Caso clínico: Manejo de la infección generalizada y de los tractos

drenantes de la región frontomaxilar en un perro

16 FEBRERO, 2024

Objetivo: Este estudio tiene como objetivo reportar el manejo quirúrgico y médico de
la infección maxilofacial crónica generalizada con múltiples tractos drenantes intra y
extraorales en un perro.

Resumen del caso: Un perro pitbull terrier macho castrado de 6 años se sometió a un
procedimiento por etapas. En primer lugar, se realizó un estudio diagnóstico que
incluyó análisis hematológico y bioquímico, tomografía computarizada (TC)
convencional con contraste de cráneo y una evaluación rinoscópica de las vías
drenantes. Se obtuvieron muestras para pruebas histopatológicas, microbianas y
fúngicas. En segundo lugar, se administró un ciclo de 4 semanas de antimicrobianos
basado en los resultados del cultivo y la sensibilidad. En tercer lugar, se logró un
abordaje extraoral de la reconstrucción de tejidos blandos como primera etapa en el
proceso de reparación. Finalmente, se realizó un abordaje intraoral para reparar los
tractos drenantes fistulosos oronasales. Una tomografía computarizada de cráneo de
seguimiento de 6 meses reveló varias etapas de reparación y remodelación y una
cicatrización adecuada de los tejidos blandos.

Relevancia clínica: Un procedimiento por etapas es una opción adecuada para tratar la
infección frontal y maxilar crónica y generalizada con múltiples tractos drenantes
fistulosos intra y extraorales en perros.

1 Introducción

La infección generalizada con múltiples tractos drenantes de la región maxilofacial es

un problema relativamente poco frecuente, pero tiene un impacto clínico importante
que requiere que los perros sean examinados por veterinarios. En parte, esto puede
deberse al abundante suministro de sangre y a la circulación colateral de la región
craneofacial en el perro (1), lo que lo hace menos propenso a las infecciones en
comparación con otras partes del cuerpo. La invasión de bacterias procedentes de la
microbiota oral, la piel o las vías respiratorias a los tejidos más profundos y la
proximidad del hueso suelen dar lugar a una inflamación que conduce a cambios
vasculares que incluyen, entre otros, vasodilatación, trombosis, daño endotelial,
exudación de suero en el espacio extravascular, liberación de radicales libres y
extravasación de células polimorfonucleares (2). Estos cambios, a su vez, pueden
conducir a daño isquémico de los tejidos blandos y el hueso y pueden manifestarse
como áreas únicas o múltiples de osteólisis y fistulación. La introducción de bacterias
puede ser el resultado de un traumatismo, cirugía ósea, bacteriemia o un foco
infeccioso contiguo y está influenciada además por enfermedades que afectan a la
vascularización del hueso y por enfermedades sistémicas que alteran las defensas
innatas del huésped (3). Algunos ejemplos de afecciones sistémicas que disminuyen las
defensas del huésped son la diabetes, la anemia, la inmunosupresión y la desnutrición
(4-6). Las causas de inmunosupresión incluyen, entre otras, quimioterapia,
glucocorticoides y tratamiento con ciclosporina (relacionado con medicamentos) o un
proceso de enfermedad subyacente que puede debilitar el sistema inmunitario, como
el linfoma y la neutropenia mediada por el sistema inmunitario. La radiación, la
neoplasia maligna y los medicamentos como los bifosfonatos son ejemplos que
pueden contribuir a la disminución de la vascularización ósea, predisponiendo así a la
infección y la necrosis (3, 7, 8).

Presentamos un caso clínico de reparación quirúrgica de infección maxilofacial crónica

causada por un Staphylococcus spp. coagulasa negativo multirresistente con osteólisis
y múltiples tractos drenantes en un perro pitbull terrier macho castrado de 6 años de
edad. El procedimiento se realizó para resolver los signos clínicos asociados a la
afección.

2 Informe clínico

2.1 Presentación del caso e investigaciones diagnósticas

Un pit bull terrier macho castrado de 6 años de edad fue presentado por infección
crónica y múltiples tractos drenantes de la región craneofacial. Los clientes informaron
que los signos clínicos incluían heridas abiertas en la cara, mal olor en la boca e
hiporexia que comenzó aproximadamente 3 años antes. El perro fue tratado en varias
consultas de primera opinión mediante exploraciones sedadas de las lesiones extra e
intraorales, donde se recuperó material vegetal extraño en múltiples ocasiones. Se
intentó una combinación de cierre primario y colocación de drenajes Penrose, se
recogieron muestras para pruebas de cultivo microbiano y se prescribieron analgesia y
terapia antimicrobiana basada en los resultados del cultivo. A lo largo de 3 años, se
prescribieron los siguientes antimicrobianos: amoxicilina/clavulanato, ampicilina,
amikacina, cefovecina, cefalexina, minociclina y orbifloxacino. Debido al
empeoramiento progresivo de las lesiones, el tamaño y la invasión de los tejidos más
profundos después de los intentos de reparación, el perro fue derivado.

