03-01-A-052 Programa de Control Síndrome Hipertensión Arterial

MACROPROCESO DE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO VERSIÓN
PROCESO PRESTACIÓN DE SERVICIOS 1.0
CÓDIGO: FECHA
03-01-A-052 PROGRAMA PARA EL CONTROL DEL SÍNDROME DE ACTUALIZACIÓN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Agosto de 2019
PROGRAMAS ESPECIALES
PROGRAMA PARA EL CONTROL

DEL SINDROME DE
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Layla María Tamer David

Medica Internista – Nefróloga
Directora Científica Nueva EPS
Lina María Murcia Monje

Odontóloga especialista en Gerencia en Salud Publica
Auditora Programas Especiales Nueva EPS
Elizabeth Guarín Aguilar

Enfermera especialista en Epidemiología
Coordinadora Nacional Programas Especiales Nueva EPS
Bogotá 2008 Nueva EPS
Queda prohibida la reproducción total o parcial de este texto, en forma idéntica o modificada por cualquier medio o
procedimiento, sea mecánico, informático, de grabación o fotocopia, sin autorización de los editores.
CÓDIGO: FECHA
PROGRAMA PARA EL CONTROL DEL SINDROME

DE HIPERTENSION ARTERIAL
1. Justificación………………………………………………………………………………………………………..... 5
2. 0bjetivo General……………………………………………………………………………………………….….. 6
2.1. Objetivos Específicos………………………………………………………………………………….. 6
3. Población objeto……………………………………………………………………………………………………. 7
4. Criterios de Inclusión…………………………………………………………………………………………….. 7
5. Estrategias de captación……………………………………………………………………………………….. 7
5.1. Afiliaciones………………………………………………………………………………………………….. 8
5.2. Laboratorio………………………………………………………………………………………………….. 8
5.3. Servicios de urgencias………………………………………………………………………………… 8
5.4. Servicios de Hospitalización……………………………………………………………………….. 9
5.5. Consulta médica…………………………………………………………………………………………. 9
5.6. Consulta Médica Prioritaria………………………………………………………………………... 9
5.7. Programas de Promoción y Prevención……………………………………………………… 10
6. Características del servicio……………………………………………………………………………………. 10
2
Página
6.1. Identificación de casos probables de Síndrome de hipertensión

arterial…………………………………………………………………………………………………………. 10
6.2. Inscripción al programa de control del síndrome de hipertensión
arterial…………………………………………………………………………………………………………. 12
6.3. Primera consulta por medicina general……………………………………………………… 14
CÓDIGO: FECHA
6.4. Consultas de seguimiento y control…………………………………………………………… 19

6.5. Tratamiento………………………………………………………………………………………………… 26
6.6. Metas terapéuticas…………………………………………………………………………………….. 27
7. Indicadores de gestión……………………………………………………………………………………….... 27
7.1. Cumplimiento………………………………………………………………………………………………. 27
7.2. Resultado…………………………………………………………………………………………………….. 27
7.3. Impacto………………………………………………………………………………………………………. 28
7.4. Vigilancia Epidemiológica……………………………………………………………………………. 28
8. Análisis de casos……………………………………………………………………………………………………. 28
8.1. Insumos………………………………………………………………………………………………………. 29
8.2. Periodicidad…………………………………………………………………………………………………. 29
8.3. Número de casos a analizar……………………………………………………………………….. 29
8.4. Integrantes del comité……………………………………………………………………………….. 29
8.5. Metodología…………………………………………………………………………………………………. 30
8.6. Proceso de análisis…………………………………………………………………………………….. 31
9. Instrumentos…………………………………………………………………………………………………………. 32
9.1. Historia clínica……………………………………………………………………………………………… 32
9.2. Guías de manejo Institucionales………………………………………………………………… 32
9.3. Manual de terapéutica……………………………………………………………………………….. 32
9.4. Rotafolio de flujogramas de atención………………………………………………………… 32
9.5. Carnet…………………………………………………………………………………………………………. 33
9.6. Otros formatos…………………………………………………………………………………………... 33
10. Componente Educativo…………………………………………………………………………………………. 34
3
10.1. Proceso de aprendizaje del paciente inscrito en el programa…………………… 34

Página
10.2. Proceso de aprendizaje de los profesionales de salud a cargo del cuidado

del paciente del programa…………………………………………………………………………. 34
10.3. Materiales didácticos…………………………………………………………………………………… 35
11. Flujogramas…………………………………………………………………………………………………………… 35
CÓDIGO: FECHA
12. Recursos………………………………………………………………………………………………………………… 35
12.1. Recursos físicos y logísticos……………………………………………………………………….. 35
12.2. Talento humano.…………………………………………………………………………………………. 36
12.3. Recursos tecnológicos………………………………………………………………………………… 37
13. Auditoria………………………………………………………………………………………………………………… 38
13.1. Evaluación de la gestión de la IPS…………………………………………………………….. 39
13.2. Cambios previstos en la salud de la población objeto de los
programas…………………………………………………………………………………………………… 40
13.3. Impacto………………………………………………………………………………………………………. 40
13.4. Planes de mejoramiento……………………………………………………………………………… 41
Bibliografía………………………………………………………………………………………………………………………… 42
4
Página
CÓDIGO: FECHA
PROGRAMA PARA EL CONTROL DEL SINDROME

DE HIPERTENSION ARTERIAL
1. JUSTIFICACIÓN
La primera causa de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados es la enfermedad

cardiovascular total que incluye: enfermedad cerebro vascular (ECV), enfermedad
coronaria (EC), enfermedad arterioesclerótica (EA) y enfermedad renal, siendo la
hipertensión arterial (HTA) el factor de riesgo más importante para el desarrollo de éstas.
La HTA afecta alrededor de 20% de la población adulta en la mayoría de los países,
generando la mayoría de consultas y hospitalizaciones en población adulta (1).
La HTA es el factor de riesgo más importante para la enfermedad cardiocerebrovascular y,

a menudo, se asocia con otros factores de riesgo bien conocidos como: dieta, elevación de
lípidos sanguíneos, obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus e inactividad física
(sedentarismo).
Hoy día la Hipertensión arterial se considera un síndrome que incluye, además de la

5
elevación de cifras tensiónales, los factores de riesgo modificables o prevenibles o no
Página
modificables, los primeros abarcan los metabólicos (dislipidemias, diabetes y obesidad),

los hábitos (consumo de cigarrillo, sedentarismo, dieta y estrés) y la hipertrofia
ventricular hipertrofia ventricular izquierda; los segundos (edad, genero, grupo étnico y
herencia).
CÓDIGO: FECHA
Las personas con hipertensión tienen de 2 a 4 veces más riesgo de presentar enfermedad
coronaria (EC); asimismo, la reducción de 5-6 mm Hg en la presión arterial disminuye de
20-25% el riesgo de EC. Sin embargo, cuando aumenta en 7.5 mm Hg la presión
diastólica, se incrementa de 10 a 20 veces el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y
el control de la presión arterial disminuye de 30 a 50% la incidencia de ACV.
En Colombia el Estudio nacional de salud 1970-1990, mostró una prevalencia del 11,6%
en mayores de 15 años. El informe del Ministerio de Salud e Instituto Nacional de Salud,
de mayo de 1997, evidencio que las enfermedades cardiovasculares (EC, HTA, ECV y
enfermedad reumática del corazón) se situaron en los primeros lugares de mortalidad;
para 1990 correspondieron al 28% de todas las muertes; confirmando que la HTA y sus
complicaciones ocupan el primer lugar como causa de mortalidad (1).
Según los indicadores de la OPS Colombia la mortalidad general y específica, en 1998, por
enfermedades cardiovasculares fue de 113.4 (tasa x 100.000 habitantes) que incluyeron
enfermedad hipertensiva, isquemia coronaria, ICC y ECV (10). Para el caso de Nueva EPS,
de acuerdo a datos del Instituto del Seguro Social, se estima que aproximadamente la
prevalencia de Hipertensión arterial en la población a afiliar es del 10.7%, afectando
principalmente a usuarios Valle del cauca, Antioquia y Cundinamarca con el 24%, 20% y
19% de los casos respectivamente.
Establecido que la Hipertensión arterial es un síndrome que afecta principalmente a

población adulta con importantes consecuencias para el individuo y su entorno social y
que los adultos mayores de 45 años son el grupo población de predominio entre los
6
afiliados a Nueva EPS con el 49.78% del total de los usuarios, se considera necesario
Página
establecer un Programa para los usuarios con Hipertensión arterial con el fin controlar
esta patología y el riesgo de EC, ECV, EA, complicaciones propias de la Hipertensión ,
mejorando la expectativa de vida en la edad adulta y calidad de vida de los afiliados que
padecen esta enfermedad.
CÓDIGO: FECHA
2. OBJETIVO GENERAL
Detección temprana y tratamiento adecuado y oportuno de la Hipertensión Arterial con el

fin de evitar complicaciones en el usuario diagnosticado con dicha patología.
2.1 Objetivos Específicos
2.1.1. Promover hábitos de vida saludables y factores protectores en el usuario

