamente al tratamiento conductual,
7.9%, comparado con el 4.1% en los que dejaron de fumar, existen fármacos que mejoran la cesación del hábito
cifra similar a la de los no fumadores (4.9%)90. tabáquico en pacientes después de un SCA, tales
La cesación del hábito tabáquico reduce en estos como la terapia de reemplazo de nicotina y el bupro-
pacientes un 30-40% la mortalidad por causa cardio- pión, incluso con un perfil de seguridad para un
vascular, la mortalidad por todas las causas, los IAM y inicio rápido durante la hospitalización. En un ECA
los AVC no fatales85-92. Los beneficios parecen más con 99 pacientes tras un SCA se les aleatorizó a
pronunciados en sujetos con una FEVI < 40%93. terapia de reemplazo de nicotina durante la hospi-
talización o luego del alta, y a las 24 semanas no
hubo diferencias significativas en la tasa de aban-
Pregunta 2. ¿Qué tratamientos están
dono del hábito de fumar, mientras que la adhesión
indicados para dejar de fumar en
mejoró con el inicio precoz (OR: 6.56; IC95%:
pacientes que presentaron un SCA?
2.07-20.78)101.
La terapia para dejar de fumar incluye medidas no far- Respecto al bupropión, una revisión sistemática que
macológicas (conductuales, apoyo telefónico, material de incluyó tres ECA con 773 participantes, la mayoría
autoayuda, etc.) y farmacológicas (terapia de reemplazo de hospitalizados por SCA, con una duración del trata-
nicotina – terapia de reemplazo de nicotina y bupropión)94-96. miento entre 8 y 12 semanas, halló que el tratamiento
Todo paciente fumador que haya sufrido un SCA debe con bupropión se asoció con un aumento significativo
dejar de fumar, y para ello tiene que recibir una combina- en la abstinencia de prevalencia puntual (RR: 1.21;
ción de terapia conductual y farmacológica, sobre medidas IC95%: 1.02-1.45), pero no con la abstinencia continua
mínimas (conductual o farmacológica) o placebo97. (RR: 1.19; IC95%: 0.97-1.45); este efecto no persistió
a los 12 meses89.
Pregunta 3. ¿Los tratamientos no Un ECA doble ciego y controlado con placebo,
farmacológicos mejoran la cesación del del uso de bupropión por 9 semanas en 388 fuma-
hábito tabáquico en los pacientes que dores hospitalizados con IAM, encontró que los
presentaron un SCA? pacientes adherentes tenían 7.6 veces más proba-
bilidades de dejar de fumar que los no adherentes,
Las múltiples formas de terapia conductual han
independientemente del grupo de tratamiento; ade-
demostrado tener eficacia para dejar de fumar después
más, en los pacientes parcialmente adherentes, el
de un SCA, iniciando incluso durante la hospitaliza-
bupropión confirió un beneficio importante a los 12
ción98. Un metaanálisis halló que las intervenciones con-
ductuales (soporte telefónico y motivacional) produjeron meses (un 13.3% de diferencia)102 . Sin embargo, en
unas tasas de abstinencia significativas96,99. El tiempo un último metaanálisis con tres ensayos con bupro-
de la intervención también es importante: los programas pión frente a placebo en pacientes con SCA, no
de 9 meses o más fueron más efectivos que los progra- hubo un aumento significativo de las tasas de abs-
mas de 3 meses o menos100. Un programa que utilizaba tinencia a los 6 y 12 meses 96 . Por todo esto, se
las 5R (relevancia, riesgos, recompensas, resistencias requieren más estudios con este fármaco en este
y repetición) y las 5A (averiguar, asesorar, apreciar, ayu- tipo de pacientes.
dara y acordar) para la cesación del hábito tabáquico Es importante señalar que el fármaco vareniclina
fue mejor comparado con uno que solo utilizaba las 5R, había mostrado mejores tasas de cesación del hábito
presentando tasas de éxito a las 24 semanas significa- tabáquico y con menos efectos adversos en los pacien-
tivamente mayores (23.8% vs. 15%; RR: 1.583; IC95%: tes después de un SCA en comparación con pla-
0.998-2.512; p = 0.048; NNT = 11); y en los que conti- cebo95,102,103; sin embargo, fue retirado del mercado en
nuaron fumando, se redujo significativamente la canti- junio de 2021 porque se encontraron nitrosaminas en
dad diaria (13.21 ± 8.23 vs. 17.45 ± 10.71; p < 0.001)95. su composición, que podrían ser cancerígenas104.
14
Tabla 6. Cesación del hábito tabáquico tras un SCA

1 Se recomienda que todo paciente fumador de tabaco en cualquier modalidad ingrese en un programa de cesación I A
del hábito tabáquico para reducir la mortalidad y los eventos cardiovasculares
2 Se recomienda indicar tratamiento conductual (no farmacológico) desde la hospitalización y continuar después del alta con I A
protocolos de seguimiento a largo plazo (12 meses, presencial o virtual) a todo paciente fumador que haya sufrido un SCA
3 Identificar y tratar la depresión en pacientes fumadores que presentaron un SCA ayuda a mejorar la cesación del I A
hábito tabáquico
4 Se recomienda indicar terapia farmacológica desde la hospitalización, de manera individualizada, a los pacientes I A
fumadores que presentaron un SCA, para aumentar la tasa de cesación del hábito tabáquico
5 La cesación del hábito tabáquico debe formar parte integral de los programas de RC tras un SCA I A
6 Referir a los pacientes tras un SCA a un programa de cesación del hábito tabáquico se considera un marcador de I A
calidad asistencial
7 Se recomienda la combinación de terapia conductual y farmacológica (terapia de reemplazo de nicotina, bupropión), IIa A
que ha demostrado ser efectiva para dejar de fumar en los pacientes adultos
8 Los cigarrillos electrónicos no deben recomendarse como terapia para la cesación del hábito tabáquico en los III A
pacientes que presentaron un SCA
Pregunta 5. ¿Los cigarrillos electrónicos los programas de RC para todos los pacientes fuma-
pueden aumentar el riesgo de recurrencias dores después de un SCA. En un metaanálisis de más
de eventos cardiovasculares en los de 11,000 pacientes con SCA se halló que la asistencia
pacientes que presentaron un SCA? a un programa de RC aumentaba la probabilidad de
dejar de fumar de manera significativa (OR: 1.90;
No hay estudios sobre el uso de cigarrillos electróni-
IC95%: 1.44-2.51)86. La tabla 6 resume las recomen-
cos posterior a un SCA. Los cigarrillos electrónicos se
daciones de cesación del hábito tabáquico.
crearon teóricamente como una opción más saludable
al cigarrillo tradicional, pero no se ha comprobado
dicho beneficio. Por ello, no se recomienda su uso en Capítulo 2. Estudios de imágenes y
pacientes fumadores como reemplazo del cigarrillo tra- pruebas de isquemia tras el alta de un
dicional luego de un SCA. El cigarrillo electrónico, ade- síndrome coronario agudo (Fig. 4)
más, aumenta significativamente la frecuencia cardiaca
Sección 1. Recomendaciones de
y la presión diastólica y sistólica105.
ecocardiografía al egreso de un evento
coronario
Pregunta 6. ¿La depresión disminuye la
cesación del hábito tabáquico en los El ecocardiograma transtorácico es un estudio man-
pacientes que presentaron un SCA? datorio para los pacientes posterior a un SCA durante
la hospitalización. Se indica para valorar la contracti-
La depresión es un factor importante por identificar y
lidad global y segmentaria, determinar la fracción de
tratar oportunamente en los pacientes fumadores des-
eyección, evaluar alteraciones mecánicas y valvula-
pués de un SCA. En un metaanálisis de 39 estudios
res, y establecer la presencia o no de trombo. Definir
con 11,228 pacientes con SCA se halló que la presen-
en cuánto tiempo posterior al egreso se debe repetir
cia de depresión disminuía a la mitad la probabilidad
es una pregunta clave para que el estudio se realice
de dejar de fumar (OR: 0.57; IC95%: 0.43-0.75)86.
en el momento más eficiente y costo-efectivo para
hacer seguimiento de la fracción de eyección, las
Pregunta 7. ¿Los programas de RC anormalidades regionales de la contracción y su
ayudan a mejorar la cesación del hábito eventual recuperación después de la reperfusión, o
tabáquico en los pacientes que
tras aturdimiento, la evolución de las alteraciones
presentaron un SCA?
mecánicas y la evolución del trombo en caso de que
La cesación del hábito tabáquico y todas las reco- se hubiera evidenciado en el ecocardiograma transto-
mendaciones antes mencionadas deben integrarse en rácico durante la hospitalización.
15
Figura 4. Esquema de toma de decisiones de indicaciones de estudios paraclínicos al momento del egreso post síndrome
coronario agudo. Uso de la imagen cardiovascular al egreso del paciente post-SCA. Empleo de los diferentes métodos de
imagen cardiovascular según la situación clínica, clase de indicación y nivel de evidencia. La elección del método debe
realizarse, de acuerdo con la decisión del equipo cardiológico, disponibilidad de la técnica y experiencia del operador.
SICA: síndrome isquémico coronario agudo; ETT: ecocardiograma transtorácico; CMI: complicaciones mecánicas
intrahospitalarias; RMC: resonancia magnética cardíaca; VI: ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio;
SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotón simple; PET: tomografía por emisión de positrones; IMCEST:
infarto agudo de miocardio con elevación del ST; CCTA: angiografía coronaria por tomografía computarizada; PEG:
prueba ergométrica graduada; VO2Max: volumen máximo de oxígeno; FRC: flujo de reserva coronario; IM: insuficiencia
mitral; FEVI: fracción de eyección ventrículo izquierdo; SLG: strain longitudinal global; DM: dispersión mecánica; TMO:
tratamiento médico óptimo; CDI: cardiodesfibrilador implantable; TVNS: taquicardia ventricular no sostenida; TV:
taquicardia ventricular; FA: fibrilación auricular.
16
Pregunta 1. ¿Cuándo repetir el revascularización. La presencia de IM isquémica en

ecocardiograma transtorácico luego de la fase aguda y la persistencia o el empeoramiento en
un SCA y para qué? la fase crónica empeoraron el pronóstico a corto y
largo plazo después del IAM109,110.
El ecocardiograma es un estudio que ha demostrado De acuerdo con estos estudios, se recomienda la
utilidad para tamizar el riesgo de muerte súbita poste- reevaluación de la IM a los 6 meses del egreso
rior a un SCA, y ayuda a decidir la indicación de des- hospitalario.
fibrilador automático implantable (DAI). El riesgo de
muerte súbita aumenta significativamente en los
pacientes con FEVI reducida después de un IAM. El Pregunta 3. ¿Cuándo y cómo pesquisar
uso de DAI previene significativamente esta complica- complicaciones mecánicas tras un SCA?
ción, tal como se comprobó en los estudios MADIT I y Las complicaciones mecánicas ocurren en menos del
II106,107. Basándose en estos estudios, y en el no bene- 1% de los pacientes tras un SCA. Las complicaciones
ficio del implante precoz108, se sugiere repetir el eco- mecánicas posteriores al IAM se han asociado con
cardiograma en los pacientes con FEVI < 40% unas muy altas morbilidad y mortalidad, especialmente
aproximadamente a las 6 semanas del SCA, luego de en los pacientes de mayor edad114,115. Las intervencio-
implementar una terapia médica óptima o una revascu- nes quirúrgicas y las opciones terapéuticas percutá-
larización completa, con la finalidad de evaluar la posi- neas suelen ser complejas, y se requiere un equipo
ble necesidad de implantar un DAI en prevención cardiovascular que incluya cirujano cardiovascular,
primaria, y como referencia para la subsecuente estra- intervencionista, cardiólogo clínico e intensivista para
tificación del riesgo (falla cardiaca, arritmia ventricular el manejo integral116.
y mortalidad). La ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo
(VI), la ruptura del tabique interventricular y la IM aguda
Pregunta 2. ¿Cuándo y cómo evaluar la son las tres complicaciones mecánicas más frecuen-
insuficiencia mitral luego de un SCA? tes. La presentación subaguda del pseudoaneurisma
es la más frecuente (mediana de tiempo desde el SCA
La insuficiencia mitral (IM) isquémica es una compli- hasta el diagnóstico de 50 días); aproximadamente un
cación importante después del SCA. La presencia de tercio se presentan dentro de las 2 semanas posterio-
IM isquémica de cualquier gravedad durante el SCA y res al SCA117. Por el contrario, los aneurismas verda-
su posterior evolución hacia la cronicidad empeoraron deros en general se forman en las primeras 2 semanas
el pronóstico a corto y largo plazo después de un posteriores al SCA como resultado de la necrosis
IAM109,110. Aunque la isquemia aguda transitoria puede miocárdica118.
provocar IM isquémica reversible, su forma de presen- La incidencia de comunicación interventricular des-
tación de origen coronario en la práctica clínica se pués de un IAM es del 0.3%119, y ocurre entre los 3 y
asocia con miocardiopatía isquémica crónica111. Se ha 5 días. La presentación puede oscilar desde un soplo
demostrado en numerosos estudios que la IM isqué- incidental hasta un colapso circulatorio. La ecocardio-
mica se asocia a un mal pronóstico, tanto en la fase grafía es la técnica utilizada para el diagnóstico, eva-
aguda, en el ensayo SAVE110, como en la fase tardía luando el tamaño y la ubicación. El tratamiento óptimo
tras un IAM112,113. debe discutirse en equipo, dependiendo de la gravedad
En un estudio con 546 pacientes con un primer IAM del compromiso hemodinámico y de la anatomía de la
tratado con angioplastia exitosa se realizó una evalua- lesión. La reparación quirúrgica urgente de la comuni-
ción ecocardiográfica seriada del grado de IM isqué- cación interventricular tras un IAM en pacientes con
mica desde el primer acceso a la sala de emergencias shock cardiogénico e insuficiencia respiratoria se aso-
(preangioplastia), antes del alta y a los 6-8 meses. Los cia con un 40% de mortalidad118.
autores evaluaron los cambios de la gravedad de la IM Por su parte, la IM ya se ha descrito arriba en el
isquémica a lo largo del tiempo y los predictores de texto.
dichos cambios, determinando que la gravedad de la La recomendación de repetir el ecocardiograma tras
IM isquémica cambia en la fase temprana y crónica las complicaciones mecánicas dependerá de cada
tras la angioplastia, lo cual es concordante con la natu- caso en particular y del tratamiento instaurado.
raleza dinámica ya conocida de la IM funcional, y su La tabla suplementaria 3 resume las características
potencial mejora con el remodelado ventricular tras la de las complicaciones mecánicas.
17
Pregunta 4. ¿Cuándo y para qué repetir Por ello, en los pacientes con IAM de cara anterior o
los ecocardiogramas al egreso de los FEVI < 50% recomendamos realizar pesquisa sistemática
pacientes con FEVI levemente de trombo. El tratamiento de los pacientes con trombo en
deteriorada? el VI después de un SCA se discute en el capítulo 6.
La remodelación del VI postinfarto se ha asociado