En el momento de la presentación, el perro parecía clínicamente estable. Se observó

un tracto drenante grande (20 × 20 mm) que recubría el puente de la nariz entre los
ojos (es decir, que afectaba a los huesos frontal, nasal y maxilar). Se observaron cuatro
tractos drenantes cutáneos adicionales de aproximadamente 4 × 4 mm ventral al ojo
izquierdo, al lado lateral del ojo derecho, entre los ojos y en la cara medial del ojo
derecho (Figura 1). El examen intraoral reveló una fístula oronasal que se extendía
desde el diente canino maxilar derecho hasta el cuarto premolar maxilar derecho
(Figura 2A). El frenillo bucal maxilar derecho permaneció intacto. Había secreción
mucopurulenta y costras alrededor de los múltiples tractos de drenaje. Había
adenopatías mandibulares bilaterales. Los hallazgos incidentales del examen físico
incluyeron cataratas con esclerosis nuclear, atrofia del iris, heterocromía iridum y
anisocoria. La evaluación hematológica reveló leucocitosis (14.900/μL; intervalo de
referencia 6.000-13.000/μL) caracterizada por neutrofilia leve (11.507/μL; intervalo de
referencia 3.000-10.500/μL). Los valores bioquímicos séricos estuvieron dentro de los
rangos de referencia. El perro fue sometido a anestesia general para tomografía
computarizada (TC) convencional (HiSpeed FX/i o LightSpeed16, GE Healthcare,
Waukesha, WI) del cráneo con y sin contraste (880 mg/kg, IV, iopamidol). Los hallazgos
de la tomografía computarizada incluyeron lesiones óseas lúcidas multifocales a
coalescentes que afectaban predominantemente al hueso cortical del maxilar superior
rostral derecho (Figuras 3A, B). Se produjo un gran tracto drenante que afectaba a los
huesos nasal, frontal y maxilar que se comunicaban con la superficie cutánea (Figura
3C). El diagnóstico diferencial incluyó un proceso neoplásico (es decir, carcinoma de
células escamosas, osteosarcoma y tumor de células redondas) o una etiología
infecciosa (es decir, coccidiomicosis, aspergilosis e infección bacteriana); Se anticipó un
componente de osteomielitis asociado a las fístulas nasales. Había una estructura de
tejido blando ligeramente contrastante en el seno frontal derecho (que podría reflejar
una masa neoplásica o granuloma). Los ganglios linfáticos mandibulares y
retrofaríngeos mediales derechas estaban agrandados (se desconocía si eran reactivos
o metastásicos). Por último, se observó una artrosis severa de la articulación
temporomandibular derecha, que puede ser secundaria a un traumatismo previo o a
una infección de la articulación. La TC fue seguida de rinoscopia y se realizó mediante
una combinación de abordajes intra y extraorales (transfistulosos). Los hallazgos
confirmaron la mayoría de las lesiones óseas y de tejidos blandos previamente
descritas observadas en la TC. No se encontraron lesiones macroscópicas compatibles
con placas fúngicas. Después de la rinoscopia, las muestras de las lesiones se
recolectaron quirúrgicamente utilizando rongeurs y tijeras de iris para la evaluación
histopatológica, así como para pruebas microbianas y fúngicas. Se colocó un vendaje
de stent y se mantuvo en su lugar durante 3 días. El perro fue dado de alta con
analgesia (carprofeno 2,2 mg/kg, VO, cada 12 h y gabapentina 10 mg/kg, VO, cada 12
h) y un antimicrobiano de amplio espectro amoxicilina/clavulanato (13,75 mg/kg, VO,
cada 12 h).
Figura 1. Obsérvese el evidente defecto grande en la parte media de la cara (B)
acompañado de defectos más pequeños (A) y (C) ventrales a ambos ojos. Todas las
lesiones supuraban activamente con secreción mucopurulenta y costrosa. Hallazgos
incidentales de anisocoria marcada y heterocromía iridio.

