Apa-Hemorragia Digestiva Baja

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
“HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS BAJAS: REVISIÓN

Título BIBLIOGRÁFICA”
Apellidos y Nombres Código de estudiantes
Calcina Mamani, Brusz Alejandro 76886
Curro Bautista, William 79795
Enriquez Chalco, Liced 98919
Autor/es Huamán Valdárrago, Greasse Alison 80491
Lima Rimachi, Ana Judith 75845
Lupaca Calderón, Jhon Fredy 76777
Santi Mamani, Guido Dino 79516
Vizcarra Mamani, Juan Fernando 78687
Fecha 28/06/2024
Carrera Medicina Humana

Asignatura Gastroenterología
Grupo “J”
Docente Dr. Eddy Eduardo, Escobar Ramírez
Periodo Académico 2024 - I
Subsede La Paz - Bolivia
Copyright © (2024) por (Calcina et al.). Todos los derechos reservados.
Título: Hemorragia de Vías Digestivas Bajas: Revisión Bibliográfica.
Autor/es: Calcina et al.
RESUMEN:
La hemorragia de vías digestivas bajas es una condición médica frecuente que involucra la
pérdida de sangre en el tracto gastrointestinal distal, que abarca desde el colon hasta el recto.
Epidemiología: La prevalencia de la hemorragia de vías digestivas bajas varía según la
población estudiada, siendo más común en adultos mayores y aquellos con comorbilidades
gastrointestinales. Etiología: Las causas más frecuentes incluyen diverticulosis, angiodisplasias,
enfermedad inflamatoria intestinal (como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa), pólipos
y tumores colónicos, así como complicaciones postoperatorias. Manifestaciones Clínicas: Los
pacientes suelen presentar hematoquecia (sangre roja fresca en las heces) como síntoma
principal, acompañada a veces de dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal y signos de
anemia en casos crónicos. Diagnóstico: El diagnóstico inicial se realiza mediante historia
clínica detallada y exploración física. Las pruebas diagnósticas incluyen la colonoscopia, que
no solo permite la visualización directa del sitio de sangrado sino también la realización de
procedimientos terapéuticos como la hemostasia endoscópica. Otras herramientas diagnósticas
incluyen la arteriografía selectiva, la gammagrafía con hematíes marcados y, en casos
específicos, la cápsula endoscópica. Tratamiento: El tratamiento varía según la severidad y la
causa del sangrado. Las opciones incluyen la terapia endoscópica (como la ligadura de varices,
la inyección de epinefrina y la coagulación con plasma argón), la terapia médica (como la
administración de inhibidores de la bomba de protones para úlceras gastroduodenales) y, en
casos severos o refractarios, la embolización arterial o la cirugía resectiva. Consideraciones
Pronósticas y de Manejo: El manejo inicial de los pacientes incluye la resucitación
hemodinámica y la estabilización del paciente. La monitorización continua es crucial para
evaluar la respuesta al tratamiento y prevenir recurrencias. El pronóstico está estrechamente
relacionado con la causa subyacente y la rapidez con que se identifica y trata la hemorragia.
Este análisis bibliográfico subraya la importancia de un enfoque integrado y
multidisciplinario para mejorar los resultados en pacientes con hemorragia de vías digestivas
bajas, optimizando así la atención y el manejo clínico de esta condición.
Palabras clave: Hemorragia de Vías Digestivas Bajas, Estados Hemodinámicos, Métodos Diagnósticos
Asignatura: Gastroenterología.
Carrera: Medicina Humana. Página 15 de 15
ABSTRACT:
Lower gastrointestinal bleeding is a common medical condition that involves blood loss in the distal
gastrointestinal tract, which extends from the colon to the rectum. Epidemiology: The prevalence of
lower gastrointestinal bleeding varies according to the population studied, being more common in older
adults and those with gastrointestinal comorbidities. Etiology: The most common causes include
diverticulosis, angiodysplasias, inflammatory bowel disease (such as Crohn's disease and ulcerative
colitis), colonic polyps and tumors, as well as postoperative complications. Clinical Manifestations:
Patients usually present hematochezia (fresh red blood in the stool) as the main symptom, sometimes
accompanied by abdominal pain, changes in bowel habits and signs of anemia in chronic cases.
Diagnosis: The initial diagnosis is made through detailed clinical history and physical examination.
Diagnostic tests include colonoscopy, which not only allows direct visualization of the bleeding site but
also the performance of therapeutic procedures such as endoscopic hemostasis. Other diagnostic tools
include selective arteriography, labeled red blood cell scintigraphy, and, in specific cases, capsule
endoscopy. Treatment: Treatment varies depending on the severity and cause of the bleeding. Options
include endoscopic therapy (such as variceal ligation, epinephrine injection, and argon plasma
coagulation), medical therapy (such as administration of proton pump inhibitors for gastroduodenal
ulcers), and, in severe or refractory cases, arterial embolization or resective surgery. Prognostic and
Management Considerations: Initial management of patients includes hemodynamic resuscitation and
stabilization of the patient. Continuous monitoring is crucial to evaluate response to treatment and prevent
recurrences. Prognosis is closely related to the underlying cause and how quickly the hemorrhage is
identified and treated.