con IC, IM funcional, arritmias ventriculares y aumento Pregunta 6. ¿Cuándo, a quién y para qué
de la mortalidad120. Por el contrario, la mejora a largo se deben evaluar el strain longitudinal
plazo de la FEVI está relacionada con la remodelación global y la dispersión mecánica al egreso
del VI provocada por la necrosis, la hipertrofia, la infla- de un SCA?
mación y la fibrosis en la zona del infarto, así como Desde los primeros estudios realizados para el aná-
con la recuperación del miocardio aturdido. Se ha lisis de la deformación miocárdica (strain) en la predic-
demostrado que casi la mitad de los pacientes con ción de muerte súbita cardiaca y arritmia ventricular
SCA y FEVI basal disminuida pueden mejorar su FEVI maligna tras un IAM se demostró que tanto el strain
en los primeros meses121. La revascularización o la longitudinal global (SLG), en la medida del tamaño del
óptima farmacoterapia antiisquémica pueden causar infarto, como la dispersión mecánica, como medida de
una reversión de la hibernación y, en consecuencia, la heterogeneidad en la deformación miocárdica, se
una mejora en la FEVI122. relacionaron de manera significativa e independiente
En los pacientes que vuelven a presentar sínto- con muerte súbita y arritmias malignas en los pacientes
mas después de un IAMCEST se debe considerar con IAM. En particular, el SLG mejoró la estratificación
repetir el ecocardiograma. En los pacientes que del riesgo más allá de los factores de riesgo
sufren un IAMCEST es razonable considerar la existentes126,127.
repetición de la ecocardiografía incluso con una En estudios subsecuentes se demostró que la dis-
disfunción leve del VI, especialmente con una pre- persión mecánica predijo eventos arrítmicos indepen-
sentación tardía luego del comienzo del dolor pre- dientemente de la FEVI, y que la combinación de
cordial o con biomarcadores desproporcionadamente dispersión y SLG puede mejorar la selección de
altos123 . pacientes después de un IAM para la terapia con DAI,
Se recomienda repetir el ecocardiograma de 3 a en particular en pacientes con FEVI > 35% que no
6 meses posterior al alta en los pacientes con FEVI presentan los criterios actuales de implante126.
levemente reducida en el contexto de SCA o síntomas El SLG es un predictor muy preciso de arritmias
leves en su evolución, con o sin revascularización, con ventriculares en los pacientes con FEVI reducida,
la finalidad de evaluar la remodelación ventricular y los aunque es necesario realizar estudios aleatorizados
pseudoaneurismas tardíos. para determinar si puede contribuir a la selección de
pacientes para la indicación o no de un DAI128. En un
metaanálisis de 12 estudios publicados sobre la dis-
Pregunta 5. ¿Cuándo y cómo pesquisar y
persión con strain bidimensional se halló que propor-
tratar los trombos del VI tras un IAM?
ciona un valor predictivo importante de arritmias
La incidencia de trombos en el VI después de un IAM ventriculares y que parece tener un valor predictivo
ha disminuido sustancialmente en los últimos años. El superior sobre la FEVI y el SLG para la estratificación
trombo en el VI sigue siendo una complicación impor- del riesgo129.
tante del IAM, dado el potencial alto riesgo de desarro- En 2021, un estudio de strain ecocardiográfico en
llar AVC y embolia sistémica. En un metaanálisis pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica y no
publicado en 2016, con más de 10,000 pacientes con isquémica reveló que aquellos con miocardiopatía
IAMCEST, la incidencia general de trombo en el VI fue isquémica y dispersión miocárdica > 70 ms tenían el
del 2.7%, y del 9.1% en aquellos con infarto anterior124. mayor riesgo de arritmias ventriculares. La combina-
Otro metaanálisis más reciente con más de 2000 ción de la etiología de la IC y el strain ecocardiográfico
pacientes con trombo en el VI detectado por resonan- fue útil para reclasificar a los pacientes con IC conges-
cia magnética cardiaca (RMC) halló una incidencia tiva en riesgo de arritmia ventricular y para colaborar
mayor, del 6.3% en pacientes con IAMCEST, siendo en la decisión de implante de un DAI130. Finalmente,
del 12.2% en aquellos con infarto anterior y del 19.2% un estudio más reciente señala al SLG como predictor
en aquellos con FEVI < 50%125. independiente de MACE incluso en un modelo ajustado
18
Tabla 7. Recomendaciones de ecocardiografía al egreso de un SCA

1 Se sugiere repetir el ecocardiograma transtorácico en pacientes con FEVI < 40%, luego de 6 semanas tras un SCA, I B
con la finalidad de evaluar la posible necesidad de implantar un DAI en prevención primaria, y como referencia para
la subsecuente estratificación del riesgo (falla cardiaca, arritmia ventricular y mortalidad)
2 Se sugiere repetir el ecocardiograma transtorácico Doppler a los 6 meses posterior al alta en pacientes con I B
insuficiencia mitral isquémica en contexto de SCA (con o sin revascularización realizada), con la finalidad de evaluar
la gravedad de la valvulopatía y del remodelado ventricular
3 Se recomienda repetir el ecocardiograma transtorácico en el seguimiento de los pacientes que durante su I C

hospitalización por SCA presentaron complicaciones mecánicas, de acuerdo con las recomendaciones del equipo
cardiovascular, individualizando cada caso según la complicación analizada
4 Se sugiere la pesquisa sistemática de trombo en el VI en pacientes con IAM anterior o anterolateral, o con FEVI < 50% IIa C
5 Se recomienda repetir el ecocardiograma transtorácico Doppler a los 3 a 6 meses posterior al alta en pacientes con IIa C
FEVI levemente reducida en contexto de SCA o con síntomas cardiacos leves en su evolución, con o sin
revascularización, con la finalidad de evaluar la remodelación ventricular y posibles pseudoaneurismas tardíos
6 Siempre que esté disponible, se debe realizar un ecocardiograma transtorácico con medición del SLG y dispersión IIa A
mecánica en pacientes con FEVI < 40% antes del alta, de 6 a 12 semanas después de un SCA, con terapia médica
óptima o revascularización completa, con la finalidad de evaluar la potencial indicación de un DAI en prevención
primaria, y como referencia para la subsecuente estratificación del riesgo (falla cardiaca, arritmia ventricular y
mortalidad)
a la FEVI y a las características angiográficas y clíni- La asociación de TVNS y riesgo de muerte de causa
cas, con una validez pronóstica superior en compara- cardiovascular varió en relación con el momento de la
ción con la evaluación aislada de la FEVI131. arritmia ventricular: en comparación con los pacientes
La tabla 7 resume las recomendaciones de ecocar- sin TVNS, aquellos con TVNS dentro de las primeras
diografía al egreso de un SCA. 48 horas no tenían mayor riesgo de muerte de causa
cardiovascular, pero sí cuando la TVNS ocurrió más de
48 horas después de la admisión (6.5% vs. 3.5%; HR:
Sección 2. Holter al egreso de un 1.87; IC95%: 1.09-3.20; p = 0.02)132,134. Además, se
síndrome coronario agudo observó que el mayor riesgo de muerte de causa car-
diovascular fue durante los primeros 30 días después
Pregunta 1. ¿Cuándo y a quién realizar del SCA. Muchos de los episodios de TVNS detectados
un Holter tras el alta de un SCA? durante los 7 días de seguimiento se habrían pasado
La importancia clínica de la taquicardia ventricular por alto según los estándares de práctica actuales.
Extender el uso del monitoreo de 1 semana a 1 mes
no sostenida (TVNS) tras un IAM sigue siendo con-
después de la presentación de un SCA podría identifi-
troversial. Los primeros estudios sugerían que la
car a los pacientes con mayor riesgo, en especial aque-
TVNS se asociaba con peor pronóstico, pero se rea-
llos que presentan IAMCEST, y así mejorar la
lizaron en la era previa a la reperfusión y se centraron
estratificación del riesgo132,135. La taquicardia ventricu-
en aquellos pacientes con FEVI < 40% y alto riesgo132.
lar tardía se asoció con una mayor mortalidad en com-
Los estudios posteriores no han podido replicar este
paración con la temprana, con un aumento de cinco
hallazgo y se demostró un bajo valor predictivo para veces en la mortalidad a los 90 días136,137.
mortalidad de la TVNS en el periodo inmediato del De acuerdo con estos estudios, sugerimos realizar
SCA133. Las arritmias durante la isquemia aguda es un Holter entre 1 y 3 meses luego del egreso, espe-
más probable que se deban a un automatismo aumen- cialmente en los pacientes con FEVI < 40%.
tado en forma transitoria o a una actividad gatillada La fibrilación auricular (FA) ocurre en el 6-21% de los
en la región de la isquemia o del infarto, en compa- pacientes con SCA138. Suele atribuirse a una isquemia
ración con las arritmias tardías, en las que lo más auricular, mientras que las presiones de llenado eleva-
probable es la reentrada ventricular mediada por una das y el estiramiento auricular contribuyen a un inicio
cicatriz. más tardío139. Los pacientes que desarrollan FA luego
19
Tabla 8. Recomendaciones de Holter de 24 horas luego de un SCA

1 Se recomienda realizar Holter de 24 h posterior al alta de un SCA (1‑3 meses) en los pacientes que presentaron, IIa C
luego de 48 h de internación, arritmia cardiaca compleja (TVNS) y FEVI reducida
2 Podría considerarse realizar Holter a los 1‑6 meses posterior al egreso de un SCA para pesquisa de FA IIb B
Tabla 9. Ergometrías y ergoespirometrías tras un SCA

1 Se podría considerar realizar una prueba de esfuerzo para la evaluación del pronóstico y la estratificación del IIb B
riesgo residual después de un IAM y ayudar a predecir el riesgo de eventos cardiovasculares futuros, y como paso
previo a la RC
2 Se recomienda realizar una prueba de esfuerzo de 7 a 14 días posterior al alta hospitalaria después de un IAM, y en IIa B
caso de estar disponible efectuar una prueba cardiopulmonar con medición de la capacidad funcional en términos
de consumo máximo de oxígeno para poder establecer un plan de rehabilitación adecuado y aconsejar sobre la
actividad física a realizar
de un IAM tienen un mayor riesgo de AVC tanto en el La prueba de ejercicio cardiopulmonar es segura y
hospital como en el seguimiento140. En el estudio puede realizarse a partir de los 3 días después del IAM o
CARISMA se evaluaron monitores cardiacos implanta- a los 7-14 días después del alta. Kavanagh et al.143 demos-
bles en una población de 271 pacientes después de un traron en 12,169 hombres referidos a RC que el máximo
IAM durante un periodo de 2 años, y se diagnosticó FA consumo de oxígeno medido durante la prueba de
en el 39.3% de los pacientes, la cual fue más frecuente esfuerzo fue un predictor independiente de eventos car-
en los primeros 2 meses posteriores al IAM141. diovasculares a largo plazo tras un IAM: por cada aumento
En el estudio observacional prospectivo ARREST de 3.5 ml/kg/min en el máximo consumo de oxígeno, el
en pacientes con FEVI > 40% que se sometieron a riesgo de eventos cardiovasculares disminuyó un 15%.
ATC dentro de los 7 días posteriores al SCA y se
enrolaron para recibir un monitor implantable, el
Pregunta 2. ¿Cuál es la utilidad
29% de los pacientes desarrollaron FA de nueva
pronóstica de una ergometría tras un
aparición. La mediana de tiempo hasta el primer
IAM?
episodio de FA detectado fue de 4.8 meses y la
carga acumulada máxima de FA se detectó entre los Dentro del análisis del pronóstico del paciente que ha
3 y los 6 meses142. La tabla 8 resume las recomen- sufrido un IAM, la prueba de esfuerzo ha sido estudiada
daciones de a quién y cuándo solicitar holter tras un en numerosos estudios desde hace ya varias décadas,
SCA. donde lo más importante es considerar la respuesta al
ejercicio positiva después de la primera semana del
infarto. Hedbäck y Perk144, ya en 1987, comprobaron que
Sección 3. Prueba de esfuerzo,
los pacientes tienen una menor tasa de mortalidad
ergometrías y ergoespirometrías
(13%) a largo plazo en comparación con los que presen-
tan una respuesta negativa (30%). Laukkanen et al.145
Pregunta 1. ¿Cuándo y para qué realizar
realizaron un estudio más específico, y la capacidad
una ergoespirometría al egreso de un
aeróbica medida por la prueba de esfuerzo tuvo un valor
IAM?
predictivo independiente para los eventos cardiovascu-
La prueba de ejercicio cardiopulmonar es un método lares: el nivel más bajo de capacidad aeróbica tenía un
no invasivo y seguro para evaluar la capacidad de ejer- riesgo relativo de eventos cardiovasculares de 2.8
cicio y la función cardiopulmonar posteriores a un IAM, (IC95%: 2.0-3.9) en comparación con el nivel más alto
y además orienta para establecer un plan de rehabili- de capacidad aeróbica. Por lo tanto, la ergometría es útil
tación adecuado. en el proceso de estratificación del riesgo tras un SCA.
20
Pregunta 3. ¿En qué momento se debe diagnóstico, de la cuantificación del flujo de reserva
realizar una prueba de esfuerzo coronario. Su evaluación parte de los criterios clínicos
cardiopulmonar tras un IAM? para sospecha de angina microvascular, utilizando el
punto de corte < 2.0 por PET, ya que evidencia la pre-
Posterior a un IAM, la disfunción ventricular es el
sencia de disfunción microvascular coronaria157. Por
factor predominante en el deterioro de la capacidad
ello, es recomendable, si hay disponibilidad, realizar
funcional146,147. Se ha evaluado la seguridad de realizar
una PET a todo paciente con un SCA, un IAM o una
la prueba de esfuerzo en relación con el tiempo tras el
angina sin enfermedad coronaria obstructiva.
IAM. Se recomienda realizar una prueba de esfuerzo
cardiopulmonar después de un IAM para la evaluación
de la capacidad funcional en términos de consumo Pregunta 2. ¿Cuándo y cómo se debe
máximo de oxígeno para poder aconsejar sobre la acti- buscar isquemia residual o viabilidad en
vidad física ordinaria a realizar. Debe realizarse 5-7 días pacientes con revascularización
posterior al infarto, y en caso de no poder hacerla antes incompleta?
del alta puede ser a los 12-21 días del egreso.
Los pacientes con enfermedad multivaso en los que
La recomendación de realizar ergometría es impor-
solo se ha tratado la lesión culpable y aquellos con
tante en la evaluación del riesgo residual y el segui-
IAMCEST de presentación tardía pueden beneficiarse
miento de los pacientes, en particular en los que irán
de una evaluación adicional de isquemia residual o
a RC. Las recomendaciones de detallan en la tabla 9.
viabilidad158. Queda por determinar cuáles son el mejor
momento y la mejor técnica de imagen para detectar
Sección 4. Estudios de medicina nuclear isquemia residual y viabilidad miocárdica (ecocardio-
tras un infarto grafía, tomografía computarizada por emisión de fotón
único [SPECT, single-photon emission computed tomo-
Pregunta 1. En los pacientes con infarto y graphy], RMC o PET). Las pruebas con mayor accesi-
enfermedad coronaria no obstructiva, bilidad y disponibilidad son la ecocardiografía y la
¿qué rol tiene la tomografía por emisión SPECT, pero la PET y la RMC tienen mayores sensi-
de positrones? bilidad y especificidad.
La tomografía por emisión de positrones (PET, positron La PET es una técnica utilizada, aunque su uso está
emission tomography) cardiaca es la modalidad de ima- limitado por el costo y la disponibilidad. Un ECA con imá-
gen más validada para la cuantificación del flujo de genes de PET demostró que los pacientes con una can-
reserva coronario y la evaluación de la enfermedad tidad sustancial de miocardio disfuncional, pero viable,
microvascular147,148. Estudios prospectivos con PET han son los que se benefician de un procedimiento de revas-
correlacionado la disfunción microvascular, definida como cularización, mostrando mejoras en la función contráctil
un valor de flujo de reserva coronario anormal (< 2.0), con regional y global, los síntomas, la capacidad de ejercicio
un pronóstico adverso149,150; su cuantificación y evalua- y el pronóstico a largo plazo159. Un metaanálisis con un
ción mejora la estratificación del riesgo en pacientes con total de 3088 pacientes con un seguimiento de 25 ± 10
sospecha de enfermedad microvascular151. meses halló una asociación entre la viabilidad y la mayor
La cuantificación del flujo de reserva coronario por PET supervivencia después de la revascularización160.
ha sido validada en comparación con mediciones invasi-
vas en varios estudios y ha demostrado ser un parámetro
Pregunta 3. ¿Cómo evaluar la FEVI
preciso y reproducible152,153. Utilizando PET con rubidio
cuando el ecocardiograma es subóptimo
82, Ziadi et al.154 mencionan el valor pronóstico añadido
o no concluyente en un IAM?
de la cuantificación del flujo de reserva coronario sobre
el puntaje sumado de estrés, evidenciando un incremento La RMC es ampliamente reconocida como uno de los
del doble en la tasa de eventos adversos en presencia estudios de imágenes más precisos para la evaluación
de un valor < 2.0 y un puntaje de estrés normal154-156. del VI, debido a su enfoque volumétrico en ventrículos
La estandarización de los criterios diagnósticos para asimétricos con anomalías en el movimiento de la
disfunción microvascular coronaria del grupo COVADIS pared. Además, es un parámetro fundamental que guía
(Coronary Vasomotion Disorders International Study la toma de decisiones en varios escenarios clínicos161.
Group) menciona la importancia, como criterio Entre los aportes de los estudios de imagen cardiaca,
21
la FEVI con la estimación del volumen del VI sigue caracterizar el miocardio, además de proporcionar imá-
siendo el principal marcador pronóstico tras un IAM162. genes de cine-RMC168. Los avances en el desarrollo
En la práctica clínica habitual y en ensayos clínicos, de secuencias, combinados con la capacidad de los
el ecocardiograma transtorácico para evaluación de la agentes de contraste paramagnéticos para aumentar
FEVI con el método de Simpson biplanar es el método la acumulación de sangre ventricular, suponen una
más utilizado y recomendado163. La SPECT sincroni- ventaja potencial en la detección de trombos del
zada con el electrocardiograma (gated-SPECT), ade- VI169,170.
más de la perfusión, permite la evaluación simultánea En pacientes con complicaciones inherentes al IAM,
de la función del VI mediante la medición de los volú- como trombos ventriculares, la RMC ha mostrado
menes ventriculares (sistólico y diastólico) y el cálculo tener mayor sensibilidad que el ecocardiograma y que
la FEVI, siendo una técnica con alta resolución espa- el ecocardiograma transesofágico (sensibilidad del
cial y buena reproducibilidad164. Se ha demostrado que 89% y especificidad del 99%), por lo que podría usarse
la gated-SPECT también tiene una buena correlación en el diagnóstico y el seguimiento, en especial cuando
con otras modalidades de imagen, y se ha recomen- el ecocardiograma no es concluyente169. De acuerdo
dado el uso intercambiable de diferentes técnicas para con estos datos, parece razonable la realización de
la medición de la FEVI164,165. una RMC en pacientes con alto riesgo de trombo ven-
El valor de la RMC como método diagnóstico en los tricular o signos sugestivos en el ecocardiograma
pacientes con IAM también ha sido demostrado y com- transtorácico, pero no concluyentes, así como en
parado con la ecocardiografía. Según los resultados de pacientes con eventos cardioembólicos. Entre los días
pequeños estudios,166,7 el ecocardiograma subestimó 9 y 12 posterior a un evento, la prevalencia de trombos
los volúmenes del VI en 69 ml para el volumen diastó- y la sensibilidad para su detección son más altas171.
lico final y 35 ml para el volumen sistólico final (ambos Se sugiere realizar el seguimiento a los 3 meses y
con p < 0.001) y la FEVI un 4%. La RMC fue mucho posteriormente de manera seriada hasta su
más sensible para la detección de anomalías de la resolución172.
motilidad regional166. La importancia clínica de esto se La pericarditis tras un IAM, como parte de los sín-
ha evaluado comparando el cálculo de la FEVI por dromes por lesión pericárdica que ocurren un tiempo
ecocardiografía y RMC, y se ha demostrado que la después de un daño al pericardio, conocida también
RMC es mejor en la predicción de MACE en el grupo como síndrome de Dressler, cada vez es menos fre-
de pacientes con ecocardiografía y FEVI < 50%167. cuente en la era de la reperfusión. Amerita una alta
Existen en la literatura diversos estudios que involu- sospecha clínica, y puede ser útil una evaluación
cran parámetros evaluados por RMC y el pronóstico de multimodal con tomografía computarizada (TC) y
los pacientes a largo plazo, sobre todo vinculados al RMC en los casos en que el ecocardiograma trans-
desarrollo de IC y arritmias. El tamaño del infarto esti- torácico no es diagnóstico, aportando información
mado por realce tardío entre los días 4 y 7 posteriores adicional en cuanto a características del líquido, gro-
a un IAM parece ser un marcador de remodelado sor pericárdico (TC) y cuantificación de la cantidad
adverso y peor pronóstico, al igual que la hemorragia de líquido, y caracterización del tejido pericárdico
intramiocárdica. Sin embargo, hace falta mayor eviden- (RMC), pero no están indicadas en pacientes
cia para conocer el momento oportuno tras el evento inestables173.
coronario y su utilidad a largo plazo. Hasta el momento,
las evidencias sugieren que estos métodos podrían
Pregunta 5. ¿Qué rol tiene la TC en el
usarse en la evaluación de seguimiento de la función
seguimiento de los pacientes con
ventricular, en especial cuando la evaluación por eco-
disección coronaria?
cardiograma es difícil o no concluyente.
La disección espontánea de la arteria coronaria es
una causa poco frecuente de SCA. Se ha reportado
Pregunta 4. ¿Qué rol tiene la RMC en el
que se asocia con diversas situaciones fisiopatológi-
seguimiento de las complicaciones
cas, como aterosclerosis, episodio periparto, enferme-
mecánicas o de la pericarditis al egreso
dades del colágeno, abuso de cocaína, hipertensión
de un SCA?
grave y anticonceptivos orales174. Los estudios angio-
La RMC puede proporcionar una ventaja diagnóstica gráficos han informado de que la prevalencia de disec-
sobre la ecocardiografía debido a su capacidad para ción espontánea de la arteria coronaria varía del 0.07%
22
Tabla 10. Recomendaciones de estudios de imágenes

