Farmacología Clínica Ana Santamaría López

HGUGM 2021-2022

TEMA 21: CRITERIOS DE SELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS Dra. Alonso

Dudas de esta clase: [email protected]

Cuando hablamos de antibióticos, nos referimos a cualquier fármaco dirigido frente a un microorganismo, es decir, un
antiviral, un tuberculostático, un antibacteriano, un antiparasitario y un antimicótico, serán antibióticos, a pesar de que
solamos usar este término para antibacterianos.
Existen parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos que condicionan el funcionamiento de los antibióticos. Las
formas de administración deberían adaptarse a estos parámetros para mejorar y optimizar la eficacia de los antibióticos.
Esto es debido a que su uso es muy extenso, constituyendo un 20-30% del gasto hospitalario y un 12-18% del gasto en
Atención Primaria.
Entre el 30-50% de casos el uso de antibióticos no es correcto. Ej.: antibióticos para tratamiento de infecciones virales,
dosis no adecuadas, no alcanzan concentraciones a nivel del lugar óptimo, etc. → infradosificación que conlleva la
producción de resistencias.
En uso hospitalario es menos frecuente el uso incorrecto de medicamentos. En las UCIs, se considera que hasta un 30-
60% de los antibióticos son innecesarios, inapropiados o subóptimos (datos de algunas series de EEUU). Esto nos da una
idea de cómo se han ido manejando los antibióticos históricamente y, por tanto, de por qué se han creado tantas
resistencias.
En nuestro medio se considera que existe un 30-50% de uso inapropiado en el hospital, 40-60% en Atención Primaria y
30-40% de incumplimiento.
La OMS publicó en 2019 un informe sobre el incremento de resistencias bacterianas y de la necesidad de conseguir un
nuevo arsenal terapéutico para combatir las infecciones bacterianas. Esto está relacionado directamente con el
desarrollo de antibióticos → entre 2000 y 2010 hubo muy poco desarrollo de antibióticos aprobados que puedan
constituir nuevas opciones terapéuticas. Por ello, es necesario conocer las características del paciente y seleccionar cuál
es el antibiótico más adecuado para un microorganismo concreto.

Fundamentalmente hay dos microorganismos importantes → Acinetobacter baumanii multirresistente y Pseudomonas

aeruginasa resistente a carbapenems (o con CMIs elevadas).
De ahí, los tres factores que juegan un papel importante en la selección de antibióticos.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-4830421
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 Farmacología Clínica Ana Santamaría López
HGUGM 2021-2022

1. MICROORGANISMO: podemos hacer un tratamiento dirigido una vez que conocemos el microorganismo. Con
ello sabremos qué antibióticos son resistentes y sensibles por medio del antibiograma.
La profilaxis es una situación diferente en la que hay que cubrir o impedir que haya una potencial infección, ya
haya habido contacto o no.
El tratamiento empírico se usa mucho en el medio sanitario. Es aquel en el cual se administra un tratamiento
antibiótico ante la sospecha de un foco y unos síntomas concretos. Podría ser de origen vírico en vez de
bacteriano, pero nos guiamos según la probabilidad en cuanto al estado del paciente y otros factores.
Deberíamos administrar el antibiótico más eficaz y menos tóxico, según cuál sería el más probablemente
implicado. Muchas veces es necesario asociar antibióticos en situaciones graves.
Ej.: no es lo mismo un tratamiento empírico frente la sospecha de una ITU que de una neumonía. No hablamos
de los mismos tipos de microorganismos y, por tanto, tampoco de los mismos antibióticos.