This literature analysis highlights the importance of an integrated and multidisciplinary approach to
improve outcomes in patients with lower gastrointestinal bleeding, thus optimizing the care and clinical
management of this condition.
Key words: Lower Digestive Tract Hemorrhage, Hemodynamic States, Diagnostic Methods
Tabla De Contenidos
Introducción................................................................................................................................6
Capítulo 1. Marco Teórico..........................................................................................................7
1.1 Área de Estudio/Campo de Investigación.....................................................................7
2.2 Desarrollo del Marco Teórico.......................................................................................7
Anatomía de la HVDB……………………………….…………………...……………………..7
Definición………………………………………………………………………………………….8
Epidemiología……………..…...…………………………………………………………………8
Etiología y Factores de Riesgo…………………………...…………………………………….9
Clasificación…………………………………………………………………………………….14
Manifestaciones Clínicas……………………………...………………………………………16
Diagnóstico………………………………………………………………………………………17
Abordaje de la HVDB…………….……………………………………………………………20
Manejo de la HVDB……………………………………………………………………..……..21
Tratamiento…………………………………………………………………………..……….…24
Referencias................................................................................................................................32
Lista De Figuras
Figura 01. HVDB según grupos etáreos.....................................................................................9

Figura 02 Patologías asociadas a HVDB ................................................................................10
Figura 03. Indicaciones en aplicación de embolización pulmonar...........................................26
Introducción
La hemorragia de vías digestivas bajas (HVDB) es una manifestación clínica

caracterizada por la expulsión de sangre por el recto, cuyo origen se sitúa en el intestino medio
(delgado) o bajo (grueso), más allá del ligamento de Treitz. Esta condición constituye un desafío
significativo en la práctica médica debido a su potencial para inducir alteraciones
hemodinámicas graves, que pueden desembocar en situaciones críticas y, en casos extremos, en
la muerte del paciente. La importancia de un manejo apropiado por parte del personal médico
radica en la capacidad para evitar procedimientos quirúrgicos de emergencia sin una causa
subyacente establecida, como la hemicolectomía urgente, procedimiento asociado con un riesgo
sustancial de morbimortalidad perioperatoria.
Con una incidencia estimada entre 20.5 y 27 casos por cada 100,000 habitantes, la HVDB
afecta predominantemente a la población adulta, siendo particularmente relevante en adultos
mayores debido a su asociación con una mayor mortalidad.
Esta condición no solo compromete la calidad de vida del paciente, sino que también
representa un desafío diagnóstico y terapéutico considerable para los profesionales de la salud,
quienes deben adoptar un enfoque integral que incluya métodos diagnósticos precisos y opciones
terapéuticas adecuadas para mejorar los resultados clínicos y reducir el impacto negativo en la
salud pública.
Esta introducción ampliada proporciona un contexto más detallado sobre la HVDB,
subrayando su complejidad clínica y la importancia de estrategias efectivas de manejo para
optimizar los resultados médicos y reducir la carga de morbimortalidad asociada.
Por ello, la presente revisión bibliográfica busca contribuir como un recurso educativo
para otros estudiantes y profesionales interesados en profundizar en el tema, ofreciendo una
síntesis de los hallazgos más relevantes y las tendencias actuales en la investigación.
Capítulo 1. Marco Teórico
1.1 Área de Estudio/Campo de Investigación
UDABOL, Subsede La Paz – Bolivia; Facultad de Ciencias de la Salud; Escuela

Académico Profesional de Medicina Humana.
1.2 Desarrollo del Marco Teórico
Anatomía de la HVDB
Anatomía del Intestino Grueso. El intestino grueso es la última parte del sistema
digestivo. Es un tubo muscular largo que reabsorbe agua y electrolitos de los alimentos restantes
y forma las heces. El intestino grueso también alberga una gran cantidad de bacterias
beneficiosas que ayudan a descomponer los alimentos y producir nutrientes (Velarde, 2006).
Partes del Intestino Grueso. El intestino grueso se divide en cuatro partes principales:
1) Ciego: El ciego es una bolsa pequeña ubicada al final del intestino delgado.
Contiene el apéndice, un pequeño órgano en forma de dedo que no tiene una
función conocida.
2) Colon: El colon es la parte más larga del intestino grueso. Se subdivide en cuatro
secciones:
- Colon ascendente: El colon ascendente se extiende desde el ciego hasta el
hígado.
- Colon transverso: El colon transverso atraviesa el abdomen desde el hígado
hasta el bazo.
- Colon descendente: El colon descendente se extiende desde el bazo hasta la fosa
ilíaca izquierda.
- Colon sigmoide: El colon sigmoide es una curva en forma de S que se conecta al
recto.
3) Recto: El recto es un tubo muscular corto que almacena las heces hasta que son
expulsadas del cuerpo a través del ano.
4) Ano: El ano es la abertura en el extremo del tracto digestivo por donde salen las
heces del cuerpo (Velarde, 2006).
Funciones del Intestino Grueso
 Reabsorción de agua y electrolitos: El intestino grueso reabsorbe agua y
electrolitos de los alimentos restantes, lo que ayuda a formar heces sólidas.