1 En pacientes con SCA (angina o infarto) sin obstrucción coronaria, y dependiendo de la disponibilidad y la capacidad IIb B
económica, se puede recomendar la realización de una PET dentro de los 30 días luego del alta para evaluar el flujo
de reserva coronario, con fines de diagnóstico, estratificación del riesgo y optimización de la terapia farmacológica
2 En pacientes con IAMCEST y enfermedad de múltiples vasos en los que solo se ha tratado la lesión responsable, y IIb B
dependiendo de la disponibilidad y de la capacidad económica, se puede realizar una SPECT o una PET, en
búsqueda de isquemia residual o viabilidad con fines pronósticos y de evaluación para una nueva revascularización
3 La realización de otras técnicas de imagen, como la RMC y la SPECT, puede considerarse, dependiendo de la IIb C
disponibilidad y de la capacidad económica, para la evaluación de la función del VI cuando el ecocardiograma es
subóptimo o no concluyente en pacientes con SCA
4 En pacientes con trombos ventriculares, aneurisma o pseudoaneurisma del VI, o pericarditis, la RMC, dependiendo IIa C
de la disponibilidad y de la capacidad económica, podría tener un rol importante en el seguimiento; el momento
óptimo es a criterio del equipo tratante
5 En el seguimiento de pacientes con disección coronaria, especialmente si es proximal, la TC podría tener una IIa C
utilidad y ser segura, pero depende de la disponibilidad y la capacidad económica
al 0.24% en pacientes con enfermedad arterial corona- Capítulo 3. Indicaciones de una

ria175. Se estima que supone el 1-4% de los SCA, con coronariografía diagnóstica o terapéutica
mayor prevalencia en mujeres jóvenes y durante el luego del egreso de un SCA
embarazo176.
En Latinoamérica no existen ni se construirán a mediano
La angiografía coronaria invasiva es la técnica de
plazo suficientes salas de hemodinamia operativas a
elección para el diagnóstico de las disecciones coro-
tiempo completo. Esta limitación resulta en un porcentaje
narias; sin embargo, parece que la TC se puede corre-
considerable de pacientes con SCA que no tienen acceso
lacionar bien tanto con la autopsia como con la
a una coronariografía en la etapa aguda, por lo que es
angiografía coronaria177. Roura et al.178, en el segui-
una decisión clave escoger la opción de revascularización
miento de pacientes 3 a 6 meses después del episodio
posterior a un IAM más costo-efectiva.
de disección espontánea de la arteria coronaria,
demostraron que la TC es una técnica no invasiva que
puede ser de gran utilidad para evaluar la permeabili- Pregunta 1. ¿Cuáles son las indicaciones
dad de los vasos coronarios. Su utilidad es mayor en de una coronariografía diagnóstica o
los segmentos coronarios proximales. terapéutica al egreso de un IAMCEST no
Se debe considerar la limitación que se atribuye a la reperfundido?
radiación en pacientes jóvenes y en el embarazo. La Dentro de este grupo de pacientes podemos englo-
resolución espacial de la TC es subóptima para los bar aquellos que recibieron terapia fibrinolítica no exi-
vasos pequeños, lo que genera falsos negativos, y tosa y aquellos sin acceso a terapia de reperfusión,
además las placas ateroscleróticas blandas pueden siendo la mayoría de los casos atribuidos a la demora
confundirse con un hematoma intramural179. en la atención médica o a la falta de disponibilidad de
Es fundamental dejar claro que la indicación de fármacos fibrinolíticos180,181. Posiblemente representan
estudios imagenológicos complementarios dependerá el mayor volumen de casos en los países de
siempre de la disponibilidad y la accesibilidad, del Latinoamérica.
costo y las posibilidades económicas del paciente o En estos pacientes es importante valorar la clínica,
del sistema, y de la experiencia del operador. La indi- pues si permanecen asintomáticos no se recomienda
cación debe ser discutida con el paciente y sus revascularizar la arteria responsable del infarto, esto
cuidadores. sustentado en los resultados del ensayo clínico OAT
La figura 4, así como la tabla 10, resumen las suge- (Occluded Artery Trial), que no encontró una mejora
rencias acerca del uso de imágenes cardiovasculares significativa en la mortalidad, el infarto recurrente ni la
al egreso de los pacientes que han sufrido un SCA. IC con la revascularización percutánea en comparación
23
con el tratamiento médico óptimo en pacientes IAM- Pregunta 2. ¿Cuáles son las indicaciones
CEST que tenían la arteria responsable del infarto de la coronariografía y la
ocluida después de 24-72 horas del evento182. revascularización en pacientes con
Además, de acuerdo con los resultados del estudio IAMCEST que tienen lesiones remanentes
EXPLORE (Evaluating Xience and Left Ventricular o revascularización incompleta?
Function in Percutaneous Coronary Intervention on
Occlusions After ST-Elevation Myocardial Infarction), Este grupo incluye pacientes que recibieron angio-
incluso la revascularización temprana (1 semana) de plastia solo en la arteria responsable del infarto y tie-
oclusiones totales crónicas concomitantes no respon- nen enfermedad multivaso, y aquellos que recibieron
sables del infarto no presenta una mejoría de la FEVI terapia fibrinolítica exitosa pero luego no se les realizó
ni del volumen diastólico final del VI en la RMC des- coronariografía (estrategia farmacoinvasiva).
pués de 4 meses183. Los pacientes con enfermedad multivaso tienen peo-
A estos dos ensayos podemos sumar el metaanálisis res desenlaces clínicos y, contrario a lo que se creía
realizado por Ioannidis y Katritsis184, que concluyó que previamente, diferentes ECA han mostrado resultados
la ATC sistemática no fue superior al tratamiento favorables de la revascularización completa en SCA sin
médico en pacientes no revascularizados184. shock cardiogénico, principalmente debido a una
Una vez que el paciente ha superado el evento reducción significativa de la mortalidad y de las vascu-
agudo y permanece asintomático y estable al momento larizaciones ulteriores191. La evidencia inicial obtenida
del alta, anteriormente se consideraba realizar pruebas del ensayo DANAMI-3-PRIMULTI (publicado en 2015)
no invasivas para detectar isquemia miocárdica resi- mostró que, en pacientes con IAMCEST y enfermedad
dual y evaluar la viabilidad en un territorio miocárdico multivaso, la revascularización completa guiada por
extenso, y con ello valorar la necesidad de una coro- mediciones de FFR reduce significativamente el riesgo
nariografía electiva (en caso de que aún no se cono- de eventos isquémicos futuros en comparación con
ciera la anatomía) y definir la factibilidad de una ninguna intervención invasiva adicional después de la
estrategia de revascularización185,186. Sin embargo, a ATC primaria192.
diferencia de los resultados de estos informes retros- Estos resultados a favor de la revascularización
pectivos iniciales, ninguno de los ensayos prospectivos completa fueron similares a los del estudio COM-
pudo validar la utilidad de la evaluación de la viabilidad PLETE, en el que también se evidenció que la revas-
miocárdica para las decisiones sobre la revasculariza- cularización completa era superior a solo revascularizar
ción quirúrgica en pacientes con cardiopatía isqué- la arteria responsable del infarto en la reducción de
mica, como se mencionó anteriormente. Incluso en MACE en un 26%, independientemente del momento
pacientes ambulatorios, la reperfusión guiada por en que se revascularice (durante la hospitalización o
isquemia continúa siendo controversial187-189. Para más hasta 45 días después del alta, o luego de este
información acerca de estudios de imágenes al egreso, tiempo)193,194. Incluso la reducción de eventos isqué-
véase el capítulo 2. micos se mantiene en el largo plazo (mediana de
Podemos observar entonces que tanto la revascu- seguimiento de 5.6 años), como muestra el estudio
larización temprana como la valoración de la viabili- CULPRIT195.
dad en los pacientes no reperfundidos parece no Con esto podemos llegar a una primera conclusión,
tener impacto en la mortalidad de causa cardiovascu- y es que el objetivo principal debe ser asegurar que el
lar ni en la disfunción ventricular izquierda. Por ello, paciente cuente con una revascularización completa
para este tipo de pacientes que permanecen asinto- incluso luego del alta, siendo variable el tiempo óptimo
máticos y estables al momento del alta, mantener un para lograr este objetivo, pues de acuerdo con estudios
manejo médico óptimo sería la recomendación princi- observacionales la ATC por etapas se puede realizar
pal, pues como se demostró en el estudio ISCHEMIA en un plazo de 7 días196, 14 días197,198 o 30 días199 des-
(International Study of Comparative Health Effective- pués de la ATC primaria, siempre que sea económica-
ness With Medical and Invasive Approaches)190, en mente y logísticamente viable, dado que sea cual sea
pacientes con enfermedad coronaria estable, un enfo- el tiempo se asocia con mejores resultados, como
que de tratamiento médico intensivo óptimo puede ser demuestra el metaanálisis realizado por Abouelmagd
tan efectivo como una intervención invasiva190 (con la et al.200 (tasa de MACE del 11.81% en revasculariza-
excepción de la afectación del tronco de la coronaria ción completa electiva y del 10.37% en revasculariza-
izquierda). ción completa temprana).
24
Pregunta 3. ¿Cuáles son las indicaciones criterios de riesgo isquémico alto (mayores de 75 años,
de la coronariografía al egreso de los con diagnóstico de diabetes mellitus o puntaje GRACE
pacientes con SCA? > 140) se prefiere que la estrategia se realice de forma
precoz, pues ha demostrado disminuir la mortalidad205,
En los pacientes con SCASEST (angina inestable o mientras que en pacientes con riesgo isquémico bajo
IAM) que son dados de alta podemos plantear dos la estrategia se realizará luego de las pruebas de
enfoques de abordaje mediante revascularización: 1) isquemia206.
una estrategia «invasiva de rutina», mediante la cual
todos los pacientes se someten a una angiografía
coronaria y, si está indicada, a una revascularización Pregunta 4. ¿Qué pacientes deben recibir
coronaria, o 2) una estrategia «selectivamente inva- cirugía de revascularización miocárdica
siva» (también denominada «conservadora»), en la luego del alta de un SCA?
que inicialmente se utiliza solo tratamiento médico, Los ECA sobre ATC en el IAMCEST apoyan la
con una selección de pacientes para angiografía seguridad y la eficacia de la ATC multivaso en pacien-
basada en la demostración de isquemia miocárdica tes seleccionados207. Solo un tercio de los pacientes
persistente. Para poder determinar cuál de estas dos incluidos en estos ECA tenían enfermedad de triple
estrategias brinda mejores resultados clínicos, Fan- vaso, y la mayoría de estos ensayos excluyeron a los
ning et al. 201 realizaron un metaanálisis en el que pacientes con enfermedad del tronco, oclusión total
incluyeron ocho ensayos clínicos (8915 participantes) crónica coronaria o enfermedad compleja de arterias
y no hallaron diferencia significativa en el desenlace no infartadas. Por esta razón, la cirugía de revascu-
principal (mortalidad por todas las causas y muerte o larización miocárdica (CRM) sigue siendo una opción
IAM no fatal a 6-12 meses) entre ambas estrategias. razonable en pacientes con enfermedad arterial com-
Si bien la revascularización de rutina mostró una pleja de los vasos no infartados que incluyan una
reducción de angina refractaria y de las rehospitaliza- gran área de miocardio en riesgo, y que no tengan
ciones en el seguimiento, este beneficio fue superado comorbilidad significativa que aumente el riesgo de
por un riesgo mayor (casi el doble) de IAM relacionado la cirugía.
con el procedimiento y un riesgo mayor de complica- En cuanto a los pacientes que cursan con un
ciones hemorrágicas. Por ello, la estrategia selectiva- IAMSEST, no existe una comparación aleatorizada de
mente invasiva (conservadora), en función del riesgo ATC frente a CRM. En el análisis de datos de pacientes
clínico de eventos recurrentes, debe ser de elección. individuales de los ensayos BEST, PRECOMBAT y
A los resultados de este metaanálisis se suma la evi- SYNTAX, que compararon la ATC y la CRM, de los
dencia derivada del ensayo clínico TOMAHAWK, el 3280 pacientes con enfermedad multivaso o del tronco
cual comparó la efectividad entre la estrategia inva- solo 77 (2.2%) presentaron IAMSEST y 1169 (35.7%)
siva inmediata (de rutina) y la estrategia invasiva presentaron angina inestable. En el seguimiento a
selectiva en 554 pacientes que sufrieron un paro car- 5 años de la población completa, el riesgo de muerte,
diaco extrahospitalario y fueron reanimados con éxito, IAM o AVC se redujo significativamente con la CRM en
con posible origen coronario, pero sin evidencia de comparación con la ATC, a expensas de una reducción
elevación del segmento ST en dos momentos distin- del infarto208.
tos: a los 30 días y al año. En este ensayo no se En un análisis poblacional, el beneficio de la CRM
observó un beneficio clínico significativo en la morta- en comparación con la ATC se confirmó en pacientes
lidad a 30 días en los pacientes sometidos a estrate- con diabetes que presentaron IAMSEST. A los 3 años
gia invasiva temprana. En el seguimiento a 1 año, de seguimiento, la incidencia combinada de MACE fue
tampoco se observó un beneficio en la mortalidad ni menor con la CRM209. En conjunto, la evidencia se
en el desarrollo de déficits neurológicos graves, IAM limita a estos estudios y sugiere indirectamente que los
o rehospitalización por IC con la estrategia invasiva criterios aplicados en pacientes con enfermedad esta-
inmediata 202-204. ble deben guiar la elección de la modalidad de revas-
Podemos concluir que el enfoque a considerar en los cularización en este grupo de pacientes.
pacientes con SCASEST que han sido dados de alta Para la selección de CRM como método de revas-
es la estrategia de revascularización selectivamente cularización se recomienda la discusión en el equipo
invasiva, que se realizará en función del riesgo clínico cardiovascular, apoyados por el cálculo del puntaje
de eventos isquémicos recurrentes. En pacientes con SYNTAX (> 33 puntos) 210 y de la Society of Thoracic
25
Tabla 11. Recomendaciones de coronariografía y revascularización luego de una internación por SCA
1 En pacientes no reperfundidos, asintomáticos y estables, se debe mantener el manejo médico óptimo I B
2 En los pacientes con IAMCEST en quienes solo se trató la arteria responsable y tengan enfermedad multivaso se I A
recomienda realizar la revascularización completa, idealmente en las primeras 4 semanas luego del alta
3 En los pacientes con SCASEST y riesgo isquémico bajo o moderado se debe plantear una estrategia invasiva I B
selectiva en función de las pruebas de isquemia
4 En pacientes con IAMSEST y alto riesgo isquémico en quienes no se realizó estrategia invasiva durante la I B
hospitalización se sugiere la realización precoz de coronariografía
5 Todo paciente luego de un IAM con indicación quirúrgica debe ser evaluado de manera individualizada por el I C
equipo médico multidisciplinario, incluyendo cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardiovasculares, para
determinar la mejor estrategia de tratamiento y el momento adecuado para la CRM
6 La indicación definitiva de CRM debe ser discutida y decidida con el paciente, luego de informar a él y sus I C
cuidadores, adecuadamente y en lenguaje sencillo, sobre los beneficios y riesgos del procedimiento quirúrgico
7 Para los pacientes con ATC de la arteria responsable, la CRM se pospone generalmente hasta que se complete el I A
periodo de tratamiento con AAPD, con una duración mínima recomendada de 1 mes
8 En los pacientes con IAMCEST que recibieron terapia fibrinolítica, pero que no recibieron estrategia IIa C
farmacoinvasiva durante la hospitalización, se sugiere la realización de coronariografía en el menor tiempo posible
9 Previo a la CRM se sugiere continuar el tratamiento con AAS IIa B
10 Previo a la CRM en pacientes con muy alto riesgo trombótico se podría considerar el uso de cangrelor o de IIb B
inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa
Surgeons (STS)211 que valore el riesgo quirúrgico. aquellos con una gran área de miocardio en peligro
Las características clínicas y anatómicas a favor de debido a estenosis coronarias críticas o isquemia recu-
la CRM incluyen diagnóstico de DM2, FEVI < 40%, rrente) se debe considerar la cirugía lo más precoz
contraindicaciones para antiagregación plaquetaria posible.
dual (AAPD) con ácido acetilsalicílico (AAS) y un La evidencia documentada por estudios observaciona-
inhibidor del receptor P2Y12 del difosfato de ade- les, ensayos clínicos y metaanálisis ha demostrado que
nosina (ADP), reestenosis difusa recurrente en la prolongación de la AAPD hasta el momento de la CRM
stents, aspectos anatómicos y técnicos que proba- aumenta el riesgo de sangrado excesivo, transfusiones
blemente resulten en una revascularización incom- y necesidad de nuevas exploraciones por sangrado. Por
pleta con ATC, y necesidad de cirugía valvular lo tanto, se recomienda interrumpir el tratamiento con un
concomitante 212,213. inhibidor del receptor P2Y12 del ADP antes de la CRM
El momento seguro y apropiado de la CRM electiva electiva siempre que sea posible213-216. En los pacientes
en pacientes estables tras un IAM se determina de en quienes se implantó un stent, la cirugía electiva puede
manera individual y cuidadosa por el equipo cardio- posponerse hasta que se complete el periodo de trata-
vascular. Una revisión de los datos de egresos de miento con AAPD, considerándose como mínimo 1 mes.
California comparó los pacientes que se sometieron En los casos urgentes, que suelen ser pacientes con
a CRM tras un IAM de forma temprana (< 3 días, IAM reciente, se debe sopesar el riesgo de episodios
n = 4676) con los que la recibieron de forma tardía trombóticos (trombosis del stent o IAM) mientras se
(> 3 días, n = 4800)214. Los pacientes con CRM tem- espera que desaparezca el efecto del inhibidor del
prana tuvieron una tasa de mortalidad un 40% más receptor P2Y12 del ADP, frente al riesgo perioperatorio
alta. Sin embargo, no se hizo ninguna diferenciación de complicaciones hemorrágicas. Para los pacientes
entre el IAMSEST y el IAMCEST, y los pacientes con con un riesgo extremadamente alto se puede conside-
mayor riesgo tenían más probabilidades de ser trata- rar un tratamiento puente con cangrelor o con un anta-
dos rápidamente. gonista de la glucoproteína IIb/IIIa216.
En los pacientes con deterioro hemodinámico o con En cuanto al uso de AAS, un estudio de cohorte
alto riesgo de eventos isquémicos recurrentes (es decir, con más de 8000 pacientes demostró que su
26
Tabla 12. Recomendaciones de fármacos moduladores del sistema renina‑angiotensina‑aldosterona y de inhibidores

