ESTIMULACIÓN

TEMPRANA
“El desarrollo y la
conducta del niño en su
primer año de vida.”
UNIDAD I

MÓDULO 2
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OBJETIVOS

a) Conocer los objetivos del control de salud del niño en el primer año
de vida.

b) Identificar las características relevantes del examen físico en el

primer año de vida.

c) Reconocer los elementos necesarios para realizar un correcto

seguimiento del crecimiento y del desarrollo del niño en el primer
año de vida.

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ALGUNOS ASPECTOS DEL CONTROL DEL NIÑO EN EL

PRIMER AÑO DE VIDA

1. GENERALIDADES DEL CONTROL DE SALUD EN

EL PRIMER AÑO DE VIDA

La consulta de control del niño se produce en un marco diferente a la del adulto.

Aquí, el paciente es el niño pero sus interlocutores y los que se encargan de su
cuidado son los padres. Los niños son pacientes básicamente sanos, es decir, la
mayoría de ellos sólo son llevados al médico para controlar el crecimiento o para
resolver problemas autolimitados. Los objetivos principales del control de salud
son:

1) Realizar una evaluación física que permita detectar patologías en forma

temprana,
2) Evaluar el crecimiento y el desarrollo para detectar alteraciones que puedan
modificarse mediante la intervención médica,
3) Realizar prácticas preventivas (vacunación, vitaminas, etc.) y rastreo de
entidades mórbidas,
4) Orientar y educar a los padres en el cuidado del niño y en la prevención de los
problemas de salud y

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5) Detectar y ayudar a resolver diferentes situaciones que puedan comprometer

el desarrollo normal del niño (crisis patológicas, puesta de límites, conflictos
entre los padres, violencia, etc.).

La consulta por control del niño sano tiene características especiales que la
diferencian de la de los adultos o los adolescentes.

A principios del siglo XX, la atención de los niños y de los adultos era provista por
un mismo médico: el médico general. En los años ’50, con el advenimiento de las
especialidades, se desarrolló la pediatría. Uno de los grandes aportes de esta
especialidad fue el mantenimiento de la visión holística del niño y la familia (la
fragmentación de la atención por parte de las subespecialidades fue mucho menor
en los niños que en los adultos) y lograr la aceptación por parte de la población de
la importancia de la medicina preventiva y del control de salud (todo médico de
familia sabe que es más fácil que un padre lleve a controlar a su hijo que vaya a
controlarse él mismo). La medicina familiar y general comparte con la pediatría
muchos ideales y abarca un campo de acción similar. Cuando un médico (ya sea
un pediatra o un médico de familia) atiende un niño, el paciente, además del niño,
también es la familia. El generalista, al atender a los distintos miembros de la
familia, conoce la dinámica familiar desde una perspectiva singular que, si es
utilizada correctamente, puede permitirle realizar una evaluación enriquecedora
de ciertas situaciones problemáticas o riesgosas que puedan presentarse.

El marco en el que se desarrolla la consulta de un niño con el médico de familia

tiene características particulares.

En muchos países, los niños concurren a centros de salud periódicamente, sobre

todo en el primer año de vida, en los que se controla que se cumpla el calendario
de vacunación, se controla el crecimiento, detectando en forma temprana la
desnutrición y otras patologías, se detectan malformaciones y otras enfermedades,
etc. Asimismo, la incorporación del médico como un elemento cotidiano que
participa en el cuidado del niño dio lugar al advenimiento de la puericultura,
disciplina que intenta educar a los padres acerca de temas relacionados con el
cuidado y la protección de los niños.

Más allá de los beneficios demostrados de la prevención primaria

(inmunizaciones, etc.) y secundaria (rastreo) no se han hecho estudios que evalúen
el verdadero impacto en la salud de la población de la consulta médica por control
de salud. Así como otras prácticas preventivas (el Papanicolaou es un ejemplo), la
instauración del control del niño se logró en una época (años '50) en la cual no
existía el concepto moderno de "medicina basada en la evidencia". Pasa lo mismo
que con el control del embarazo, nadie duda de su importancia pero no se conoce
el verdadero poder de su efectividad.

Aunque carecemos de evidencia científica que lo demuestre, nadie duda de que el

control de salud en los niños ha logrado importantes beneficios para la salud.

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Un aspecto controvertido del control de salud es la periodicidad de los controles y

las edades a las cuales éstos deberían realizarse. Para ello, se realizaron numerosos
estudios aleatorizados que evaluaron la relación entre el número de controles y los
diferentes parámetros de salud (salud en general, desarrollo, crecimiento,
ansiedad materna, conocimientos de seguridad en el hogar y número de consultas
no programadas iniciadas por los padres por enfermedades del niño).

Numerosos estudios aleatorizados demostraron que los niños que recibieron un

esquema de 6 controles durante los primeros dos años de vida que coincidían con
las edades de las inmunizaciones (primer mes, dos meses, cuatro meses, seis
meses, año y año y medio) no tuvieron peores resultados que los que recibieron
esquemas de 10 o más controles.

La Sociedad Canadiense de Pediatría y la Sociedad Americana de Pediatría

recomiendan realizar 8 ó 9 controles de salud en los 2 primeros años de vida del
niño. Se recomienda realizar 20 controles en los primeros 2 años de vida (un
control a los 7 días del alta hospitalaria, otro a los 15 días, luego, un control
mensual durante el primer año de vida y uno bimensual durante el segundo año).

No existe una pauta clara sobre la frecuencia y la periodicidad con la que deben
realizarse los controles de salud de los niños. Hasta ahora, todas las
recomendaciones están basadas en recomendaciones de expertos y estas tienen
que se adaptadas a la necesidad o riesgo local del lugar en que se está atendiendo
y, particularmente, de cada paciente.

Un concepto aportado por Winnicott que es muy útil para resolver muchas dudas
que los médicos tenemos en el consultorio cuando los padres nos hacen una
pregunta con respecto a su hijo:

Los padres son los que más conocen a su hijo. Quizá, el principal rol del médico es
determinar si los padres son sanos. Una vez que establecemos que los padres son
sanos (tarea no muy fácil hoy en día) podemos estar tranquilos en cuanto a que
siempre van a elegir lo mejor para su hijo.

Cuando un padre sano pregunta: "¿Dr., Ud. qué me recomienda?, la conducta más
juiciosa del médico es preguntar a su vez: "¿Y a Ud. qué se le ocurrió?". En la
mayoría de los casos, la mejor opción es recomendar la respuesta aportada por los
padres.

Medidas de rastreo y prácticas preventivas

En la clase “Prevención en la Práctica Clínica”, hemos desarrollado los aspectos

más relevantes de este tema. A continuación hablaremos de las diferentes medidas
de rastreo no relacionadas con el examen físico (que se verán más adelante) y las
prácticas preventivas más importantes del primer año de vida:

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1. Rastreo de hipotiroidismo congénito: la detección y el tratamiento precoz de

los niños con hipotiroidismo congénito evita el daño neurológico y permite
lograr un desarrollo intelectual y psicofísico normal. El examen clínico tiene
una sensibilidad menor al 5%, motivo por el cual no debe utilizarse como
herramienta diagnóstica. Debe realizarse un dosaje de TSH entre el tercer y el
sexto día luego del nacimiento del niño (sensibilidad del 95%).

2. Rastreo de fenilcetonuria: la fenilcetonuria es un trastorno congénito del

metabolismo de la fenilalanina cuya prevalencia es de 1 cada 12.000 nacidos
vivos. La detección y el tratamiento precoz durante la primer infancia evita el
retardo mental severo e irreversible. Debe realizarse un dosaje de fenilalanina
entre el tercer y el séptimo día luego del nacimiento del niño (sensibilidad del
99.7%).

Se recomienda hacer rastreo de hipotiroidismo congénito y de fenilcetonuria

en la población general mediante el dosaje de TSH y fenilalanina
respectivamente (Recomendación de tipo A). Éstos deben realizarse de rutina
entre el día 3 y el 7 del nacimiento (siempre antes de dar el alta al recién
nacido).

La muestra de sangre para la evaluación conjunta de hipotiroidismo congénito

y fenilcetonuria se obtienen del talón del bebé y se envía al laboratorio
absorbida en un papel secante. El costo total de ambos rastreos en la
Fundación Endocrinológica nfantil (FE ), es de $10. El número de teléfono del
FEI, disponible para asesoramiento es el (011) 4964- 2008.

3. Inmunizaciones: ste tema será desarrollado en extenso en la clase de Medidas

Preventiva.

4. Prevención de accidentes: aproximadamente el 60% de las muertes en la

infancia son secundarias a los accidentes. Las muertes representan sólo una
parte del problema ya que se estima que, por cada muerte, se producen 45
lesiones graves, 1300 consultas a la guardia y un incontable número de eventos
que nunca llegan a la consulta. Los accidentes más comunes son los
domésticos (caídas, quemaduras, envenenamiento y ahogo) y los
automovilísticos.

El consejo médico dirigido a los padres aumenta los conocimientos de las

medidas preventivas, aunque no demostró disminuir la morbimortalidad por
accidentes, probablemente debido al corto tiempo de seguimiento de los
estudios. Los consejos para prevenir accidentes en el primer año de vida son:
no dejar al niño solo en sillas, mesas, escaleras, balcones o bañadera, conservar
una altura adecuada de los barrotes de la cuna para que no trepe, mantener los
objetos pequeños, elementos de limpieza (lavandina, etc.), venenos,
medicamentos, objetos punzantes, filosos, calientes o en ebullición (cocinar en

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las hornallas de atrás) fuera del alcance del niño, colocar un disyuntor de
corriente eléctrica y tapas en los enchufes, colocar rejas o seguros en las
ventanas, balcones y escaleras y transportar al niño siempre en el asiento
trasero del automóvil y en asientos de seguridad (si pesa menos de 9kg debe
mirar hacia atrás).