 Formación de heces: El intestino grueso también agrega bacterias y moco a los
alimentos restantes para formar heces.
 Almacenamiento de heces: El recto almacena las heces hasta que son expulsadas
del cuerpo. Excreción de heces: El ano expulsa las heces del cuerpo (Velarde,
2006).
Definición
Se reconoce como HDB a todo sangrado que provenga de una lesión distal al ángulo de
Treitz. El espectro clínico es amplio debido a que involucra diferentes etiologías y varía desde
una trivial hematoquezia hasta una hemorragia exaguinante (Velarde, 2006).
Puede ser aguda o crónica, la HDB aguda es la provoca cambios hemodinámicos (anemia
e inestabilidad de los signos vitales), que obliga a compensar el volumen perdido.
El sangrado oculto usualmente se expresa solo como una inocente anemia ferropenica
(hemoglobina, volumen corpuscular medio y ferritina sérica disminuidas) sin evidencia de
perdida sanguínea en las heces. Hay que tener presente que se pueden perder cerca de 100 cc
diarios de sangre sin cambios fecales visibles (Velarde, 2006).
El sangrado de origen oscuro es la hemorragia persistente o recurrente sin causa aparente
luego de una evaluación inicial que incluye endoscopia alta y colonoscopia completa. Es fácil
deducir que pueden presentarse simultáneamente en formas ocultas y oscuras (Velarde, 2006).
Se denomina HDB masiva, cuando el paciente requiere un litro o más de transfusión
sanguínea para mantener su estabilidad hemodinámica en las primeras 24 horas de
hospitalización (Velarde, 2006).
Epidemiología
La incidencia de la HVDB depende en gran medida de la población estudiada. No
obstante, se reconoce que la incidencia de hospitalización por año varía entre los 20 a 27 casos
cada 100.000 habitantes (Zarate et al, 2021).
De estos pacientes, un 13,6 % presentan sangrado durante su estadía; un 4.4 % son
readmitidos antes de los 28 días de alta,12,4 % a los 3 meses y 9% al año. La gran mayoría se
explica por sangrados de etiología diverticular o angiodisplasia, ambas con las tasas más altas de
resangrado (Zarate et al, 2021).
La tasa de requerimiento de cirugía varía entre un 5,2 a 8,8% de los casos. La mortalidad
de esta patología varía entre 4 a 10 % y se asocia principalmente a descompensaciones de
comorbilidades, sepsis y enfermedades cardiacas (Zarate et al, 2021).
La mortalidad por sangrado masivo ocurre en menos del 1% de los casos. En relación a
los factores de riesgo, un estudio inglés que incorporó 143 hospitales con un total de 2528
pacientes, demostró que la edad media de presentación era aproximadamente 74 años, de ellos, el
79,1% presentaban comorbilidades. Dentro de los fármacos de mayor asociación con el sangrado
digestivo, se relaciona en un 15,9% el uso de tratamiento anticoagulante y en un 29,4% el uso de
antiplaquetarios (Zarate et al, 2021).
Etiología y Factores de Riesgo
Las causas de hemorragia digestiva baja son muy variadas y algunas son más frecuentes
en determinados grupos de pacientes, según edad, etnia, antecedentes, etc. En la siguiente tabla,
podemos observar las patologías más frecuentes que conllevan a la hemorragia digestiva baja,
clasificada por grupos etáreos (Prado, 2018):
Figura 01
HVDB según grupos etáreos
Nota. Adaptado de “Embolización arterial en hemorragia digestiva baja”. por Malucin et al., 2020,
RECIMUNDO, 4(2), 94-105.
En la siguiente figura, apreciamos las patologías más frecuentes que conllevan a la

HVDB, clasificadas por fisiopatología:
Figura 02
Patologías asociadas a HVDB
RECIMUNDO, 4(2), 94-105.
Las cuales más comunes son:

 Patología Orificial:
- Hemorroides: Es la causa más frecuente de emisión de sangre por el recto, y
puede significar del 2 al 9 % de HVDB.
 Lesiones Traumáticas:
- Fisura anal: Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del
canal anal distal a la línea pectínea (Prado, 2018).
 Pólipos y Poliposis. Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas de HVDB se
localizan en la región rectosigmoidea. Se caracteriza por la eliminación indolora
de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos al final de la
defecación (Prado, 2018).
 Neoplasias Recto-Colónica. Son la causa de alrededor del 5% de todos los casos
de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho más
elevado si sólo se consideran los pacientes mayores de 60 años (Prado, 2018).
 Diverticulosis Colónica. El 3 a 5% de los pacientes pueden presentar HVDB,
aunque sobre los 60 años es la causa más común de HVDB. El sangrado se debe a
la erosión de un vaso en el fondo del divertículo (Prado, 2018).
