Institución Educativa N°…………………

UGEL N° 306

FICHA DE AUTORIZACIÓN DE ATENCIÓN EN CASO DE

EMERGENCIA

Yo,………………………………………………………………………………………………………………..padre, madre o
apoderado………………………………………………………………………de………………………………………………………
estudiante…………………………………………………………………………………………..del ……………grado y de la
sección…………………….nivel educativo………………………………………………………………..
Autorizo que en caso ocurra un hecho, que afecte la salud de mi menor hijo, él pueda ser
trasladado a un centro de salud más cercano a fin de salvaguardar la vida y la salud.

Fecha: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………
FIRMA DEL PADRE, MADRE O APODERADO
DNI N°:…………………………………………………
 FICHA DE ENTREVISTA INDIVIDUAL

1. Realiza la entrevista en un lugar que brinde confianza, comodidad y resguarde la

seguridad y privacidad de/la entrevistado/a.
2. Realiza preguntas generales sobre lo ocurrido. Recuerda que no se debe requerir
detalles de la situación, de modo que se evite la re-victimización de/la estudiante.
3. Recuerda que narrar una situación violencia puede significar un esfuerzo grande para
el/la estudiante, por lo que debes mostrar empatía y tener paciencia.
4. Informar a el/la estudiante el propósito de la entrevista y que se realizará con la
información recabada:

“(Nombre del estudiante), lamento lo ocurrido sé que puede ser difícil recordar lo que
pasó. Sin embargo, es necesario que me cuentes lo que sucedió para poder ayudarte.
Tómate el tiempo que necesites para empezar a contarme. Recuerda que lo que
hablemos aquí, solo lo sabrán las personas que vayan a ayudarnos a garantizar tu
bienestar. Ten por seguro que vamos a hacer lo posible para cuidar tu seguridad”

Datos de la I.E

N°…………………………………………

Nombre: ………………………………………………………………………………………………………………..........

Dirección: ……………………………………………………………………Teléfono: …………………………………

UGEL: …………………………………………………………………………….

Datos del entrevistado (a)

Nombres y apellidos:
……………………………………………………………………………………………………..

Edad: …………………………Sexo: …………………………..Grado: …………..Sección:

……………………….

Domicilio: …………………………………………………………………Distrito:
………………………………………

Descripción de los hechos: (Preguntas sugeridas: ¿qué sucedió? ¿Quiénes estuvieron

involucrados (as)?)

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Fecha: …………………………………………………………………………………

………………………………………... …………………………………………
Firma del entrevistado (a) Firma del entrevistador (a)
N° DNI …………………………..
 DIRECTOR (A) DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

ACTA DE COMPROMISO
CODIGO DEL CASO REGISTRADO EN EL SISEVE…………….

En la institución educativa N°…………sito en……………………………………………………………………

perteneciente a la UGEL N°……………….., a los ……………….días del mes de……………………….
del año …………………….. y siendo las ……………………….. horas, se reunieron:

a. Directivos de la institución educativa.

b. Padres de familia.
c. Estudiantes: (consignar solo las iniciales de sus nombres y apellidos, nivel
educativo, grado y sección)
d. Responsable de convivencia.
e. Tutor.

Breve descripción del caso:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

¿A qué se comprometen?:

Padres de familia

a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………………………………………………………………...

Estudiantes:

a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
 b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Directivo o responsable de convivencia

a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tutor (a)

a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Leída el acta se suscribe el presente documento en señal de conformidad.

…………………………………… ……………………………….. ……………………………………

Padre/madre de familia Directivo Responsable de Convivencia

………………………………….. ………………………………….. ………………………………….

Estudiante Tutor (a) Estudiante

 PLAN DE ACOMPAÑAMIENTO PSICOPEDAGÓGICO

DATOS INFORMATIVOS:

1. Institución educativa: ……………………………………………………………………………………………………

2. Docente de aula y/o Tutor: ……………………………………………………………………………………………
3. Grado y sección: ……………………………………………………………………………………………………………
4. Nivel educativo: ………………………………
5. Nombre del estudiante: ………………………………………………………………………………………………..

Objetivo:

- Garantizar la permanencia del/a estudiante agredido/a en el sistema educativo.

Consideraciones generales (describir en esta parte en qué estado se encuentra el niño/a y/o
adolescente agredido en este momento. Esto nos va a servir para poder determinar con mayor
claridad las expectativas del logro).

Actividades

N Cronograma
Expectativa
° Actividades Descripció Mes o Mes o Mes o
de logro
semana 1 semana 2 semana 3
n
Tutorías individuales para trabajar “El Estigma
Social que puede producir ser reconocido como
víctima de violencia”, trabajar sobre los
sentimientos de culpa y vergüenza.
1
Coordinar con los docentes de la sección para
dosificar las tareas, prestar atención al
estudiante agredido y dar oportunidades en el
cumplimiento de trabajos.
2
Reunión de sensibilización con los padres de
familia del estudiante agredido, sobre: Los
4 sentimientos de culpa y vergüenza.