Figura 2. Las fístulas oronasales grandes (A) se repararon en un procedimiento de

segunda etapa. Se elevó un colgajo mucoperióstico de gran tamaño y se manipuló
mediante suturas de estancia (B). Hay que tener en cuenta que el haz neurovascular
infraorbitario se dejó intacto para preservar el suministro de sangre. Después de
retirar el revestimiento epitelial de las fístulas, se logró un cierre libre de tensión con
suturas reabsorbibles interrumpidas (C) únicas. Un seguimiento de 6 meses reveló una
excelente cicatrización (D).
Figura 3. Los paneles (A-C) representan la TC preoperatoria, la reconstrucción
tridimensional (3D) (A,B) y un plano transversal a nivel de las imágenes del cuarto
premolar (C). Los paneles (D-F) representan 6 meses de TC postoperatoria,
reconstrucción 3D (D,E) y un plano transversal a nivel del cuarto
premolar (F) imágenes. Los grandes defectos óseos en los huesos frontal, maxilar y
nasal (A-C) se han reducido de tamaño (D-F) después de una reconstrucción exitosa,
como lo demuestran las mediciones proporcionadas en los paneles (C) y (F).

La muestra de biopsia sometida a evaluación histopatológica consistió en exudado con

costra y un fragmento óseo asociado a tejido blando (Figura 4). El tejido óseo era un
fragmento de hueso laminar (hueso maduro) bordeado multifocalmente por hueso
tejido (hueso inmaduro) (Figura 4A). Se observaron lagunas de reabsorción multifocal
ocupadas por osteoclastos multinucleados en ausencia de osteoblastos, indicativo de
remodelado óseo (Figura 4B). No se observó infección de las cavidades medulares
óseas. La corteza y el exudado suspendieron un gran número de neutrófilos intactos y
degenerados mezclados con colonias de cocos bacterianos y material extraño
birrefringente que se asemejaba a la planta y al polen (Figuras 4C-E).
Figura 4. (A-E) Fotomicrografías de tejidos sometidos a evaluación
histopatológica. (A): aumento de 20× de la sección del hueso con epitelio respiratorio
asociado (se presume revestimiento sinusal). El tejido subepitelial está marcadamente
alterado y engrosado por edema, exudación de fibrina e infiltración celular
inflamatoria (asterisco). (B): aumento del 100× del tejido adyacente a la espícula ósea.
El infiltrado inflamatorio está formado por linfocitos y células plasmáticas (óvalo
negro). Además, se muestra la laguna de reabsorción ocupada por el osteoclasto
(punta de flecha negra), indicativa de resorción/modelado óseo. (C): aumento de 400×
del infiltrado inflamatorio que se muestra en (B). (D): aumento del 100× de un
exudado compuesto de líquido rico en proteínas (fondo rosa intenso) que suspende
cientos de células polimorfonucleares (neutrófilos principalmente) y colonias
bacterianas (óvalos blancos). (E): aumento de 400× de las colonias de cocos
bacterianos que se muestran en (D).

El tejido blando asociado con el fragmento óseo incluía tejido conectivo fibroso suelto
infiltrado por linfocitos dispersos y células plasmáticas y grupos redondos de linfocitos
(hiperplasia linfofolicular). Este tejido conectivo fibroso estaba revestido por epitelio
ciliado cilíndrico principalmente pseudoestratificado que fue sustituido
multifocalmente por revestimiento epitelial escamoso, indicativo de metaplasia
escamosa (Figura 4).

Los resultados del cultivo microbiano y de susceptibilidad revelaron la presencia

de Staphylococcus spp. coagulasa negativa multirresistente, por lo que se cambió el
tratamiento antimicrobiano a enrofloxacina (10 mg/kg, VO, cada 12 h) durante 4
semanas, ya que se identificó como el antimicrobiano susceptible de elección.