 Angiodisplasias o Ectasias Vasculares. Son causa del 3 al 12 % de los casos de
HVDB. Las angiodisplasias son lesiones vasculares degenerativas asociadas al
envejecimiento. Las evidencias que avalan esta teoría son su identificación
frecuente, tanto durante la colonoscopia de individuos de edad avanzada como en
colones inyectados y resecados de pacientes de edad avanzada sin antecedente de
hemorragia. La causa probable de esta degeneración es una obstrucción de bajo
grado, parcial e intermitente de venas submucosas en el sitio donde estos vasos
traspasan las capas musculares del colon. Los episodios repetidos de un aumento
transitorio de la presión durante la contracción muscular y la distensión del ciego,
a lo largo de muchos años, terminan por producir la dilatación y tortuosidad de las
venas de la submucosa, y más tarde de las vénulas y los capilares de las unidades
mucosas que drenan en estos vasos. Por último, los anillos capilares se dilatan, y
se produce una pequeña fístula arteriovenosa, la cual es responsable de la “vena
de llenado temprano”, que es la característica angiográfica original de esta lesión
(Prado, 2018).
 Fiebre Tifoidea: Enfermedad infecciosa de origen entérico, provocada por la
bacteria S. Typhy, que puede cursar con complicaciones graves, como
enterorragia y perforación (Prado, 2018).
 Divertículo de Meckel: Es la causa más frecuente de HVDB en niños y jóvenes,
pero muy raro en adultos. La hemorragia rectal sin dolor es la manifestación más
común del divertículo de Meckel. La sangre en las heces es usualmente marrón,
incluso en pacientes con sangrado masivo y shock hipovolémico. El sangrado
rectal rojo rutilante, como el visto en la hemorragia de colon izquierdo, casi nunca
es visto, pero la melena si puede ser vista en pacientes con sangrado severo
intermitente o continuo. La causa del sangrado es la ulcera péptica secundaria a la
producción de ácido por la mucosa gástrica ectópica en el divertículo. Una ulcera
marginal casi siempre se desarrolla en la unión de la mucosa gástrica e ileal
(Prado, 2018).
 Enfermedad Inflamatoria Intestinal. La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de
las causas del HVDB y la enfermedad de Crohn menos del 2% (Prado, 2018).
 Colitis Isquémica. Representa del 3 al 9 % de la HVDB. Es la enfermedad
isquémica más frecuente del aparato digestivo y la afección cólica más frecuente
del anciano. Respecto a la etiología de esta enfermedad, las patologías más
reconocidas son la enfermedad vascular mesentérica (trombosis mesentérica),
antecedentes de arritmias o infartos, shock, hernias, vólvulos, por un mecanismo
de isquemia. Se ha asociado también con el uso de algunos medicamentos, como
los antiinflamatorios no esteroideos (Los AINES, al inhibir la COX, desvían el
metabolismo del ácido araquidónico por la vía de la lipooxigenasa, aumentando
los leucotrienos que activan la inflamación colónica. Este mecanismo podría
explicar las recaídas de la colitis ulcerativa o la enfermedad de Crohn atribuidas a
los AINES), inhibidores de la recaptación de serotonina (La acción de la
serotonina termina cuando es removida del espacio intersticial mediante
recaptación por acción del transportador de serotonina. La serotonina tiene un
papel fundamental en la regulación de la motilidad, secreción y sensibilidad del
tracto gastrointestinal a través de la activación de numerosos receptores
distribuidos ampliamente en los nervios entéricos y aferentes sensoriales. La
liberación de 5HT de las células enterocromafines, es uno de los iniciadores de la
peristalsis a través de los 5HT4 sobre los eferentes primarios. Los receptores
5HT3 están distribuidos sobre las neuronas motoras entéricas, terminales
periféricas de aferentes viscerales y en el sistema nervioso central. El
antagonismo de esos receptores reduce el dolor visceral, el tránsito colónico y las
secreciones del Intestino delgado) y estatinas (Prado, 2018).
 Enterocolitis Infecciosa. (bacilares, amebianas, etc) pueden causar rectorragia en
asociación con un cuadro disentérico (inflamación del intestino). En raras
ocasiones hay enterorragia importante debida a ulceraciones profundas ileocecales
en pacientes con enteritis por Campylobacter sp, similares a las que se producen
en la fiebre tifoidea. Las colitis por citomegalovirus en pacientes
inmunodeprimidos pueden cursar también con hemorragia digestiva baja (Prado,
2018).
 Enteritis Actínica o por Radiación. Debido a su alta radiosensibilidad, el recto-
sigma y el íleon se afectan en el 4-10 % de las pacientes tratadas con radioterapia
por tumores ginecológicos (Prado, 2018).
 Trastornos de Coagulación y Tratamientos Anticoagulantes. Warfarina, Heparina,
etc. (Prado, 2018).