El médico de familia tiene que adelantarse a la presentación de los accidentes

brindándole a los padres consejos para prevenirlos (Recomendación de tipo B).
Los consejos deben darse según las características de cada niño, familia y estilo
de vida. En términos generales, se recomienda que los niños pequeños estén
siempre supervisados por un adulto cuando juegan y debe evitarse que
jueguen en la cocina o en el baño.

5. Consejo antitabáquico a los padres y evitar el tabaquismo pasivo: Será

desarrollado en la clase de Tabaco y alcholismo

6. Salud dental: en el primer año de vida se recomienda lavar los dientes del
bebé, por lo menos una vez por día, con un paño húmedo o un cepillo suave,
sin pasta dental. De esta manera, se reduce la placa bacteriana y disminuyen
las caries. También se recomienda que los padres no compartan los utensilios
con el bebé, no endulzar los chupetes, evitar la lactancia o el biberón por la
noche, evitar que el bebé use la mamadera como juguete y el consumo de
golosinas y gaseosas.

El cuidado de la salud bucal previene la formación de caries y asegura una

dentadura sana para la vida adulta. Se recomienda realizar una consulta anual
con al odontólogo a partir del primer año de vida.

La fluoración del agua corriente se considera la forma más efectiva, práctica,

segura y económica para reducir la incidencia de caries en la comunidad. Muy
poco porcentaje de la población posee aguas adecuadamente fluoradas. Por lo
tanto, se recomienda administrar un suplemento de flúor a todos los niños
(salvo si la madre les da el pecho y consume agua mineral o si el biberón se
prepara con agua mineral). La dosis recomendada en niños de 2 semanas a 2
años es de 0.25mg por día (5 gotas), de los 2 a los 3 años de 0.50mg por día (10
gotas) y de 1mg por día (20 gotas) de los 3 a los 16 años (FLUORDENT gotas,
envase por 30ml, $7).

El suplemento de flúor durante los primeros años de vida reduce la incidencia

de caries (Recomendación de tipo A).

7. Suplementos en la dieta:

Hierro: Se verá en la clase de Anemias.

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Vitamina A: la principal fuente de vitamina A está en los alimentos de origen

animal y en las frutas y verduras. El déficit de alimentos ricos en esta vitamina
(leche, huevo, hígado y alimentos grasos) así como los parásitos intestinales y
las diarreas pueden dar lugar a una disminución en los niveles de vitamina A.
Se ha observado una asociación entre el déficit de esta vitamina y la
disminución de la respuesta inmunológica. El aporte diario aconsejado en los
lactantes es de 600UI. En general, una adecuada alimentación provee esta
cantidad (la leche humana tiene 1900UI/litro y la de vaca 1025UI/litro). En la
práctica cotidiana, suele suplementarse a los lactantes con 600UI de vitamina
A por día durante el primer año de vida, principalmente a los niños
alimentados con leche vacuna. Actualmente, muchas marcas de leche vacuna
vienen enriquecidas con vitamina A.

Vitamina D: la provitamina D se convierte en vitamina D en la piel por acción

de los rayos ultravioletas de la luz solar. En general, el niño sano no requiere
aportes externos, sin embargo, distintos autores recomiendan ignorar la fuente
solar hasta el año, manteniendo un aporte diario de 400UI del nacimiento
hasta los 6 meses y continuar con el suplemento si el niño tiene una muy baja
exposición al sol, es prematuro o gemelo. El tiempo de exposición solar diario
recomendado es de una hora.

Vitamina C: el aporte diario aconsejado en los lactantes es de 50mg. Éste

puede proveerse con 25cc de jugo de limón, 50cc de jugo de otros cítricos o
100cc de jugo de tomate. Como la vitamina es muy lábil, debe tomarse la
precaución de dar el jugo recién hecho para que no pierda su contenido. Los
niños que reciben el pecho de madres bien alimentadas tienen los
requerimientos cubiertos. Los niños alimentados con leche de vaca deben
recibir suplementos ya que esta lecha no tiene suficiente vitamina C.

En los niños sanos, nacidos a término, que se exponen al sol, se alimentan a

pecho y cuyas madres están bien nutridas, no sería necesario indicar
suplementos vitamínicos a la alimentación. Pese a que no hay clara evidencia,
si el niño no cumple estos requisitos es mejor indicarlos.

De hecho, las vitaminas son tan baratas e inocuas que es parte de la práctica
cotidiana indicar suplementos vitamínicos a todos los niños en el primer año
de vida. Existe una preparación comercial que trae en forma combinada el
flúor con las vitamina A, D, C. En los menores de un año se administra una
dosis de 0.6ml (1/2 gotero) aporta 5000UI de vitamina A, 1000UI de vitamina
D, 50mg de vitamina C y 0.5mg de flúor (TRI-VI-FLUOR, envase de 30ml, $14).

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2. EL EXAMEN FÍSICO DEL NIÑO EN EL PRIMER

AÑO DE VIDA

El examen físico (EF) del niño es una herramienta básica del control de salud.
Permite evaluar el crecimiento, el desarrollo y detectar en forma temprana
(rastreo) patologías que se benefician con un diagnóstico y tratamiento precoz
como la luxación congénita de cadera, las malformaciones cardíacas, las hernias,
etc. A diferencia del EF realizado en los adultos o en los adolescentes, el EF en el
primer año de vida debe ser completo, o sea, debe abarcar casi todas las áreas
corporales.

El mayor rendimiento del EF se obtiene en los recién nacidos y en los primeros

controles de salud.

En estas consultas, el EF debe ser completo y sistematizado para detectar

malformaciones y alteraciones congénitas.

El niño debe revisarse desnudo o con pañales. Es importante que el ambiente sea
cálido. Muchos padres están intranquilos y puede ser útil explicarles en qué
consiste la revisión clínica. Muchos bebés, sobre todo los mayores de 6 meses,
lloran cuando se los revisa. Pueden intentarse maniobras distractivas o que uno de
los padres alce a su bebé mientras se lo ausculta o se le realiza una otoscopía.

La sistematización del EF permite que no queden áreas sin explorar ya que, como
es un examen exhaustivo, es frecuente que el médico olvide realizar una maniobra.
Para ello, se recomienda realizarlo siempre con el mismo orden (por ejemplo: en
dirección cefalocaudal o por áreas). Siempre es mejor dejar las maniobras más
invasivas o agresivas del F para el final (otoscopía, examen de fauces, etc.) ya que
éstas suelen desencadenar invariablemente el llanto del niño.

A continuación, presentamos una reseña del EF completo. No es el objetivo de este

texto explicar todas las maniobras y su fundamento sino sólo aquellas que
consideramos de mayor importancia. No incluimos la evaluación física que debe
hacer el médico cuando recibe al recién nacido luego del parto.

2.1 General

Tono muscular, alineación y simetría: normalmente, el niño durante los primeros

meses de vida se presenta hipertónico, es decir que la posición habitual es la de
flexión generalizada y alineación asimétrica. A medida que transcurren los meses
de vida va disminuyendo el tono flexor y el niño comienza a alinearse
simétricamente, adquiriéndose el tono muscular definitivo cerca de los 3 años de
vida. Como primera medida, se observa la posición que espontáneamente el niño
adopta sobre la camilla. Luego, se explora el tono movilizando los miembros del

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 Estimulación Temprana

niño. Esta maniobra evalúa la indemnidad del SNC y es importante durante los
primeros meses de vida.

Examen de la piel y grado de nutrición: el examen de la piel en el control de salud

del niño sirve para detectar lesiones congénitas o adquiridas (nevos,
malformaciones vasculares, angiomas, máculas café con leche, etc.). Además,
permite evaluar la presencia de ictericia y/o cianosis, signos de patologías
sistémicas graves.

El examen de la piel puede brindar información del cuidado de ese niño (limpieza,
lesiones, etc.), detectar lesiones congénitas o adquiridas. Dentro de estas últimas,
detectar la presencia de determinadas lesiones (marcas, lastimaduras,
quemaduras, hematomas, etc.) en aquellos pacientes en los que se sospecha de
maltrato infantil (violencia o abuso).

La observación de la distribución y acumulación de la masa corporal orienta sobre

el grado de nutrición del paciente. Otros datos del examen físico que orientan
sobre el grado de nutrición del paciente son el desarrollo muscular y el examen de
cabello. Ante la presencia de trastornos nutricionales, el cabello se altera
tempranamente, tornándose quebradizo, débil y sin brillo. La presencia de
cambios de coloración del pelo (signo de la bandera), hace pensar en trastornos
nutricionales de larga data.

2.2 Cabeza y cuello

Suturas y fontanelas: la fontanela posterior es muy pequeña y se cierra

aproximadamente a los dos meses. Puede presentarse en forma puntiforme o estar
totalmente ocluida al nacimiento. La fontanela anterior es más grande. Se cierra
gradualmente en el primer año de vida, terminando de ocluirse entre los 12 y los
18 meses. Ante un cierre muy precoz habrá que sospechar craneoestenosis
(entidad rara que produce una compresión encefálica grave). Las causas más
frecuentes de retardo en la edad del cierre de las fontanelas son el hipotiroidismo
y el raquitismo.