2.2 Tratamiento y resultado clínico

Los resultados diagnósticos fueron consistentes con una infección grave de los tejidos
blandos y una osteólisis extensa de las regiones frontal, maxilar y nasal, lo que resultó
en múltiples tractos de drenaje intra y extraoral. La presencia de material vegetal
extraño probablemente complicó el proceso de curación o fue parte del proceso de
iniciación. Se optó por minimizar primero la infección antes de intentar la cirugía
reconstructiva, mediante una terapia antimicrobiana extendida. La fase reconstructiva
se escenificó en dos procedimientos. En primer lugar, se realizó una reparación
extraoral utilizando colgajos de avance para los defectos más pequeños (Figura 5A) y
un colgajo de patrón axial temporal superficial (Figuras 5B-D) para restaurar el tracto
drenante medio facial grande. Se realizó un colgajo de patrón axial temporal superficial
como se describió anteriormente (9-11). Brevemente, la base del colgajo se localizó a
nivel del arco cigomático. La anchura del colgajo se aproximaba a la longitud del arco
cigomático: el reborde orbitario caudal era el borde rostral del colgajo, y la cara caudal
del arco cigomático representa el margen del colgajo caudal. La longitud del colgajo
era el borde orbitario dorsal medio del ojo opuesto. El colgajo se elevó profundamente
hasta el músculo frontal para ayudar a preservar su suministro de sangre. El colgajo se
elevó desde la cara distal y avanzó hacia su base (11). Los colgajos de avance
reclutaron tejido laxo adyacente y se movieron linealmente para rellenar el defecto. Se
utilizó una combinación de poliglecaprona 25 4-0 en un patrón interrumpido simple
para las capas más profundas y Nylon 3-0 en un patrón interrumpido simple para la
piel para cerrar los sitios quirúrgicos. El perro fue hospitalizado para recibir cuidados
de apoyo y observación estrecha durante 2 días para observar la vitalidad inicial del
colgajo (Figura 5E). Se colocó un collar isabelino hasta la evaluación de la revisión de
nuevo. El propietario informó que el perro se encontraba bien en su domicilio y se
obtuvo una fotografía postoperatoria a los 10 días a través de comunicación
electrónica (Figura 5F). A las 2 semanas de revisión postoperatoria, en persona, los
colgajos mostraron una cicatrización adecuada y se retiraron las suturas.

Figura 5. Las lesiones estaban elevadas y desbridadas (A). Los defectos más pequeños
ventrales al ojo izquierdo y derecho se cerraron antes de la elevación del colgajo del
patrón axial temporal superficial (B). Se utilizaron suturas de soporte para minimizar el
traumatismo iatrogénico en el colgajo elevado para permitir la rotación en el
defecto (C). Se logró un cierre libre de tensión (D) y el paciente se mantuvo en el
hospital para una observación minuciosa de la vitalidad del colgajo (E), que fue
excelente. A los 10 días de la intervención quirúrgica se observó de nuevo una
excelente vitalidad del colgajo y una cicatrización clínicamente buena (F). A los 6
meses de revisión, el colgajo se había curado completamente con una leve formación
de tejido fibroso en la cara dorsal (G,H).

Ocho semanas después de la reconstrucción extraoral, el perro se sometió a un

procedimiento de segunda etapa para abordar los tractos de drenaje intraoral que se
comunicaban con las fosas nasales y se consideraron fístulas oronasales extensas. Se
realizó una evaluación y tratamiento integral de la salud bucal, incluida una radiografía
de boca completa. No se requirieron extracciones dentales y se realizó una limpieza
periodontal antes del cierre de los defectos. Los colgajos mucoperiósticos grandes se
elevaron y socavaron para permitir un cierre sin tensión (Figuras 2B, C).

Seis meses después, el perro fue presentado para un nuevo chequeo clínico y una
evaluación de TC de seguimiento. Según los informes, el perro estaba bien en casa y no
se observó ninguna dehiscencia de las fístulas oronasales y extraorales previamente
reparadas (Figuras 2D, 5G, H). El trabajo de laboratorio preanestésico reveló que todos
los resultados estaban en rangos de referencia y que la linfocitosis previamente
señalada se había resuelto. El perro se sometió a anestesia general para repetir la
tomografía computarizada de cráneo para evaluar el estado de curación. Las imágenes
clínicas y de TC demostraron procesos avanzados de reparación y remodelación,
defectos óseos pequeños resueltos y una reducción sustancial en el tamaño del
defecto óseo central grande en los huesos maxilares, nasales y frontales consistentes
con procesos de infección, reparación y remodelación clínicamente resueltos (Figuras
3D-F).

Discusión del Caso Clínico de Infección Maxilofacial en un Perro

El caso clínico presentado detalla el manejo de una infección crónica en la región

frontomaxilar de un perro pitbull terrier macho castrado de 6 años, se caracteriza por
múltiples tractos drenantes intra y extraorales. Este tipo de infecciones son poco
comunes en perros debido a la abundante vascularización de la región craneofacial, lo
que generalmente dificulta la persistencia de infecciones severas. El manejo por etapas
de la infección maxilofacial crónica con técnicas quirúrgicas avanzadas y una terapia
antimicrobiana específica permitió que exista una resolución exitosa del caso. Este
enfoque, destaca la importancia de una evaluación diagnóstica completa en el
paciente, una terapia antimicrobiana adecuada basada en pruebas de sensibilidad, y la
selección de técnicas quirúrgicas apropiadas para la reparación y reconstrucción de
tejidos en casos complejos de infecciones maxilofaciales en perros.