 Tuberculosis Intestinal: La tuberculosis intestinal es una entidad poco frecuente
que representa el 0,5% de los casos nuevos de tuberculosis y el 11% de las formas
extra pulmonares No parece tener especial predilección en cuanto al sexo, y suele
acontecer entre la cuarta y quinta década de la vida. Las principales
complicaciones son la obstrucción intestinal, en un 15% de los casos; las fístulas
entero entéricas, en 2% a 30%; la perforación intestinal, entre 1 % y 15%, y, el
sangrado entre 2% y 24%. M. tuberculosis puede infectar cualquier región del
tracto digestivo, aunque su localización más habitual es la región ileocecal. El por
qué se localiza principalmente en esta región se debería a la riqueza de tejido
linfoide y a la posibilidad de contacto más prolongado de la bacteria con la
mucosa intestinal, debido en parte a una estasis fisiológica del contenido intestinal
y a la escasa actividad digestiva de la zona. Típicamente, la mucosa esta
hiperémica, empedrada y con ulceraciones, las cuales ocasionalmente pueden ser
las causantes del sangrado (Prado, 2018).
 Colitis Pseudomembranosa. Es la presencia de diarrea, definida como 3
evacuaciones o más de heces no formadas en 24 horas consecutivas o menos; una
prueba de heces con resultado positivo para la presencia de C. Difficile toxigénico
o sus toxinas o hallazgos colonoscópicos o histopatológicos que demuestren
colitis pseudomembranosa. En la práctica clínica, el uso antimicrobiano
(principalmente el uso de la Clindamicina) se considera a menudo parte de la
definición, pero no se incluye aquí debido a informes ocasionales de colitis
pseudomembranosa en la ausencia de uso antimicrobiano, generalmente en casos
adquiridos en la comunidad (Prado, 2018).
 Tumores colónicos. Representa del 2 al 26 % de los casos de HDB, la causa del
sangrado son las erosiones de la superficie luminal (Prado, 2018).
 Duplicación Intestinal. Las duplicaciones intestinales son anomalías congénitas
que se presentan con una frecuencia de 0,2 % en niños. La localización más
frecuente de las duplicaciones es el ileon (más del 40% de los casos, y con menor
frecuencia se encuentran en esófago, colon, yeyuno, estómago, duodeno y recto).
La clínica es inespecífica, pero se presenta con náusea y vómito, dolor abdominal,
hemorragia digestiva, etc. (Prado, 2018).
 Intususcepción Intestinal. La invaginación Intestinal es una patología aguda grave
pediátrica frecuente (en el adulto se presenta como subaguda). Dicha patología
consiste en la introducción de un segmento intestinal generalmente, el íleon
terminal, en el segmento inmediatamente posterior, (colon ascendente)
progresando la invaginación por la propia peristalsis fisiológica. Esto ocasiona
obstrucción del drenaje venoso con el consiguiente edema de la pared intestinal.
Si no es tratado oportunamente, este edema provocará obstrucción arterial y
gangrena de la pared intestinal proximal. Se presenta entre el primer mes y los dos
años de edad, pero es más frecuente durante el primer año de vida, entre los 5 y
los 10 meses. Predomina en niños varones (Prado, 2018).
Clasificación
Según la evolución e instalación se clasifica en HDB:
1. Aguda. Hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede ser moderada o
masiva (Prado, 2018).
a. Moderada. Cuando hay una compensación. Se dan mecanismos de
retroalimentación negativa que controlan la circulación, en un intento de
normalizar el gasto cardiaco y la presión arterial, como son: los reflejos
barorreceptores (provocan una estimulación simpática potente de la
circulación), la respuesta isquémica del sistema nervioso central (provoca
una estimulación simpática aún más potente en todo el cuerpo, pero que
no se activa significativamente hasta que la presión arterial cae por debajo
de 50 mmHg), la relajación inversa por estrés del sistema circulatorio(que
hace que los vasos sanguíneos se contraigan en torno al menor volumen de
sangre hasta que el mismo llene de forma más adecuada el sistema
circulatorio), formación de angiotensina en los riñones(contrae las arterias
periféricas y también disminuye la eliminación renal de agua y sal,
mecanismos que previenen la progresión del shock), formación de
vasopresina(contrae las arterias y venas periféricas y aumenta mucho la
retención de agua en los riñones) y mecanismos compensadores que
normalizan el volumen de sangre(absorción de grandes cantidades de
líquido desde el aparato digestivo, la absorción de líquido hacia los
capilares sanguíneos desde los espacios intersticiales del organismo, la
conservación renal de agua y sal, y el aumento de la sed y del apetito por
la sal). Finalmente, la fase de compensación globular: estimulación de la
médula ósea para la producción de células sanguíneas, aparición de formas
celulares jóvenes. Con esta fase final, se da una restauración gradual del
volumen y contenido plasmático, aunque pueda necesitar varios días antes
de restaurar la homeostasis (Prado, 2018).