El cierre precoz o tardío de las fontanelas tiene poco valor en forma aislada para
juzgar la normalidad del crecimiento y desarrollo.

El tamaño de la cabeza también es de gran importancia para evaluar la presencia

de hidrocefalia. El seguimiento se realiza mediante la medición del perímetro
cefálico (ver contenido siguiente).

Ojos: debe verificarse la ausencia de catarata congénita o retinoblastoma mediante

el reflejo de ojo rojo. Esta maniobra consiste en iluminar a 25cm los ojos del niño,
observándose una coloración o reflejo rojizo en ambas pupilas. Este reflejo rojizo
(color normal de la retina) indica que el cristalino es traslúcido (sin catarata) y que
la retina está sana (sin retinoblastoma). También hay que evaluar la presencia de

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lagrimeo, secreciones, la permeabilidad del lagrimal y el seguimiento de un objeto

para determinar la motilidad ocular. Hasta el 4º mes de vida puede detectarse una
asimetría ligera, convergente y transitoria (estrabismo fisiológico) que desaparece
luego de este período. Cualquier asimetría en la alineación que no reúna estas
características o que persista luego del 4º mes debe siempre ser evaluada con el
especialista.

El reflejo del ojo rojo permite descartar dos patologías oculares que pueden
conducir a la ceguera: la catarata congénita y el retinoblastoma.

Orejas: se busca detectar la presencia de malformaciones del pabellón auricular.

La presencia de mamelones preauriculares y malformaciones del pabellón pueden
asociarse a malformaciones renales.

Nariz: evaluar la permeabilidad y la presencia de secreciones.

Boca: debe evaluarse la boca y el paladar en busca malformaciones, la más

frecuente es el paladar hendido. En los controles sucesivos, la evaluación permite
detectar otras patologías como la candidiasis oral.

Cuello: se busca detectar malformaciones en la tiroides, la tráquea e identificar

adenopatías. Normalmente, se pueden palpar adenopatías pequeñas en la región
cervical, mastoidea y suboccipitales en los niños pequeños sin significado
patológico.

2.3 Tórax

Esternón: se debe evaluar la presencia de pectum escavatum y rosario raquítico.

Tetillas: evaluar el número, la forma, el desarrollo y la turgencia.

Tipo de respiración y auscultación pulmonar: en el primer mes de vida la

respiración puede ser irregular, presentando pausas de menos de 5 segundos, sin
cianosis periférica, seguidas de hiperventilación. El tipo de respiración del lactante
pequeño es diafragmática. La frecuencia respiratoria del niño normal es mayor
que en el adulto. Un recién nacido tiene una frecuencia respiratoria normal
alrededor de 45 por minuto despierto y 35 por minuto durmiendo. Durante el
llanto puede llegar a 70-80 por minuto. A medida que crece el niño va
disminuyendo su frecuencia respiratoria. Por lo general, los ruidos respiratorios en
la auscultación son más rudos e intensos, presentando una fase espiratoria más
prolongada hasta el 5 o 6º año de vida.

Auscultación cardíaca: debe evaluarse la presencia de soplos o de arritmias con el

objeto de detectar malformaciones congénitas. Los soplos son más frecuentes en
los niños que en los adultos. Según un estudio, el 60% de los niños en edad escolar
presentan un soplo. En los niños es muy importante diferenciar los soplos

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 Estimulación Temprana

secundarios a cardiopatías congénitas, de los soplos inocentes. Los soplos

inocentes son aquellos que se auscultan en un corazón sin ninguna anomalía
anatómica o funcional significativa. No requiere ningún tipo de seguimiento y no
se transforma en patológico. Son siempre sistólicos, generalmente de corta
duración y de baja intensidad, crescendo-decrescendo y , clásicamente, no se
irradian hacia ningún lado. Es importante recordar que la frecuencia cardíaca
basal del niño es superior al del adulto.

Pulsos: en el control del primer mes de vida se debe palpar la presencia y simetría
de los pulsos radiales y femorales para descartar malformaciones congénitas (por
ejemplo, la coartación de aorta).

2.4 Abdomen

Ombligo: normalmente, el ombligo al nacimiento es de color blanco perlado,

tornándose opaco y negro a medida que va momificándose con el transcurso de
los días. Por lo general, se desprende entre la primer y segunda semana de vida,
dejando una cicatriz húmeda y rosada de tejido de granulación. Es importante
verificar que el cordón no presente olor fétido (descarta infecciones) y determinar
que día cayó (el retraso en la caída se asocia a hipotiroidismo).

Hernias: se examina el área genital, regiones inguinales y línea media del niño en
búsqueda de hernias, principalmente en los primeros controles de salud. Este tipo
de examen conviene realizarlo con el niño mientras llora, en posición de pie, dado
que es cuando más se manifiestan. Las hernias inguinales tienen indicación
quirúrgica.

Palpación abdominal: debe descartarse la presencia de masas renales, vesicales,

visceromegalias, etc.

Columna: se debe examinar para detectar deformaciones, déficit del cierre, etc.

2.5 Genitales y periné

Pene y escroto: detectar fimosis puntiforme, hipospadias, epispadias, presencia de

testículos, hernias inguinales, criptorquidia, hidrocele.

Vulva: evaluación de los labios, clítoris e himen en busca de malformaciones.

Ano: esfínter, permeabilidad, fístulas, características de la materia fecal.

El correcto examen del periné y de los genitales permite detectar la presencia de

verrugas, fisuras, desgarros o flujo en la zona genital y/o anal que pueden ser
indicadores de abuso sexual infantil.

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2.6 Extremidades

Forma, simetría de los miembros y de los pliegues, examen de los dedos, de las
manos, de los pies, de las articulaciones y de los huesos en busca de
malformaciones o fracturas. Trofismo y color de las uñas.

Examen de la cadera en busca de luxación congénita (ver abajo).

Alineación de los pies: es frecuente que, debido a la posición intrauterina, algunos

niños tengan los pies con el ángulo abierto hacia fuera (pié talo) o con el ángulo
abierto hacia adentro (pié varo) antes de deambular. Estas posiciones no son
patológicas a menos que el pié sea rígido o no sea reductible. La gran mayoría son
reductibles y, en estos casos, se recomienda estimular la planta y el borde contrario
a la desviación para su resolución. Los niños con desviaciones rígidas deben
derivarse al especialista.

El pie plano es normal en el primer año de vida y está determinado por la gran
almohadilla adiposa plantar no requiriendo ningún tipo de intervención.

2.7 Sistema nervioso central (SNC)

Reflejos arcaicos y adquiridos, desarrollo psicomotriz, motilidad, deambulación y

marcha

Resumiendo:
• El EF completo del niño consta de una gran cantidad de maniobras. La
mayoría sólo es necesario hacerlas sólo una vez.
• La auscultación cardíaca, el examen de las caderas, de los pies y de los
genitales masculinos son maniobras que es importante repetir,
principalmente en los primeros controles del primer año de vida ya que
están relacionadas con las malformaciones congénitas más prevalentes.
• Más allá de la descripción sistemática de las maniobras, el médico obtiene la
mayor información observando al niño.
• Es frecuente que el EF completo sea normal. Sin embargo, es imperioso
realizarlo por las implicancias que tiene la detección precoz de una
anomalía y por la necesidad que tienen los padres del reaseguro médico.

Rastreo de problemas auditivos

La prevalencia de niños con hipoacusia congénita es de 1 a 5 por cada 1000

nacidos. El déficit auditivo moderado o severo en las primeras etapas de la vida
determina graves trastornos en el desarrollo del lenguaje y del aprendizaje. Los
factores de riesgo para que un niño sea hipoacúsico son: trastornos auditivos
familiares, infecciones congénitas del grupo TORCH (toxoplasmosis, rubéola,
citomegalovirus, herpes y sífilis), ingesta de fármacos ototóxicos durante la
gestación, prematurez o bajo peso al nacer (menos de 1.5Kg), malformaciones de la

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 Estimulación Temprana

cabeza o del cuello, meningitis bacteriana, hiperbilirrubinemia al nacer que

requiere exanguinotransfusión, niños con puntaje de APGAR menor o igual a 4 al
minuto o menor o igual a 6 a los 5 minutos, niños que requirieron asistencia
respiratoria mecánica al nacer por más de 10 días, partos meconiales y hemorragia
intracraneal neonatal.

El método más sencillo para detectar precozmente la hipoacusia en el lactante es el

reflejo cocleopalpebral (test del aplauso). Para realizarlo, hay que colocar al niño
en decúbito lateral y aplaudir a 30cm de la oreja, evitando que reciba aire y por
fuera del campo visual del lactante. Se aconseja realizar 3 intentos por cada lado.
El reflejo se considera positivo si el niño pestañea. Puede no encontrarse en los
primeros 2 ó 3 días de vida. No se conoce muy bien su sensibilidad.

Un método muy sensible (97% al 100%) y específico (86-96%) para evaluar la

agudeza auditiva en los niños menores de 3 años es la utilización de potenciales
evocados auditivos. La desventaja de este test es su alto costo y su baja
accesibilidad a la población general.

No hay acuerdo sobre cuál es la conducta de rastreo más correcta de los problemas
auditivos. El test del aplauso debe hacerse siempre. lgunos recomiendan realizar
potenciales evocados auditivos a los 3 meses de vida en los pacientes de alto riesgo
(Recomendación tipo C).