El manejo quirúrgico y médico de la infección maxilofacial crónica en este caso

especificamente es un ejemplo significativo de la complejidad y multidimensionalidad
del tratamiento de infecciones profundas en la región craneofacial. Este caso involucra
varios aspectos cruciales: la infección, la medicación, las técnicas de reconstrucción
utilizadas, los tratamientos alternativos, y la evolución y resultados del tratamiento.

Diagnóstico y Evaluación Inicial

En la evaluacion inicial del perro se incluyó un diagnóstico exhaustivo que comprendió

análisis hematológicos y bioquímicos, tomografía computarizada con contraste, y
rinoscopia. Los resultados indicaron la presencia de múltiples tractos drenantes,
osteólisis multifocal y una infección grave por Staphylococcus spp. coagulasa negativo
multirresistente. La persistencia de material vegetal extraño en las lesiones
probablemente complicó el proceso de curación.

Manejo Inicial y Terapia Antimicrobiana

Se diagnostico una infección grave y resistencia bacteriana, por lo cual se administró

un tratamiento antimicrobiano específico, basado en los resultados del cultivo y la
sensibilidad. La terapia inicial consistió en: amoxicilina/clavulanato, que se cambió a
enrofloxacina debido a la resistencia del patógeno. Esta fase de tratamiento duro 4
semanas para minimizar la infección antes de proceder con la cirugía reconstructiva.

Técnicas de Reconstrucción Utilizadas

2 etapas principales:

Reparación Extraoral: Se utilizó un colgajo de patrón axial temporal superficial para

reparar el defecto grande en la parte media de la cara, acompañado por colgajos de
avance para los defectos más pequeños. Esta técnica es adecuada para defectos
faciales grandes debido a su robusto suministro sanguíneo y flexibilidad en la
cobertura del área afectada.

Reparación Intraoral: Se realizó un abordaje intraoral para reparar las fístulas

oronasales extensas utilizando colgajos mucoperiósticos. Este método permitió un
cierre sin tensión de los tractos drenantes, crucial para una cicatrización adecuada.

Evaluación Postoperatoria y Resultados

6 meses después de las intervenciones quirúrgicas, se realizo una TC de seguimiento y
se evidencio una adecuada cicatrización de los tejidos blandos y la resolución de la
mayoría de los defectos óseos. La tomografía mostró un proceso avanzado de
reparación y remodelación, los colgajos mostraron una cicatrización adecuada, tanto
las fístulas oronasales como las extraorales habían cicatrizado completamente.

Para concluir, en casos clinicos como este el manejo de infecciones maxilofaciales

crónicas con múltiples tractos drenantes requiere un enfoque que combine una
adecuada terapia antimicrobiana con técnicas quirúrgicas avanzadas. La utilización de
colgajos de patrón axial y mucoperiósticos permitió una reconstrucción efectiva de los
tejidos blandos y óseos, asegurando una cicatrización sin complicaciones y una
resolución completa de la infección. Este caso podemos ver la importancia de un
tratamiento bien planificado y ejecutado en etapas para el éxito clínico en condiciones
complejas. En casos similares a este, otros tratamientos alternativos pueden incluir el
uso de colgajos libres microvascularizados, injertos óseos autólogos o aloinjertos, y
técnicas avanzadas de ingeniería de tejidos. Sin embargo, la elección de la técnica
adecuada depende de varios factores, incluyendo la extensión de la lesión, la presencia
de infección activa, y la condición general del paciente. En este caso, la elección del
colgajo de patrón axial temporal superficial y los colgajos mucoperiósticos fueron
apropiados debido a su robustez y capacidad para cubrir grandes defectos con buena
viabilidad del tejido.

(San Roman Ascaso, Noviembre 2021)

(Fernandez, 2023)

(Moya, 2023)

Bibliografía
San Roman Ascaso, F. (Noviembre 2021). Cirugia Oral y Maxilofacial del perro y el gato.
Zaragoza, Espana: Grupo Asis Biomedia SL.

Fernandez, J. (2023). Tomografia computarizada Maxilofacial en el perro . Zaragoza, Espana :

Grupo Asis Biomedia SL.

Moya, S. (2023). Neurocirugia en el perro y en el gato . Zaragoza, Espana : Grupo Asis Biomedia
SL.