Hipertenso.
2.1.2. Diagnosticar e intervenir tempranamente en los factores de riesgo que

pueden ocasionar complicaciones en el usuario Hipertenso.
2.1.3. Favorecer la accesibilidad y adherencia de los usuarios hipertensos al

programa.
2.1.4. Estandarizar los procesos que intervienen en la atención al usuario

hipertenso.
2.1.5. Reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal.
2.1.6. Establecer la prevalencia e Incidencia de la Hipertensión Arterial sistémica en

la población Adulta de Nueva E.P.S.
3. POBLACION OBJETO
Todo usuario mayor de 18 años con criterios de Síndrome de Hipertensión Arterial

sistémica.
7
Página
4. CRITERIOS DE INCLUSION
4.1. Todo usuario adulto que tenga documentadas cifras tensiónales iguales o mayores a
140/90 mmhg.
CÓDIGO: FECHA
4.2. Todo usuario con criterios de síndrome metabólico definido por:
 Obesidad central: circunferencia de cintura mayor de 90 cm en hombres y de

80 cm en mujeres.
Más dos de los siguientes criterios
 Triglicéridos mayor o igual 150mg/dl o tratamiento especifico para

dislipidemia.
 HDL menor de 40 mg/dl en hombre y menor de 50 mg/dl en mujeres.
 Presión arterial sistólica mayor o igual a 130 o diastólica mayor o igual a 85

mmHg o tratamiento de hipertensión previamente diagnosticado.
 Glicemia basal mayor o igual a 100 mg/dl o diagnostico previo de diabetes.
5. ESTRATEGIAS DE CAPTACION
Las estrategias de captación de usuarios hacia el Programa de Hipertensión y riesgo

cardiovascular son las que se describen a continuación
5.1. Afiliaciones:
A través del cuestionario de salud que diligencia el usuario al momento de afiliación

a Nueva E.P.S. se identificaran afiliados que reporten presentar Hipertensión
Arterial. La Enfermera zonal de programas especiales reportara periódicamente a la
IPS asignada, los usuarios identificados con Hipertensión Arterial para que a su vez
8
Página
la IPS por medio del recurso de enfermería de Programas Especiales informe al

usuario que una vez cumpla el periodo de urgencias solicite cita médica; informara
que en caso de requerir servicios médicos podrá acceder a la IPS de atención de
urgencias de la red adscrita.
5.2. Laboratorios:
CÓDIGO: FECHA
A través de la red de laboratorios las IPS monitorizaran y captaran los usuarios con
resultados de laboratorios alterados, que para el caso del programa de Hipertensión
serán:
 Parcial de orina que reporte proteinuria, hematuria y leucocituria.
 Creatinina sérica mayores de 1.5 mg/dl
 Perfil lipidico anormal.
5.3. Servicios de Urgencias:
A través de los reportes de urgencias de las IPS de la red, la enfermera zonal de

Programas Especiales captara la información de usuarios atendidos en servicios de
urgencias con diagnostico de Hipertensión, esta información se entregara
quincenalmente a las IPS asignadas a estos usuarios para canalización al programa
por medio del recurso de enfermería de Programas Especiales (Anexo 1). Dentro
del listado de Códigos CIE 10, los principales grupos diagnósticos definidos para la
captación de estos eventos son (Anexo 2):
• (I10) Hipertensión arterial esencial (primaria)
• (I11) Enfermedad hipertensiva cardíaca
• (I12) Enfermedad hipertensiva renal
• (I13) Enfermedad hipertensiva cardíaca y enfermedad hipertensiva renal

9
• (I15) Hipertensión arterial secundaria

Página
5.4. Servicios de hospitalización:
A través de los reportes de autorizaciones la enfermera zonal de Programas

especiales captara la información de usuarios atendidos en servicios de
CÓDIGO: FECHA
hospitalización con diagnostico de Hipertensión, esta información se entregara los

coordinadores médicos de las IPS para la canalización de los usuario por medio del
recurso de enfermería de programas especiales (Anexo 3). Dentro del listado de
Códigos CIE 10, los principales grupos diagnósticos definidos para la captación de
estos eventos son (Anexo 2):
• (I10) Hipertensión arterial esencial (primaria)
• (I11) Enfermedad hipertensiva cardíaca
• (I12) Enfermedad hipertensiva renal
• (I13) Enfermedad hipertensiva cardíaca y enfermedad hipertensiva renal
• (I15) Hipertensión arterial secundaria
• (I15.0) Hipertensión arterial renovascular
5.5. Consulta Médica:
Los profesionales de medicina que identifiquen usuarios con criterios de inclusión al

programa remitirán al usuario con el recurso de enfermería de Programas
Especiales para hacer el respectivo ingreso. En IPS que cuenten con el Software de
Historia Clínica consultaran semanalmente los informes generados por Nueva EPS
de la historia clínica. Para el caso de las IPS que no cuenta con el software
institucional la búsqueda se hará por los RIPS institucionales de la consulta externa. 10
5.6. Consulta Médica Prioritaria:
Página
Los profesionales de medicina que identifiquen usuarios con criterios de inclusión al

programa remitirán al usuario con el recurso de enfermería de Programas
Especiales para hacer el respectivo ingreso. En IPS que cuenten con el Software de
Historia Clínica consultaran semanalmente los informes generados por Nueva EPS
CÓDIGO: FECHA
de los reportes de Historias Clínicas. Para el caso de las IPS que no cuenta con el
software institucional la búsqueda se hará por los RIPS institucionales de la
consulta externa.
5.7. Programas de Promoción y Prevención:
Los profesionales de salud que durante la consulta de Promoción y Prevención

identifiquen usuarios con criterios de inclusión al Programa canalizaran al afiliado
con el recurso de enfermería de Programas Especiales para el respectivo ingreso.
En IPS que cuenten con el Software de Historia Clínica consultaran semanalmente
los informes generados por Nueva EPS de los reportes de Historias Clínicas. Para el
caso de las IPS que no cuenta con el software institucional la búsqueda se hará por
los RIPS institucionales de la consulta de Promoción y Prevención.
6. CARACTERISTICAS DEL SERVICIO
Las actividades incluidas en el componente básico abarcan los siguientes aspectos:
a. Intervenciones para la confirmación diagnostica de casos probables con factores de

Riesgo.
b. Inscripción al Programa y características del proceso.
c. Actividades del equipo multidisciplinario con el usuario desde el ingreso al Programa

teniendo en cuenta la clasificación de Riesgo. 11
6.1. Identificación de casos probables de Síndrome de Hipertensión Arterial
Página
6.1.1. Confirmación del diagnostico de Hipertensión Arterial en pacientes con

criterios probables o con factores de riesgo. El médico general deberá
realizar una completa Anamnesis en busca de factores de riesgo, además
de un examen clínico exhaustivo y la solicitud de paraclínicos. Las
actividades contempladas dentro de la consulta de identificación
CÓDIGO: FECHA
de caso probable no están exentas de copago o cuota moderadora.