Rastreo de luxación congénita de cadera (L )

La prevalencia estimada de la luxación congénita de cadera (LCC) es de 1 en 1500

nacimientos. La entidad es más frecuente en el sexo femenino, en primogénitos, en
niños nacidos en presentación podálica o por cesárea por desproporción
maternofetal, niños con antecedentes familiares de LCC, niños con otras
alteraciones ortopédicas (pie Bott, pie talo valgo, genu recurvatum congénito, etc.)
y en los niños nacidos postérmino.

La LCC es un causa importante y previsible de trastornos de la marcha. Si no se

corrige a tiempo la cabeza del fémur quedará deformada y se producirá una
artrosis que determinará una renquera crónica (marcha de pato).

La maniobra del EF más útil para detectar precozmente la LCC es la maniobra de

Ortolani. Debido a su alta especificidad en manos entrenadas, un hallazgo positivo
es diagnóstico de LCC. Si bien la sensibilidad de la prueba es alta no llega al 100%
de los casos. Para realizarla, debe revisarse al niño desnudo, relajado y acostado en
decúbito dorsal. Se toma la pierna del bebé bloqueando el movimiento de la
rodilla y se coloca el dedo índice o anular sobre la cadera a evaluar. Luego, debe
flexionarse la cadera 90º (llevar el muslo hacia la panza) y abeducirla (llevar el
muslo hacia afuera) suavemente, en forma circular completa, mientras se realiza
una presión hacia delante. La maniobra se considera positiva si se produce un
chasquido palpable. Se recomienda realizar la maniobra de Ortolani en los

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 Estimulación Temprana

controles de salud de los primeros tres meses de vida (Recomendación tipo A).
Más allá de los 3 meses de vida el rendimiento diagnóstico de la misma disminuye
debido al desarrollo muscular del paciente. En niños mayores de 3 meses se debe
sospechar LCC cuando hay una disminución en la flexión y aducción de la cadera
evaluada.

Ante el hallazgo de una prueba de Ortolani positiva o dudosa es indicación de

consulta con el especialista en corto plazo.

Recientemente, comenzó a utilizarse la ecografía de la cadera como método

diagnóstico y de rastreo de la LCC. En manos experimentadas tiene buen
rendimiento diagnóstico hasta el 7º o 8º mes de vida. La desventaja de este método
es su baja accesibilidad, la variabilidad entre los diferentes operadores, su costo y
el bajo poder para predecir el pronóstico de los pacientes con resultados
ecográficos patológicos ya que existe un alto grado de resolución espontánea.

Cuando quedan dudas por el examen físico (Ortolani) o por ecografía, puede ser
útil solicitar una Rx.

El pedido de esta debe decir “Rx de ambas caderas frente con el paciente en
decúbito dorsal con ambos fémures paralelos y rodillas al cenit” Ante la duda el
paciente debe ser interconsultado con un especialista.

Los métodos disponibles para el rastreo de la LCC son el EF (maniobra de

Ortolani) y la ecografía de cadera.

El rastreo de la LCC cumple con los criterios de Frame y Carlson para que un
rastreo sea recomendado. xiste, sin embargo, controversia en cuanto a qué test
debe utilizarse y qué niños deben rastrearse. Hay tres estrategias propuestas y
ninguna de ellas ha demostrado ser más efectiva que la otra: a) EF a todos los
neonatos, b) EF más ecografía en los pacientes de alto riesgo y c) EF más ecografía
en todos los pacientes.

La mayoría de las autoridades sanitarias recomiendan el rastreo de la LCC

mediante el EF (maniobra de Ortolani y evaluación física de la cadera) en todos los
niños, repetidas en todas las visitas durante el primer año de vida (Recomendación
de tipo A) e investigar con ecografía sólo a los niños con factores de riesgo
relevantes o con hallazgos dudosos o anormales en el examen físico.

16
 Estimulación Temprana

3. EVALUACIÓN DEL CRECIENTO FÍSICO DEL

NIÑO EN EL PRIMER AÑO DE VIDA

Se denomina crecimiento al conjunto de cambios somáticos o corporales. Crecer

significa aumentar de tamaño. Cada niño crece a su manera y a su tiempo, pero
todos pasan por las mismas etapas. El crecimiento es el resultado de la interacción
entre el programa genético de cada individuo (factor intrínseco) y el medio
ambiente (factor extrínseco)

Para evaluar el crecimiento del niño en el primer año de vida, el médico dispone
de medidas simples y accesibles: el registro del peso, de la talla y del perímetro
cefálico. Cada una de estas variables se coteja con la edad en la que se obtiene
dicho valor, utilizando una tabla de crecimiento poblacional normal.

Las tablas de referencia en las que se grafican los valores normales de las variables
a medir se denominan tablas de percentilos. Éstas grafican las curvas de
crecimiento estándar para una población en las que se relaciona un valor (por
ejemplo, la talla) con una edad cronológica dada y, de esta manera, se ubica al
paciente dentro de los parámetros en los que se encuentra en ese momento.
Existen gráficos de crecimiento para ambos sexos. La distribución tiene forma de
campana de Gauss. Se han establecido arbitrariamente los percentilos 3 y 97 como
los límites de la normalidad. Los valores comprendidos dentro de estos límites
representan el 95% de la población sana de los habitantes de la región o etnia que
ha sido estudiada.

La normalidad del crecimiento se determina comparando un parámetro de un

paciente individual con el de una población considerada como normal. Esta acción
se conoce con el nombre práctico de “percentilar”.

Las tablas de percentilo son gráficos de estimación de una distribución de

frecuencias que ubican un porcentaje de pacientes por arriba o por debajo de ellas.
Las tablas se construyen con valores aportados por mediciones de miles de niños
de una población considerada representativa de aquella donde va a aplicarse la
tabla. Es decir, las tablas de países como los EE.UU. no son aplicables en países
sudamericanos así como las tablas de la capital centralizada de un país no son
válidas en los pueblos lejanos.

En términos prácticos, que un niño esté en un percentilo 50 de talla implica que, en

esa población, hay un 50% de niños que presentan estaturas inferiores a la suya y
un 50% con estaturas superiores. Esto implica que ese niño tiene una talla normal
para su edad. Por otra parte, un percentilo 3 de talla implica que sólo el 3% de los
niños normales tienen una talla por debajo de este valor y que, por lo tanto, si el
niño está comprendido en la población de referencia, podría pertenecer al 3% de
niños normales con esa talla o padecer una condición mórbida que determine que
su talla sea baja.

17
 Estimulación Temprana

Se considera que el crecimiento es normal si el valor hallado para la edad está

entre el percentilo 3 y el 97. Dada la variabilidad en el crecimiento de las distintas
poblaciones, siempre deben compararse los valores de los pacientes con las tablas
de las poblaciones a las que pertenecen. Por eso, se recomienda la utilización de
tablas locales.

A partir de 1972, la OMS publicó un modelo de ficha estándar para utilizar como
prototipo que fue adoptada por los países que no contaban con tablas propias. Las
tablas de peso y talla surgieron de múltiples trabajos de investigación sobre
crecimiento y desarrollo realizados en un país. Para la medición del perímetro
cefálico utilizamos tablas basadas en poblaciones de niños europeos, japoneses y
de los EE.UU que son más simples ya que sólo se grafican los percentilos 2.5 (-2
desvíos estándares), 50 (media) y 97.5 (+2 desvíos estándares).

Parámetros de crecimiento

La evaluación del crecimiento es un componente básico del control de salud en el

primer año de vida y en toda la etapa del crecimiento del niño. El crecimiento
normal se caracteriza por ser armónico, integrado y continuo. Su evaluación y
seguimiento es una invalorable herramienta para conocer el estado de salud del
niño y cualquier alteración representa un llamado de atención para investigar un
problema.

Peso

En los lactantes y en los niños de menos de 10Kg deben utilizarse balanzas para
niños con escala de 10gr mientras que con los niños mayores pueden utilizarse
balanzas de pie con escalas de 100gr.

No se recomienda usar otro tipo de balanzas (de baño, de resorte) porque no son
adecuadas para la determinación del peso y tienen gran variabilidad, con errores
de hasta 3Kg. Los lactantes deben pesarse desnudos ya que el peso varía con
pañales secos o húmedos. Los niños mayores pueden pesarse en ropa interior. La
lectura debe realizarse cuando el niño está en la posición central del plato o de la
plataforma.

Cuando se obtiene una medida de peso, ésta debe anotarse en la historia clínica y
percentilarse.

El progreso de peso varía a lo largo de la vida del niño. Pasados dos días del
nacimiento, el bebé pierde normalmente un 10% del peso que tenía al nacer. Esto
se debe a la eliminación del meconio, de la orina, a la disminución de líquido de
edemas y a la aún escasa ingesta alimentaria. Es importante explicar esto a los
padres. A partir del décimo día, el niño recupera su peso y comienza a
incrementarlo. En el primer trimestre, el incremento normal de peso es de 25 a
30gr por día (aproximadamente 900gr por mes), en el segundo trimestre 20 a 25gr

18
 Estimulación Temprana

por día (aproximadamente 700gr por mes), en el tercer trimestre 15 a 20gr por día
(aproximadamente 500gr por mes) y en el cuarto trimestre 10 a 15gr por día
(aproximadamente 300gr por mes). A partir del segundo año de vida y hasta la
pubertad el aumento oscila entre 2 y 3Kg por año.

