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Diagnóstico de la lesión sindesmal

Article in Monografías de Actualización de la Sociedad Española de Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo · May 2019
DOI: 10.24129/j.mact.1101.fs1905005

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 MONOGRAFÍA. NÚM. 11. 2019
ISSN: 2254-240X (IMPRESO)
ISSN 2659-7438 (ONLINE)

DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN SINDESMAL

R. Torre Puente1, M. Rotinen Díaz1, J. Zaldúa Sáenz de Buruaga2
1
Hospital Universitario de Basurto. Pabellón Gandarias. Bilbao
2
Hospital Universitario de Donostia. San Sebastián

4
Introducción

Las lesiones de la sindesmosis se estima que ocurren en el 18% de los esguinces

de tobillo y en más del 23% de las fracturas del tobillo(1), y son una causa común de
dolor y artritis, especialmente si se retrasa su diagnóstico(1-3).
Muchos autores han publicado sobre la dificultad de evaluar y diagnosticar las
lesiones de la sindesmosis. Frecuentemente pasan desapercibidas a pesar de que
conllevan una recuperación más larga que otras lesiones del tobillo(4).
Las lesiones de la sindesmosis se pueden clasificar en función de la exploración
física, los hallazgos de las pruebas de imagen o según la inestabilidad. Ninguna de
las clasificaciones define con claridad el tratamiento, la severidad de la lesión o el
pronóstico(5).
La ausencia de consenso en los criterios y de la fiabilidad y exactitud de las prue-
bas diagnósticas puede provocar un retraso o una ausencia de diagnóstico de estas
lesiones (sobre todo en ausencia de fracturas) que puede conllevar una elección de
tratamiento errónea(4).
El diagnóstico requiere, además de experiencia, realizar maniobras de explora-
ción específicas y pruebas diagnósticas que detallaremos en profundidad en este
capítulo.

Anamnesis y exploración física

La exploración física debe comenzar con la inspección buscando inflamación, equi-

mosis y deformidad, que son más evidentes cuando acompañan una fractura de
tobillo. Se debe palpar todo el peroné para descartar fractura de Maisonneuve.

https://doi.org/10.24129/j.mact.1101.fs1905005
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El clásico síntoma de lesión de la sindesmo- La prueba de compresión se ha considerado

sis es el dolor sobre los ligamentos tibiofibulares útil como parámetro pronóstico, ya que existe
anteroinferior (LTFAI) y posteroinferior (LTFPI), y una relación estadísticamente significativa entre
entre la tibia y el peroné. En fases agudas puede la positividad del test y un mayor tiempo de re-
existir hinchazón proximal a la articulación del cuperación(8).
tobillo, aunque no suele ser muy evidente porque La exploración física aislada se ha demostra-
el daño tisular es extracapsular(4,7). do que detecta solo el 75% de las lesiones(5,10);
Si es posible, se debe valorar la reproducción por tanto, la positividad de una de las pruebas
del dolor durante la dorsiflexión del tobillo, la car- de exploración permite aumentar la sospecha de
ga o el despegue(8). Aunque nos ayuda en la sos- lesión sindesmal, pero no asegurar su presencia
pecha diagnóstica, el dolor al nivel del LTFAI no es ni establecer un grado lesional. Por todo ello, son
específico en fase aguda, ya que puede reflejarse necesarios estudios de imagen.
en otras lesiones del tobillo. Se estima que un 40%
de pacientes con rotura de ligamento talofibular
anterior presentan dolor a nivel del ligamento ti- Pruebas de imagen
biofibular anteroinferior sin lesión del mismo(9).
Se han diseñado múltiples pruebas especí- Radiografía simple
ficas con el objetivo de reproducir los síntomas
aplicando estrés en la sindesmosis para valorar la Es la prueba inicial tanto para evaluar lesiones
estabilidad de la misma. Las más utilizadas son: de la sindesmosis como para detectar posibles
1. Prueba de compresión (squeeze test): con- fracturas del tobillo en urgencias. Debe incluir
siste en realizar compresión en la tibia y el pe- proyección anteroposterior (AP), lateral y de mor-
roné en la pierna proximalmente. Se considera
positiva cuando esto causa dolor en el tobillo.
2. Prueba de rotación externa forzada: con el
paciente sentado, consiste en realizar rotación ex-
terna del pie con el tobillo en dorsiflexión. Si esta
maniobra genera dolor, el test se considera positivo.
3. Prueba dorsiflexión-compresión: con el
paciente en carga, el tobillo se coloca en dorsi-
flexión y se aplica fuerza en ambos maléolos. El
dolor hace la prueba positiva.
4. Prueba de Cotton: se aplica fuerza lateral
y medial al astrágalo con el tobillo en posición
neutra. Se valora como positiva si existe mayor
traslación respecto al tobillo contralateral.
5. Prueba de traslación del peroné: similar a
la anterior. El peroné se traslada hacia anterior y
posterior, y será positiva si el desplazamiento es
mayor que en el tobillo contralateral.
6. Prueba de estabilización: si la colocación de
un vendaje ligeramente superior al tobillo mejora
el dolor al realizar actividades, se considera po-
sitiva.
Estas pruebas tienen un uso limitado en caso
de un excesivo dolor o inflamación, en relación
con la presencia de una fractura. Además, tienen Figura 1. Parámetros radiográficos clásicos de sin-
una escasa precisión diagnostica, así como una desmosis estable en proyección anteroposterior (AP).
escasa fiabilidad interobservador(4,5,6). La prueba ECM: espacio claro medial menor de 4 mm; ECTF: espa-
de rotación externa forzada tiene la menor tasa cio claro tibiofifular menor de 6 mm; STF: solapamien-
de falsos positivos(6). to tibiofibular mayor de 6 mm.