Dentro de las características de esta consulta esta
a. Interrogatorio completo
Nombre, documento de identidad, edad, raza, sexo, nivel

Identificación socioeconómico, nivel educativo, estado civil, ocupación,
dirección, teléfono
Anamnesis: Personales: patológicos, quirúrgicos, nutricionales,

traumáticos, toxico alérgicos (medicamentos recibidos,
tabaquismo, alcoholismo, sustancias psicoactivas).
Familiares: Hipertensión arterial, cardiopatías, diabetes,

enfermedades metabólicas y renales.
Valoración psicosocial: tensión emocional, humor, soporte

familiar.
b. Examen Médico completo.
 Toma de medidas antropométricas.
 Toma de signos vitales.
 Examen físico por sistemas
c. Solicitud de Para clínicos: 12

Los paraclínicos a ordenar a pacientes que asisten por primera vez a
consulta por sospecha de Hipertensión arterial son:
Página
Tabla No 1. Exámenes de laboratorio en el estudio de la

Hipertensión.
NOMBRE DEL PARACLINICO VIGENCIA
Parcial de orina 3 meses
Creatinina sérica. 3 meses
CÓDIGO: FECHA
Perfil lipidico 6 meses

Cuando el paciente ya tiene un diagnostico previo de hipertensión se
evaluara con los paraclínicos descritos en el numeral 6.3.
d. Indicaciones:
 Monitoreo ambulatorio diario de Tensión Arterial por ocho (8)

días.
 Mantener la medicación que el paciente tenga prescrita.
 Valoración 8 días después para establecer diagnostico y dado el

caso inscribir el programa.
6.2. Inscripción al Programa de Control del Síndrome de Hipertensión Arterial.
Para el desarrollo oportuno de este proceso, es preciso implementar los mecanismos

que garanticen la detección y captación temprana de los usuarios con Síndrome de
Hipertensión Arterial para intervenir y controlar oportunamente los factores de
riesgo. Este proceso implica las siguientes estrategias:
6.2.1. Recurso de Enfermería de dedicación exclusiva en los Programas

Especiales: Las IPS exclusivas y capitadas a cargo del cuidado
ambulatorio del paciente con Síndrome de Hipertensión Arterial contaran
con recurso de enfermería de dedicación exclusiva para los usuarios de 13
Programas Especiales (Anexo 4). Las principales actividades a desarrollar
por este recurso son:
Página
a. Inscripción del Usuario en la tabla de seguimiento de Programas

Especiales (Anexo 5). Esta inscripción puede ser antes o
después de la primera consulta médica dentro del Programa
CÓDIGO: FECHA
cuando se trate de usuarios canalizados por las diferentes

estrategias de captación.
b. Seguimiento a usuarios de Programas Especiales verificando

adherencia a indicaciones medicas y controles. Este
seguimiento es permanente aun cuando el usuario requiera
manejo en otro nivel de complejidad por su cuadro clínico.
c. Identificación de usuarios inasistentes a consultas de control de

los Programas especiales y recanalizar a los servicios.
d. Asignar citas de control a los usuarios inasistentes a los controles

de los Programas Especiales.
e. Notificación telefónica a usuarios nuevos en la EPS y con criterios

de inclusión en el Programa. Se le informara al usuario los
servicios a los cuales tiene derecho y como acceder a
consulta dentro del Programa una vez cumpla el periodo de
urgencias.
f. Canalización a consulta y demás actividades del programa a

usuarios reportados desde los servicios de Urgencias y
hospitalización
g. Canalización hacia el Programa de usuarios con resultados

14
anormales de paraclinicos.
Página
h. Registro en aplicativo de seguimiento o historia física de

seguimiento de los hallazgos ante cada contacto.
i. Generación de Informe Mensual de los Programa Especiales.

CÓDIGO: FECHA
j. Inscribir pacientes derivados de las diferentes áreas o reportes y

que cumplen con los criterios de inclusión para este
programa.
6.2.2. Educación: Durante la Inscripción al Programa se debe Informar al

usuario con síndrome de Hipertensión Arterial la importancia del
Programa, su periodicidad y características. Es importante que en este
primer contacto con el usuario se trate de aclarar todas las dudas
utilizando un lenguaje apropiado.
6.2.3. Vinculación de la familia al plan de cuidado del paciente: Durante la

Inscripción al Programa se debe promover la presencia de la familia en
las consultas de control y diferentes actividades programadas al paciente.
6.3. Primera consulta por Medicina General
En la primera consulta se debe evaluar el estado de salud, severidad del síndrome

de Hipertensión Arterial y tratamientos, los factores de riesgo biopsicosociales
asociados al síndrome de hipertensión arterial y sus complicaciones, clasificar el
riesgo y de acuerdo a este determinar el plan de manejo. Esta consulta tendrá una
duración de 20 minutos.
15
Página
6.3.1 Elaboración de Historia Clínica, identificación de Factores de Riesgo y

Clasificación del Riesgo.
a. Interrogatorio completo
CÓDIGO: FECHA
Nombre, documento de identidad, edad, raza, sexo, nivel

Identificación socioeconómico, nivel educativo, estado civil, ocupación,
dirección, teléfono
Personales: patológicos (enfermedad cerebrovascular,

diabetes y enfermedad renal), quirúrgicos, nutricionales,
traumáticos, toxico alérgicos (medicamentos recibidos y
posibles efectos secundarios, tabaquismo, alcoholismo,
Anamnesis: sustancias psicoactivas), duración y severidad de la
Hipertensión previa, lesión de Órgano Blanco.
Familiares: Hipertensión arterial, diabetes, enfermedad

cardiovascular, enfermedades metabólicas y renales.
Valoración psicosocial: tensión emocional, humor, soporte

familiar, estilos de vida.
b. Examen Médico completo.
Peso, talla, perímetro abdominal y cálculo de Índice de

Toma de
Masa Corporal (IMC) el cual deberá evaluarse en cada
medidas
consulta de control para clasificar obesidad y sobrepeso
antropométricas
(Tabla No 2).
Pulso, respiración, temperatura y tensión arterial. La

Toma de signos
toma de tensión Arterial debe hacerse con el paciente
vitales:
en decúbito y sentado, y en ambos brazos.
16
Página
CÓDIGO: FECHA
Examen físico Debe realizarse cefalocaudal, considerando las

por sistemas manifestaciones que surgen cuando se presenta Lesión
de Órgano Blanco (LOB).
Cerebro: Clínicamente se caracteriza como letargia de

inicio agudo o subagudo, confusión, cefaleas,
anormalidades visuales (incluyendo ceguera), evaluar
déficit motor o sensitivo. Debe ser realizado fondo
de ojo y describir los hallazgos en el examen
físico.
Corazón: Evaluar la presencia de soplos, ruidos

anormales, arritmias, signos clínicos de insuficiencia
cardiaca o vasculopatías.
Riñón: evaluar edemas y signos de sobrecarga de

volumen (estertores, derrame pleural), color y textura
de la piel, presencia de aliento urémico, frote
pericardico.
Tabla Nº 2. Clasificación de Obesidad y Sobrepeso, según Índice de

Masa Corporal (IMC).
17
CLASIFICACION VALOR IMC
Página
Bajo Peso MENOR A 18.5

Peso Normal 18.5 A 24.9
Sobrepeso 25 A 29.9
Obesidad grado I 30 A 34.9
Obesidad grado II 35 A 39.9
Obesidad grado III MAS 40
Fuente: 2007. Programa de Apoyo a la Reforma de Salud – PARS _ Ministerio de Protección Social.
Guía de atención de la Hipertensión Arterial.
CÓDIGO: FECHA
c. Evaluación de Factores de Riesgo (Anexo 6)
Factores de
Riesgo No Edad, género, etnia y herencia.
Modificables
Factores de Factores Comportamentales: tabaquismo, alcohol,

Riesgo sedentarismo alimentarios y nutricionales, Psicosociales y
Modificables sociales.
Factores Metabólicos: Sobrepeso y Obesidad,
dislipidemias, diabetes Mellitus.
d. Clasificación del Riesgo:
Para la clasificación de Riesgo el médico general tendrá en cuenta tres

aspectos fundamentales y básicos:
 Niveles de presión Arterial.
 Factores de Riesgo.
 Si existe compromiso de órgano blanco teniendo en

cuenta los hallazgos al examen físico y los datos que
indican compromiso subclinico:
18
Página
Hipertrofia ventricular izquierda ( índice de Sokolow-Lyon

>38mm).
Ligero aumento de cifras de creatinina: Hombres > 1.3mg/dl a

1.5mg/dl. Mujeres: 1.3 a 1.4mg/dl
Microalbuminuria: 30 a 300mg/24 horas.