2. PACIENTE: debemos tener en cuenta dos aspectos importantes → sitio de infección (condiciona el fármaco y
su posología) y características del paciente. La posología incluye la dosis, el intervalo de administración y también
la vía de administración, ya que hay que asegurarse que la concentración del fármaco en el lu gar de acción está
por encima de la CMI (concentración mínima capaz de inhibir el crecimiento de 10 5 bacterias en un ml de medio
de cultivo durante un periodo de incubación de unas 18-24 horas).
Cuando un microbiólogo emite un informe del antibiograma, la resistencia se determina por la CMI. Cuando son
muy elevadas (entre 2 y 4 habitualmente), se suele considerar que el microorganismo es resistente a ese
fármaco. Entre 1 y 2 solemos decir que es intermedio o sensible. Por debajo de 1 claramente son sensibles.
Dependiendo de la irrigación del tejido donde esté la infección, decidiremos la vía de administración. Si estamos
en una infección por S. aureus, en un paciente con arteriopatía diabética, en una escara, la capacidad de difusión
de la Vancomicina probablemente no alcance concentraciones suficientes para erradicar el microorganismo. No
tanto por la eficacia de la Vancomicina si no por la situación clínica del paciente. Por tanto, es imprescindible
determinar si la irrigación del tejido es óptima.
Hay fármacos donde la capacidad de difusión está limitada (ej.: antibióticos que no atraviesan BHE). También
será importante tener en cuenta la inactivación por pus o fibrina → absceso. En estas situaciones es posible que
sean necesarias otras intervenciones, como sistemas de drenaje del pus, ya que inactiva el antibiótico y además
actúa como obstáculo a su difusión.
Dentro de las características del paciente, tendremos en cuenta:
• Edad. Ej.: las quinolonas facilitan los depósitos articulares y las tetraciclinas tienen avidez por el tejido
óseo, pudiendo teñir los huesos y otros elementos → cuidado en niños.
• Embarazo y lactancia: problemas con la difusión a través de la placenta o de la leche materna.
• Función renal y hepática: aquellos antibióticos con eliminación renal, sin metabolismo hepático, serán
tóxicos en insuficiencia renal. Al mismo tiempo ocurriría con fármacos metabolizados en el hígado en
caso de insuficiencia hepática. Habrá que tener en cuenta la posibilidad de interacciones (CYP).
• Peculiaridades idiosincrásicas: déficit de G6PD y sulfamidas → producen crisis hemolíticas.
• Obesidad: altera el volumen de distribución de los fármacos. El atb se deposita en el tercer espacio y
no alcanza las concentraciones óptimas en el lugar de acción, obligando a hacer ajuste de dosis.
• Otros factores.

3. ANTIBIÓTICO: como hemos dicho, la CMI determina la resistencia/sensibilidad de forma in vitro. Teóricamente
debería correlacionarse con la actividad antibacteriana a nivel del organismo, aunque no ocurre siempre.
Según su comportamiento pueden ser bactericidas o bacteriostáticos (sólo inhiben el crecimiento, siendo
necesario tener un sistema inmunitario no comprometido para que puedan ejercer su acción) → los
bacteriostáticos nunca en pacientes inmunocomprometidos.
Ej.: pacientes hematológicos u oncológicos o pacientes que reciben inmunosupresores para el tratamiento de
cualquier otro tipo de enfermedad inflamatoria → no bacteriostáticos.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-4830421
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 Farmacología Clínica Ana Santamaría López
HGUGM 2021-2022

Los factores condicionantes para que los fármacos bacteriostáticos ejerzan su acción, son:
• Concentración en sitio de infección.
• Tipo del germen, con baja tasa de resistencia.
• Tamaño del inóculo no muy grande.
• Tiempo de acción prolongado.

Cuando se suspende el tratamiento, podría resurgir la infección si no se han tenido en cuenta estos factores.
El comportamiento “in vitro” debería correlacionarse con un comportamiento “in vivo”, pero esto depende de
algunos factores: concentración cambiante, situación clínica cambiante del paciente, etc. Si se asegura que la
concentración del fármaco está entre 4 y 10 veces por encima de la CMI, se considera que el fármaco debería
correlacionarse in vitro-in vivo.
No todos los grupos de antibióticos tienen la misma acción. Depende sobre todo de la concentración que alcanza
en el lugar de acción (determinado por la farmacocinética) y del tipo de toxicidad bacteriana que produce
(farmacodinamia). En función de estos dos parámetros, se establecen las dosis bien toleradas y el intervalo de
administración, que se elegirá según la semivida. Así, estableceremos la posología.
Con el paso del tiempo y el incremento de las resistencias, se ha visto que es posible potenciar la acción de los
antibióticos si conocemos sus parámetros FK y FD. Se pueden clasificar en tres categorías:
a) Dependientes de la concentración: aminoglucósidos, metronidazol y rifampicina → para que ejerzan su
acción máxima, es necesario que las concentraciones por encima de la CMI sean >10. Esto se consigue
mediante una concentración máxima inicial a dosis única por encima de la CMI.
Para los aminoglucósidos es sencillo puesto que son fármacos de rango estrecho, pero para la
Rifampicina o el Metronidazol, no.

Si vemos en práctica clínica que las CMI son intermedias y que el microorganismo es muy importante,
podremos revertir esta resistencia en algún caso, alterando las pautas de utilización de antibióticos.
b) Dependientes del tiempo: beta-lactámicos, macrólidos, Fosfomicina o Linezolid → para maximizar la
eficacia, lo más importante es lo que se denomina el tiempo de eficacia (tiempo por el que existe
fármaco por encima de la CMI, no requiriendo que sea >10). Con intervalos de administración de 8
horas, es muy difícil que el paciente esté todo el rato por encima del CMI, ya que se va eliminado el
fármaco. Tras 5 semividas las concentraciones se convierten en estables.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-4830421
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 Farmacología Clínica Ana Santamaría López
HGUGM 2021-2022