b. Masiva. La presencia de síntomas y signos de inestabilidad hemodinámica
(palidez, piel fría, sudorosa, taquipnea, taquicardia con pulso débil,
hipotensión, etc.) nos indica su gravedad y se corresponde generalmente
con una pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una
velocidad superior a 100 ml/hora. El descenso de la presión arterial
después de la hemorragia provoca reflejos simpáticos potentes (iniciados
inicialmente por barorreceptores arteriales y por otros receptores
vasculares de estiramiento), además de disminuir las presiones en las
arterias y venas pulmonares. Estos reflejos estimulan el sistema
vasoconstrictor simpático por todo el organismo, con lo que se logran tres
efectos importantes: 1) las arteriolas se contraen en la mayor parte de la
circulación sistémica, con lo que aumenta la resistencia periférica total; 2)
las venas y los reservorios venosos se contraen, ayudando a mantener un
retorno venoso adecuado a pesar de la disminución del volumen de sangre,
y 3) la actividad cardiaca aumenta en gran medida, aumentando en
ocasiones la frecuencia cardiaca desde su valor normal de 72 latidos/min
hasta 160-180 latidos/min. Para el mantenimiento de la presión arterial
normal, aun en presencia del descenso del gasto cardiaco, tiene un valor
especial la protección del flujo sanguíneo a través de los sistemas
circulatorios coronario y cerebral. La estimulación simpática no provoca la
constricción importante de los vasos cerebrales o cardiacos, y, además, la
autorregulación del flujo sanguíneo local es excelente en ambos lechos
vasculares, lo que impide que el descenso moderado de la presión arterial
reduzca de forma significativa el flujo sanguíneo. Por tanto, el flujo
sanguíneo que llega al corazón y al cerebro se mantiene esencialmente en
niveles normales mientras que la presión arterial no cae por debajo de los
70 mmHg, a pesar de que, en este momento, el flujo sanguíneo en algunas
otras zonas del cuerpo pueda disminuir a tan sólo un tercio o una cuarta
parte de lo normal debido a la vasoconstricción (Prado, 2018).
2. Crónica. Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente. Poca
cantidad (inferior al 10% de la volemia, la cual se halla mediante la fórmula: 70
mL × peso del paciente en kilogramos) pero persistente durante largo tiempo
(reposición de perdidas volémicas por el organismo demora aprox. 36 horas)
(Prado, 2018).
3. Oculta. Corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características
macroscópicas de las heces, por lo tanto, se reconocen sólo por la positividad de
los exámenes químicos de detección de sangre en heces, como los test de
Thevenon, Guayaco y detección de anticuerpos contra Hb (valores anormales de
sangre en heces, vistos por ejemplo en tumores gastrointestinales, hemorroides,
etc.); (Prado, 2018).
Manifestaciones Clínicas
En una reciente publicación se afirma: “La presentación va a depender del origen del
sangrado, la edad del paciente y la presencia o ausencia de comorbilidades. La forma de
presentación más común va a ser la hematoquecia; las melenas, aunque son una forma de
presentación muy rara, se pueden manifestar en algunos pacientes, especialmente cuando la
hemorragia se origina en el ciego o en el colon derecho”, (Espinosa et al., 2024, p. 828).
Así mismo debemos considerar: “La evaluación clínica del paciente con HVDB debe
incluir una anamnesis adecuada que oriente sobre el inicio, la frecuencia y la intensidad del
sangrado; el color de las heces puede brindar pistas sobre el origen del mismo y se debe indagar
por otros síntomas asociados; por ejemplo, el dolor abdominal asociado a diarrea puede sugerir
inflamación, colitis isquémica o una etiología infecciosa, mientras que la alteración de los
hábitos intestinales, la anemia por deficiencia de hierro o la pérdida de peso inexplicable pueden
sugerir cáncer colorrectal. También se debe preguntar acerca de eventos previos de sangrado
gastrointestinal, cirugías abdominales o vasculares, enfermedad ulcerosa péptica, antecedente de
enfermedad intestinal inflamatoria o radiación abdominal y pélvica, la coexistencia de patologías
cardiopulmonares, renales o hepáticas debe ser abordada porque están asociadas con un mayor
riesgo de eventos adversos y peores desenlaces que pueden influir en el manejo. En un adecuado
examen físico se evalúan los parámetros hemodinámicos básicos, los cambios en el estado de
conciencia, la presencia o no de hipotensión postural, así como una exploración abdominal y
cardiovascular completa; el examen rectal es fundamental y no debe limitarse a la realización del
tacto rectal, se debe examinar de forma exhaustiva el área perianal en busca de lesiones que
puedan explicar la causa del sangrado”, (Espinosa et al., 2024, p. 828).
Finalmente, también tendremos en cuenta que: “En los escenarios de HVDB, la
posibilidad de que el origen sea alto puede llegar hasta el 15%; por tanto, en los casos de HVDB
con inestabilidad hemodinámica, la esofagogastroduodenoscopia debería ser el estudio inicial
por la alta posibilidad de que el sangrado sea de origen superior. Se deben llevar a cabo los
exámenes básicos de laboratorio: hemograma, nitrógeno ureico, creatinina, electrólitos y tiempos
de coagulación. Otros paraclínicos se realizan según las comorbilidades y los factores de riesgo”,
(Espinosa et al., 2024, p. 828).
Diagnóstico
Una anamnesis detallada previa al episodio de HVDB nos puede orientar para determinar
la etiología de la enfermedad y definir el mejor abordaje terapéutico (Cedrón, et al. 2022).