Una manera práctica de estimar el peso de un niño normal es recordar que el peso
de nacimiento se duplica entre el 4° y 5° mes, se triplica al año, se cuadruplica al
segundo año y se multiplica por 7 al séptimo año de vida.

El peso es el primer parámetro que se altera ante la presencia de alguna

enfermedad.

El peso puede variar en más o en menos. Se conoce como desnutrición al estado

patológico inespecífico y sistémico que se origina como resultado de una mala
utilización de nutrientes por las células del organismo. En términos prácticos y
epidemiológicos podemos asumir como desnutridos a todo niño que nacido de
término con peso adecuado para su edad, presenta un peso por debajo del
percentilo 3. Una manera de sensibilizar la pesquisa de desnutridos, es utilizar al
percentilo 10 como límite inferior de peso normal. Por otro lado, se define como
obesidad a los niños que presentan un percentilo de peso mayor a 97. Esta
definición es de valor relativo en los primeros años de vida, dado que no se
relaciona a aumento del riesgo de patologías por este motivo. Adquiere relevancia
en la pubertad y adolescencia por relacionarse a obesidad del adulto.

Talla

Para determinar la talla de los niños menores de 1m se utiliza el pediómetro de

mesa que consiste en una regla de metal graduada con dos superficies en sus
extremos, una móvil y otra fija.

Para medir al niño, es conveniente contar con la ayuda de uno de los padres o de
un enfermero. Se acuesta al niño en la camilla y se le pide al ayudante que fije la
cabeza del niño sobre la superficie del extremo fijo. Luego, el médico extiende las
piernas del niño y desliza la superficie móvil hasta hacer contacto con los talones.
Es importante aclarar que los niños de 2 a 4 años deben medirse siempre con
pediómetro de mesa en decúbito supino ya que los estándares de un país se
realizan con esta técnica.

Para los niños de más de 1.10m se utiliza el estadiómetro que consta de una regla
vertical rígida terminada en ángulo recto.

El niño debe estar descalzo, sin medias, parado, con los talones, los glúteos y la
cabeza apoyados contra la superficie vertical. Se le indica al niño que coloque la
cabeza de tal manera que la línea imaginaria que va de los conductos auditivos
externos hasta los bordes inferiores de las órbitas (plano de Frankfurt) quede

19
 Estimulación Temprana

paralelo al suelo. Para compensar el aplastamiento que se produce en las partes

blandas, la medición se debe realizar en inspiración profunda.

La talla promedio de los niños al nacer es de aproximadamente 50cm (percentilo

50). En el primer año de vida, el niño normal crece 4cm en el primer mes, 3cm en el
segundo, 2cm en el tercero y 1cm por mes entre el cuarto y el noveno mes. A partir
del segundo año de vida hasta la pubertad el aumento es de 4 a 5cm por año.

Cuando se obtiene una medida de la talla, ésta debe anotarse en la historia clínica
y percentilarse.

La talla es el segundo parámetro (luego del peso) que se altera ante la presencia de
una enfermedad.

Una manera práctica de recordar el incremento normal de la talla es: en el primer

trimestre se crece casi tanto como en el resto del primer año y todo lo que se crece
en el segundo año de vida. A los 2 años, el niño alcanza la mitad de la talla del
adulto.

Perímetro cefálico

El perímetro cefálico es un parámetro que informa sobre el crecimiento corporal y,

en forma indirecta, sobre el desarrollo cerebral. Para medirlo se utiliza una cinta
flexible, angosta (se recomienda un ancho menor a 0.5cm) e inextensible (se
recomiendan las cintas metálicas ya que las de plástico o de tela se deforman y se
estiran con el uso). Para medir al bebé debe fijarse firmemente la cabeza y colocar
la cinta en forma paralela al plano de Frankfurt (ver antes) alrededor de la
circunferencia cefálica, apoyando la cinta sobre la prominencia occipital y en el
punto más prominente del hueso frontal. Para evitar errores, es conveniente
descartar los primeros 10cm de la cinta ya que éstos son los que más se deforman
y se alteran con el uso. En los recién nacidos, el perímetro cefálico recién debe
evaluarse luego de 48 a 72 horas ya que puede existir cabalgamiento de las
suturas.

Los niños nacen con una circunferencia cefálica promedio de 34 a 35cm. El

crecimiento cefálico es mayor en los primeros 6 meses (6 a 8cm). En el segundo
trimestre es aproximadamente de 4cm, en el segundo año de vida de 4 cm y, a
partir de allí, el crecimiento es muy lento (7cm hasta los 18 años). Por este motivo,
el límite de edad que justifica la medición periódica del perímetro cefálico es hasta
los 2 años.

El perímetro cefálico es uno de los parámetros que evalúa el crecimiento e,

indirectamente, el desarrollo cerebral. La medición está recomendada durante el
primer año de vida y hasta los 2 años.

20
 Estimulación Temprana

La medición del perímetro cefálico permite detectar patologías del SNC como la
hidrocefalia y, menos frecuentemente, la microcefalia. La hidrocefalia se
manifiesta por aumento progresivo del perímetro cefálico en forma
desproporcionada al aumento de los otros parámetros de crecimiento. En ésta
patología, los niños presentan perímetros cefálicos mayores al percentilo 97 (por
encima de 2 desvíos estándar) y habitualmente se asocia a diastasis de las suturas
y falta de cierre de fontanelas.

Su detección requiere una interconsulta con un neurocirujano en forma precoz.

3.1 Valoración del crecimiento

El crecimiento puede valorarse de dos formas: a) Mediante una medición única

(valoración estática) y b) Mediante varias mediciones a lo largo del tiempo
(valoración dinámica).

Valoración estática

La valoración estática consiste en tomar un solo valor (peso, talla o perímetro

cefálico) y compararlo con los valores promedio de una población de igual edad
considerada como normal (tabla de percentilos). De esta forma, se determina si el
niño está dentro de los parámetros considerados normales para su edad.

La valoración estática proporciona un parámetro aislado del crecimiento del niño.

Es como sacar una fotografía que describe el momento pero tiene poco poder para
interpretar la evolución del crecimiento. Veamos un ejemplo: un niño de 9 meses
concurre a un control. Pesa 8kg. Usando la tabla de percentilos, presenta un
percentilo 25 de peso. Si no conocemos sus pesos anteriores, lo único que podemos
decir es que se trata de un niño que pertenece al 25% más flaco de los niños de su
edad. Si el niño pesara menos de 7kg, podríamos decir que está por debajo del
percentilo 3 y que, muy probablemente, esté desnutrido. Por el contrario, si pesara
más de 11.5kg podríamos decir que tiene sobrepeso (percentilo mayor a 97).

La valoración estática es muy útil para hacer estudios epidemiológicos. Por

ejemplo, conociendo el peso del percentilo 3 de una población, se puede
determinar que porcentaje de desnutrición existe en una comunidad (el porcentaje
de niños presenta un peso menor al percentilo 3).

Valoración dinámica

La valoración dinámica se realiza tomando dos o más parámetros de crecimiento y

graficándolos como puntos unidos por una línea denominada curva o carril de
crecimiento.

La valoración dinámica es el mejor patrón de referencia para el seguimiento

individual del crecimiento de un niño.

21
 Estimulación Temprana

El potencial genético es uno de los mayores determinantes del crecimiento del ser
humano. Los niños crecen normalmente dentro de su carril genético,
manteniéndose siempre cerca de un determinado percentilo.

En el patrón de crecimiento de los niños existe un fenómeno que se denomina

recanalización genética. Este consiste en el cambio del carril de crecimiento que el
niño había adoptado desde su nacimiento, hacia el carril de crecimiento
determinado por su carga genética. Generalmente, la recanalización genética
ocurre paulatinamente durante los dos primeros años de vida, siendo esperable
que, en esta etapa de la vida, exista una variación paulatina del carril de
crecimiento. Sin embargo, raramente la recanalización produce un cambio de dos
percentilos o luego de los dos años de edad. Si el niño presenta una variación de
más de 2 percentilos o luego de los dos años de vida, siempre debe ser
investigado.

Por lo general, una vez que un niño establece su carril de crecimiento progresa
siempre por el mismo. Es decir, si por ejemplo, un niño siempre creció en un
percentilo 25 de altura, es muy raro que, en controles sucesivos, pase a un
percentilo 75. Asimismo, para decir que el crecimiento de un niño es adecuado, el
carril debe progresar dentro del área de valores normales (entre los percentilos 3 y
97).

Utilizando el ejemplo anterior del niño de 9 meses. Si éste hubiera venido

creciendo en un percentilo 75, el hallazgo de un peso de 8Kg a los 9 meses
(percentilo 25) hubiera determinado en el médico una conducta distinta ya que
este hallazgo indica que ha ocurrido alguna causa o trastorno que ha determinado
que el niño haya dejado de crecer en su carril.

El descenso de percentilo en el crecimiento de un niño (cambiar de carril) es un

dato muy importante en el control de salud y debe alertar al médico sobre la
presencia de una enfermedad manifiesta o insidiosa que está afectando el
crecimiento.

Lo mismo podría decirse de la talla, aunque para dibujar un carril se necesitan

intervalos más espaciados en los controles. Además, la afectación de la talla ocurre
generalmente luego de varios meses de exposición a la noxa y siempre después de
que se ha alterado el peso.