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taja. Si es posible, se deben realizar radiografías 2 mm en esta medida es un hallazgo sugestivo de

en carga y en estrés, que podrían ayudar a revelar lesión sindesmal(5,10,16). No existe consenso acer-
lesiones más sutiles, y de toda la pierna si se sos- ca del valor diagnóstico del STF(21). El ECM está
pecha lesión de Maisonneuve. íntimamente relacionado con la incompetencia
En su artículo de 1989, Harper y Keller(11) esta- del ligamento deltoideo y, en consecuencia, de la
blecieron los criterios radiográficos de una sin- sindesmosis, si se acompaña de una clínica su-
desmosis estable (Figura 1): gestiva(22,23).
1. Espacio claro tibiofibular (ECTF): distan- En la búsqueda de un modelo predictivo de
cia horizontal entre el borde lateral del maléolo lesión sindesmal en aquellas fracturas de tobi-
posterior y el borde medial del peroné menor de llo donde la lesión no es aparente, se ha descrito
6 mm, tanto en la proyección AP como en la de el ángulo crurofocal medial, formado por el trazo
mortaja. principal de la fractura del maléolo interno con
2. Solapamiento tibiofibular (STF): distancia una perpendicular a la línea de superficie de car-
entre el borde medial del peroné y el borde late- ga del pilón tibial. Valores del ángulo > 60° (es
ral del tubérculo tibial anterior mayor de 6 mm, decir, trazos de fractura más horizontales) facili-
un 42% del ancho del peroné en la proyección AP tan la existencia de lesión sindesmal(24).
o mayor de 1 mm en la proyección de mortaja. Cuando la radiografía es normal pero la ines-
Las medidas son tomadas a 1 cm proximal del tabilidad se sigue sospechando en función de la
espacio articular del tobillo. historia clínica y el examen físico, se indican otras
3. Espacio claro medial (ECM) ha sido otro pa- pruebas diagnósticas.
rámetro habitualmente usado. Es la
distancia entre el aspecto lateral del
maléolo medial y el borde medial del
astrágalo menor de 4 mm(12).
El rango de normalidad de estos
parámetros tiene una amplia variedad
en la literatura. No obstante, se debe
destacar que ningún valor de medi-
ción considerado como normal se ha 1 2 3
demostrado científicamente con clari-
dad(13).
El ECTF ha sido usado largo tiempo
apoyado en varios trabajos(14-16) y por-
que no cambia significativamente con
la rotación(17,18). Sin embargo, la validez
y fiabilidad de estos parámetros ha 4 5 6
sido cuestionada por otros estudios
en función de la amplia variedad ana- Figura 2. Métodos de detección de desplazamiento o malreducción
tómica y morfológica, la escasa fiabi- tibiofibular. 1: línea tibiofibular. Línea que prosigue la superficie pla-
lidad inter- e intraobservador y la in- na anterolateral del peroné. En tobillos normales contacta con el tu-
exactitud por la posición del tobillo y bérculo anterior de la tibia; 2: relación de la distancia que existe en-
su rotación(19). tre el centro de la tibia con la cortical anterior y la cortical posterior
Además, se ha publicado la esca- del peroné. Se compara con la contralateral; 3: el ángulo formado
sa correlación de los valores estándar por la línea tangencial de la cortical anterior con la posterior y el
del ECTF y el STF con las lesiones de área contenida entre este ángulo y la tibia y el peroné se comparan
sindesmosis detectadas por resonan- con el tobillo contralateral; 4: el ángulo formado por la línea tangen-
cia magnética (RM)(20,21). cial de la superficie tibial anterior y la línea de bisección del peroné
Por estas razones, sobre todo en se comparan con el contralateral; 5: ángulo entre la línea tangencial
lesiones sutiles, se recomienda la del borde medial del peroné y la línea de la incisura tibial. Se com-
comparación del ECTF con el lado para con el contralateral; 6: ángulo formado entre la cara posterior
sano. Una diferencia de al menos de la incisura tibial y el eje del peroné.