7 Elaboración del informe del tutor.

---------------------------- ------------------------------------------------- ---------------------
Firma del tutor Firma del Responsable de Convivencia Firma del director (a)

PLAN DE TUTORIA INDIVIDUAL

Estudiante (s) :…………………………………………………………………………………………………………(iniciales)

Nivel :…………………………………………………………………………………………………………………………

Sección :…………………………………………………………………………………………………………………………

Tutor :…………………………………………………………………………………………………………………………

Fecha :…………………………………………………………………………………………………………………………

I. FUNDAMENTO
(describir los motivos que fundamentan la implementación del plan tutorial)

II. OBJETIVO
(describir los resultados que se esperan obtener con los estudiantes)

III. ACTIVIDADES
(describir las actividades que se realizarán y establecer un cronograma)

IV. EVALUACIÓN
(describir la metodología a utilizarse para la evaluación de los resultados)

……………………………………………………..
Nombres y apellidos
Cargo
 Año de………………………………………………………………………………………………………
(nombre de la I.E)

(lugar y fecha)

OFICIO N°___________________________________________________

(nombres y apellidos)
Director de la UGEL________________________________
Presente. –

Asunto : __________________________________________________
Referencia : __________________________________________________

De mi consideración:

Tengo el agrado de dirigirme a usted, para saludarle cordialmente, y en atención al asunto remitirle
el informe N°_______________, de la fecha_________________, en el que se informa sobre el
presunto hecho de violencia (ocurrido entre los estudiantes (iniciales y DNI)), por parte del docente
(nombre completo) en contra del estudiante (iniciales y DNI), así como las acciones realizadas por
nuestra institución educativa para atender el hecho.

Para mayor información le adjunto los siguientes documentos (adjuntar los documentos que
sustenten la atención realizada):

1. Ficha de registro de caso

2. Acta de denuncia a la fiscalía
3. Acta de denuncia a la policía del sector
4. Medidas de protección al estudiante
5. Medidas disciplinarias para el docente agresor.

Sin otro particular, hago propicia la oportunidad para reiterarle los sentimientos de mi
consideración y estima personal.

Atentamente

_____________________________
(nombres ya apellidos del director)
Director de la I.E……………………..
 MODELO DE FICHA DE MONITOREO/ AVANCE DEL PLAN DE
ACOMPAÑAMIENTO PSICOPEDAGÓGICO DEL ESTUDIANTE AGREDIDO

DATOS INFORMATIVOS

1. Institución educativa: ………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Docente de aula y/o tutor: ………………………………………………………………………………………………………………….
3. Grado y sección: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Nivel educativo: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. N° de estudiantes: ………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Nombre del estudiante agredido: NN ………………………………………………………………………………………………….

OBJETIVO:

Asegurar la atención individual y pertinente del estudiante agredido a fin de contribuir a su formación
integral del estudiante.

N° ASPECTOS Descripción del logro

1 El tutor realizó dos tutorías
individuales con el
estudiante……………………………………
2 El estudiante manifiesta sobre el
apoyo de los docentes de las
diferentes áreas curriculares
3 El tutor logró dos reuniones con
padres de familia con una
asistencia del 80% de asistencia.
4 El tutor cuenta con un informe
detallado del desarrollo del plan.
 ACTA DE SEGUIMIENTO DE COMPROMISO
CODIGO DEL CASO REGISTRADO EN EL SISEVE: ……………………………

En la institución educativa N° ……………………… sito en

……………………………………………………………………………………………………………………… perteneciente a la UGEL
N°…………………………. a los ………………………….días del mes de……………………………………….del año…………… y siendo las
……………….horas, se reunieron:

Responsable Compromisos asumidos Resultados del seguimiento de los

compromisos
a. Directivos de la
institución educativa.
b. Padres de familia.
c. Estudiantes: (consignar
solos las iniciales de sus
nombres y apellidos,
nivel educativo, grado y
sección)
d. Responsable de
convivencia.
e. Tutor.

Leída el acta se suscribe el presente documento en señal de conformidad.

…………………………………….. ………………………………………… ……………………………………………

Padre/madre de familia Directivo Responsable de convivencia

…………………………………….. …………………………………………… ……………………………………

Estudiante Tutor (a) Estudiante
 ACTA DE CIERRE DE CASO CON FAMILIARES

Siendo las …………….. del día …………….. del mes ………………… del año dos mil ……………….., nos
encontramos reunidos en la sala de tutoria el/la Sr o (a) Director (a)
……………………………………………………………………………………………. Profesor (a) o tutor (a)
………………………………………………………………………………………… el/la Responsable de convivencia Profesor (a)
……………………………………………………………………………………….. y los señores padres de familia: Sr (a)
…………………………………………………………………………………………. padre del estudiante NN con DNI N°
…………………… y el Sr (a) ………………………………………………………………………………………….. padres o apoderado
del estudiante ………………………………………………………. con DNI N°…………………………… Sobre los hechos
sucedidos el día …………… mes…………….. año……………, sobre el caso:
…………………………………………………………………………………….; para dar por cerrado el caso al haberse
garantizado el cese de la violencia, las medidas de protección y los compromisos asumidos por los
estudiantes involucrados, familiares y docentes como:

 Plan psicopedagógico de soporte y recuperación de parte del tutor o docente de aula.

 Informe del tutor sobre el progreso de los estudiantes involucrados.
 Desarrollo de sesiones sobre buen trato y habilidades sociales en la hora de tutoría.
 Comunicación fluida con los padres de familia.
 Restablecimiento de la convivencia entre los involucrados.

Estando, las partes de acuerdo, damos por cerrado el caso.

……………………………….. ……………………………………………………………
Firma de Director (a) Firma del coordinador de convivencia

…………………………………………………………………………………………………………………………
Firma del padre 1, Madre o apoderado Firma del padre 1, Madre o apoderado