Hemos visto que el crecimiento del niño puede verse retrasado por una
enfermedad severa o prolongada (primero siempre se afecta el peso y luego, si la
noxa persiste, la talla). Una vez resuelta la enfermedad se produce una aceleración
del crecimiento que funciona como una respuesta reparadora. A esta respuesta se
la denomina crecimiento compensatorio o “catch up”.

Veamos algunos patrones característicos de crecimiento, su interpretación y la

conducta sugerida:

22
 Estimulación Temprana

Es muy frecuente que, después de una enfermedad aguda en la que ha perdido

peso, el niño "haga catch up" y recupere su carril de crecimiento. Sin embargo, éste
no siempre es total. Si la duración del daño ha sido prolongada, si el daño ha sido
grave o si el niño tiene una edad avanzada, las posibilidades de que logre un catch
up total son menores.

Este contenido es más bien técnico y su objetivo es sentar las bases para utilizar un
lenguaje en común cuando nos referimos a la evaluación del crecimiento. Las
herramientas descriptas son utilizadas por el médico en el consultorio para
resolver uno de los problemas más habituales en el control del niño: saber si un
niño crece bien, si está desnutrido, si tiene algún problema que le impide crecer,
etc.

El crecimiento adecuado del niño es una de las mayores preocupaciones de los

padres y de los médicos. La mayoría de los niños de buen medio social que reciben
una alimentación y estímulos adecuados crece bien. En estos casos, la principal
tarea del médico es reasegurar a los padres cuando consultan preocupados por el
crecimiento de sus hijos. Por otra parte, los niños que pertenecen a poblaciones
carenciadas, que tienen antecedentes perinatológicos de riesgo (prematurez, etc.) o
que están enfermos tienen más dificultades para crecer bien. En estos casos, el
médico deberá tener un alto nivel de alarma, controlar a los pacientes de cerca e
instaurar medidas para fortalecer la alimentación y los cuidados.

23
 Estimulación Temprana

4. EVALUACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTRIZ

DEL NIÑO EN EL PRIMER AÑO DE VIDA

El concepto de desarrollo implica la adquisición de nuevas funciones. El desarrollo

psicomotriz comprende las funciones de las áreas sensoriales, motoras y sociales
(también conocida como área de la conducta) que adquiere el niño a lo largo de su
infancia. Este desarrollo se produce en etapas con límites no tan precisos cuyos
comportamientos son dinámicos.

La evaluación del desarrollo psicomotriz se realiza observando el grado de

maduración obtenido por cada niño según su edad en las áreas sensorial, motora y
social.

El desarrollo psicomotriz presenta características comunes a todos los niños: 1) Es

un proceso dinámico, continuo e integral en el que las etapas se suceden en forma
pautada y previsible y no en forma arbitraria 2) Cada etapa es un sostén de la
anterior, 3) No existe una correlación matemática entre la edad cronológica y la
aparición de cada etapa ya que éstas dependen de diferentes factores, pudiendo
existir etapas de aceleraciones o retrasos en niños normales, 4) El desarrollo se
produce en sentido céfalo-caudal (el sostén cefálico antecede a la marcha) y en
dirección próximo-distal (primero se controla el movimiento de los hombros y
después el de las manos), 4) Primero se adquiere la capacidad grosera para
desarrollar una actividad y luego se refina y 5) Las pautas de desarrollo siempre
están influenciadas por factores personales, biológicos, genéticos y ambientales
(familia, medio, alimentación, etc.).

El desarrollo psicomotriz normal es un proceso integral, continuo y armónico

donde cada etapa puede requerir diferentes tiempos según cada niño. Lo que un
niño logra adquirir en pocas semanas a otro puede llevarle meses. Sin embargo,
todos los niños realizan la misma secuencia de etapas en su desarrollo
psicomotriz.

4.1 Desarrollo psicomotriz en el primer trimestre de vida

• Reflejos arcaicos

La motricidad de esta etapa está dominada por los reflejos arcaicos. Éstos son
reflejos o posiciones espontáneas del bebé. La mayoría de estos reflejos
desaparecen al finalizar el primer trimestre. La importancia de la evaluación de
estos reflejos se basa en dos aspectos: a) Los niños con trastornos del sistema
nervioso central tienen alterados estos reflejos o sus tiempos de desaparición y b)
Los niños con lesiones en los miembros no responden, responden pobremente o en
forma asimétrica.

24
 Estimulación Temprana

− Posición flexora generalizada: desde el nacimiento hasta el final del primer

trimestre predomina la postura de flexión de los miembros y del cuerpo, con la
cabeza rotada hacia un costado.
− Reflejo tónico cervical asimétrico: es un reflejo postural mediante el cual, al
girar la cabeza hacia un lado, el paciente extiende la mano de ese lado y
flexiona la mano contraria (postura del espadachín). Se evalúa de ambos lados
y las respuestas deben ser simétricas. Su ausencia puede evidenciar
alteraciones congénitas del sistema nervioso central como el síndrome de
Down. Debe desaparecer totalmente a los 6 meses. Su persistencia puede
deberse a lesiones cerebrales.
− Reflejo de marcha: al apoyar los pies del bebé sobre la camilla, sosteniéndolo
desde los hombros, éste realiza 1 ó 2 pasos sin equilibrio ni impulso propio. El
reflejo desaparece antes de los 3 meses de vida.
− Reflejo de Moro completo simétrico: sosteniendo al bebé sentado, se lo deja
caer suavemente hacia atrás, atajándolo con la otra mano. Se considera positivo
cuando los miembros superiores realizan en forma progresiva y simétrica los
siguientes movimientos: abeducción, apertura de las manos, aducción y
flexión. Los miembros inferiores realizan simultáneamente movimientos de
extensión y luego de flexión.
El reflejo de Moro está presente desde el nacimiento y desaparece
paulatinamente durante el primer trimestre y, definitivamente, cerca de los 4
meses.
− Prensión palmoplantar: al estimular las palmas de las manos o las plantas de
los pies con un dedo, se produce la flexión de los dedos. Desaparece luego del
tercer mes.
− Manos semiabiertas: la mayor parte del tiempo, en el estado de vigilia, el bebé
tiene sus manos semiabiertas y el pulgar está excluido de la prensión de los
otros dedos. La inclusión del pulgar dentro de la palma de la mano puede
relacionarse con un trastornos neurológico.

La persistencia de los reflejos arcaicos más allá de los tiempos habituales debe
despertar en el médico la sospecha de que el niño tenga un trastorno congénito o
adquirido del sistema nervioso central.

• Adquisiciones en el área motora

− Sostén cefálico: se inicia en el primer trimestre. Se explora sosteniendo al niño

sentado y observando hacia dónde pende la cabeza. Inicialmente, ésta pende
hacia atrás, luego, tiende a caer hacia adelante. Alrededor del segundo mes, el
niño logra sostener la cabeza levantada durante más de 5 segundos.
Al inicio del cuarto mes el sostén cefálico debe ser completo.
− Seguimiento a la línea media: al final del primer trimestre, el niño normal es
capaz de fijar la atención y seguir hasta la línea media un objeto colorido
colocado a 20cm de su cara (estando el niño en decúbito dorsal).

• Adquisiciones en el área del lenguaje y social

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 Estimulación Temprana

− Gorjeos: son ruidos guturales que aparecen entre las 6 a 8 semanas de vida y
persisten hasta el tercer mes. Son los primeros sonidos que emite el niño.
− Sonrisa social: se la considera el primer organizador de la conducta y se
evidencia cuando el observador le habla al bebé en decúbito dorsal y éste
responde con una sonrisa. Hay que diferenciarla de la sonrisa no voluntaria
que puede tener el niño mientras duerme durante los primeros meses de vida.
La sonrisa social es una de las primeras respuestas voluntarias. Suele aparecer
en relación al estímulo del niño, cerca del segundo mes de vida.

4.2 Desarrollo psicomotriz en el segundo trimestre de vida (de los 3 a los 6

meses)

• Adquisiciones en el área motora

En esta etapa, los reflejos arcaicos deben desaparecer y el sostén cefálico debe ser
franco y firme.

El niño desarrolla las siguientes habilidades motoras:

a) Balconeo: estando en decúbito ventral, el niño puede levantar completamente

la cabeza y mirar a un costado y al otro,
b) Palanca: el niño puede elevar el tronco hasta la cintura pélvica y hacer una
palanca con los brazos extendidos, apoyando las palmas sobre la camilla. Esta
posición precede al gateo,
c) Trípode: al soltar al niño desde la posición sentada éste apoya los brazos hacia
adelante (generalmente entre las piernas) para mantenerse en esta posición. Es
el primer esbozo de estar sentado,
d) Rolado: es la capacidad de cambiar de decúbito dorsal a ventral o viceversa.
Puede explorarse con el niño en decúbito ventral, estimulándolo con un objeto
que se desplaza hasta desaparecer del campo visual del niño.

El balconeo, la palanca, el trípode y el rolado son elementos del desarrollo

motor grueso que aparecen entre los 4 y los 5 meses en los niños normales. Su
ausencia debe llamar la atención y puede deberse a un déficit neurológico o,
más frecuentemente, a la falta de estímulos por parte de los padres o
cuidadores del niño.

Con respecto al desarrollo del área motora fina, el niño comienza a mirarse la
mano por unos segundos, a juntar las manos y a sostener objetos en la línea media,
agarra los objetos con el borde cubital de la mano con movimientos de barrido o
rastrillo y no los suelta (barrido cubital) y pasa un objeto de una mano a la otra.
Estas dos últimas habilidades pueden no estar presentes en este trimestre y
aparecer sólo cuando existe una evidente estimulación de los padres.