de la neprilisina tras un SCA
1 Se debe iniciar un IECA tras un SCA en pacientes con FEVI < 40%, con o sin signos de IC I A
2 Se debe iniciar un IECA tras un SCA en pacientes con hipertensión arterial, DM2 o IAM anterior I A
3 Se debe considerar iniciar un IECA tras un SCA en pacientes con IC y FEVI > 40% I B
4 Ante el desarrollo de tos o angioedema por IECA se debe rotar a un ARA‑II, preferiblemente valsartán I B
5 Se debe iniciar un antagonista del receptor de mineralocorticoides tras un SCA en pacientes con fracción de I A
eyección < 40%, con IC clínica o con DM2. El tratamiento debe indicarse en forma precoz
6 Se puede considerar iniciar un IECA tras un SCA en pacientes con IC y fracción de eyección < 40% IIa B
7 Se puede considerar iniciar un antagonista del receptor de mineralocorticoides tras un SCA en pacientes con IIb C
fracción de eyección > 40%
8 No se debe indicar un ARNI tras un SCA independientemente de la FEVI y del tipo de SCA III B
utilización dentro de los 5 días previos a la CRM se mortalidad por causa cardiovascular y hospitalizacio-
asoció con una reducción de la mortalidad general nes por IC218-235. Ante el desarrollo de tos o angioe-
sin un aumento concomitante del riesgo de reinter- dema por IECA se recomienda cambiar a un
vención por hemorragia grave (pericárdica o necesi- antagonista de los receptores de la angiotensina II
dad de transfusión de sangre)217, por lo que, de (ARA-II), preferiblemente valsartán, que es el único
acuerdo con distintas guías213-216, se favorece conti- que tiene evidencia en este escenario223,224.
nuarlo sobre interrumpirlo. Aunque los estudios que han incluido pacientes cuyo
La indicación definitiva de CRM debe ser discutida y tratamiento comenzó a las 48 h del inicio del infarto
decidida con el paciente, luego que se informe adecua- han demostrado que los IECA se asocian a un mayor
damente y en lenguaje sencillo sobre los beneficios y beneficio en comparación con el inicio temprano218-235,
los riesgos del procedimiento quirúrgico. La tabla 11 en la actualidad se recomienda iniciar el IECA lo antes
resumen las recomendaciones de cateterismos y posible y titular la dosis hasta la máxima tolerada.
revascularización al egreso de un SCA. Dado que los IECA tienen beneficio en la enfermedad
aterosclerótica a largo plazo, se considera que deben
Capítulo 4. Tratamiento farmacológico mantenerse indefinidamente234,235.
Sección 1. Inhibidores del sistema renina- Pregunta 2. ¿Se puede indicar un

angiotensina-aldosterona y de la inhibidor de la neprilisina y del receptor
neprilisina de la angiotensina en pacientes con IAM?
Si bien los estudios con sacubitrilo-valsartán han
Pregunta 1. ¿A quién indicar un inhibidor demostrado beneficios en pacientes con IC y disfunción
de la enzima convertidora de ventricular en cuanto a reducción de mortalidad y de
angiotensina o un antagonista de los internaciones por IC, en los pacientes que han sufrido
receptores de la angiotensina II? un SCA los beneficios no han podido demostrarse. En
Numerosos estudios aleatorizados y metaanálisis el estudio PARADISE-MI, el sacubitrilo-valsartán, en
confirman los beneficios de iniciar un inhibidor de la comparación con ramipril, no redujo la mortalidad, las
enzima convertidora de angiotensina (IECA) en hospitalizaciones ni los eventos de IC en los pacientes
pacientes tras un SCA con hipertensión arterial, con disfunción ventricular tras un IAM, a pesar de que
DM2, signos de IC congestiva o un IAM anterior los eventos fueron numéricamente menores con sacu-
extenso, en términos de mejoría del remodelado ven- bitrilo-valsartán236. De acuerdo con estos resultados, no
tricular, reducción de nuevos eventos isquémicos, se recomienda indicar un inhibidor de la neprilisina y
27
Tabla 13. Recomendaciones de BB tras un SCA

1 Se debe iniciar un BB oral (bisoprolol, carvedilol o succinato de metoprolol) tras un SCA en pacientes con FEVI I A
< 40%, con o sin IC
2 Se debe mantener el tratamiento con BB (bisoprolol, carvedilol o tartrato de metoprolol) a largo plazo luego de un I A
SCA solo en pacientes con IC y FEVI reducida, angina persistente, isquemia residual, revascularización incompleta o
arritmia ventricular
3 Se debe iniciar un BB (bisoprolol, carvedilol o tartrato de metoprolol) tras un SCA en pacientes con angina y I B
anatomía coronaria no revascularizable
4 Se debe considerar iniciar un BB (bisoprolol, carvedilol o tartrato de metoprolol) tras un SCA en pacientes con IIa B
arritmia ventricular pese a una revascularización completa
5 Se debe considerar iniciar un BB (bisoprolol, carvedilol o succinato de metoprolol) tras un SCA en pacientes con IC IIa C
y FEVI del 40‑50%
6 Se puede considerar iniciar un BB (bisoprolol, carvedilol o succinato de metoprolol) tras un SCA en pacientes con IC IIb B
y FEVI > 50%
7 No está recomendado el uso sistemático de BB en todos los pacientes posterior a un SCA III A
del receptor de la angiotensina (ARNI, angiotensin No hay estudios que evalúen el tiempo de indica-
receptor-neprilysin inhibitor) tras un SCA, independien- ción, aunque se sugiere que se administren en
temente de la FEVI y del tipo de IAM. forma indefinida (tabla 12).
Pregunta 3. ¿Cuándo y a quién agregar Sección 2. Betabloqueantes

un antagonista del receptor de
mineralocorticoides? Pregunta 1. ¿A quién, cuándo y cómo
debe indicarse un betabloqueante tras un
Estos medicamentos tienen un rol establecido en el
infarto?
tratamiento de la IC, aunque su efecto no es claro en
pacientes tras un SCA sin IC ni disfunción ventricular. Diferentes ensayos clínicos, metaanálisis y revisiones
El estudio EPHESUS demostró que la eplerenona en sistemáticas apoyan un beneficio en términos de reduc-
dosis hasta 50 mg tras un IAM con IC, FEVI < 40% y ción de la mortalidad por causa cardiovascular, las hos-
crepitantes basales redujo la mortalidad de causa car- pitalizaciones por IC, la angina y la arritmia ventricular
diovascular y las hospitalizaciones por IC237. Sin con la administración de betabloqueantes (BB) en los
embargo, no se dispone de evidencia en pacientes tras pacientes tras un SCA, especialmente con disfunción
un SCA sin IC ni FEVI reducida, por lo que las reco- ventricular, IC, arritmia ventricular o isquemia persis-
mendaciones actuales se extrapolan de los beneficios tente246-267. Sin embargo, no se ha demostrado que el
hallados en pacientes con signos de IC237-244. El inicio beneficio se mantenga tras 12 meses del infarto en los
precoz se ha asociado con mejores resultados pacientes sin IC o disfunción ventricular246-259,268,269.
clínicos245. Tras un SCA se recomienda iniciar un BB oral, prefe-
Se recomienda iniciar un antagonista del receptor riblemente de última generación (bisoprolol, carvedilol
de mineralocorticoides tras un SCA en pacientes o metoprolol), en los pacientes con FEVI < 40% inde-
con IC, crepitantes basales, edema o disfunción pendientemente del desarrollo de IC clínica, IC con
ventricular, empezando lo antes posible el trata- FEVI levemente reducida, arritmia ventricular, isquemia
miento. La dosis de espironolactona o de eplere- residual o revascularización incompleta. Se debe iniciar
nona es de hasta 50 mg al día. Se debe iniciar lo lo antes posible tras la estabilización clínica y titular
antes posible y monitorear el desarrollo de efectos hasta la dosis máxima posible según la toleran-
adversos. Se recomienda la eplerenona en caso de cia246-259,268,269. Recientemente, en el estudio Redu-
ginecomastia por espironolactona en los hombres. ce-AMI no se ha evidenciado beneficio en la tasa de
28
Tabla 14. Recomendaciones de antianginosos tras un SCA