CÓDIGO: FECHA
Tasa de filtración glomerular: < o igual a 60 ml/min/1.73m2

S.C.
Glucosa en ayunas mayor de 110 mg/dl
La clasificación de riesgo se hará de acuerdo a las guías Europeas de

Hipertensión aceptadas por el Ministerio de la Protección Social (2).
Tabla Nº 3. Estratificación riesgo, según presión arterial y

factores de riesgo.
Otros factores Normal Normal Alta Estadio I Estadio II Estadio III

de Riesgo o
PAS 120-129 ó PAS 130-139 ó PAS 140-159 ó PAS 160-179 ó PAS + 180 ó
Historia de
PAD 80 -84 PAD 85 -89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD + 110
Enfermedad
Sin otros Riesgo
Riesgo Riesgo
factores de promedio Riesgo Bajo Riesgo Alto
Promedio Moderado
Riesgo No intervención
1 a 2 factores de Riesgo Riesgo Riesgo muy
Riesgo bajo Riesgo bajo
Riesgo Moderado Moderado Alto
3 o más FR,
ó LOB Riesgo Riesgo muy
Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Alto
o Diabetes Moderado Alto
Condiciones
Riesgo muy
clínicas Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
Alto
F asociadas
u
Fuente: 2003 European Society of Hypertension _ European Society of Cardiology guidelines for the
management of arterial Hypertension 19
e. Solicitud de Paraclinicos:
Página
El médico general solicitara los siguientes estudios paraclinicos

complementarios para poder estadificar el riesgo. Cuando el paciente
ingrese con laboratorios tomados tiempo atrás, el médico valorara si
requiere ordenar de nuevo de acuerdo a la vigencia de los mismos.
CÓDIGO: FECHA
Tabla No 4. Paraclinicos de primera vez en Hipertensión Arterial
NOMBRE DEL PARACLINICO VIGENCIA

Parcial de orina 3 meses
Glicemia basal 30 dias
Creatinina sérica. 3 meses
Perfil lipidico 6 meses
Electro cardiograma Anual
Microalbuminuria 3 meses
Con los resultados de paraclinicos se deberá hacer el cálculo de Tasa

de Filtración Glomerular con la formula Cockcroft and Gault para
descartar Enfermedad Renal.
TFG (ml/minuto)= (140-edad) x peso corporal magro (Kg)

Creatinina plasmática (mg/dl) x 72
Este valor se multiplica por 0,85 en mujeres (menor comportamiento

muscular.
f. Tratamiento:
Se establece de acuerdo con el estado de la Hipertensión Arterial y con

los factores de riesgo asociados.
Es el tratamiento de primera elección:

Ejercicio físico.
No Restringir el consumo de sodio.
Farmacológico Aumentar el consumo de alimentos ricos en Potasio,
20
(Anexo 7) calcio y magnesio.
Página
Reducción de peso.
Manejo del Estrés.
El objetivo del tratamiento farmacológico además de

Farmacológico
controlar las cifras de presión arterial debe buscar la
CÓDIGO: FECHA
protección del órgano blanco y control de los factores de

riesgo cardiovascular (Manual de Terapéutica)
g. Educación Individual y a la Familia
Los siguientes tópicos son importantes como complemento de las

actividades anteriores:
 La participación de la familia en el tratamiento del paciente es vital

para asegurar el éxito del mismo.
 Sensibilizar al paciente y su familia sobre estilos de vida saludable y

comportamientos saludables.
 Fomento de Factores Protectores para la salud de paciente con

Síndrome de Hipertensión Arterial.
 Importancia de la adherencia al tratamiento farmacológico y no

farmacológico.
 Orientación sobre signos de alarma por los cuales debe consultar a

un servicio de Urgencias.
h. Referencia y Contrarreferencia
Una vez clasificado el riesgo el Médico General definirá si remite a

21
especialidades y servicios de apoyo. Los pacientes con riesgo bajo y
Página
moderado se canalizaran al control trimestral con enfermería.
En el caso de los pacientes a quienes se les genera orden de

paraclinicos en la primera consulta se citaran dentro de los
CÓDIGO: FECHA
siguientes 8 días para revisar resultados de laboratorio y

clasificar riesgo.
i. Diligenciamiento y entrega de carné del Programa y educar sobre la

importancia del mismo.
El carné del Programa permite al equipo de salud obtener de manera

rápida la información más relevante sobre la condición clínica del
usuario inscrito en el Programa. El carné será diligenciado por los
profesionales a cargo del cuidado del paciente en cada control
establecido dentro del programa.
6.4 Consultas de seguimiento y control
Las consultas de seguimiento y control se realizaran de acuerdo a la clasificación de

riesgo inicial que se ha establecido en la primera consulta o en la consulta de
control con paraclinicos. Se realizaran intervenciones grupales de educación por
parte de Enfermería, Nutrición y Psicología.
Medicina General: cada seis (6) meses.

Control Enfermería: (grupal) cada seis (6).
Nutrición:
Grupal: La enfermera o medico general canalizaran los usuarios hacia
22
Riesgo el taller de nutrición.
Página
Bajo Individual: De acuerdo a criterio Medico o especialista

Psicología:
el taller de nutrición.
Individual: De acuerdo a criterio Medico o especialista
CÓDIGO: FECHA
Medicina Interna: de acuerdo a criterio Medico.
Con los intervalos de consultas de medicina general y enfermería se

garantiza la valoración de los pacientes cada 3 meses.
Medicina General: cada cuatro (4) meses.

Control Enfermería: (grupal) cada tres (6).
Nutrición:
Riesgo Psicología:
Moderado Grupal: La enfermera o medico general canalizaran los usuarios hacia
Medicina Interna: de acuerdo a criterio Medico.
Con los intervalos de consultas de medicina general y enfermería se

garantiza la valoración de los pacientes cada 2 meses y medio.
Medicina General: mensualmente.

Medicina Interna: cada dos (2) meses.
Control Enfermería: cada seis (6) meses en actividad grupal de
educación 23
Riesgo Nutrición:
Alto Grupal: La enfermera, el médico general o Medicina Interna
Página
canalizaran los usuarios hacia el taller de nutrición.

Psicología
Grupal: La enfermera, el médico general o medicina Interna
CÓDIGO: FECHA
canalizaran a los usuarios hacia el taller de psicología.

Individual: usuarios inasistentes y/o no adherentes al tratamiento o
que cuenten con factores de riesgo psicosociales identificados por el
equipo de salud.
Los pacientes Hipertensos con Enfermedad Renal Crónica en cualquiera

de sus estadios seguirán la frecuencia de valoraciones establecidas en el
programa de Nefroprotección.
6.4.1. Consultas de seguimiento y control por Medico general
Las consultas de seguimiento y control por medico general deben hacer

énfasis en los siguientes aspectos:
Indagar sobre el cumplimiento de las

Anamnesis recomendaciones médicas y la adherencia a los
tratamientos prescritos.
En los pacientes de riesgo moderado y Alto es

Examen físico
Obligatorio hacer las mediciones para estadificar
completo
enfermedad renal.
Solicitud de Al paciente con Síndrome de Hipertensión Arterial se

exámenes le deberán realizar de rutina los paraclinicos
paraclinicos detallados en la tabla No 5.
El médico general tendrá a cargo la educación al

24
paciente sobre estilos de vida saludables y conductas
Página
saludables, capacitar al usuario para identificar

Educación
signos y síntomas de alarma. Deberá fortalecer en
cada consulta la importancia de la familia en el
tratamiento del paciente y su adherencia al mismo
CÓDIGO: FECHA
Formulación Para el caso de los pacientes con bajo y moderado

riesgo la prescripción de medicamentos se hará por
seis meses. El paciente deberá reclamar
mensualmente los medicamentos y al tercer mes de
generada la formulación deberá ingresar a control
grupal por enfermería quien luego de valorar
autorizara entrega de medicación por los siguientes
tres meses. Los pacientes de alto riesgo se
formularan mensualmente de acuerdo a la evolución
clínica.
El médico general generara las remisiones para

Referencia y
control y/o manejo de Medicina Interna, Enfermería,
contrarreferencia
Nutrición y Psicología.
Tabla No 5. Paraclinicos de control y seguimiento en Hipertensión

Arterial.
Nº DE VECES A
NOMBRE DEL PARACLINICO REALIZAR EN UN INTERVALO
AÑO
Parcial de orina 2 6 meses
Glicemia basal 2 6 meses
Creatinina sérica. 2 6 meses
Perfil lipidico 2 6 meses
Electro cardiograma 1 Anual
25
Microalbuminuria 2 6 meses
Página
6.4.2. Consulta de seguimiento y control por Médico Internista
Tiene como objetivo evaluar la condición clínica del paciente y establecer

eficiencia del tratamiento y/o modificarlo cuando se requiera:
CÓDIGO: FECHA
Indagar sobre el cumplimiento de las

Anamnesis recomendaciones médicas y la adherencia a los
tratamientos prescritos.
Examen físico
Se realizara cefalocaudal
completo
El Médico Internistas tendrá a cargo la educación al

paciente sobre estilos de vida saludables y conductas
Educación
saludables, capacitar al usuario para identificar
signos y síntomas de alarma.
Es responsabilidad del Médico Internista la

Formulación
formulación de medicamentos NO POS.
Referencia y El Médico Internista generara las remisiones para

contrarreferencia control y/o manejo de las subespecialidades que el
paciente requiera; una vez realizada la valoración por
subespecialista debe ser valorado nuevamente por el
médico internista quien seguirá las recomendaciones,
instaurara tratamiento de ser necesario y podrá
contrarremitir a Medicina General de acuerdo a lo
establecido por riesgo del paciente. Podrá remitir a
consulta con Nutrición y Psicología.
6.4.3. Consultas de seguimiento y control por Nutrición.