26
 Estimulación Temprana

El desarrollo del área motora fina del segundo trimestre se caracteriza porque el
niño mira su mano, hay simetría en la línea media, logra el barrido cubital y pasa
un objeto de una mano a la otra.

• Área del lenguaje y social

El niño emite dos o más sonidos (balbuceo). Es frecuente que los padres cuenten
que su hijo ya dice ajó. Presta atención a sonidos cotidianos, como el aplauso, el
sonido de una caja musical o de una canción materna. Busca a la madre con la
mirada. Cuando ésta se ubica fuera del campo visual del bebé y lo llama, éste gira
la cabeza buscándola. Cuando un adulto le habla, el bebé emite sonidos guturales
breves (aaa, eee) que, por lo general, son diferentes a los sonidos ininterrumpidos
que emitía anteriormente. En este caso, el bebé lo hace para provocar una
respuesta. Al colocarlo frente a un espejo, mira su imagen y gorjea o sonríe.
Observa con interés los objetos que se le muestra.

El segundo trimestre se caracteriza por un aumento de la comunicación con el

medio y por un mayor manejo corporal.

4.3 Desarrollo psicomotriz en el tercer trimestre de vida (de los 6 a los 9

meses)

• Área motora

Alrededor del sexto mes el niño comienza a sentarse solo por más de 5 segundos
sin el apoyo de las manos. Al finalizar el tercer trimestre, el niño logra tomar un
objeto sin perder el equilibrio. Si se sostiene al niño suspendido en posición
ventral y se lo acerca a la camilla, flexiona los miembros superiores para alejarse
de la misma, evitando que el mentón toque la camilla (maniobra del paracaidista).
Éste es un reflejo adquirido de protección destinado a evitar que la cabeza se
golpee ante una caída. Entre el séptimo y el octavo mes, el bebé adopta la posición
de gateo. Por lo general, se balancea pero no logra desplazarse. En esta etapa,
utiliza los dedos pulgar e índice y el resto de la mano en bloque (pinza radial
inferior). Es la primera postura donde se realiza el movimiento de oposición del
pulgar, que va a ser de fundamental importancia para el desarrollo de todos los
movimientos de prensión.

En el tercer trimestre el niño ya se sienta solo, toma objetos con la pinza radial
inferior, protege su cara con los brazos ante una caída y toma posición de gateo.

• Área del lenguaje y social

El bebé comienza a cambiar el balbuceo por la emisión de las primeras sílabas (da
da, la la, ta ta), localiza de qué lado se emite un sonido y dirige su atención al
mismo, se resiste a que le quiten objetos y juega a las escondidas. Éste es el juego
más característico a esta edad. El niño responde sonriente cuando se le cubre y

27
 Estimulación Temprana

descubre el rostro con una tela. Este juego le permite elaborar la permanencia de
un objeto más allá de su campo visual. Alrededor del séptimo al octavo mes, el
niño manifiesta cambios de actitud ante extraños y en el patrón del sueño
nocturno. Está muy apegado a los padres y puede llorar o angustiarse aun ante
personas que le resultan familiares pero que no ve todos los días (abuelos, primos,
tíos). Estos cambios se conocen como angustia del octavo mes.

El tercer trimestre se caracteriza por un niño inquieto y curioso que explora su

cuerpo y el medio.

Afirma su postura y mejora sus movimientos. Juega a las escondidas y no quiere

estar con extraños.

4.4 Desarrollo psicomotriz en el cuarto trimestre de vida (de los 9 a los 12

meses)

• Área motora

Entre el séptimo y el noveno mes, el niño comienza a gatear y, al final de este

trimestre, gatea con total normalidad. Cualquier variante del gateo es normal
(lateral, extendiendo uno de los miembros, hacia atrás, etc.). El desarrollo del
gateo se relaciona en forma directa con el estímulo por parte del medio. El 5% de
los niños normales no gatea nunca y pasa directamente a deambular. El gateo
estimula la habilidad de lograr la posición erecta, agarrándose de algún objeto. La
edad habitual de comienzo de la marcha es entre los 12 y los 14 meses (rango
normal entre los 9 a 16 meses).

Inicialmente, el niño camina con apoyo (primero sujeto a muebles y luego

sostenido de una mano) y, finalmente, camina sin ayuda. Se considera que un niño
camina si da más de 5 pasos solo. En este trimestre, el niño cambia de posición sin
ayuda, logra agarrar un objeto pequeño entre el pulgar y el índice con los pulpejos
enfrentados y las falanges dístales cerradas entre sí (pinza radial superior).

• Área del lenguaje y social

El niño comienza a pronunciar sílabas con las letras labiales M, P, N. La utilización

de sílabas carecen de significado para el niño, aunque es común que los padres
piensen que se refieren a ellos (decir ma por mamá o pa por papá). El niño repite
sonidos simples emitidos por los padres o un observador (ecolalia). En los niños
hipoacúsicos, es característica la ausencia de ecolalia. El bebé comienza a
reaccionar ante el NO, interrumpiendo, durante sólo unos segundos, la acción de
llevar un objeto a la boca al escuchar la palabra NO. Repite movimientos de
aplaudir y saludar. Destapa objetos. Esta acción es la continuación del juego de las
escondidas del trimestre anterior.

28
 Estimulación Temprana

En el cuarto trimestre, es frecuente que el niño llore en la consulta (angustia del

octavo mes). En esta etapa, el niño ya ha afinado sus movimientos y ha comenzado
a deambular (gateo y marcha).

Presenta un mayor nivel de elaboración y se relaciona en forma más permanente

con los objetos.

4.5 Evaluación del desarrollo psicomotriz

Cada niño se desarrolla en forma singular, aunque todos siguen la misma

secuencia. Existen ciertos tiempos considerados normales (rango normal) que son
los que ayudan al médico a determinar si un niño se está desarrollando
normalmente. Para alcanzar una pauta determinada, tienen que haberse cumplido
una serie de etapas en las cuales se apoya la nueva adquisición. O sea, para que un
niño pueda correr tiene que haber aprendido a caminar.

La falta de un logro a una edad determinada significa que ese niño tiene un mayor
riesgo de sufrir un retardo en su desarrollo pero no determina que pueda
establecerse un diagnóstico de retraso psicomotriz. Para decir que un niño tiene un
retraso psicomotriz deberán afectarse varias áreas a la vez, deberá haber
numerosas faltas en los logros esperados para la edad y éstas deberán mantenerse
en el tiempo.

Para realizar una adecuada evaluación del desarrollo psicomotriz es importante

que el médico cuente con tiempo suficiente y con un espacio físico agradable,
cálido, sin ruidos molestos ni interrupciones. Es conveniente realizar la evaluación
con el niño tranquilo y relajado, preferentemente antes del examen físico. No se
aconseja evaluar el desarrollo psicomotriz si el niño llora, está irritable, con sueño
o enfermo. No es indispensable realizar todas las pruebas descriptas para cada
área, sobre todo cuando es obvio que el niño se desarrolla normalmente. Cuando
el médico detecta un niño de riesgo, ya sea por sus antecedentes perinatológicos o
familiares o porque hay una determinada pauta que no se ha cumplido, es mejor
realizar la mayor cantidad de pruebas correspondientes a dicha edad en todas las
áreas (motora, lenguaje y social) para llegar a un diagnóstico de certeza.

El número de pautas a evaluar queda a criterio del médico. El examen se adecua a

las características del paciente, de su familia y a la posibilidad de continuar con el
seguimiento.

Se denomina pauta de cuidado a la situación clínica en la cual un niño no cumple

con una pauta de desarrollo esperada para la edad pero está cerca del límite
máximo normal de la edad en la cual ésta debe adquirirse (por ejemplo: un niño
de 3 meses que aún no ha logrado el sostén cefálico). Si en la evaluación general
del desarrollo psicomotriz se detecta sólo una pauta de cuidado, puede
interpretarse que el déficit es secundario al tiempo singular de ese niño y debe

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 Estimulación Temprana

evaluarse la misma pauta en el próximo control para determinar si fue adquirida o

no.

Se denomina pauta de retraso psicomotriz o madurativo cuando la pauta no se ha

adquirido y la edad máxima (rango máximo) ya ha pasado (por ejemplo: un niño
de 4 meses y medio que aún no ha logrado el sostén cefálico).

La evaluación psicomotriz debe interpretarse como sospechosa o de riesgo si el

niño tiene dos o más pautas de cuidado más una de retraso o si presenta dos o
más pautas de retraso madurativo.

Si la evaluación determina que el niño es de riesgo, el médico deberá descartar, en

una nueva evaluación realizada tras un corto tiempo, factores que pudieran haber
provocado o confundido el primer examen (enfermedad, cansancio, falta de
colaboración, miedo, causas ambientales, mudanzas, fallecimientos, etc.).

Si en el nuevo examen clínico la pauta se ha adquirido, el médico comprenderá

que el retraso pudo haberse debido a una diferencia en el desarrollo singular de
ese niño y continuará controlándolo de manera habitual. Si en el nuevo examen
clínico el déficit persiste, el médico tendrá que proveer a los padres pautas y
estrategias de estimulación para la resolución del problema detectado o realizar
una consulta neurológica.