1 Los nitratos de acción corta por vía sublingual, en aerosol o intravenosa se recomiendan exclusivamente para el I C
alivio inmediato de la angina
2 Se debe iniciar un bloqueante de los canales de calcio no dihidropiridínico en caso de pacientes con fracción de I B
eyección > 40% ante angina persistente o con frecuencia cardiaca > 70 l.p.m., en caso de intolerancia,
contraindicación o insuficiente respuesta al tratamiento con un BB
3 Se debe iniciar un bloqueante de los canales de calcio no dihidropiridínico en los pacientes con fracción de I B
eyección > 40% ante la sospecha de vasoespasmo
4 Se debe considerar iniciar un bloqueante de los canales de calcio dihidropiridínico tras un SCA en pacientes con I B
mal control de la hipertensión arterial con un IECA
5 Cuando se prescriben nitratos de acción prolongada se debe considerar un intervalo diario (horario excéntrico) sin IIa C
nitratos para reducir la tolerancia
6 Se debe considerar iniciar un bloqueante de los canales de calcio dihidropiridínico junto a un BB cuando estos IIa C
últimos son insuficientes para el control de la angina o de la frecuencia cardiaca
7 No deben indicarse nitratos de forma sistemática al egreso posterior a un SCA III A
mortalidad, los eventos isquémicos y la hospitalización forma retard oral de 80-120 mg (1 vez al día); las de
por IC luego de 12 meses en pacientes jóvenes, sin mononitrato de isosorbida oral son de 20 mg (2 veces
arritmia ventricular, con revascularización completa, sin al día) y para la forma retard oral de 60-120 mg
isquemia residual y sin deterioro de la FEVI270 (Tabla 13). (1 vez al día). Los nitratos de acción retardada tienen
una duración de 10-14 horas. Su uso debe ser limi-
tado mientras persista la angina, principalmente en
Sección 3. Antianginosos
pacientes no revascularizados o con revasculariza-
ción incompleta.
Pregunta 1. ¿Debemos prescribir nitritos
al egreso de un SCA?
Pregunta 2. ¿A quién hay que indicar un
Un porcentaje no despreciable de sujetos admitidos
bloqueante de los canales del calcio tras
por un SCA no reciben tratamiento de reperfusión o
un SCA y cuál de ellos?
son revascularizados en forma incompleta, y otros
pacientes presentan fenotipos de angina sin obstruc- Los bloqueantes de los canales del calcio no dihidro-
ciones epicárdicas significativas, como es el caso del piridínicos son el verapamilo y el diltiazem. El diltiazem
vasoespasmo coronario y de la angina microvascular. tiene ventajas en comparación con el verapamilo en el
Es posible que estos sujetos persistan con síntomas tratamiento de la angina de esfuerzo. Entre los dihidro-
anginosos al egreso hospitalario. piridínicos, el amlodipino es el único con eficacia
Los nitritos son fármacos antiisquémicos que han antianginosa si se combina con un BB. Su principal
demostrado beneficios en la disminución de los sínto- recomendación posterior a un SCA es como fármaco
mas, pero sin efecto en los MACE. Se puede conside- antianginoso y para control de la frecuencia cardiaca.
rar el uso de mononitrato de isosorbida cuando la Además, son de especial beneficio en sujetos con
terapia inicial con un BB o un bloqueante de los cana- vasoespasmo coronario271-278.
les del calcio está contraindicada, no es tolerada o no Se recomienda titular a la dosis máxima tolerada
es suficiente para controlar la angina. Se sugiere un según la frecuencia cardiaca, con especial atención si
horario excéntrico para evitar la tolerancia. Además, la se requiere combinar con un BB. Su uso no ha demos-
interrupción debe ser gradual y no abrupta para evitar trado reducir la mortalidad ni los MACE en este con-
la angina de rebote271. texto. Por ello, se recomienda limitar su administración
Las dosis recomendadas de dinitrato de isosorbida a pacientes con síntomas anginosos persistentes o
oral son de 10-60 mg (2-3 veces al día) y para la frecuencia cardiaca elevada. Se debe evitar su uso en
29
Tabla 15. Tratamiento hipolipidemiante tras un SCA

1 En pacientes que han sufrido un SCA, el objetivo primario del tratamiento hipolipidemiante es una reducción del I A
C‑LDL de al menos un 50%, con un objetivo de C‑LDL < 55 mg/dl
2 En pacientes que han sufrido un SCA se debe iniciar inmediatamente una estatina potente a dosis alta y por tiempo I A
indefinido
3 Una vez lograda la meta de C‑LDL y de colesterol no HDL, la terapia utilizada (estatinas solas o combinadas) debe I A
ser mantenida de por vida
4 A las 6‑8 semanas de un SCA se debe solicitar un perfil lipídico para verificar que el paciente esté en meta terapéutica I C
5 En pacientes jóvenes o con historia de enfermedad aterosclerótica coronaria precoz en la familia se debe sospechar I C
hipercolesterolemia familiar, y si se confirma el diagnóstico, referir a un centro especializado
6 En pacientes con SCA recurrente a pesar de estar en tratamiento con estatinas potentes y estar en meta, el objetivo IIa A
de C‑LDL debe ser < 40 mg/dl
7 En pacientes tras un SCA, el objetivo secundario del tratamiento hipolipidemiante, una vez alcanzada la meta de IIa A
C‑LDL, debe ser el colesterol no HDL < 30 mg/dl por encima de la meta de C‑LDL y de apolipoproteína B < 80 mg/dl,
si está disponible
8 En caso de intolerancia demostrada a las estatinas se debe considerar la monoterapia con ezetimiba, la IIa A
combinación de ezetimiba y ácido bempedoico, o PCSK9‑i, considerando su disponibilidad y costo
9 Para reducir el colesterol no HDL luego de alcanzar la meta de C‑LDL en pacientes que persistan con IIb B
triglicéridos > 200 mg/dl podría considerarse el icosapento de etilo a dosis de 4 g en combinación con estatinas
pacientes con disfunción ventricular grave. Por otro los valores de lípidos séricos de base, para lograr una
lado, se puede considerar su uso para optimizar el reducción del colesterol unido a lipoproteínas de baja den-
manejo de la hipertensión arterial cuando no se alcan- sidad (C-LDL) de al menos un 50% del valor basal y con
zan las metas (Tabla 14). un objetivo de C-LDL < 55 mg/dl279-290. En caso de no
alcanzarse la meta a los 2 meses, aun recibiendo dosis
altas de estatinas potentes es posible la administración
Sección 4. Estatinas y otros
combinada de otros fármacos hipolipidemiantes, como
hipolipidemiantes
ezetimiba, inhibidores de la proproteína convertasa subti-
lisina/kexina tipo 9 o ácido bempedoico en caso de intole-
Pregunta 1. ¿Cuáles son las metas de
rancia demostrada a las estatinas, siempre de acuerdo
colesterol y qué fármacos y dosis utilizar
con la disponibilidad y las posibilidades económicas291-297.
tras un SCA?
La estatina o la combinación que logre alcanzar la meta
La dislipidemia se debe controlar con tratamiento far- de C-LDL debe mantenerse en forma indefinida a la dosis
macológico e intervenciones en el estilo de vida en los máxima tolerada.
pacientes que han sufrido un SCA, debido a que se trata En pacientes con SCA recurrente, considerados de
de uno de los principales factores de riesgo del inicio y muy alto riesgo, los valores meta de C-LDL deben ser
la progresión de la enfermedad coronaria. De hecho, el < 45 mg/dl. Además, en estos pacientes se recomienda
colesterol debe considerarse como un factor etiopatogé- solicitar determinaciones de C-LDL, C-HDL, triglicéri-
nico y no solo como un factor de riesgo1-11. Las estatinas dos, colesterol total, colesterol no HDL y en la medida
son los fármacos hipolipidemiantes de elección279-290. En de lo posible apolipoproteína B y lipoproteína (a), para
caso de intolerancia o insuficiente eficacia con dosis estratificar el tipo y la gravedad de la dislipidemia. Tam-
altas de estatinas tras un SCA, es posible la administra- bién hay que investigar patología tiroidea y diabetes
ción de otros fármacos hipolipidemiantes291-297. como causas alternativas de la dislipidemia298-300.
Todo paciente que haya sufrido un SCA debe recibir En niños, adolescentes y pacientes jóvenes con
desde el ingreso estatinas potentes a altas dosis (atorvas- infarto y valores muy elevados de C-LDL debe eva-
tatina 80 mg o rosuvastatina 40 mg) como primera opción luarse la presencia de xantomas, xantelasmas, arco
de tratamiento hipolipidemiante, independientemente de corneal e historia familiar, ya que existe la posibilidad
30
Tabla 16. Objetivos de glucemia tras un SCA

1 Todo paciente con diabetes después de un SCA debe considerarse de muy alto riesgo, por lo que deben indicarse I A
fármacos con probado efecto en la reducción del riesgo cardiovascular
2 En pacientes tras un SCA y con antecedente de DM2 se debe mantener un control glucémico exhaustivo, evitando I A
valores < 110 mg/dl
3 En pacientes tras un SCA y con antecedente de DM2 se recomienda mantener una HbA1c ≤ 7% I A
4 En pacientes tras un SCA, con DM2 y antecedentes de hipoglucemia o insuficiencia renal grave, y en aquellos con I C
deterioro cognitivo, se recomienda como meta terapéutica una HbA1c del 7‑8%
5 En pacientes con DM2 posterior a un SCA no se deben utilizar fármacos que precipiten hipoglucemias III C
de que se trate de una hipercolesterolemia familiar peptidasa-4 (iDPP4) y los arGLP-1. La tabla 16 resume
homocigota. En caso de alta sospecha, se debe referir los objetivos de glucemia al egreso de un SCA.
a servicios especializados (Tabla 15).
Pregunta 2. ¿Cuáles son los fármacos para
Sección 5. Fármacos para la diabetes la diabetes recomendados tras un SCA?
mellitus tipo 2 y metas terapéuticas
Metformina
Pregunta 1. ¿Cuáles son las metas de La utilización de metformina en este contexto fue eva-
glucemia al egreso de un SCA? luada en algunos ensayos clínicos. El estudio
No existe indicación de los valores óptimos de gluce- SPREAD-DIMCAD halló, en 304 pacientes con DM2 y
mia a corto plazo en los pacientes con DM2 al momento enfermedad coronaria, que el tratamiento con metfor-
del egreso de un SCA, pero sí existe consenso en que mina se asociaba con menor recurrencia de eventos
se debe alcanzar como meta terapéutica a largo plazo cardiovasculares que el tratamiento basado en sulfoni-
una hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≤ 7%301. Con- lureas305. Datos similares se observaron en el registro
cordamos con la American Association of Clinical Endo- REACH306. Sin embargo, estos ensayos clínicos com-
pararon la utilización de metformina con sulfonilureas o
crinologists en las metas de glucemia en ayunas
ningún tratamiento, y fueron realizados antes de la publi-
< 110 mg/dl y de glucemia posprandial a las 2 horas
cación de los ensayos clínicos con iSGLT-2 y arGLP-1.
< 140 mg/dl301. Si bien el control intensivo de la gluce-
Si un paciente utilizaba previamente metformina
mia y de la HbA1c ha demostrado reducir el riesgo de
puede continuar con dicho tratamiento, con precaución
los desenlaces microvasculares302, los ECA no han
por el riesgo de acidosis durante la fase aguda del
demostrado beneficio en la enfermedad macrovascular
infarto. También se puede utilizar en caso de que los
en comparación con el control estándar303,304.
iSGLT-2 o los arGLP-1 no sean accesibles, estén con-
Es importante evitar los eventos de hipoglucemia, por
traindicados o no alcancen las metas glucémicas. Sin
lo que en pacientes con antecedentes de hipoglucemia, embargo, se recomienda su utilización como alternativa
insuficiencia renal grave o deterioro cognitivo se reco- terapéutica de segunda elección, dado el beneficio
mienda una HbA1c objetivo del 7-8%301. Sin embargo, encontrado con los dos grupos mencionados. En los
cabe señalar que esta recomendación proviene de la pacientes con valores elevados de HbA1c (> 8%) pro-
época en que los fármacos para la DM2 provocaban bablemente se requiera una asociación de fármacos,
hipoglucemias, siendo un aspecto actualmente bajo incluyendo metformina, en dosis de 500 a 2000 mg.
evaluación. Se recuerda que existen cuatro grupos de
fármacos para la DM2 que presentan unas tasas de
iSGLT2
hipoglucemia bajas o nulas: las biguanidas (metfor-
mina), los inhibidores del cotransportador de sodio y En ECA a gran escala se evaluaron diferentes iSGLT2
glucosa tipo 2 (iSGLT2), los inhibidores de la dipeptidil en pacientes con ECV (EMPA-REG OUTCOME,
31
Tabla 17. Fármacos para la diabetes en pacientes que han sufrido un SCA
1 Se debe iniciar empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina tras un SCA en pacientes con IC, para reducir el I A
riesgo de internaciones y de muerte por IC
Se debe iniciar empagliflozina o dapagliflozina tras un SCA en pacientes con insuficiencia renal crónica estable y I A
filtrado glomerular entre 20 y 45 ml/min/m2, para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y renales
combinados
Se debe iniciar un arGLP‑1 (liraglutida, dulaglutida, semaglutida) al egreso de un SCA en pacientes con DM2 para I A
reducir el riesgo de muerte por causa cardiovascular y de eventos cardiovasculares recurrentes, y para control de
metas glucémicas
Se debe iniciar empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina tras un SCA en pacientes con DM2 con fracción de I C
eyección < 40%, para reducir el riesgo de IC
Se debe iniciar empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina en pacientes que no han alcanzado metas I C
terapéuticas de glucemia o HbA1c bajo tratamiento con arGLP‑1 o metformina
Se debe iniciar un arGLP‑1 tras un SCA en pacientes con DM2 que no han alcanzado metas terapéuticas de I C
glucemia o HbA1c bajo tratamiento con iSGLT2 o metformina
2 Se puede iniciar empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina al egreso de un SCA en pacientes con DM2, IIa A
independientemente del valor de HbA1c, para mejorar el control de metas glucémicas y reducir los eventos
cardiovasculares
3 En pacientes con DM2 tratados previamente con metformina, se recomienda continuar su uso IIa B
4 En pacientes con HbA1c > 8% se puede considerar una combinación de fármacos que incluya metformina junto con IIa C
iSGLT2 o arGLP‑1
11 Considerar iniciar un arGLP‑1 para lograr alcanzar las metas de peso corporal, colesterol y presión arterial en IIa C
pacientes con DM2
12 Se podría considerar iniciar un iDPP4 en pacientes sin IC que no logran las metas terapéuticas de glucemia o IIb B
HbA1c con otros fármacos
13 Dado el riesgo de hipoglucemias y la no reducción de eventos cardiovasculares, se podría considerar el uso de IIb C
sulfonilureas o insulina exclusivamente en pacientes con alguna contraindicación absoluta para recibir los
fármacos anteriormente descritos
CANVAS, DECLARE-TIMI 58, VERTIS CV) y se observó (10 mg) y la canagliflozina (300 mg) se deben utilizar
una reducción de los eventos cardiovasculares en gene- con precaución en caso de valores extremos de insu-
ral, incluyendo mortalidad por causa cardiovascular, ficiencia renal (evaluar las recomendaciones locales y
principalmente por una gran reducción en la tasa de el tipo de indicación, si es por insuficiencia renal cró-
hospitalizaciones por IC y en la tasa de progresión de nica o por DM2 sin insuficiencia renal) y en pacientes
la enfermedad renal crónica307-313. No se halló una en riesgo de acidosis. Se ha comprobado un incre-
reducción significativa de los eventos coronarios en mento en el riesgo de infecciones genitales, incluso
dichos ensayos clínicos. Se destaca que estos fárma- graves, con el uso de estos fármacos.
cos también logran una reducción de los desenlaces en
sujetos con IC314-318 o enfermedad renal crónica319-322
arGLP-1
independientemente del estado de diabetes. Se encuen-
tran en desarrollo nuevos ensayos clínicos para analizar Poseen efectos insulinotrópicos a través de la estimu-
el impacto en el SCA con disfunción ventricular. lación de las células beta y la supresión de la liberación
Dado que no provocan hipoglucemias, reducen la de glucagón por parte de las células alfa, asociado a
mortalidad por causa cardiovascular y no incrementan generación de saciedad, pérdida de peso y prevención de
el riesgo de infarto o trombosis, se recomienda el inicio la ECV323-329. Tres fármacos de esta familia reducen los
de estos fármacos en sujetos con DM2 al egreso de MACE combinados y se encuentran disponibles en Lati-
un SCA. La empagliflozina (10-25 mg), la dapagliflozina noamérica: liraglutida, dulaglutida y semaglutida323-327.
32
Tabla 18. Inflamación y antiinflamatorios tras un SCA