26
Tiene como objetivo evaluar e identificar los factores de riesgo
Página
alimentarios y establecer el plan de manejo para lograr reducción de

peso cuando el caso lo requiera y modificar factores de riesgo
alimentarios. A la consulta de nutrición se ingresara previa remisión de
medicina general o medicina Interna. La consulta de nutrición deberá
contemplar los siguientes aspectos:
CÓDIGO: FECHA
Indagar sobre la dieta para identificar ingesta

Anamnesis
excesiva de sal o grasas saturadas.
Toma de Toma de medidas antropométricas: peso, talla,

medidas perímetro de la cintura y determinar IMC.
antropométricas
La Nutricionista tendrá a cargo la educación al

paciente sobre hábitos alimentarios saludables y
Educación establecerá la dieta que el paciente debe seguir para
lograr la reducción de peso y control de factores de
riesgo
Referencia y La programación de controles los definirá medicina

contrarreferencia general o Medina Interna
6.4.4. Consultas de seguimiento y control por Psicología
Tiene como objetivo evaluar e identificar los factores de riesgo

psicosociales presentes en el usuario inscrito en el Programa y
establecer intervenciones individualizadas para modificarlos incluida la
no asistencia a las citas de control en el Programa por más de dos
meses. A la consulta de psicología se accederá previa remisión de
Medicina General o Medicina Interna; para el caso de pacientes
inasistentes, la auxiliar de enfermería de programas especiales asignara
27
la cita. La consulta de psicología deberá contemplar los siguientes
Página
aspectos:
Indagar sobre percepción de control sobre la

Anamnesis enfermedad –autocontrol, relaciones intrafamiliares
y laborales.
CÓDIGO: FECHA
Sensibilización sobre la importancia de cumplimiento

Educación
y adherencia a las indicaciones medicas.
La programación de controles los definirá Medicina

Referencia y General o Medicina Interna. Para el caso de
contrarreferencia pacientes reincidentes en inasistencia se
deberá contemplar visita domiciliaria.
6.4.5. Intervención Grupal de Enfermería
Esta actividad será cada tres meses y se hará en grupos no superiores a

20 usuarios. Tendrá una duración de 90 minutos y desarrollaran las
siguientes intervenciones:
a. Primera parte. Educación en estilos de vida saludable (duración 30

min): esta actividad se debe hacer buscando el compartir de saberes
y aprendizaje colectivo de la experiencia de vida de cada participante.
Por medio de esta actividad se identificaran factores de Riesgo a
modificar entre el grupo de pacientes.
b. Segunda Parte. Actividades de control realizadas con cada paciente

durante el desarrollo del taller. Duración de la actividad 60 min:
 Toma de medidas antropométricas y signos vitales: esta actividad 28

la realizara una auxiliar de enfermería de Programas especiales.
Esta actividad Incluye el cálculo de IMC.
Página
 Búsqueda de factores de riesgo: la enfermera jefe indagara sobre

factores de riesgo y revisara las cifras de tensión arterial para
definir efectividad del tratamiento farmacológico y no
farmacológico. Diligenciara una ficha por paciente para
CÓDIGO: FECHA
posteriormente ingresar esta información a Historia Clínica.

(Anexo 8)
 Certificación de efectividad de tratamiento: Una vez se corrobore

que el paciente es adherente al tratamiento y se encuentra
controlado la enfermera jefe sellara la formula que el médico
general genero tres meses atrás y así el paciente podrá reclamar
la medicación mensualmente durante los siguientes tres meses.
Los pacientes que se encuentren no controlados serán canalizados
a medicina general por consulta externa o consulta de medicina
general prioritaria dependiendo de la condición clínica en la cual se
encuentre el paciente.
6.4.6. Intervención Grupal de Nutrición
Medicina general y Enfermería definirán los pacientes a ingresar a esta

actividad grupal que consiste en tres sesiones a realizar en tres meses
con intervalos de un mes:
 Hábitos alimenticios saludables.
 Consideraciones para la preparación de alimentos.
 Evaluación de conocimientos adquiridos.

29
6.4.7. Intervención Grupal de Psicología

Página
Medicina general y Enfermería definirán los pacientes a ingresar a esta

actividad grupal de una sesión que va orientada a pautas para el manejo
del stress, desarrollo de habilidades para solución de problemas y
comunicación asertiva.
CÓDIGO: FECHA
6.5 Tratamiento
El tratamiento puede ser farmacológico o no farmacológico, siendo este ultimo el de

primera elección. Si no se logra manejo de la enfermedad con el tratamiento no
farmacológico se debe contemplar el inicio de fármacos.
La decisión de iniciar terapia antihipertensiva se basa en dos criterios:
 Nivel de Tensión Arterial Sistólica y Diastólica.
 Riesgo cardiovascular.
La eficacia del tratamiento depende del control de las cifras de tensión arterial no
del antihipertensivo en sí y se establece de acuerdo a las características de cada
paciente (Anexo 7).
6.6 Metas Terapéuticas
Las metas a lograr con el manejo del Síndrome de Hipertensión Arterial apuntan a
llegar a cifras y niveles óptimos de tensión arterial y elementos metabólicos, siendo
los más relevantes los que se describen a continuación:
 Cifras de tensión arterial menores de 140/90 mm Hg.
 Glicemia menor a 100 mg/dl. 30

 Triglicéridos menor a 150 mg/dl
Página
 Colesterol LDL menor a 100 mg/dl
 HDL mayor de 40 mg/dl en hombre y mayor de 50 mg/dl en mujeres.
 Microalbuminuria menor de 30 mg/dl

CÓDIGO: FECHA
 Pérdida gradual y sostenida inicial de 5 a 10% del peso hasta alcanzar IMC de
18.5 a 24.9 kg/m2
 Perímetro de cintura: hombres menor o igual a 90 cm, mujeres menor o igual a

80 cm.
 Manejo del estrés, desarrollo de habilidades para comunicación asertiva y

solución de problemas.
7. INDICADORES DE GESTION
7.1 Cumplimiento (Anexo 9)
 Cobertura del Programa para el control del Síndrome de Hipertensión Arterial.
 Proporción de usuarios del programa para el control del Síndrome de

Hipertensión Arterial inasistentes.
 Proporción de usuarios que reingresan al Programa para el control del

Síndrome de hipertensión Arterial
7.2 Resultado (Anexo 9)
 Usuarios controlados en el Programa para el control del Síndrome de Hipertensión

Arterial. 31
 Proporción de usuarios del programa para el Control del Síndrome de Hipertensión
Página
Arterial con daño renal.
7.3 Impacto (Anexo 9)
 Proporción de afiliados Hipertensos que presentan eventos Cardiovasculares.

