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    Historia Clinica de Cirugia Modificada Adulto

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    de 5

    Fecha: / /

    Historia Clínica N°:


    J-08023168-
    6
    Historia clínica - Área de Cirugía
    Bucal

    Nombres y Apellidos: CI: Sexo: M_/F_ Edad: Tlf(s):


    Ocupación: Dirección:
    Bachiller: CI: Semestre: Tlf(s):

    Motivo de Consulta:

    Enfermedad Actual:

    Anamnesis:
    1. Ha acudido al médico en los últimos 6 meses? Si_ No_ / Causa?
    2. Esta bajo tratamiento médico actualmente? Si_ No_ / Cual?

    3. Es Alérgico a algún medicamento? Si_ No_ / Cuál?


    4. Ha estado Hospitalizado alguna vez? Si_ No_ / Causa?
    5. Sufre de alguna enfermedad sistémica? Si_ No_ / Cuál?
    6. Ha acudido al odontólogo en los últimos 6 meses? Si_ No_ / Causa?
    7. Sufre de dolor en la ATM al levantarse? Si_ No_ / Frecuencia
    8. Ha tenido limitaciones en la apertura o cierre de la boca? Si_ No_ /

    9. Rechina los dientes durante el día? Si_ No_ / Frecuencia


    10. Le sangran las encías cuando se cepilla? Si_ No_ / Frecuencia

    11. Se levanta usted de noche a orinar? Si_ No_ / Frecuencia


    12. Padece usted de apetito exagerado? Si_ No_ / Frecuencia
    13. Sufre usted de estados depresivos frecuentes? Si_ No_ / Frecuencia
    14. Se altera con facilidad? Si_ No_ /Frecuencia
    15. Sufre usted dolores de cabeza frecuentes? Si_ No_ / Frecuencia
    16. Tiene usted alguna dieta especial? Si_ No_ / Debido a
    17. Es alérgico a los alimentos enlatados? Si _ No _ / Desde cuando?
    18. Ha reaccionado desfavorablemente a la anestesia anteriormente? Si_ No_ /
    19. Le molesta algún diente actualmente? Si_ No / Cuál?
    20. Tiene usted dificultad para cicatrizar las heridas? Si_ No_ / Desde cuando?

    21. Ha reaccionado desfavorablemente a alguno de los siguientes medicamentos?


    Analgésicos No Esteroideos Antibióticos Aspirina Otro
    22. Es alérgico al Yodo? Si_ No_ / Desde cuando?

    1
    23. Ha padecido o padece actualmente alguna de las siguientes enfermedades?

    Diabetes Hipertiroidismo Gastritis

    Hepatitis Hipotiroidismo Úlcera Gástrica

    Artritis Convulsiones/Desmayos Enfermedades de Transmisión


    Sexual
    Asma/EPOC Hipertensión/Hipotensión Arteriosclerosis

    Anemia Sinusitis Alteraciones metabólicas

    Infarto Angina de Pecho Enfermedades Endocrinas

    Enfermedades Pulmonares Fiebre Reumática Otros

    Hábitos:
    24. Se muerde usted las uñas o los labios? Si_ No_ / Frecuencia
    25. Fuma cigarrillos o tabaco? Si_ No_ / Frecuencia
    26. Rechina usted los dientes durante el día? Si_ No_ / Frecuencia
    27. Muerde objetos con los dientes? Si_ No_ / Frecuencia
    28. Consume alimentos Carbohidratos y azucares con frecuencia? Si_ No_ /

    Femenino:
    29. Ha acudido al ginecólogo en los últimos 6 meses? Si_ No_ / Motivo:
    30. Está usted embarazada? Si_ No_ / Cuántas semanas?
    31. Es usted regular en su menstruación? Si_ No_ / Duración Aproximada?

    32. Sufre usted de dolores severos durante su menstruación Si_ No_ / Conoce el motivo?
    33. Ha llegado usted a la menopausia? Si_ No_ / Desde cuando?

    34. Toma usted pastillas anticonceptivas o usa algún método anticonceptivo? Si_ no_ / Desde cuando?

    Resumen Antecedentes Personales:

    35. Tiene conocimiento de si algún familiar ha padecido o padece actualmente alguna de las siguientes
    enfermedades?

    Diabetes Hipertiroidismo Gastritis

    Hepatitis Hipotiroidismo Úlcera Gástrica

    Artritis Convulsiones/Desmayos Enfermedades de Transmisión


    Sexual
    Asma/EPOC Hipertensión/Hipotensión Arteriosclerosis

    Anemia Sinusitis Alteraciones metabólicas

    Infarto Angina de Pecho Enfermedades Endocrinas

    Enfermedades Pulmonares Fiebre Reumática Otros

    Resumen Antecedentes Familiares:

    2
    Examen Extraoral:
    Piel
    Ojos
    Labios
    Cuello
    Orejas

    Cuero Cabelludo

    Examen intraoral
    Carrillos:
    Lengua:
    Encías:

    Piso de boca:
    Paladar duro:
    Paladar blando:
    Frenillos:

    Observaciones:

    Periodontograma:

    3
    Estudios radiográficos
    Radiografía Panorámica:

    Radiografía Periapical:

    Registro de Tensión Arterial: Sistólica Diastólica PPM:

    Exámenes complementarios:

    Diagnostico:___________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    Plan de tratamiento:

    Consentimiento:

    YO: CI: Acepto y autorizo los procedimientos anteriormente

    mencionados y afirmo que cada uno de los testimonios dados por mi persona son verídicos, así mismo doy
    fe de que me fueron explicados los riesgos de la(S) intervención(es) a la(s) que me voy a someter y las
    posibles complicaciones intra y postoperatorias que pueden suceder.

    Firma Paciente: Fecha:

    4
    FECHA
    U/D
    Evolución

    INTERROGATORIO (7)
    Secuencia de Tratamiento:

    INSTRUMENTAL (2)

    ASEPSIA/ANTISEPSIA (2)

    TEC. ANESTESIA (3)

    PROCEDIMIENTOS (6)

    TOTAL
    Firma
    NOMBRE
    DEL DOCENTE

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