1 Se puede considerar iniciar colchicina para disminuir el riesgo inflamatorio residual, especialmente en pacientes de IIa A
alto riesgo con ECV recurrente
2 No se recomienda la determinación sistemática de biomarcadores de inflamación en los pacientes que han sufrido III C
un SCA
Los beneficios clínicos de estos fármacos parecen normal). En caso de HbA1c > 9, las guías de DM2
estar relacionados con una reducción de los eventos recomiendan la insulinoterapia. El manejo específico de
cardiovasculares ateroscleróticos recurrentes, tal como las insulinas excede este documento y se recomienda
han demostrado diversos metaanálisis328,329. Se observa un abordaje integral con médicos especialistas en dia-
una reducción de la glucemia y de la HbA1c sin riesgo betes. La tabla 17 resume las recomendaciones de
de hipoglucemias, y una reducción del peso corporal, la fármacos para diabetes al egreso de un SCA.
presión arterial, el colesterol y los marcadores inflama-
torios. Las dosis recomendadas son 0.6 a 1.8 mg/día
Sección 6. Riesgo residual inflamatorio y
para liraglutida, 0.25 a 1.0 mg/semana para semaglutida
uso de antiinflamatorios tras un SCA
y 1.5 mg/semana para dulaglutida, por vía subcutánea.
Por su mecanismo de acción son esperables efectos
Pregunta 1. ¿A quién se deben indicar
adversos gastrointestinales; sin embargo, el inicio pau-
antiinflamatorios tras un SCA?
latino en dosis bajas se asocia con mejor tolerancia.
Actualmente se considera que la inflamación crónica
es causa de riesgo residual de eventos cardiovascu-
iDPP4
lares, de forma independiente de otros factores de
Cuando la DPP4 es inhibida, la vida media de las riesgo, y por ello se han explorado diversos fármacos
incretinas es mayor, lo que deriva en un efecto insuli- en pacientes con enfermedad coronaria. La mayoría
nomimético. Actualmente están disponibles sitagliptina, de ellos no han demostrado una clara eficacia, con
saxagliptina, linagliptina, vildagliptina, alogliptina y excepción del canakinumab, un inhibidor de la inter-
teneligliptina330-342. En diversos ensayos clínicos y leucina 1β que logró una reducción de los eventos
metaanálisis los desenlaces cardiovasculares fueron cardiovasculares, pero incrementó el riesgo de infec-
neutros. Se recomienda no administrar saxagliptina en ciones, lo cual limita su uso343. Uno de los marcadores
pacientes con IC342. Estos fármacos pueden utilizarse propuestos para determinar o no el uso de antiinfla-
en caso de insuficiencia renal. Se puede considerar matorios es la proteína C reactiva ultrasensible; sin
iniciar un iDPP4 si no se logran las metas glucémicas embargo, por el momento no se recomienda como
o de HbA1c con iSGLT2, metformina y arGLP-1. No herramienta sistemática.
deben asociarse iDPP4 con arGLP-1. Como fármaco antiinflamatorio, la colchicina modula
el inflamasoma y reduce los niveles de proteína C
reactiva y de interleucinas 1β, 6 y 18, estabiliza las
Sulfonilureas e insulinas
placas de ateroma, disminuye la agregación plaque-
Las sulfonilureas reducen eficientemente la gluce- taria local y aumenta la liberación de óxido nítrico
mia, pero no se recomiendan en la fase aguda del intracoronario 344. En el metaanálisis de Verma
infarto. Dado el riesgo de hipoglucemias y que no han et al.345, la colchicina redujo la incidencia de SCA con
demostrado beneficios cardiovasculares, se reco- una tendencia a reducir la mortalidad por todas las
mienda priorizar otros fármacos para la DM2 al egreso causas, con mayor eficacia en el SCA que en las
de un SCA. Las insulinas tienen indicación para el afecciones coronarias crónicas. Los ensayos COL-
manejo de la hiperglucemia durante la fase aguda del COT, LoDoCo y LoDoCo 2 demostraron que la colchi-
infarto tanto en sujetos con DM2 previa como con DM2 cina a dosis de 0.5 mg al día redujo los eventos
de novo o sin diabetes, pero con hiperglucemia de cardiovasculares isquémicos (compuesto de muerte
estrés (glucemias elevadas en el infarto con HBA1c de causa cardiovascular, paro cardiaco, IAM, AVC u
33
hospitalizaciones por angina) en pacientes tras un cardiovasculares previos. Es importante destacar que
SCA, y no se evidenciaron resultados en la mortalidad los beneficios en términos de reducción de ECV se
total346-349 (Tabla 18). evidenciaron tempranamente. La adherencia al trata-
miento reportada por los pacientes fue un 17% más alta
en el grupo de polipíldora que en el grupo de atención
Capítulo 5. Uso de la polipíldora posterior
habitual a los 24 meses, y los eventos adversos fueron
a un síndrome coronario agudo
similares en ambos grupos. El ensayo SECURE fue el
La idea de asociar compuestos activos en un solo primer ECA que demostró una reducción significativa
comprimido para reducir el riesgo cardiovascular fue en eventos cardiovasculares y mortalidad con el uso de
propuesta por primera vez hace más de dos décadas, una estrategia basada en polipíldora en pacientes tras
en un documento publicado por la Organización Mun- un SCA, que puede explicarse en parte por una mayor
dial de la Salud (OMS)350, y reforzada posteriormente adherencia.
por Wald y Law351. Esta estrategia, basada en combi- La polipíldora en pacientes con antecedentes defi-
naciones a dosis fijas de fármacos con probada efica- nidos de ECV (cardiopatía isquémica, ictus isquémico
cia en el control de los factores de riesgo cardiovascular, y enfermedad arterial periférica) en la práctica clínica
supondría una reducción de eventos debido a la mejo- habitual también ha sido evaluada. El estudio NEP-
ría en la adherencia terapéutica, optimizando además TUNO353 fue un estudio observacional, retrospectivo,
el gasto en el sistema de salud. del mundo real, que incluyó adultos con diagnóstico
de enfermedad cardiovascular aterosclerótica que ini-
Sección 1. Evidencias del beneficio en la ciaron tratamiento por prevención secundaria. Los
reducción de eventos cardiovasculares pacientes se distribuyeron en cuatro cohortes: los tra-
con la polipíldora como tratamiento tados con una polipíldora de AAS, atorvastatina y
estándar tras un SCA ramipril (cohorte de casos) fueron comparados con
tres cohortes de control que recibieron los mismos
Recientemente se han publicado los resultados del
monocomponentes tomados por separado (grupo de
único ensayo clínico diseñado hasta el momento para
monocomponentes), fármacos equipotentes (grupo de
establecer la eficacia posterior a un SCA de una poli-
equipotentes) u otros fármacos no incluidos en las
píldora en comparación con la terapia habitual (estudio
cohortes anteriores (grupo de otras terapias).
SECURE)352. El objetivo primario de este estudio fue el
Tras 2 años de seguimiento, los pacientes tratados
efecto de la polipíldora sobre los eventos cardiovascu-
con polipíldora presentaron una reducción significativa
lares y la mortalidad en el contexto de la prevención
en el número de eventos cardiovasculares recurrentes
cardiovascular secundaria. Fueron aleatorizados 2499
pacientes mayores de 65 años con IAM y una media (muerte de causa cardiovascular, IAM, angina, AVC
de tiempo desde el evento de 8 días (rango intercuartil: isquémico, accidente isquémico transitorio o enferme-
3-37), es decir, precozmente tras el SCA, para recibir dad arterial periférica) en comparación con las tres
una estrategia de polipíldora o la atención habitual. La cohortes de control (19.8% vs. 23.3%, 25.5% y 26.8%,
polipíldora contenía AAS (100 mg), atorvastatina (20 o respectivamente). El riesgo relativo de presentar un
40 mg) y ramipril (2.5, 5 o 10 mg). El desenlace principal evento recurrente fue significativamente mayor en las
fue el compuesto de muerte por causa cardiovascular, tres cohortes de control (22% [p = 0.042], 24%
IAM no fatal, AVC isquémico no fatal o revasculariza- [p = 0.031] y 27% [p = 0.016], respectivamente) que en
ción urgente. En el grupo asignado a polipíldora se la cohorte de polipíldora.
redujo significativamente el objetivo primario (24%; HR: Es interesante que la proporción de pacientes que
0.76; IC95%: 0.60-0.96; p = 0.02), y el secundario, com- alcanzaron el control de la presión arterial y del C-LDL
puesto de muerte por causa cardiovascular, IAM no fue mayor en el grupo de polipíldora que en los otros
fatal o AVC isquémico no fatal también se redujo signi- tres, así como la persistencia del tratamiento tras
ficativamente (30%; HR: 0.70; IC95%: 0.54-0.90; 2 años de seguimiento (72.1% vs. 62.2%, 60% y
p = 0.005). La tasa de muerte por causa cardiovascular 54.2%; p < 0.05 en todas las comparaciones respecto
se redujo un 33% en el grupo de polipíldora. Estos a la polipíldora)353-355. Este estudio observacional354
resultados fueron consistentes en todos los subgrupos demostró que el uso de la polipíldora está asociado
preespecificados según edad (< 75 o ≥ 75 años), sexo, con una reducción significativa en la incidencia de
diabetes, enfermedad renal crónica y eventos MACE recurrentes.
34
Sección 2. Evidencias de costo- 60% en el grupo de equipotentes y el 54.2% en el

efectividad de la estrategia con grupo de otros tratamientos (p < 0.05 en todas las
polipíldora en prevención secundaria comparaciones respecto a polipíldora)353,354.
La relación entre la adherencia al tratamiento y los
Se realizó un análisis farmacoeconómico para estimar eventos cardiovasculares recurrentes tras un IAM la
la costo-efectividad de una polipíldora cardiovascular evaluaron Bansilal et al.360 consultando una base de
que contiene AAS, atorvastatina y ramipril utilizando datos de una aseguradora de salud en los Estados
datos del estudio SECURE, mediante el desarrollo de Unidos de América. El desenlace principal considerado
un modelo de Markov que comparó dicha polipíldora fue muerte por cualquier causa, IAM, AVC o revascu-
cardiovascular con la atención habitual en un horizonte larización coronaria. Solo se evaluó la adherencia a las
temporal de por vida. Se ajustaron distribuciones estatinas y a los IECA (adherentes ≥ 80%, parcial-
paramétricas para extrapolar más allá del tiempo obser- mente adherentes entre ≥ 40% y ≤ 79%, y no adhe-
vado hasta el reinfarto, el AVC isquémico o la muerte rentes < 40%). Entre 4015 pacientes, los adherentes
(de causa cardiovascular y no cardiovascular). El modelo tuvieron una tasa significativamente menor de MACE
demostró que el tratamiento con esta polipíldora se aso- que los no adherentes (18.9% vs. 26.3%; RR: 0.73;
ció con un ahorro de costos por paciente y un aumento p = 0.0004) a los 2 años.
de los años de vida ajustados por calidad (QUALYs) de El estudio FOCUS361 fue un ensayo aleatorizado
592 € y 0.079 QUALYs, respectivamente. El modelo sobre el impacto de una estrategia de una polipíldora
también estimó la prevención de 40 reinfartos y 42 AVC cardiovascular en la adherencia en pacientes tras un
en la cohorte de pacientes SECURE y en un horizonte IAM, que incluyó pacientes de Latinoamérica. Se eva-
de por vida356. luó el efecto de una polipíldora con 100 mg de AAS,
En el estudio NEPTUNO, los pacientes del grupo de 40 mg de simvastatina y 2.5, 5 o 10 mg de ramipril,
polipíldora cardiovascular también mostraron un menor en comparación con los tres fármacos administrados
uso de recursos en comparación con las otras cohor- por separado, en cuanto a la adherencia medida por
tes357-359. Las pérdidas de productividad también fue- la escala de Morisky Green, la seguridad y la tolera-
ron menores en los pacientes que recibieron la bilidad en un seguimiento a 9 meses. El grupo tratado
polipíldora cardiovascular en comparación con las con la polipíldora mostró una mejor adherencia: 50.8%
otras cohortes, no solo en cuanto al número de pacien- frente al 41% (p = 0.019, por intención de tratar). No
tes que no tuvieron reinserción laboral (11.5% vs. 14.7% hubo diferencias en la presión arterial sistólica media,
en grupo de monocomponentes, 15.2% en grupo de los valores medios de C-LDL ni los eventos adversos
equipotentes y 15.6% en grupo de otras terapias; p < graves.
0.003), sino también en cuanto al número de días no Chen et al.362, en un metaanálisis, evaluaron los ries-
trabajados por enfermedad durante el periodo de gos absoluto y relativo de mortalidad en pacientes
seguimiento (6.4 días vs. 8.4 días en grupo de mono- coronarios en escenarios de la vida real. Incluyeron 18
componentes, 8.3 días en grupo de equipotentes y 7.9 estudios prospectivos, con 402,201 pacientes, y encon-
días en grupo de otras terapias; p < 0.001). traron una asociación inversa significativa entre la
adherencia a la medicación cardiovascular (adminis-
trada en comprimidos por separado, no en forma de
Sección 3. Rol de la adherencia a la
polipíldora) y los eventos cardiovasculares o la morta-
medicación cardiovascular en la
lidad por todas las causa. Un incremento del 20% en
reducción de eventos
la adherencia a la medicación se asoció a un 8% de
Como ya se ha mencionado, en el estudio SECURE, reducción del riesgo de cualquier evento cardiovascu-
en los pacientes que sufrieron un SCA, tras un segui- lar y un 12% de reducción de la mortalidad.
miento de 3 años la adherencia a la medicación fue un
17% más alta en el grupo de polipíldora cardiovascular
que en el grupo de atención habitual a 24 meses352, e
Sección 3. Manejo práctico del
tratamiento con la polipíldora
igualmente en el estudio NEPTUNO en pacientes en
cardiovascular: la polipíldora en las guías
prevención secundaria, con una persistencia al trata-
de tratamiento
miento en la cohorte con polipíldora cardiovascular
(AAS, atorvastatina y ramipril) a 2 años del 72.1%, – Por todas las evidencias hasta ahora expuestas en
frente al 62.2% en el grupo de monocomponentes, el este consenso, la OMS ha incluido la polipíldora
35
Figura 5. Algoritmo de toma de decisiones en pacientes tratados con la polipíldora CV tras un SCA.
Bemp: ácido bempedoico; CA: calcioantagonistas; cLDL: colesterol unido a proteínas de baja densidad; DIU: diuréticos;
Ez: ezetimibe; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; GLP1: péptido similar al glucagón tipo 1; HA:
hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca; iPCK9: inhibdores de proproteína convertasa plasmática subtilisin kexin
tipo 9; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2; Met: metformina; Tg: triglicéridos.
cardiovascular (AAS, atorvastatina y ramipril) como ya que mejora el pronóstico de los pacientes al re-
combinación fija para la prevención cardiovascular ducir los eventos recurrentes y la mortalidad, y ade-
secundaria en su listado de 2023 de medicamentos más es coste-efectiva352-358.
esenciales363, y recomienda que, si no hay ninguna Por otro lado, el tratamiento convencional es la
razón que contraindique la utilización de una polipíl- opción preferida (en comparación con la polipíldora) en
dora conteniendo AAS, atorvastatina y ramipril, se los siguientes casos:
debería considerar su uso como tratamiento de base – Necesidad de anticoagulación oral crónica a largo
al momento del egreso en todo paciente tras un IAM, plazo en pacientes con tratamiento previo, con FA,
36
Tabla 19. Recomendaciones para la polipíldora tras un SCA

