Litiasis Renal Caso Clínico Médico Paciente I

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA MEDICO PACIENTE II
LITIASIS RENAL COMPLICADO:
Paciente varón de 58años, de profesión visitador médico, nació en Trujillo de padres italianos,
actualmente vive Tumbes, es hipertenso, diabético tipo 2 desde hace 5 y 8años respectivamente
de enfermedad, en tratamiento con telmisartán80mg 1veces al día con nisoldipino10mg 1vez al
día, ácido acetilsalicílico10mg 1vez al día y metformina 850mg 2v al día ,obeso, no fumador,
consume licor muy esporádicamente, solo brindis, operado de fimosis hace 10años sin
complicaciones, hace 4años le diagnosticaron Prostatitis crónica recibió tratamiento por
urólogo ,por temporadas se reagudiza auto medicándose serenoa repens 320mg 1vez al día,
además tiene Gota en tratamiento con alopurinol 100mg al día como dosis de mantenimiento, su
padre con secuela de accidente cerebro vascular, mamá con Diabetes mellitus tipo 2 controlada,
un hermano hipertenso controlado, una hermana con barro renal sin tratamiento, consume dieta
hipercalórica, con vida sedentaria, ingiere inapropiadamente agua, prefiere bebidas gasificadas,
hace 3meses presento dolor supra púbico y perineal intermitente, disuria, disminución del chorro
urinario, pérdida de fuerza para miccionar , nicturia dolor a la eyaculación, acudiendo al urólogo
quien informa reagudización de la prostatitis crónica e indica un mes tratamiento antibiótico con
doxiciclina 10mg 2v al día y tamsulosina 0.4mg 1vez al día con aines, mejorando posteriormente,
se mantiene tranquilo, al pasar los días, llega el día de su aniversario de matrimonio por lo que
realiza una reunión familiar, luego del almuerzo como alas 4de la tarde en forma brusca presenta
dolor intenso en zona lumbar derecha que se irradia hacia la parte del abdomen en dirección a la
vejiga, región inguinal y testicular derecha, se acompaña de náuseas y vómitos alimenticios en 2
oportunidades, intranquilo sudoroso, sensación de alza termina no cuantificada, caminando de un
lado a otro, se a compaña de dolor a la micción, aumento de frecuencia urinaria, urgencia y
también nota que al miccionar el color turbio y oscuro, al notar a su esposa en mal estado de
salud, su esposa decide llevarlo por emergencia al hospital más cercano de la localidad para su
atención inmediata.
Al examen:
Signos vitales: PA: 150/90mmHg FC:110lpm FR:16rpm T:38,4°c Diuresis:200mL/ult 2horas,
Paciente AMEG, AREH, AREN, despierto, quejumbroso, ansioso, OTEP, Somatometría: Talla: 1.78m
Peso:94Kg
Piel y faneras: palidez +/+++, diaforético, frialdad en extremidades, no lesiones primarias de piel,
llenado capilar >2”.
Tejido celular subcutáneo: Edema con fóvea +/++++, hasta los tobillos.
Cabeza:
Ojos: Mucosa conjuntival pálida +/+++, pupilas isocóricas y foto reactivas.

Cuello: simétrico, no masas.
Tórax:
Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, taquicárdicos, aumentados en su tonos,

no soplos. Pulsos periféricos: rítmicos y regulares.
AP. Respiratorio: Amplexación torácica conservada, buen pasaje de murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares, no rales.
Abdomen: Blanda y depresible, RHA aumentados, dolor ala palpación profunda en forma difusa
+/+++ en hemiabdomen derecho principalmente, timpanismo en hemiabdomen derecho
principalmente, no hepatoesplenomegalia, no masas solidas ni pulsátiles, no signos peritoneales,
no soplos.
Ap. Genitourinario: Fosa renal derecha: PPL:Positivo, ángulo costo vertebral derecho: Positivo.
En abdomen: Dolor ala palpación en hipogastrio, PRU MEDIO: Positivo del lado derecho PRU
SUPERIOR: Positivo del lado derecho.
Palpación Renal: Método de Guyon y Método de Israel: no se palpa masas.
En región inguinal dolor ala palpación, no masas. en testículo derecho: dolor ala palpación, no
masas.
Sistema Nervioso: ECG:15 Lúcido, función sensitiva y motora conservada, no signos meníngeos.
Los reflejos osteotendinosos conservados.
El resto del examen físico: Normal
Exámenes complementarios:
Laboratoriales: Hemograma completo:14750(ab:3% seg:75% E:2% B:1%M:3% L:40%)
Hb:12,g/dL, Plaquetas :220,000plaq/mm3 Glucosa :220mg/dL Urea: 50mg/dL Cr:1.8mg /dL
Na:138mg/dL k:4.2mg/dL Ca(sérico):11mg/dL Fósforo:2.4mg/dL PCR:12,6ng/mL

VSG:48mm/h
Albumina:4.5g/dL, aclaramiento de creatinina:97mL/min.
Examen de orina completa: orina de color marron y turbia, olor dulce densidad: 1.030mg/L,
ph:8.7 , osmolaridad:1320mOsm/Kg ,nitritos : positivo, esterasa leucocitaria: positivo.
Sedimento urinario: Globulos rojos:20-30xcampo, Leucocitos:60-80xcampocilindros leucocitarios

cristales: fosfatos cálcicos.
Grams/c: Bacilos gram negativos, Cultivo: E. coli >105 UFC/mL
RX DE ABDOMEN SIMPLE:
ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
TOMOGRAFÍA ABDOMINAL COMPUTARIZADA SIN CONTRASTE:

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LITIASIS RENAL COMPLICADO:

Signos vitales: PA: 150/90mmHg FC:110lpm FR:16rpm T:38,4°c Diuresis:200mL/ult 2horas,

Ojos: Mucosa conjuntival pálida +/+++, pupilas isocóricas y foto reactivas.

Cuello: simétrico, no masas.

Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, taquicárdicos, aumentados en su tonos,

Palpación Renal: Método de Guyon y Método de Israel: no se palpa masas.

El resto del examen físico: Normal

Laboratoriales: Hemograma completo:14750(ab:3% seg:75% E:2% B:1%M:3% L:40%)

Hb:12,g/dL, Plaquetas :220,000plaq/mm3 Glucosa :220mg/dL Urea: 50mg/dL Cr:1.8mg /dL

Na:138mg/dL k:4.2mg/dL Ca(sérico):11mg/dL Fósforo:2.4mg/dL PCR:12,6ng/mL

Albumina:4.5g/dL, aclaramiento de creatinina:97mL/min.

Sedimento urinario: Globulos rojos:20-30xcampo, Leucocitos:60-80xcampocilindros leucocitarios

Grams/c: Bacilos gram negativos, Cultivo: E. coli >105 UFC/mL

TOMOGRAFÍA ABDOMINAL COMPUTARIZADA SIN CONTRASTE:

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