EX-17
03
Solicitud de Tarjeta de Identidad
Espacios para sellos
de Extranjero (TIE) de registro
(LO 4/2000 y RD 557/2011)
1) DATOS DEL EXTRANJERO/A
PASAPORTE F0032212 N.I.E. Y -- 6695268 - M
1er Apellido EKOMO 2º Apellido ANGONO
Nombre DANIEL BENGOBEYI Sexo(1) H M
Fecha de nacimiento(2) 30 10 1995 Lugar MOKOMO-NSOMO País GUINEA ECUATORIAL
Nacionalidad GUINEA ECUATORIAL Estado civil(3) S C V D Sp
Nombre del padre JOAQUÍN ELA Nombre de la madre MARIA ANGELES ANGONO
Domicilio en España AVENIDA ZUBEROA Nº
12 Piso 5 IZ
Localidad BILBAO C.P. 48012 Provincia BIZKAIA
Teléfono móvil 602349137 E-mail
[email protected]Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)
2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD (5)
Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS
Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)
3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
Nombre/Razón Social DANIEL BENGOBEYI EKOMO ANGONO DNI/NIE/PAS Y6695268M
Domicilio en España AVENIDA ZUBEROA Nº 12 Piso 5 IZ
Localidad BILBAO C.P. 48012 Provincia BIZKAIA
Teléfono móvil 602349137 E-mail
[email protected]□ Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen mediante puesta a disposición en sede electrónica, para lo cual será obligatorio disponer de certificado
electrónico válido o sistema cl@ve (6)
ATENCIÓN
LA PRESENTACIÓN DE ESTE FORMULARIO SOLAMENTE PUEDE REALIZARSE DE FORMA
PERSONAL ANTE LA UNIDAD COMPETENTE DE POLICÍA NACIONAL. NO ESTA ADMITIDA
SU PRESENTACIÓN POR MEDIOS TELEMÁTICOS O REGISTROS PÚBLICOS.
DANIEL BENGOBEYI EKOMO ANGONO
Nombre y apellidos del titular…………………………………………………………………………………………………………
4) DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD(7)
4.1. TIPO DE DOCUMENTO (art. 210)
□ TARJETA INICIAL
□ RENOVACIÓN DE TARJETA □ DUPLICADO POR ROBO, EXTRAVÍO, DESTRUCCIÓN O INUTILIZACIÓN
DURANGO
………..………..….……………, a 12 JUNIO
…..... de ………..…….……….….. 2024
de ………….
FIRMA DEL SOLICITANTE ( o representante legal, en su caso)
DIRIGIDA A ……………………………………………………………………….…………………………Código DIR3……………….. PROVINCIA ……………………EX - 17