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Tomografía computarizada (TC) diaciones ionizantes y que permite una evaluación

directa de la sindesmosis, logrando una sensibili-
Existen numerosas publicaciones sobre la superio- dad superior al 91% y una especificidad del 100%(35),
ridad de la TC frente a la radiografía simple en la lo que la convierte en la prueba de elección en los
evaluación de la sindesmosis(15,18,25,26). La evaluación casos dudosos(6). Además, permite valorar lesiones
con TC es más precisa porque no hay superposicio- ligamentosas óseas y condrales asociadas(34).
nes, la articulación tibiofibular se puede visualizar Sus desventajas son su coste y la falta de dispo-
directamente y el tamaño de la incisura fibular y la nibilidad en algunos medios, la sobre- o subestima-
malrotación del peroné distal pueden evaluarse(1). ción de la lesión a consecuencia de errores inter-
Además, se ha demostrado que la TC es más pretativos y la imposibilidad de hacerla en carga(1).
sensible y específica que la radiografía en la de- Se han publicado trabajos que muestran hallaz-
tección de malreducciones(27), aunque se necesitan gos en la RM muy sugestivos de lesión sindesmal
más estudios para determinar la cantidad de des- que se pueden considerar como signos de alerta: el
plazamiento que se puede considerar clínicamente signo lambda (señal de líquido contiguo de la mor-
significativo para indicar una cirugía de revisión(28). taja hacia la sindesmosis en forma de lambda en
Existen multitud de técnicas de medición en proyección coronal)(36) y el signo de anillo de fuego
TC descritas en la literatura (Figura 2). Al igual que roto (edema perióstico subcircunferencial alrede-
ocurre con las radiografías simples, existen varia- dor de la tibia a 4-6 cm proximal al tobillo)(37).
ciones morfológicas (incluso se ha publicado la
morfología más frecuente en lesiones de sindes-
mosis)(29) que restan validez a las mediciones(15). Sin Ecografía
embargo, variaciones respecto al tobillo contrala-
teral > 2,3 mm de espacio tibiofibular o rotaciones Es una prueba de imagen rápida, segura y barata
> 6,5° del peroné se consideran patológicas(15). Es que permite una valoración dinámica de la sin-
de capital importancia que estas medidas se reali- desmosis. Permite valorar el ensanchamiento del
cen al mismo nivel del tobillo en cada lado. ECTF cuando aplicamos rotación externa. Sin em-
En los últimos tiempos la TC en carga ha gana- bargo, hay que tener en cuenta que su utilidad
do popularidad y existen trabajos recientes que la varía en función de la habilidad y la experiencia
presentan como una opción futura para el estudio del ecografista(5). Además, no permite valorar le-
de las lesiones que nos ocupan(26,30). No obstante, siones osteocondrales.
hasta el momento ningún estudio ha establecido A pesar de todo y a la espera de más estudios,
valores de referencia para detectar patología sin- podría convertirse en la prueba de elección en un
desmal con esta técnica. futuro próximo para el diagnóstico de la inestabi-
En las fracturas de tobillo, existe bibliografía lidad sindesmal(2).
donde se recomienda la realización de una TC
en caso de fractura trimaleolar para un mejor
estudio del maléolo posterior, ya que este está Valoración intraoperatoria
íntimamente relacionado con la sindesmosis y
su correcta fijación puede mejorar los resultados No existe consenso sobre cómo evaluar mejor la
funcionales tras el tratamiento quirúrgico(28,32,33). integridad de la sindesmosis intraoperatoriamente.
El SPECT-CT no es útil en la evaluación de la Existen 2 pruebas fluoroscópicas que se pue-
sindesmosis(33). den realizar tras la fijación interna en una fractura
de tobillo para identificar una lesión inestable de
la sindesmosis:
Resonancia magnética 1. Test del gancho (hook test o test de Cotton
modificado): se realiza intentando separar el pe-
Por encima de la radiografía simple o la TC, la RM lo- roné de la tibia lateralmente (usando un gancho
gra una mayor precisión diagnóstica, especialmen- de hueso) bajo visión fluoroscópica. Una apertura
te en la inestabilidad sindesmal crónica(1), y mayor > 2 mm es sugestiva de lesión en la sindesmosis(10).
aún si usamos medios de contraste y/o RM 3T(1,34). Es 2. Test de rotación externa forzada: una aper-
una técnica no invasiva que evita la exposición a ra- tura de la mortaja en el lado medial mayor o igual