Puede proporcionar importantes claves diagnósticas. Es fundamental la edad, ya que las
etiologías más frecuentes varían de acuerdo con esta. En los pacientes de 45 años o más, las
hemorroides, las fisuras anales, la enfermedad inflamatoria intestinal y el divertículo de Meckel
son las causas más comunes. las dos causas más frecuentes de hemorragia digestiva bajan en los
pacientes de 65 años o más son las angiodisplasias y los divertículos. Se debe pensar en la colitis
isquémica en los adultos mayores portadores de una patología vascular arterial extensa, la
presencia de dolor abdominal hace sospechar enfermedad inflamatoria intestinal o isquemia
mesentérica. la ausencia de dolor sugiere angiodisplasia o divertículos (Álvarez, 2013).
El antecedente de una constipación no habitual y la pérdida de peso son elementos de
alarma para sospechar Síndromes y patologías. Los pacientes con hemorroides y fisuras anales
pueden manifestar constipación, dolor rectal, manchas con sangre roja en el papel higiénico o
gotas de sangre en el inodoro al final de la deposición. Una historia de radioterapia como
tratamiento del cáncer de próstata puede sugerir telangiectasias en el recto como origen del
sangrado. Los procedimientos diagnósticos previos, como la endoscopia con polipectomía, son
un factor de riesgo y siempre se debe interrogar acerca de ellos como parte de los antecedentes.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen mayor riesgo de sangrado por
angiodisplasia (Álvarez, 2013).
Examen Físico. Como en el caso de toda hemorragia digestiva, en primer lugar, se deben
evaluar las constantes vitales para determinar el estado hemodinámico del paciente. Lograr la
estabilidad hemodinámica es siempre el paso inicial en un paciente con hemorragia digestiva en
general. En el examen físico es preciso examinar la región anal y realizar un tacto rectal para
descartar una lesión distal y evaluar las características del sangrado (Álvarez, 2013).
Es conveniente realizar una aspiración a través de una sonda nasogástrica para descartar
una causa alta de sangrado; si se aspira un líquido con bilis, esto indica que la causa del sangrado
es distal al ligamento de Treitz; en caso contrario, no se puede descartar una hemorragia
digestiva alta. En la mayoría de los casos, la hemorragia procede del colon y el recto. La sangre
que se origina en el colon izquierdo tiene siempre un color rojo rutilan te, mientras que la
proveniente del colon derecho suele ser rojo oscuro o incluso marrón, y puede estar mezclada
con materia fecal. Los pacientes con un sangrado iniciado en el ciego pueden presentar melena;
por lo tanto, si bien es útil considerar las características de las deposiciones, las diferencias de
estas no son absolutas ni excluyentes. Al igual que en el paciente con hemorragia digestiva alta,
se deben investigar en el examen físico los estigmas de hepatopatía crónica u otras enfermedades
que alteren la hemostasia (Álvarez, 2013).
Estudios Complementarios
1. Colonoscopia. Es un procedimiento diagnóstico muy exacto para identificar la
causa del sangrado y es el estudio de elección en los pacientes
hemodinámicamente estables. En los casos graves debe realizarse lo antes posible
(dentro de las primeras 24 horas). Además, ofrece la posibilidad de realizar el
tratamiento endoscópico de algunas lesiones. Su rédito diagnóstico es de 70-85%.
Es la prueba más utilizada en el contexto de una hemorragia digestiva baja. Sirve
para determinar causa y localización de HDB. Para realizar el examen, el paciente
tiene que estar hemodinámicamente estable. La colonoscopia es un método
efectivo para realizar procedimientos que producen hemostasia: se puede
controlar sangrado diverticular, hemorragia por lesiones vasculares
(angioectasias) y/o en caso de sangrados posteriores a una polipectomía, logrando
satisfactoriamente hemostasia primaria en el 75 - 100% de los casos (Cedrón et al.
2022).
2. Endoscopia Digestiva Alta. En los pacientes con recuperación de sangre en el
aspirado nasogástrico o con hematoquecia con descompensación hemodinámica
debe considerarse realizar este estudio antes de la colonoscopia, dado que el
origen gastroduodenal del sangrado es, en este contexto, más probable. También
debe considerarse el primer estudio en los pacientes con antecedentes de úlcera
péptica o hepatopatía (Álvarez, 2013).
3. Angiotomografía Computarizada de Abdomen con Contraste Intravenoso. Es la
prueba de elección en los casos de hemorragia masiva con instabilidad
hemodinámica y cuando no se puede realizar la colonoscopia. Permite identificar
la extravasación activa del contraste (0,07 mL/min) y localizar el sitio del
sangrado con una sensibilidad del 85,2% y una especificidad del 92,1% (Álvarez,
2013).
4. Centellograma con Eritrocitos Marcados con Tecnecio (""'Te). Para ser
positivo requiere sangrado activo con un flujo de 3 a 6 mL/hora. No determina el
tipo de lesión que ocasiona la hemorragia. Por ser más sensible que la angiografía
puede realizarse antes que ella. Está indicado principalmente en el paciente que
continúa sangrando y en el cual la colonoscopia no ha sido diagnóstica. Su rédito
diagnóstico es de 25-70%. Angiografía mesentérica: puede localizar y determinar
la lesión sangrante en forma precisa, pero requiere un flujo de sangrado> 0,5
ml/min. Ofrece la o opción de una infusión selectiva de fármacos vasoactivos
como la vasopresina o la embolización selectiva con diferentes materiales para la
detención de la hemorragia. Su indicación es el sangrado activo con colonoscopia
no diagnóstica o si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable
(hemorragia masiva). Su rédito diagnóstico es de 40-80% (Álvarez, 2013).