El objetivo de las pautas de estimulación es evaluar si el retraso se debe a una falta

de estímulo del medio familiar o está originado en un trastorno neurológico.
Luego de un tiempo, vuelve a evaluarse al niño para determinar si, tras una mayor
estimulación, ha adquirido la pauta deficitaria. Si el retraso persiste luego de un
periodo de estimulación, el médico de familia o el pediatra general deberá realizar
una evaluación conjunta o una interconsulta con el neurólogo infantil, quien
realizará múltiples pruebas diseñadas específicamente para cada edad. Las más
utilizadas en los países sudamericanos son los tests de Gesell, Bayley, Denver o
similares. Estas pruebas requieren de un entrenamiento y condiciones muy
estrictas para su correcta realización e interpretación.

Es muy difícil determinar mediante una única evaluación psicomotriz si un niño

presenta un retraso.

Siempre debe realizarse un segundo examen en otra consulta para descartar

factores confundidores. Si el déficit se confirma en un segundo examen, el médico
tendrá que dar pautas de estimulación a los padres. Si, luego de un tiempo, el
déficit persiste, deberá consultarse con el neurólogo infantil.

Veamos un ejemplo:

• Un niño de 7 meses y medio es llevado por su madre a la consulta. En la

evaluación psicomotriz, el médico no detecta ningún esbozo de que el niño

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 Estimulación Temprana

quiera sentarse, hacer el trípode o pasar un juguete de una mano a la otra. El

niño vive con sus padres. Ambos trabajan todo el día y el bebé pasa la mayor
parte del día en una guardería.

En este caso, el médico ha detectado dos pautas de retraso motor. Como el

resto de la evaluación es normal y el niño crece bien, el médico intuye que el
retraso se debe a una pobre estimulación del medio familiar y social donde el
niño se desarrolla. Le explica a la madre que el bebé debe pasar más horas
sentado y en el piso (corralito, manta, etc.) y que, de ser posible, aproveche el
tiempo que ella o el padre están con él para jugar más, evitando que
permanezca mucho tiempo acostado o en brazos. Decide reevaluarlo en veinte
días y le pide a la madre que, si es posible, venga a la próxima consulta con el
padre para incluirlo en el plan de estimulación del niño.

Luego de un mes, la madre trae nuevamente al niño a la consulta. El padre no

ha podido venir pero ha participado activamente en los juegos que ha sugerido
el médico. La madre está contenta porque el bebé ya se sienta utilizando una
mano para sostenerse. Además, logra pasar objetos de una mano a la otra. El
médico la felicita tanto a ella como al padre y continúa con los controles
habituales.

El niño ha respondido muy bien a la estimulación, adquiriendo las pautas que

le faltaba desarrollar.

Se confirma el diagnóstico presuntivo de hipoestimulación.

Veamos otro ejemplo:

• Un niño de 4 meses es llevado por sus padres al control. El médico recordaba

bien a ese paciente ya que desde las primeras consultas le impresionó
hipotónico. En este control, el niño presenta persistencia de los reflejos arcaicos,
no sostiene la cabeza y no presenta sonrisa social.

En este caso, la situación es diferente al caso anterior ya que la alteración del

desarrollo psicomotriz del niño no se deba a un problema de estimulación de
los padres. La desaparición de los reflejos arcaicos y el sostén cefálico son
pautas de adquisición innatas del niño y no dependen de la estimulación para
adquirirlas. El niño presenta por lo menos dos pautas de retraso psicomotriz y
debe ser interconsultado con un neurólogo para su control y seguimiento.

Si a los padres de este niño se le hubiese indicado pautas de estimulación,

posiblemente el niño adquiera la sonrisa social aunque, difícilmente, mejore el
tono muscular y el sostén cefálico.

Si bien la evaluación del desarrollo psicomotriz es un aspecto muy importante

del control del niño sano, aún no hay acuerdo acerca de si debe realizarse una

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 Estimulación Temprana

evaluación sistemática en todos los niños. Algunas autoridades consideran que

no hay evidencia que haya demostrado la utilidad de un programa formal de
rastreo ya que los métodos disponibles son muy limitados. Algunos expertos
recomiendan utilizar, en los niños de bajo riesgo, cuestionarios completados
por los padres y evaluar sistemáticamente en el consultorio sólo a los niños de
alto riesgo (prematuros, partos meconiales, hipoxia perinatal, etc.). Existe cierto
consenso para evaluar sistemáticamente el desarrollo psicomotriz cada tres
meses desde los 3 a los 18 meses, cada seis meses desde los 18 meses a los 3
años y, anualmente, desde los 3 a los 6 años.

Es muy importante que el médico que atiende niños esté capacitado para
evaluar correctamente el desarrollo psicomotriz. La detección precoz de ciertos
trastornos del desarrollo puede determinar grandes beneficios en la salud del
niño.

En los países sudamericanos en promedio, aproximadamente el 30% de los

niños de 2 a 5 años presenta algún grado de déficit psicomotriz. Las áreas más
afectadas son la del lenguaje (46%) y la motora (25% a 10%). Según una
encuesta realizada en Ushuaia, 1 de cada 3 niños de 6 a 60 meses tiene algún
trastorno del desarrollo psicomotriz.

Promover el desarrollo normal del niño para llegar a ser un adulto sano es un
objetivo claro de todo médico que atiende niños. El número de pautas que
aprende un niño desde que nace hasta que cumple los dos años no logra
duplicarse en el resto de su vida adulta. El rastreo de pautas de retraso
madurativo permite instalar en la consulta una mirada especial del control de
salud habitual y capitalizar, de alguna forma, las potencialidades innatas que
cada niño tiene.

El lugar del médico de atención primaria frente a la evaluación psicomotriz de

los niños en los primeros años de vida, tiene varios objetivos: 1) Es
fundamental la detección temprana de los trastornos neurológicos y sensoriales
cuyo tratamiento precoz mejore el pronóstico y calidad de vida del niño (por
ejemplo, la detección de trastornos de audición); 2) La detección de los
trastornos o desfasajes madurativos que, por medio de la estimulación, logren
revertir total o parcialmente, mejorando la adaptación y relación social del
niño; 3) En relación a los problemas madurativos que no logran resolverse, el
lugar que ocupa el médico de cabecera del niño está dirigido al manejo familiar
del problema crónico y la aceptación del mismo.

Es importante recordar que el médico ocupa en la sociedad (muchas veces por

vocación y otras por imposición) un rol muy importante en el establecimiento y
definición del concepto de “normalidad” . Muchas consultas de los padres en
relación al desarrollo madurativo de sus niños, están relacionadas a este punto
y por ello es fundamental que es médico sea prudente y claro al transmitir
cualquier opinión al respecto.

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 Estimulación Temprana

• RESUMEN FINAL

1) La consulta por control del niño sano tiene características especiales que la
diferencian de la de los adultos o los adolescentes.
2) No existe una pauta clara sobre la frecuencia y la periodicidad con la que
deben realizarse los controles de salud de los niños. Hasta ahora, todas las
recomendaciones están basadas en recomendaciones de expertos y se debería
adaptar la recomendación local al riesgo individual del paciente que estamos
atendiendo.
3) Los padres son los que más conocen al niño. Uno de los roles principales del
médico es determinar si los padres son sanos.
4) Entre las prácticas preventivas que se recomiendan se debe incluir el rastreo
de hipotiroidismo congénito y de fenilcetonuria en la población general
mediante el dosaje de TSH y fenilalanina respectivamente.
5) Las inmunizaciones son uno de los aspectos fundamentales que debe
controlarse en el examen periódico de salud del niño sano.
6) Los accidentes son una causa de morbilidad importante en la infancia y debe
incluirse el consejo preventivo en la consulta de control de salud.
7) El suplemento de flúor durante los primeros años de vida reduce la incidencia
de caries.
8) En los niños sanos, nacidos a término, que se exponen al sol, se alimentan con
leche materna (pecho) y cuyas madres están bien nutridas, no sería necesario
indicar suplementos vitamínicos a la alimentación. Pese a que no hay clara
evidencia, si el niño no cumple estos requisitos es mejor indicarlos.
9) El examen físico debe ser completo y sistematizado. El mayor rendimiento del
mismo es en los primeros controles de salud.
10) No hay acuerdo sobre cuál es la conducta de rastreo más correcta de los
problemas auditivos. l test del aplauso debe hacerse siempre. Algunos
recomiendan realizar potenciales evocados auditivos a los 3 meses de vida en
los pacientes de alto riesgo.
11) La luxación congénita de cadera es un causa importante y previsible de
trastornos de la marcha. Se recomienda el rastreo universal con la maniobra de
Ortolani.
12) La evaluación del crecimiento mediante la medición y la determinación del
percentilo (peso, talla y perímetro cefálico) debe incluirse en todos los
controles de salud y es uno de los aspectos fundamentales del control de salud
de los niños.
13) La evaluación del desarrollo psicomotriz se realiza observando el grado de
maduración obtenido por cada niño según su edad en las áreas sensorial,
motora y social. Éste es otro de los aspectos principales de un control de salud.
14) Promover el desarrollo normal del niño para llegar a ser un adulto sano es un
objetivo claro de todo médico que atiende niños. El número de pautas que
aprende un niño desde que nace hasta que cumple los dos años no logra
duplicarse en el resto de su vida adulta. El rastreo de pautas de retraso
madurativo permite instalar en la consulta una mirada especial del control de

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salud habitual y capitalizar, de alguna forma, las potencialidades innatas que

cada niño tiene.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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