1 Luego de un SCA se debe considerar, al momento del egreso, el tratamiento con una polipíldora que contenga AAS, I B
estatina e IECA para reducir la incidencia de MACE
2 Se debe priorizar el uso de una polipíldora para aumentar la adherencia a los fármacos esenciales luego de un SCA I B
3 Tras un SCA, la polipíldora se recomienda como un tratamiento simple, costo‑efectivo y escalable para prevenir I B
eventos cardiovasculares recurrentes
4 No se recomienda el uso de la polipíldora en pacientes que reciben anticoagulación, que presenten contraindicación III B
o intolerancia a algún componente individual de la polipíldora o que tengan IC crónica sintomática con fracción de
eyección reducida e indicación de un ARNI
válvula protésica mecánica o tromboembolia pulmo- riesgo isquémico y hemorrágico para definir las
nar o venosa. estrategias durante el primer año en los distintos
– Pacientes con IC crónica sintomática con fracción de escenarios de SCA.
eyección reducida con indicación de un ARNI.
– Contraindicación de cualquiera de los componentes
Sección 1. Estratificación de los riesgos
individuales de la polipíldora, es decir, estatinas,
isquémico y hemorrágico
IECA o AAS.
– Paciente con intolerancia previa a las estatinas Una vez establecido el diagnóstico de SCA, la estrati-
demostrada. ficación de los riesgos isquémico y hemorrágico es clave
En resumen, el uso de la polipíldora en la prevención para tomar decisiones en relación con el tratamiento. Las
secundaria de la ECV tras un SCA es una estrategia herramientas disponibles para valorar dichos riesgos
válida, eficaz y segura en la práctica clínica. Repre- dependen del momento evolutivo de cada paciente.
senta una oportunidad única para implementar un pro- Para valorar el riesgo isquémico inicial se pueden
grama de salud basado en un abordaje global de los utilizar:
factores de riesgo cardiovascular, cambiando el modelo – Variables clínicas: persistencia, recurrencia o refrac-
de prescripción e incorporando el paradigma de tratar tariedad del dolor anginoso, inestabilidad hemodiná-
el riesgo total del paciente más que un factor individual. mica o eléctrica, signos de IC, presencia de
La disponibilidad de la polipíldora cardiovascular per- comorbilidad con alto componente inflamatorio.
mite implementar esta estrategia para disminuir el – Electrocardiograma: supradesnivel transitorio o infra-
riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte gracias desnivel del segmento ST, extensión de los cambios
al aumento del control de los factores de riesgo con- isquémicos.
juntamente con una mejoría de la accesibilidad y la – Biomarcadores: troponinas o péptido natriurético
adherencia al tratamiento. La figura 5 esquematiza el cerebral.
lugar que ocupa la polipíldora entre las recomendacio- – Imágenes: la detección de trastornos segmentarios
nes al egreso de un SCA, y la tabla 19 describe el de la motilidad y su extensión, o la detección de
grado de recomendación y nivel de evidencia de la reflujo mitral de probable mecanismo isquémico, tie-
misma. nen valor pronóstico cuando se realiza este estudio
durante el episodio de dolor o asociado a los cam-
bios del electrocardiograma. La TC coronaria, en
Capítulo 6. Estrategias antitrombóticas en
caso de ser el estudio inicial, brinda información
pacientes con síndrome coronario agudo
anatómica que se asocia al riesgo. La radiografía de
al momento del alta
tórax con signos de redistribución de flujo aumenta
En los últimos años se han publicado una serie el riesgo.
de trabajos de investigación sobre estrategias – Puntajes de riesgo: muchas de las variables antes
de tratamiento en pacientes con SCA en pos de mencionadas que determinan riesgo están incluidas
reducir los eventos isquémicos minimizando en el puntaje GRACE, que además incluye la función
los hemorrágicos. En este capítulo valoraremos el renal. Este puntaje tiene buen poder de
37
Tabla 20. Valoración de los riesgos isquémico y hemorrágico

1 Se recomienda la estimación de los riesgos isquémico y hemorrágico en todo paciente con SCA, utilizando las I C
múltiples variables que intervienen en su valoración
3 En pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal se deben utilizar inhibidores de la bomba de protones, I B
idealmente con la menor interacción farmacológica posible, mientras dure la indicación de terapia antitrombótica
intensa
discriminación y está accesible abiertamente en In- Sección 2. Estrategias de tratamiento

ternet para realizar su cálculo. Se recomienda usarlo antitrombótico durante el primer año
en conjunto con el resto de los determinantes de
riesgo mencionados364-368. Pregunta 1. ¿Cuáles son los
La valoración del riesgo isquémico una vez conocida antiagregantes habitualmente utilizados
la anatomía coronaria considera lo siguiente: tras un SCA?
– Variables angiográficas: lesiones con alto componen-
El AAS, en combinación con un antagonista del
te trombótico, múltiples lesiones, lesiones en arterias
receptor P2Y12 del ADP oral (clopidogrel, prasugrel o
principales y a nivel proximal, o en bifurcaciones, y
ticagrelor), sigue siendo la piedra angular del trata-
complejidad anatómica, marcan un riesgo isquémico
miento para los pacientes con SCA380. La duración
elevado369-373.
estándar del tratamiento es de 12 meses, pero a con-
– Variables del tratamiento: el tratamiento con an-
tinuación discutiremos los escenarios de menor y
gioplastia en bifurcaciones, lesiones de tronco
mayor duración.
de coronaria izquierda, puentes venosos, múlti-
El clopidogrel se evaluó en ECA hace ya más de
ples stents implantados, optimización o no del 25 años y sigue siendo recomendado en pacientes
stent implantado, complicaciones durante el im- sometidos a una angioplastia por un síndrome coro-
plante del stent, longitud de los stents > 30 mm nario crónico. En el escenario de los SCA, los inhibi-
o diámetro < 3 mm son marcadores de riesgo dores de P2Y12 más potentes, como el ticagrelor y el
trombótico 371,374-376 . prasugrel, han demostrado superioridad para la pre-
– Los puntajes Precise-DAPT y PARIS pueden ser úti- vención de eventos isquémicos, pero con un aumento
les para definir los riesgos isquémico y hemorrágico de los eventos hemorrágicos. En el estudio TRI-
durante el primer año posterior a la angioplastia. El TON-TIMI 38, el prasugrel demostró una reducción del
puntaje DAPT fue diseñado para evaluar el beneficio evento combinado de muerte, infarto no fatal y AVC
del tratamiento después de 1 año con doble antia- (9.9% vs. 12.1%; p < 0.001)381. El prasugrel redujo
gregación plaquetaria, y tiene en cuenta factores también la incidencia de trombosis del stent (1.1% vs.
clínicos y angiográficos377,378. 2.4%; p < 0.001). Estos resultados confirman el bene-
Para evaluar el riesgo hemorrágico se recomienda, ficio del prasugrel sobre el clopidogrel en los SCA en
en la etapa inicial, además de considerar las variables cuanto a eventos trombóticos asociados con la angio-
clínicas (edad, sangrado previo, AVC previo, IMC bajo, plastia. Sin embargo, también incrementa el riesgo de
insuficiencia renal), utilizar puntajes que califican el hemorragias fatales (1.4% vs. 0.9%; p = 0.01). Teniendo
riesgo, como CRUSADE y HBR-ARC379. Un aspecto en cuenta su asociación con un mayor riesgo hemo-
para destacar es que la utilización de inhibidores de rrágico, no debe utilizarse en pacientes con antece-
la bomba de protones en pacientes con alto riesgo de dentes de enfermedad vascular cerebral (AVC o
hemorragia gastrointestinal reduce el riesgo de even- accidente isquémico transitorio), mayores de 75 años
tos hemorrágicos. La farmacología impresiona favore- o con peso < 60 kg, dado que un análisis post hoc
cer el uso de aquellos que menos interacción tienen demostró que el prasugrel, en las dosis utilizadas en
con los citocromos hepáticos (pantoprazol y esome- el estudio TRITON, no aportaba beneficios y hasta
prazol), principalmente cuando se utiliza clopidogrel era perjudicial en estos subgrupos. En caso de utili-
(Tabla 20). zarlo en estos pacientes sin contraindicación absoluta
38
(edad > 75 años o peso < 60 kg) se sugiere reducir se siguen buscando estrategias para reducir los even-
la dosis de mantenimiento a la mitad (5 mg/día), de tos hemorrágicos sin perder protección antiisquémica.
acuerdo con la evidencia obtenida en los estudios Hasta ahora, las estrategias para reducir del riesgo
TRILOGY e ISAR-REACT 5381,382. hemorrágico han sido tres: 1) reducción del tiempo de
En el estudio PLATO, el ticagrelor mostró una reduc- AAPD y continuar con AAS solo, 2) reducir la potencia
ción absoluta del 1.9% y una reducción relativa del 16% «desescalando» el inhibidor de P2Y12 y 3) reducir el
en el criterio de valoración principal compuesto de tiempo de AAPD y continuar con monoterapia con un
muerte por causa cardiovascular, IAM y AVC no fata- inhibidor de P2Y12.
les383. El ticagrelor redujo el IAM (5.8% vs. 6.9%; En cuanto a la reducción del tiempo de tratamiento
p = 0.005), la trombosis del stent (1.3% vs. 1.9%; con inhibidores de P2Y12 a menos de 1 año, se han
p = 0.009) y la mortalidad por causas vasculares (4.0% realizado más de 20 ECA que evaluaron diferentes
vs. 5.1%; p = 0.001). En relación con los eventos hemo- estrategias de duración de la AAPD que desafían el
rrágicos, el ticagrelor se asoció a un aumento de los estándar recomendado de 12 meses. Los pacientes
sangrados mayores (4.5% vs. 3.8%; p = 0.03), inclu- estratificados según PRECISE-DAPT como de alto
yendo una mayor tasa de sangrado intracraneal. riesgo hemorrágico (≥ 25 puntos) tuvieron un
Tanto el prasugrel como el ticagrelor son más poten- aumento significativo en el sangrado después de un
tes y rápidos antiagregantes plaquetarios que el clopi- curso de AAPD más largo, sin obtener ninguna
dogrel, previniendo sobre todo la trombosis del stent. reducción en los eventos isquémicos. Un tratamiento
Esto se ha reflejado en las recomendaciones de de AAPD más prolongado en este subgrupo resultó
muchas guías. El ticagrelor se comparó en forma en un sangrado mayor cada 38 pacientes tratados.
directa con el prasugrel en el estudio ISAR REACT- Por el contrario, en loa pacientes con una puntuación
5382. El criterio de valoración principal fue el compuesto PRECISE-DAPT baja (< 25 puntos), la extensión de
de muerte, IAM o AVC a 1 año, y ocurrió en el 9.3% la duración de la AAPD no se asoció a un aumento
de los pacientes en el grupo de ticagrelor y en el 6.9% de los eventos hemorrágicos, pero sí a una reduc-
en el grupo de prasugrel (HR: 1.36; IC95%: 1.09-1.70; ción significativa en el compuesto isquémico de IAM,
p = 0.006). La tasa de muerte por cualquier causa a 1 trombosis del stent, AVC y nueva revascularización
año fue similar. La tasa de IAM fue mayor en el grupo del vaso tratado. El tratamiento con AAPD en este
de ticagrelor que en el de prasugrel (4.8% vs. 3.0%; subgrupo previno un evento isquémico por cada 65
HR: 1.63; IC95%: 1.18-2.25), sin diferencias en AVC. pacientes tratados. Es importante destacar que los
No se observaron diferencias en sangrado mayor, defi- resultados de esta toma de decisiones se mantuvie-
nido por escala de BARC (Bleeding Academic Research ron cuando el análisis fue restringido a pacientes que
Consortium), entre ambos grupos (5.4% vs. 4.8%; p no presentaban SCA en el momento del implante del
significativa). Contrario a la hipótesis de los investiga- stent.
dores, el uso de prasugrel resultó en una menor tasa Respecto a la desescalada de los inhibidores de
de eventos cardiovasculares mayores sin un aumento P2Y12 dentro del año, dado que el aumento de la
de sangrados. reactividad plaquetaria durante el SCA se observa
principalmente en los primeros días o semanas des-
pués del evento índice, en los últimos tiempos se han
Pregunta 2. ¿Cuáles son las estrategias
investigado en estudios clínicos estrategias que utili-
para la reducción de los eventos
zan un tratamiento antiplaquetario potente temprano
hemorrágicos?
en la fase aguda seguidas de un régimen antiplaque-
En la mayoría de los grandes estudios de doble tera- tario de menor potencia. Esta hipótesis también está
pia antiplaquetaria se han empleado 12 meses de apoyada por el análisis post hoc de los estudios
AAPD, posterior a la cual se suspende el inhibidor de PLATO y TRITON-TIMI 38, que muestra un mayor
P2Y12 y se continúa con AAS de por vida. El beneficio beneficio isquémico con los fármacos antiplaqueta-
de la doble antiagregación es doble, al reducir el riesgo rios más potentes en la fase temprana del SCA, mien-
de trombosis del stent y los eventos clínicos vinculados tras que los eventos hemorrágicos ocurrieron en
a los nuevos accidentes de placas coronarias. Sin general durante todo el seguimiento, incluida la fase
embargo, los eventos hemorrágicos claramente aumen- crónica.
tan cuanto mayor es la duración de la AAPD, impac- En el estudio TROPICAL-ACS, a los pacientes con
tando de manera negativa en el pronóstico. Por ello, clopidogrel que tuvieron alta reactividad plaquetaria se
39
Tabla 21. Antitrombóticos al egreso de un SCA sin requerimiento de anticoagulación

1 Se deben indicar dosis bajas de AAS (75‑100 mg) al egreso de todo paciente con SCA I A
2 En pacientes con bajo riesgo hemorrágico tratados con ATC, los inhibidores como prasugrel y ticagrelor se I A
recomiendan sobre clopidogrel, ya que han demostrado superioridad para la prevención de eventos isquémicos, con
aumento de eventos hemorrágicos. Siempre asociados a AAS por 12 meses
En pacientes con alto riesgo hemorrágico y bajo o moderado riesgo isquémico tratados con intervención coronaria I A
percutánea se recomienda el uso de clopidogrel asociado a AAS por 12 meses
En pacientes tratados con cirugía de revascularización coronaria se debe utilizar la combinación de AAS y I A
clopidogrel por 12 meses
En pacientes sin alto riesgo isquémico, tratados médicamente, la combinación de AAS y clopidogrel durante I B
12 meses debe ser la opción
3 En pacientes con bajo riesgo hemorrágico tratados con ATC, el prasugrel puede ser la primera opción sobre el IIa A
ticagrelor
4 En pacientes con alto riesgo isquémico y moderado o alto riesgo hemorrágico tratados con intervención coronaria IIa B
percutánea puede considerarse la opción de monoterapia con ticagrelor, luego de 3 meses con la combinación de
AAS y ticagrelor sin eventos hemorrágicos
En pacientes con alto riesgo isquémico y bajo o moderado riesgo hemorrágico tratados en forma conservadora (sin IIa B
angioplastia), la combinación de AAS y ticagrelor puede ser la mejor opción
6 En pacientes con alto riesgo isquémico y bajo riesgo hemorrágico tratados con intervención coronaria percutánea IIb B
podría considerarse el uso de AAS, clopidogrel y rivaroxabán, 2.5 mg/12 h, por 12 meses
7 En pacientes con alto riesgo isquémico y moderado o alto riesgo hemorrágico tratados con intervención coronaria IIb B
percutánea puede considerarse la opción de desescalar a AAS y clopidogrel luego de 1 mes de doble terapia con
AAS y prasugrel o ticagrelor
les modificó el tratamiento a prasugrel (39%) y los grupos (9.3% vs. 11.5%; HR: 0.80; IC95%: 0.50-1.29;
pacientes sin alta reactividad plaquetaria se mantuvie- p = 0.36)385.
ron con clopidogrel durante 1 año. Al año, el desenlace El estudio TALOS AMI386 mostró que en los pacientes
principal (compuesto de muerte de causa cardiovascu- que estuvieron libres de eventos después del trata-
miento para un SCA, y fueron tratados inicialmente con
lar, IAM, AVC y sangrado BARC ≥ 2) se produjo en 95
AAS más un antagonista de ADP potente durante 1
pacientes (7%) en el grupo de desescalada guiada y
mes, fue beneficioso desescalar hacia AAS/clopidogrel
en 118 pacientes (9%) en el grupo de control (p para
a largo plazo. Esta estrategia se asoció con una reduc-
no inferioridad = 0.0004; HR: 0,81; IC95%: 0.62-1.06; p ción del sangrado (BARC ≥ 2), mientras que los even-
para superioridad = 0.12)384. tos isquémicos fueron similares entre los grupos de
El estudio unicéntrico TOPIC comparó las estrategias tratamiento.
de AAPD con AAS y un antagonista de P2Y12 potente En general, los estudios TROPICAL ACS y TOPIC
(ticagrelor o prasugrel) frente a la combinación de AAS sugieren que la desescalada de un inhibidor de P2Y12
más clopidogrel en pacientes que habían cumplido 1 potente a clopidogrel, después de un SCA, reduce el
mes luego de una angioplastia por un SCA sin eventos riesgo de complicaciones hemorrágicas sin un aumento
aparente del riesgo de eventos isquémicos. Esta estra-
isquémicos ni hemorrágicos385. En este caso no se
tegia podría ser una alternativa a la inhibición plaque-
utilizó test de agregabilidad plaquetaria para guiar la
taria potente de 12 meses, especialmente para
conducta. Los resultados del estudio principal mostra-
pacientes muy seleccionados, considerados de alto
ron que la estrategia de desescalada redujo la inciden- riesgo hemorrágico.
cia de hemorragia BARC ≥ 2 (4.0% vs. 14.9%; HR: Por último, en la estrategia de monoterapia con inhi-
0.30; IC95%: 0.18-0.50; p < 0.01), mientras que los bidores de P2Y12 dentro del primer año y retirando el
eventos isquémicos no fueron diferentes entre los dos AAS, con la aparición de fármacos más potentes
40
Tabla 22. Antitrombóticos al egreso de un SCA con indicación de anticoagulación por FA