CÓDIGO: FECHA
 Proporción de afiliados con diagnostico de Hipertensión Arterial que ingresan

a UCI.
 Mortalidad especifica por hipertensión Arterial.
7.4 Vigilancia Epidemiológica (Anexo 9)
 Prevalencia de Hipertensión Arterial
 Incidencia de Hipertensión Arterial (proporción de casos nuevos en el

programa).
 Proporción de usuarios por riesgo en patología hipertensiva.
8. ANALISIS DE CASOS
El análisis de cada uno de los eventos adversos tiene como fin establecer factores
determinantes en el caso particular y a partir de ellos generar planes de mejoramiento en
pro de optimizar la calidad en la prestación de servicios. El análisis de los casos requiere
de la participación de un equipo interdisciplinario con lo cual se enriquece la discusión y
por ende los resultados del mismo.
Los casos a analizar incluyen: 32

a. Mortalidad: todo evento de mortalidad de usuarios afiliados a nueva EPS
Página
secundario a Hipertensión Arterial. Se denen notificar de manera inmediata por

parte de las IPS a las enfermeras zonales de la Nueva EPS.
b. Morbilidad Severa: se denomina morbilidad Severa aquel evento en el cual un

usuario afiliado a Nueva EPS ingresa a UCI por causas asociadas a la
CÓDIGO: FECHA
Hipertensión Arterial y/o eventos cardiovasculares. Se debe notificar de manera

quincenal por parte de las IPS a las enfermeras zonales de la Nueva EPS.
8.1 Insumos
Los insumos con los cuales se asegurara un completo análisis se enumeran a

continuación:
a. Resumen y/o Copia de Historias clínicas de los diferentes niveles de atención y

servicios a las cuales accedió el usuario.
b. Reporte del seguimiento realizado a los usuarios por parte del recurso de
enfermería de Programas Especiales en cada IPS.
c. Información de Referencia y contrarreferencia incluida bitácora y reporte de

ambulancias.
8.2 Periodicidad
Los análisis de caso se realizaran semanalmente con el fin de asegurar oportunidad

en la revisión de los mismos.
8.3 Número de casos a analizar
El número de casos a analizar varía de acuerdo al nivel de operación.

NIVEL DE OPERACION EVENTOS % DE CASOS
Mortalidad 100%
IPS
33
Morbilidad Severa 100%
Mortalidad 100%
ZONAL
Página

Mortalidad 100%
DIRECCION NACIONAL
8.4 Integrantes del comité

CÓDIGO: FECHA
El comité estará integrado por un equipo multidisciplario de acuerdo al escenario

como se describe a continuación:
NIVEL DE OPERACION INTEGRANTES

Médico Internista
Coordinador Medico
IPS Recurso de Enfermería de Programas Especiales
Enfermera de P y P
Médico tratante
ZONAL Coordinador Medico Zonal
Enfermera Programas Especiales
Enfermera de Calidad
Especialista de apoyo
Representante medico y de calidad de la IPS
prestadora
Dirección Científica
DIRECCION NACIONAL Coordinación Nacional de Programas Especiales.
Auditoria de Programas Especiales.
8.5 Metodología
La metodología a utilizar para los análisis es el modelo de “Las Tres Demoras” de

Deborah Maine que aunque es un modelo propuesto para eventos obstétricos es
aplicable para la revisión de otro tipo de eventos al contemplar los diferentes
momentos del proceso de atención incluida la percepción del usuario y las
implicaciones de la misma en el desenlace final. Con esta metodología se logra
involucrar a todos los actores del sistema: usuario, prestador y asegurador (3).
34
La metodología incluye el análisis de las siguientes demoras:
Página
a. Demora en tomar la decisión de buscar ayuda: este retraso indaga por la

situación del usuario es decir su entorno, habilidades, hábitos y dificultades.
Permite establecer la percepción del riesgo que tiene el usuario y su decisión de
buscar ayuda ante una complicación.
CÓDIGO: FECHA
b. Demora en llegar a la institución de atención: hace referencia a la inaccesibilidad

que tiene el usuario a los servicios por circunstancias geográficas o de orden
público, falta de estructura vial o comunicaciones, factores económicos que
dificultan el traslado, barreras administrativas para acceder al servicio.
c. Demora en recibir el tratamiento adecuado en la institución: se consideran los

siguientes aspectos:
 Dificultades administrativas dentro de las IPS para acceder al servicio
 Tratamientos médicos inadecuados e inoportunos.
 Inadecuada clasificación del riesgo
 Personal insuficiente o pobremente capacitado para la atención del

usuario.
 Actividades de Promoción y Prevención inexistentes.
 Falta de oportunidad en los servicios.
 Calidad deficiente de los servicios de apoyo diagnostico.
 Deficiente calidad de la historia clínica.
 Atención en un nivel de complejidad diferente al requerido por el paciente.
8.6 Proceso de análisis

35
A continuación se menciona brevemente los pasos a seguir en un comité de análisis
Página
de caso por evento adverso.
a. Lectura de resumen de historia por los diferentes niveles de complejidad:

dependiendo del nivel de operación, la lectura la deberá hacer el o los
representantes de las IPS que participan en el comité. Es responsabilidad de los
CÓDIGO: FECHA
mismos presentar previo al comité el resumen de historia clínica en los formatos

establecidos por la EPS. (Anexo 10)
b. Discusión de hallazgos por medio de la metodología de las tres demoras.

Una vez se concluye la lectura del resumen de historia clínica, los participantes
expondrán sus conceptos sobre el caso teniendo presente la metodología de las
demoras anteriormente descrita. Al final de la discusión se concluirán y se
definirán las demoras de acuerdo a la lista predefinida por la EPS (Anexo 11)
c. Generación de planes de mejoramiento para prestadores y asegurador de

acuerdo a los hallazgos por demoras. Una vez sintetizados los hallazgos por
demoras se establecerán los planes de mejoramiento. Los planes de
mejoramiento se deberán radicar en el formato establecido por la EPS 10 días
después del comité con el representante de la EPS en la zonal, quien deberá
verificar el cumplimiento de las actividades por la parte de la IPS. Los formatos
para diligenciamiento, seguimiento y evaluación de los planes de mejoramiento a
utilizar serán los definidos por la dirección nacional de calidad.
d. Posterior al análisis de eventos, en los Niveles de operación se deberá generar un

Acta final donde se registren los aspectos más relevantes del análisis y los
compromisos a los cuales se llegaron durante dicha actividad (Anexo 10).
9. INSTRUMENTOS
9.1 Historia clínica

36
Página
a. IPS Exclusivas: se aplicara la Historia Sistematizada que incluye la historia clínica

exclusiva para pacientes del programa de Síndrome de Hipertensión arterial.
b. IPS Externas: La Historia Clínica a utilizar será la que se maneje en cada IPS
contemplando los variables descritas en el numeral 6.
CÓDIGO: FECHA
9.2 Guías de manejo Institucionales.
Se llaman guías institucionales los documentos diseñados por la EPS en los cuales
se establecen los procesos a implementar para asegurar la atención de los
pacientes de programas especiales. Las guías de manejo incluyen las diferentes
etapas en el programa, iniciando con el proceso de captación de usuarios,
descripción de las intervenciones de acuerdo al riesgo establecido, instrumentos y
recursos requeridos para el desarrollo de los programas y auditoria a implementar.
9.3 Manual de Terapéutica
Contiene recomendaciones sobre la modalidad de tratamiento de las diferentes

patologías de interés para los programas especiales.
9.4 Rotafolio de flujogramas de atención.
El rotafolio de flujogramas describe puntualmente las diferentes situaciones a las

cuales se puede ver enfrentado el equipo de salud a cargo del cuidado del paciente
con síndrome de hipertensión arterial. Es una herramienta de uso permanente y por
tanto debe estar al alcance de cada uno de los profesionales que integra el equipo
de programas especiales.
9.5 Carnet
El carnet a utilizar será el diseñado por Nueva EPS y se entregara en la primera

consulta médica del Programa. Este deberá ser diligenciado por los profesionales a
37
cargo del cuidado del paciente y será el que identifique al usuario en los diferentes
Página
servicios a los que este acuda.
9.6 Otros formatos
a. IPS Exclusivas y Externas:

CÓDIGO: FECHA
 Formato de informe mensual (Anexo 12).
 Formato de Notificación Morbilidad Severa y Mortalidad (Anexo 13).
 Formato de Acta Análisis de caso (Anexo 10).
 Formato de Planes de Mejoramiento y Evaluación de Planes de mejoramiento.
b. IPS Hospitalarias y de Urgencias
 Formato Reporte de Urgencias (Anexo 2).
 Formato Reporte de Hospitalizaciones (Anexo 3).
c. Enfermera Zonal Programas Especiales
 Formato de informe mensual (Anexo 12).
 Formato de Notificación Morbilidad Severa y Mortalidad (Anexo 13).
 Formato de Acta de Análisis de caso (Anexo 10).
 Formato de Planes de Mejoramiento y Evaluación de Planes de mejoramiento.
 Formato Reporte de Urgencias (Anexo 2).
 Formato Reporte de Hospitalizaciones (Anexo 3).
10. COMPONENTE EDUCATIVO