Si pensamos en una cefalosporina que se administra cada 24 horas, sí es posible que se mantengan las
concentraciones por encima del CMI durante todo este tiempo.
Es por esto por lo que se están empezando a usar tratamientos de infusión continua, sin embargo, no
se ha conseguido confirmar de forma homogénea si esto es eficaz.
c) Dependiente de concentración y tiempo: nuevos macrólidos (Azitromicina), Clindamicina, Vancomicina
y Quinolonas. En el caso de la Azitromicina, hay una forma de administración que son 3 dosis únicas de
500 mg, que alcanza y mantienen las concentraciones en el tiempo durante un intervalo de unos 7 días.
Lo importante no es que la concentración máxima sea muy elevada, simplemente que el tiempo en el
cual las concentraciones sean máximas sea de al menos 24 horas. La duración del tratamiento será la
misma, 7-10 días.
El parámetro más importante es el área bajo la curva / CMI. Según las dosis e intervalos recomendados
adecuados.

EFECTO POSTANTIBIÓTICO

A pesar de que la concentración sea baja (ej.: aminoglucósidos → concentración por encima de la CMI, pero que puede
disminuir a estar por debajo), pueden seguir ejerciendo su acción en el lugar de acción. Fundamentalmente dependen
de la concentración en el lugar de acción, pero también en el tiempo.
Inhibición del crecimiento bacteriano mantenido tras la exposición al antibiótico. Los aminoglucósidos y las quinolonas
lo tienen.

MECANISMOS DE RESISTENCIA

Hay múltiples mecanismos de resistencia que desarrollan los microorganismos para bypassear el efecto de los
antibióticos.
- Inhibición enzimática.
- Cambio en permeabilidad de membrana.
- Alteración de la diana.
- Vías metabólicas alternativas.
- Excreción.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-4830421
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 Farmacología Clínica Ana Santamaría López
HGUGM 2021-2022

Los factores por los cuales sabemos que ha habido un incremento en las resistencias de estos fármacos, son:
1. Utilización extensiva de tratamientos empíricos o tratamientos de amplio espectro.
2. Uso masivo de antibióticos en unidades especiales de hospitalización o inmunosupresión.
3. Pacientes polipatológicos que reciben muchos antibióticos.
4. Dispositivos invasivos → la erradicación de los microorganismos es más difícil.
5. Inexistencia de sistemas de control de infección → ya no ocurre.
6. Traslados interhospitalarios → la flora nosocomial de cada hospital es distinta, por lo que en traslados suelen
mantener al paciente aislado durante al menos 24 horas para detectar el tipo de microorganismo.
7. Uso veterinario de antibióticos.
8. Viajes internacionales.

Los métodos de control de estas resistencias consisten en:

- Uso apropiado: programas formativos, normas de tratamiento y utilización, sistemas de control de restricción y
de rotación. Las rotaciones de los tratamientos para una misma infección, son debido a las altas tasas de
resistencias de un microorganismo para un fármaco específico en un área determinada (bypassear las
resistencias).
- Detección precoz de resistencias.
- Programas de control de infección.
- Reducir el uso veterinario.
Los fármacos con mayor potencial de resistencias son las quinolonas, la Rifampicina y la Fosfomicina (tratamiento de las
ITUs generalmente). Generalmente, la Rifampicina se suele usar para tratamiento de endocarditis junto con
aminoglucósidos y beta-lactámicos, por lo que se disminuye un poco la probabilidad de resistencias al tener un control
más grande sobre el microorganismo.

ASOCIACIONES DE ANTIBIÓTICOS

La asociación de antibióticos está justificada en las siguientes situaciones.

- Para impedir la aparición de resistencias.
- Tratamiento empírico en inmunodeprimidos o graves.
- Infecciones mixtas (hay que cubrir todos los microorganismos).
- Reducir la toxicidad (raro actualmente). Se usaba con el Cloranfenicol.
- Producción de sinergias (muy habitual entre aminoglucósidos y beta-lactámicos, muy usados en cuidados
intensivos como tratamiento empírico).

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Limitada a casos muy concretos:

- Evitar infección por exposición.
- Evitar acceso de zonas estériles.
- Evitar infecciones en inmunodeprimidos.
- Impedir recaídas.
- Prevenir infecciones en intervenciones quirúrgicas (profilaxis quirúrgica).
En los pacientes EPOC, para evitar los casos de bronquitis bacterianas crónicas en casos de infección de base, se les da
una profilaxis antibiótica.
En cirugía, lo más importante es que las concentraciones tisulares en el momento de la intervención sean óptimas. Para
ello hay que administrar el atb unos 30 minutos previos a la intervención. En ocasiones son necesarias dosis pre y
postoperatorias (sólo en caso de cirugías socias se podrá dosis postoperatorias).
Muy importante seguir los protocolos. En cirugías limpias no deberían usarse.
Si es necesario un tratamiento antes o después de la cirugía porque haya una infección, ya no es profilaxis, es tratamiento .

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-4830421
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.