1 En pacientes con SCA, tratados con ATC, de bajo o moderado riesgo isquémico, la administración de AAS, I A
clopidogrel y un ACOD (apixabán o rivaroxabán) debe realizarse hasta 1 semana. Luego se sugiere continuar con
clopidogrel y ACOD
2 Se deben utilizar ACOD sobre los AVK siempre que no exista contraindicación I A
3 En los paciente con SCA tratados con ATC, el clopidogrel debe mantenerse por 12 meses junto con el anticoagulante oral I C
4 En pacientes con SCA con alto riesgo isquémico, tratados con ATC, la administración de AAS, clopidogrel y un IIa C
ACOD puede extenderse hasta 1 mes. Luego se continúa con clopidogrel y ACOD
5 En pacientes con SCA tratados con ATC, el clopidogrel puede mantenerse hasta 6 meses si existe un alto riesgo hemorrágico IIa C
6 En pacientes con SCA tratados médicamente se pueden administrar clopidogrel y ACOD por 12 meses IIa C
(prasugrel y ticagrelor) se comenzó a pensar en la complejas, mostrando consistencia en la reducción de

monoterapia, suspendiendo el AAS después del eventos hemorrágicos y ninguna señal de aumento de
periodo agudo de mayor riesgo trombótico. Esta hipó- los eventos isquémicos389-391.
tesis se sostiene en ensayos in vitro que muestran que, Por otro lado, en pacientes seleccionados con alto
al utilizar este tipo de antiagregantes potentes, la adi- riesgo trombótico y bajo riesgo hemorrágico también
ción de AAS no mejora la antiagregación plaquetaria. podría considerarse agregar un anticoagulante a dosis
El estudio STOP-DAPT 2 ACS buscó probar la hipó- bajas, como se evaluó en el estudio ATLAS-ACS 2-TIMI
tesis de no inferioridad de 1 mes de AAPD en compa- 51 con rivaroxabán 2.5 mg cada 12 h agregado a la
ración con los 12 meses estándar de AAPD para un AAPD392 (Tabla 21).
resultado final compuesto de eventos cardiovasculares
y hemorrágicos. Los pacientes fueron asignados al
Pregunta 3. ¿Cuáles son las estrategias
azar a 1 mes de AAPD con clopidogrel seguido de
antitrombóticas ideales en los pacientes
monoterapia con clopidogrel o a 12 meses de AAPD
que requieren anticoagulación por FA?
con AAS y clopidogrel. El criterio de valoración princi-
pal fue una combinación de muerte de causa cardio- La incidencia de FA en el contexto del SCA oscila
vascular, IAM, AVC isquémico o hemorrágico, trombosis entre el 6% y el 10%. En estos pacientes nos enfren-
definitiva del stent o hemorragia mayor o menor a los tamos con la necesidad de indicar doble antiagregación
12 meses, con un margen de no inferioridad relativo plaquetaria para evitar las complicaciones isquémicas
del 50%387. y anticoagulación para evitar los fenómenos embólicos.
El estudio TWILIGHT evaluó el efecto de ticagrelor Evaluar el riesgo isquémico y hemorrágico, y tomar la
como monoterapia en comparación con ticagrelor más decisión terapéutica adecuada, es un gran desafío por-
AAS en pacientes sometidos a una ATC programada o que la mayoría de los estudios fueron diseñados con
urgente luego de superar los primeros 3 meses de el objetivo de optimizar la seguridad sobre la eficacia.
tratamiento con ticagrelor más AAS sin complicacio- En general, en los pacientes con FA sin prótesis val-
nes388. El criterio de valoración principal fue el san- vulares mecánicas o estenosis mitral moderada a grave,
grado BARC ≥ 2. La incidencia del desenlace principal la evidencia respalda el uso de anticoagulantes orales
fue del 4.0% en los pacientes del grupo de ticagrelor directos (ACOD) en lugar de antagonistas de la vitamina
más placebo y del 7.1% en los de ticagrelor más AAS K (AVK) en términos de seguridad (es decir, menor
(HR: 0.56; IC95%: 0.45-0.68; p < 0.001). La diferencia riesgo de hemorragia). En este escenario, los ensayos
en el riesgo entre los grupos fue significativa para el han probado el beneficio de la utilización de apixabán
sangrado BARC 3 o 5 (1.0% vs. 2.0%; HR: 0.49; IC95%: (estudio AUGUSTUS), dabigatrán (estudio REDUAL-
0.33-0.74). La incidencia de muerte por cualquier PCI) y rivaroxabán (estudio PIONEER). Sin embargo,
causa, IAM no fatal o AVC no fatal fue del 3.9% en las dosis utilizadas de rivaroxabán fueron menores que
ambos grupos. Se realizaron subanálisis preespecifi- las que demostraron ser útiles en FA para prevención
cados en la población con SCA, DM2 y angioplastias cardioembólica. En el caso del dabigatrán, el subanálisis
41
Tabla 23. Antitrombóticos en sujetos con válvula cardíaca mecánica o estenosis mitral grave
1 En pacientes con SCA, en presencia de válvula mecánica o estenosis mitral grave, la indicación es utilizar AVK y I A
clopidogrel
2 En pacientes con SCA, en presencia de válvula mecánica o estenosis mitral grave, no deben utilizarse ACOD III A
Tabla 24. Antitrombóticos al egreso de un SCA con indicación de anticoagulación por trombo mural o por riesgo de
presentarlo
1 La terapia anticoagulante con un AVK, con un INR de 2‑2.5, por al menos 3 a 6 meses, se debe utilizar para I C
pacientes con un SCA y trombo mural en el VI
2 En todos los casos en que se utilicen anticoagulantes, en pacientes con ATC, se deberán combinar con clopidogrel I C
y AAS (este último por 1 semana a 1 mes)
3 En todos los casos en que se utilicen anticoagulantes, en pacientes sin ATC, se deberán combinar con clopidogrel o I C
AAS
4 La terapia con un ACOD, por al menos 3 a 6 meses, se puede considerar para pacientes con un SCA y trombo mural IIa B
en el VI
5 Se puede considerar la terapia preventiva con anticoagulación plena en pacientes con un SCA y discinesia apical IIb C
anterior, con alto riesgo de formación de trombos y bajo riesgo hemorrágico
6 Se puede considerar la terapia preventiva con rivaroxabán 2.5 mg/12 h, más AAS y clopidogrel, en pacientes con IIb C
SCA y discinesia apical anterior con alto riesgo de formación de trombos, que hayan sido tratados con ATC y no
tengan alto riesgo hemorrágico
de pacientes tratados por SCA mostró una tendencia Pregunta 4. ¿Cuáles son las estrategias
significativa al aumento de la tasa de reinfarto en el antitrombóticas ideales en los pacientes
subgrupo tratado con dabigatrán 110 mg cada 12 h. Los que requieren anticoagulación por
AVK serían de elección solo en aquellos pacientes con válvulas protésicas mecánicas o
contraindicación de los ACOD. En los pacientes con FA estenosis mitral moderada a grave?
luego de un SCA, la terapia antitrombótica dual con un
ACOD para la prevención de eventos embólicos y un En este grupo de pacientes, la indicación de anticoa-
inhibidor de P2Y12 para la protección coronaria parece gulación es con AVK. En un metaanálisis en red, la
la estrategia con el mejor balance entre protección terapia dual (AVK más clopidogrel) se asoció a una
isquémica y minimización de hemorragias. La evidencia tendencia en la reducción de la hemorragia mayor
para el uso de anticoagulación oral junto con ticagrelor frente a la triple terapia (AVK, clopidogrel y AAS) por
o prasugrel como terapia dual es limitada, ya que en la criterios TIMI (OR: 0.58; IC95%: 0.31-1.08), mientras
mayoría de los estudios se utilizó clopidogrel, por lo que que no se observó diferencia significativa en MACE
la combinación con estos inhibidores más potentes (OR: 0.96; IC95%: 0.60-1.46)393 (Tabla 23).
debería utilizarse solo en casos muy seleccionados.
En cuanto al AAS, todos los ensayos lo utilizaron Pregunta 5. ¿Cuáles son las estrategias
durante la fase aguda (entre 2 y 7 días), por lo que no
antitrombóticas ideales en los pacientes
hay evidencia para evitarlo en esta etapa. Por otro
que requieren anticoagulación por un
lado, en aquellos pacientes con alto riesgo isquémico,
trombo intraventricular o que están en
teniendo en cuenta que la mayor tasa de eventos rela-
riesgo de presentarlo?
cionados con el vaso tratado se da en los primeros
30 días, parece razonable prolongarlo hasta 1 mes, La incidencia de trombos en el VI después de un IAM
seguido de terapia antitrombótica dual hasta cumplir de cara anterior varía ampliamente en diferentes repor-
los 12 meses (Tabla 22). tes, del 4% al 39%, lo que probablemente refleja la
42
población de pacientes estudiados, el momento y la Un ensayo aleatorizado, abierto, de un solo centro y

frecuencia de los estudios de detección, la era de de tamaño modesto, con 279 pacientes, evaluó especí-
observación y los métodos utilizados394,395. La eviden- ficamente si la anticoagulación con dosis bajas (rivaroxa-
cia de las estrategias de anticoagulación para prevenir bán 2.5 mg 2 veces al día durante 30 días) además de
la trombosis ventricular es limitada. la AAPD podría disminuir el riesgo de trombosis del VI
En un metaanálisis de 307 pacientes con IAM ante- en comparación con la AAPD sola. La adición de dosis
rior de cuatro ensayos pequeños en la era previa a la bajas de rivaroxabán en comparación con ningún trata-
reperfusión (década de 1980), la anticoagulación tera- miento de este tipo redujo el riesgo de formación de
péutica con heparina intravenosa, AVK o ambos trombos en el VI (0.7% vs. 8.6%), así como los eventos
redujo la incidencia de trombos en el VI (OR: 0.32; clínicos adversos netos, sin un aumento del sangrado401.
IC95%: 0.20-0.52), pero no se informaron datos sobre Esto va en línea con los resultados de los estudios COM-
eventos de seguridad, y estos ensayos no tuvieron el MANDER y ATLAS ACS, en los que se evidenció una
poder estadístico suficiente para determinar si hubo reducción de la ocurrencia de trombosis intraventricular
una reducción beneficiosa en MACE o en embolia en los pacientes que recibieron dosis bajas de rivaroxa-
sistémica. bán, a expensas de un aumento del riesgo hemorrá-
Por otro lado, en un metaanálisis de siete estudios gico402. Por ello, entendemos que tanto esta estrategia
observacionales que incluyeron 270 pacientes con IAM como la anticoagulación plena, en ausencia de trombo
anterior y trombo en el VI, la anticoagulación se asoció constatado, deben usarse con cautela y tras una selec-
con un menor riesgo de eventos embólicos (OR: 0.14; ción adecuada de los pacientes (Tabla 24).
IC95%: 0.04-0.52). Y en un estudio más reciente, en los
pacientes tratados con warfarina, un mayor tiempo en
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SUPLEMENTO

Guía latinoamericana de recomendaciones al egreso de un

*Correspondencia: Fecha de recepción: 09-04-2024 Disponible en internet: 31-05-2024

Introducción y objetivos como la presencia de factores de riesgo cardiovascu-

Figura 1. Recomendaciones al egreso tras SCA en función del grado de evidencia.

Diagnóstico Se debe entender claramente qué le pasó al

– Grado de recomendación II: evidencia conflictiva o Preguntas 2 y 3. ¿Es posible realizar un

Tabla 2. Recomendaciones de egreso precoz seguro tras un SCA

Pregunta 2. ¿Qué tipo de ejercicio se factores de riesgo cardiovascular modificables. La RC

Figura 3. Algoritmo de toma de decisiones en relación a las recomendaciones no farmacológicas.

Tabla 3. Recomendaciones de actividad física tras un infarto

Tabla 4. Recomendaciones de alimentación y manejo de la obesidad luego de un SCA

Tabla 5. Recomendaciones de vacunación al egreso de un SCA

significativamente a prevenir eventos cardiovasculares y Pregunta 4. ¿Los tratamientos

Tabla 6. Cesación del hábito tabáquico tras un SCA

Pregunta 1. ¿Cuándo repetir el revascularización. La presencia de IM isquémica en

La remodelación del VI postinfarto se ha asociado

Tabla 7. Recomendaciones de ecocardiografía al egreso de un SCA

3 Se recomienda repetir el ecocardiograma transtorácico en el seguimiento de los pacientes que durante su I C

Tabla 8. Recomendaciones de Holter de 24 horas luego de un SCA

Tabla 9. Ergometrías y ergoespirometrías tras un SCA

Tabla 10. Recomendaciones de estudios de imágenes

al 0.24% en pacientes con enfermedad arterial corona- Capítulo 3. Indicaciones de una

1 En pacientes no reperfundidos, asintomáticos y estables, se debe mantener el manejo médico óptimo I B

9 Previo a la CRM se sugiere continuar el tratamiento con AAS IIa B

Tabla 12. Recomendaciones de fármacos moduladores del sistema renina‑angiotensina‑aldosterona y de inhibidores

Sección 1. Inhibidores del sistema renina- Pregunta 2. ¿Se puede indicar un

Tabla 13. Recomendaciones de BB tras un SCA

Pregunta 3. ¿Cuándo y a quién agregar Sección 2. Betabloqueantes

Tabla 14. Recomendaciones de antianginosos tras un SCA

7 No deben indicarse nitratos de forma sistemática al egreso posterior a un SCA III A

Tabla 15. Tratamiento hipolipidemiante tras un SCA

Tabla 16. Objetivos de glucemia tras un SCA

Tabla 18. Inflamación y antiinflamatorios tras un SCA

Sección 2. Evidencias de costo- 60% en el grupo de equipotentes y el 54.2% en el

Tabla 19. Recomendaciones para la polipíldora tras un SCA

Tabla 20. Valoración de los riesgos isquémico y hemorrágico

discriminación y está accesible abiertamente en In- Sección 2. Estrategias de tratamiento

Tabla 21. Antitrombóticos al egreso de un SCA sin requerimiento de anticoagulación

Tabla 22. Antitrombóticos al egreso de un SCA con indicación de anticoagulación por FA

(prasugrel y ticagrelor) se comenzó a pensar en la complejas, mostrando consistencia en la reducción de

población de pacientes estudiados, el momento y la Un ensayo aleatorizado, abierto, de un solo centro y

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