38
Un elemento básico para lograr una adecuada efectividad del programa de Control del
Página
Síndrome de hipertensión Arterial es la adherencia del usuario a todas las actividades

establecidas en el programa. El componente de educación debe estar orientado a enseñar
al usuario y su familia las características de la patología, sus implicaciones y la
importancia de la participación activa del paciente en el cuidado para alcanzar las metas
terapéuticas.
CÓDIGO: FECHA
10.1 Proceso de Aprendizaje del paciente inscrito en el Programa
La educación se hará de forma individualizada y grupal direccionada al usuario y la

familia. Cada uno de los profesionales brindara educación de acuerdo al área de
competencia, evaluando los conocimientos que el usuario posee frente a su
patología. Adicionalmente el recurso de enfermería de Programas Especiales
fortalecerá en cada contacto con el usuario y la familia hábitos de vida saludable y
conductas saludables.
10.2 Proceso de Aprendizaje de los profesionales de Salud a cargo del cuidado

del paciente del Programa
Nueva EPS desarrollara guías de estudio sobre los aspectos más importante y
relevantes en el manejo del Síndrome de Hipertensión Arterial.
Los temas propuestos Son:
a. Diagnostico.
b. Prevención de Complicaciones.
c. Manejo Terapéutico.
El proceso educativo se realizará a través de presentación de una conferencia (CD),

y seminario taller con entrega de un rotafolio que describe la guía de manejo de la
Hipertensión Arterial. 39
10.3 Materiales Didácticos.
Página
Este material se desarrollara durante el año 2009
a. Cartilla de Síndrome de Hipertensión Arterial.

CÓDIGO: FECHA
Este material didáctico se entregara en los controles de Enfermería. El usuario

debe recibir explicación del contenido de la cartilla por parte de la enfermera al
momento de la entregar este material.
b. Videos.
En las salas de espera se proyectaran videos educativos donde se fortalezcan

factores protectores y se sensibilice sobre la importancia de controlar factores de
riesgo modificables.
c. Conferencias en CD
Se utilizaran para el entrenamiento del equipo de salud que manejara a los

pacientes de programas especiales.
11. FLUJOGRAMAS
Los flujogramas de interés en el Programa para el Control del Síndrome de Hipertensión

Arterial se consignaran en el Rotafolio que deberá estar disponible en cada consultorio de
las IPS.
12. RECURSOS
12.1 Recursos físicos y logísticos
40
AUDITORIO
PUESTO DE TRABAJO
CONSULTORIO ACTIVIDADES
RECURSO DE
Página
MEDICINA CONSULTORIO CONSULTORIO GRUPALES:

ELEMENTO ENFERMERIA
GENERAL NUTRICIONISTA PSICOLOGIA NUTRICION,
PROGRAMAS
NINTERNISTA PSICOLOGIA Y
ESPECIALES
ENFERMERIA
Escritorio x x x X x
Equipo de
computo –
historia x x x x*
clínica
sistematizad
CÓDIGO: FECHA
Silla de
x x x X x
funcionario
Dos sillas
interlocutora x x x X
s
Camilla x x
Bascula x x
Fonendoscop
x x**
io
Tensiómetro x x**
de mercurio
Equipo de
Órganos
x
Cinta
métrica
x x
Papelería
Propia del x x x X
Programa
Línea
Telefónica
con el X
respectivo
aparato
Señalización
como
“Programas
X
Especiales”
Sillas para
usuarios
x
Tablero
x
Acrílico
Colchonetas x
Televisor x
D.V.D. x
* Equipo con office y Software Institucional cuando se trate de IPS exclusivas. Es necesario que el
recurso de enfermería de programas especiales tenga instalado el aplicativo de asignación de citas
** Estos equipos deben estar disponibles para su uso durante el control grupal de Enfermería.
12.2 Talento Humano

41
a. Equipo base del programa de control del síndrome de hipertensión arterial:
Página
en este grupo se consideran los profesionales y técnicos que brindaran

servicios directos a los usuarios dentro del Programa. (Anexo 14)
 coordinador administrativo del programa(coordinador de IPS)
 Médico internista (líder del programa)
CÓDIGO: FECHA
 Médicos generales
 Enfermera
 Psicólogo
 Nutricionista
 Recurso de enfermería de Programas Especiales.
b. equipo de apoyo: en este grupo se incluyen los funcionarios que brindan
servicios de apoyo en el programa de forma indirecta.
 auxiliar de servicio al cliente
 auxiliar de citas
12.3 Recursos tecnológicos
a. Instrumentos de recolección de información
Tabla de Seguimiento en Excel (Anexo 5): Dentro de las IPS exclusivas y

capitadas se implementara una tabla en Excel que permitirá recolectar la
información clave en el seguimiento; incluye variables socio-demográficas e
información puntual sobre las patologías de interés en los programas. La
responsabilidad del diligenciamiento de la tabla es del recurso de
enfermería de Programas Especiales.
b. Sistema de información
El sistema de información se basa en el Software institucional que proveerá

información del área médica y autorizaciones, información necesaria para la
42
monitorización del evento de interés y la captación de usuarios con criterios para
Página
ingresar al Programa. Para el caso de las IPS capitadas se implementara un

sistema de reporte de información manual o magnético que permita tener acceso
a los datos mencionados con anterioridad.
 IPS aliadas: software institucional.

CÓDIGO: FECHA
 IPS capitadas: sistema de información institucional en cada IPS.
c. Equipos de computo
 Los profesionales a cargo del cuidado de usuario inscrito en el programa de
manejo de Síndrome de Hipertensión en las IPS exclusivas contaran con
equipos en red. Esto incluye a la enfermera que asume las actividades
grupales quien debe ingresar durante o después del taller la información del
control en Historia Clínica.
 La recurso de enfermería de Programas Especiales dispondrá de equipo de
cómputo para diligenciar los resultados del seguimiento, además de la
consulta de Historias clínicas y asignación de citas cuando sea del caso.
13. AUDITORIA
El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, del Ministerio de la Protección

Social, establece que los actores del sistema -Instituciones Prestadoras de Servicios de
salud, Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y Entidades Territoriales-, deben
implementar un programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad, lo cual implica:
a. “La realización de actividades de evaluación y seguimiento de los procesos
definidos como prioritarios.
b. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, para lo cual se
ha dispuesto la guía técnica para el desarrollo del Programa de Control del 43
Síndrome de Hipertensión Arterial, con sus indicadores de cumplimiento y
resultado.
Página
c. La adopción por parte de la IPS de medidas tendientes a corregir las

desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos
y a mantener las condiciones de mejora realizadas” (4).
Dentro de este contexto los objetivos son los siguientes:

CÓDIGO: FECHA
a. Evaluar la gestión adelantada por las IPS, con base en el cumplimiento de las
actividades contempladas dentro del Programa para el Control del Síndrome de
Hipertensión Arterial.
b. Establecer planes y acciones de mejoramiento, teniendo en cuenta las
desviaciones detectadas en el proceso de evaluación.
c. Determinar la magnitud de los efectos obtenidos en cuanto al mejoramiento y/o
mantenimiento del estado de salud de los afiliados.
Con base en lo expuesto, se plantea el siguiente instrumento de evaluación y seguimiento

que permitirá establecer la gestión de la IPS, frente al desarrollo del Programa de Control
del Síndrome de Hipertensión Arterial, así como los resultados e impacto alcanzados en la
salud de los afiliados que son objeto de intervención.
13.1 Evaluación de la gestión de la IPS
Nueva EPS realizará seguimiento al desempeño de la IPS relacionado con su captación de

población afilada con diagnóstico de hipertensión arterial, su direccionamiento e
inscripción al Programa para el Control del Síndrome de Hipertensión Arterial y el
mantenimiento de los afiliados inscritos dentro del mismo.
Por otra parte, Nueva EPS evaluará las condiciones de la prestación de los servicios de
salud brindados por las IPS que conforman su red, el cumplimiento de las actividades
asistenciales contempladas dentro del Programa y la adherencia a las guías de manejo,
44
por parte del equipo de salud.
Página
a. Evaluación de la cobertura del Programa para el Control del Síndrome de

Hipertensión Arterial:El funcionario de la IPS encargado del seguimiento del
Programa, debe reportar a Nueva EPS, los indicadores relacionados a
continuación:
CÓDIGO: FECHA
 Cobertura del Programa para el control del Síndrome de Hipertensión Arterial