Mon Act Soc Esp Med Cir Pie Tobillo. 2019;11:20-5 23

Diagnóstico de la lesión sindesmal

a 5 mm (1-2 mm superior a la normalidad) es su- 2. Vopat ML, Vopat BG, Lubberts B, DiGiovanni CW. Cur-
gestiva de lesión. rent trends in the diagnosis and management of syn-
Estudios biomecánicos encuentran el test de desmotic injury. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017
gancho más fiable(6). Su precisión se puede me- Mar;10(1):94-103.
jorar aplicando una fuerza en el plano sagital, en 3. Rammelt S, Obruba P. An update on the evaluation and
sentido AP, y valorar el desplazamiento en una treatment of syndesmotic injuries. Eur J Trauma Emerg
proyección lateral(39). Surg. 2015 Dec;41(6):601-14.
Ambas maniobras tienen alta fiabilidad intra- 4. Sman AD, Hiller CE, Refshauge KM. Diagnostic accura-
observador, pero una baja sensibilidad(10). Es por cy of clinical tests for diagnosis of ankle syndesmo-
ello que, tras demostrar en varios estudios una sis injury: a systematic review. Br J Sports Med. 2013
alta tasa de malreducción de la sindesmosis en Jul;47(10):620-8.
las fracturas de tobillo, se empieza a plantear el 5. Laureau CR, Hsu AR, Cohen BE. Acute Syndesmotic In-
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and management of injuries of the tibiofibular syn-
Si las pruebas de imagen no nos pueden propor- desmosis. Br Med Bull. 2014 Sep;111(1):101-15.
cionar un diagnóstico concluyente, se puede usar 7. Mulligan EP. Evaluation and management of ankle
una artroscopia de tobillo para visualizar directa- syndesmosis injuries. Phys Ther Sport. 2011 May;12(2):
mente la sindesmosis y el cartílago articular(5,38). 57-69.
El papel de la evaluación artroscópica no está 8. Nussbaum ED, Hosea TM, Sieler SD, Incremona BR, Kes-
aún definido, pero representa un complemento sler DE. Prospective evaluation of syndesmotic ankle
prometedor tanto del diagnóstico como del tra- sprains without diastasis. Am J Sports Med. 2001 Jan-
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En conclusión, debemos recalcar que es de suma 10. Fort NM, Aiyer AA, Kaplan JR, Smyth NA, Kadakia
importancia reconocer las lesiones sindesmales AR. Management of acute injuries of the tibiofibu-
para establecer el tratamiento adecuado. Sin em- lar syndesmosis. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2017
bargo, la lesión de la sindesmosis puede no ser May;27(4):449-59.
aparente en las pruebas de imagen convenciona- 11. Harper MC, Keller TS. A radiographic evaluation of the
les, de ahí que existan multitud de índices radio- tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle. 1989 Dec;10(3):
lógicos y pruebas clínicas para ponerla de mani- 156-60.
fiesto. La TC en carga y la RM se postulan como 12. Brage ME, Bennett CR, Whitehurst JB, Getty PJ, Toledano
las pruebas de elección en un futuro próximo, A. Observer reliability in ankle radiographic measure-
aunque por el momento su alto coste y la falta ments. Foot Ankle Int. 1997 Jun;18(6):324-9.
de disponibilidad en todos los centros hacen que 13. Calder JD, Bamford R, Petrie A, McCollum GA. Stable
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