 Proporción de usuarios inasistentes del Programa para el control del
Síndrome de Hipertensión Arterial
 Proporción de usuarios inasistentes, que reingresa al Programa para el
Control del Síndrome de Hipertensión Arterial
En las ficha técnicas de los indicadores (Anexo 9), se establecieron aspectos

tales como el foco de medida, la definición operacional, la definición de las
variables que componen el indicador, la fuente primaria de los datos requeridos
para la construcción del mismo y el flujo de información.
b. Evaluación de las condiciones de prestación de los servicios brindados por la

IPS: Nueva EPS realizará seguimiento de los indicadores de oportunidad de
consulta externa de medicina general y especializada y a los resultados de la
encuesta de satisfacción proyectada por la Dirección Nacional de Garantía de la
Calidad de Nueva EPS.
c. De manera concomitante al desarrollo del programa se adelantarán los análisis
de casos, cuyos insumos, metodología y proceso están descritos en el numeral
7 del presente documento.
d. Cumplimiento de las actividades asistenciales contempladas dentro del
programa: Para el último trimestre del año 2008 se entrega la matriz de
cumplimiento de actividades del Programas Especiales. Esta matriz establecerá
un mínimo de actividades a realizar de acuerdo con la población de hipertensos 45
asignada a cada IPS.
e. Adherencia a las guías de manejo: Nueva EPS verificará el conocimiento por
Página
parte del equipo de salud, sobre los contenidos teórico prácticos para la
ejecución del Programa para el Control del Síndrome de Hipertensión Arterial.
13.2 Cambios previstos en la Salud de la población objeto de los programas.
CÓDIGO: FECHA
Las respuestas a los servicios se dimensionarán en el alcance de las metas terapéuticas

establecidas. Para tal efecto, se concibió el siguiente indicador de efectividad de la
intervención, mediante el cual se determinará la proporción de usuarios controlados, es
decir que alcanzaron metas terapéuticas, con respecto al total de usuarios activos dentro
de los programas:
a. Usuarios controlados en el Programa para el Control del Síndrome de
Hipertensión Arterial (Anexo 9).
13.3 Impacto
El abordaje de esta evaluación pretende determinar el impacto alcanzado con la

disminución de las complicaciones y muertes derivadas de las patologías diagnosticadas,
como resultado de la prevención secundaria y terciaria y la protección específica planteada
para el desarrollo de los programas.
Los indicadores planteados a continuación, serán útiles para determinar el impacto

alcanzado sobre la población objeto del programa:
a. Mortalidad Específica Por Hipertensión Arterial. (Anexo 9)
b. Proporción de afiliados con diagnostico de hipertensión arterial que ingresan a
UCI. (Anexo 9)
c. Proporción de afiliados hipertensos con eventos cardiovasculares. (Anexo 9)
d. Proporción de usuarios del programa para el control del síndrome de
hipertensión arterial con daño renal. (Anexo 9)
46
13.4 Planes de mejoramiento
Página
De acuerdo con lo descrito en la normatividad del Sistema Obligatorio de Garantía de la

Calidad, “deben suscribirse planes de mejoramiento que contemplen las medidas
tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros
previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas”.
CÓDIGO: FECHA
En este contexto, con el acompañamiento y direccionamiento del asegurador, deberán

establecerse planes de mejoramiento ante los hallazgos de eventos adversos derivados de
los análisis de caso, frente a la desviación de los indicadores de oportunidad, cobertura y
efectividad de la intervención y cuando se evidencia la insatisfacción de los usuarios del
programa, a través de los resultados de la encuestas y en el análisis de las causas de
queja.
Lo anterior, entre otros posibles hallazgos derivados de la auditoría realizada por

asegurador y prestador, cada uno dentro de su énfasis y de conformidad con su ámbito de
acción.
47
Página
CÓDIGO: FECHA
BIBLIOGRAFIA
1. Ministerio de la Protección Social. Guías de promoción y prevención de enfermedades

en la salud pública. Guía de atención de la hipertensión arterial. Bogotá mayo 2007;
pág. 151- 218.
2. European Society of Hypertension _ European Society of Cardiology guidelines for the
management of arterial Hypertension. 2003
3. Alcaldía de Medellín, secretaria de salud. Modelos para el análisis de la mortalidad
materna y perinatal. Medellín 2005; pág. 38-41.
4. Ministerio de la Protección Social. Decreto 1011 de 2006. Sistema obligatorio de la
calidad en salud. Auditoria para el mejoramiento de la calidad en salud. Art 32, pág.
10.
48
Página

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MACROPROCESO DE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO VERSIÓN

PROCESO PRESTACIÓN DE SERVICIOS 1.0

PROGRAMA PARA EL CONTROL

Layla María Tamer David

Lina María Murcia Monje

Elizabeth Guarín Aguilar

Bogotá 2008 Nueva EPS

PROGRAMA PARA EL CONTROL DEL SINDROME

6.1. Identificación de casos probables de Síndrome de hipertensión

6.4. Consultas de seguimiento y control…………………………………………………………… 19

10.1. Proceso de aprendizaje del paciente inscrito en el programa…………………… 34

10.2. Proceso de aprendizaje de los profesionales de salud a cargo del cuidado

PROGRAMA PARA EL CONTROL DEL SINDROME

La primera causa de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados es la enfermedad

La HTA es el factor de riesgo más importante para la enfermedad cardiocerebrovascular y,

Hoy día la Hipertensión arterial se considera un síndrome que incluye, además de la

modificables, los primeros abarcan los metabólicos (dislipidemias, diabetes y obesidad),

Establecido que la Hipertensión arterial es un síndrome que afecta principalmente a

Detección temprana y tratamiento adecuado y oportuno de la Hipertensión Arterial con el

2.1 Objetivos Específicos

2.1.1. Promover hábitos de vida saludables y factores protectores en el usuario

2.1.2. Diagnosticar e intervenir tempranamente en los factores de riesgo que

2.1.3. Favorecer la accesibilidad y adherencia de los usuarios hipertensos al

2.1.4. Estandarizar los procesos que intervienen en la atención al usuario

2.1.5. Reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal.

2.1.6. Establecer la prevalencia e Incidencia de la Hipertensión Arterial sistémica en

Todo usuario mayor de 18 años con criterios de Síndrome de Hipertensión Arterial

4.2. Todo usuario con criterios de síndrome metabólico definido por:

 Obesidad central: circunferencia de cintura mayor de 90 cm en hombres y de

Más dos de los siguientes criterios

 Triglicéridos mayor o igual 150mg/dl o tratamiento especifico para

 HDL menor de 40 mg/dl en hombre y menor de 50 mg/dl en mujeres.

 Presión arterial sistólica mayor o igual a 130 o diastólica mayor o igual a 85

 Glicemia basal mayor o igual a 100 mg/dl o diagnostico previo de diabetes.

Las estrategias de captación de usuarios hacia el Programa de Hipertensión y riesgo

A través del cuestionario de salud que diligencia el usuario al momento de afiliación

la IPS por medio del recurso de enfermería de Programas Especiales informe al

 Parcial de orina que reporte proteinuria, hematuria y leucocituria.

 Creatinina sérica mayores de 1.5 mg/dl

 Perfil lipidico anormal.

5.3. Servicios de Urgencias:

A través de los reportes de urgencias de las IPS de la red, la enfermera zonal de

• (I10) Hipertensión arterial esencial (primaria)

• (I11) Enfermedad hipertensiva cardíaca

• (I12) Enfermedad hipertensiva renal

• (I13) Enfermedad hipertensiva cardíaca y enfermedad hipertensiva renal

• (I15) Hipertensión arterial secundaria

5.4. Servicios de hospitalización:

A través de los reportes de autorizaciones la enfermera zonal de Programas

hospitalización con diagnostico de Hipertensión, esta información se entregara los

• (I10) Hipertensión arterial esencial (primaria)

• (I11) Enfermedad hipertensiva cardíaca

• (I12) Enfermedad hipertensiva renal

• (I13) Enfermedad hipertensiva cardíaca y enfermedad hipertensiva renal

• (I15) Hipertensión arterial secundaria

• (I15.0) Hipertensión arterial renovascular

5.5. Consulta Médica:

Los profesionales de medicina que identifiquen usuarios con criterios de inclusión al

Los profesionales de medicina que identifiquen usuarios con criterios de inclusión al