En algunos pacientes en quienes los estudios diagnósticos mencionados no identifican el
origen del sangrado, se debe evaluar el intestino delgado. Si el paciente se encuentra
hemodinámicamente estable y sin sangrado activo, se puede estudiar el intestino delgado por
medio de una enterotomografía computarizada con contraste oral o la videocápsu/a endoscópica,
que es una alternativa con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 75%. Si el paciente
es joven, debe considerarse como origen de la hemorragia el divertículo de Meckel, para lo cual
el centellograma es el mejor método para detectarlo, con una sensibilidad del 85% y una
especificidad del 95%. En los pacientes en quienes a pesar de todos los estudios
complementarios realizados no se ha determinado el origen de la hemorragia y continúan con
sangrado persistente y refractario, puede ser necesaria la laparotomía (Álvarez, 2013).
Abordaje de la HVDB
Es necesario establecer la estabilidad hemodinámica del paciente, la cual debe ser
definida por el índice de choque, el cual se calcula dividiendo la frecuencia cardíaca entre la
presión arterial sistólica y es un marcador de sangrado activo. Así, se realiza la siguiente
clasificación (Cedrón et al. 2022):
a) Si el Paciente Tiene Inestabilidad Hemodinámica (Indice de Choque de ≥ 1).
Se indica nada por vía oral hasta lograr estabilización. Se colocan 2 vías
periféricas gruesas que permitan una rápida reposición de volumen. Se debe
considerar la transfusión de paquetes globulares según cada caso. El objetivo de la
resucitación con fluidos EV es la normalización de parámetros hemodinámicos
(FC 100 mmHg). La reposición de volemia con suero fisiológico puede iniciarse
con infusión rápida de 1000 cc de suero fisiológico en presencia de signos de
hipovolemia. El volumen total y velocidad de infusión dependerán de la gravedad
de la hemorragia y de las comorbilidades del paciente. Si hay inestabilidad
hemodinámica persistente sin respuesta a fluidoterapia inicial y/o si hay shock
hipovolémico severo, se debe transferir al paciente a una unidad de cuidados
críticos. Los métodos de diagnóstico por imágenes no invasivos (angiografía por
tomografía computarizada, gammagrafía de glóbulos rojos marcados con
tecnecio-99) podría emplearse antes de la colonoscopia en pacientes con sangrado
abundante persistente e inestabilidad hemodinámica a pesar de los esfuerzos de
reanimación o en pacientes en quienes la colonoscopia no fue diagnóstica o la
hemostasia endoscópica no tuvo éxito (Cedrón et al. 2022).
b) Si el Paciente Tiene Estabilidad Hemodinámica (Índice de Choque De <1). Se
debe canalizar una vena periférica con un catéter de calibre medio a grueso y se
puede mantener dieta sin fibra o con líquidos claros en preparación para una
colonoscopia. Según el valor de hemoglobina, se debe considerar la transfusión de
paquetes globulares dependiendo de las características de cada paciente. El
ingreso a piso de hospitalización o seguimiento ambulatorio debe realizarse en
función de criterios clínicos y analíticos. Para considerar el alta y el seguimiento
ambulatorio en pacientes jóvenes con HDB debe cumplir ciertos requisitos:
- No presentar inestabilidad hemodinámica, anemia o signos de alarma.
- Presentar un volumen de sangrado leve con lesión anorrectal documentada
(Cedrón et al. 2022).
Manejo de la HVDB
La valoración inicial debe incluir una anamnesis completa sobre la forma de
presentación, color y características de la hemorragia para orientarnos del origen; sabemos que
una sangre de color rojo brillante que aparece característicamente después de cada deposición o
mancha el papel tras la higiene sugiere origen anorrectal. Por otro lado, la sangre de color oscuro
o granate mezclada con heces indica HVDB no hemorroidal y las heces negras alquitranadas de
mal olor sugieren hemorragia digestiva alta (HVDA). Se debe tener en cuenta la edad,
comorbilidad y el tratamiento farmacológico domiciliario en busca de anticoagulantes orales. En
la exploración inicial será muy importante establecer el estado hemodinámico del paciente, la
cual debe ser definida por el índice de choque, el cual se calcula dividiendo la frecuencia
cardíaca entre la presión arterial sistólica y es un marcador de sangrado activo. También hacer el
tacto rectal y exploración del canal anal y colocación de sonda nasogástrica en pacientes con
HVDB grave y sospecha de HVDA. La HVDA con tránsito intestinal aumentado también se va a
presentar en forma de rectorragia (García et al, 2023).
a) Si el paciente tiene inestabilidad hemodinámica (índice de choque de ≥ 1). No se
recomiendo nada por vía oral hasta lograr estabilización. Se colocan 2 vías
periféricas gruesas que permitan una rápida reposición de volumen. Se debe
considerar la transfusión de paquetes globulares según cada caso. Se colocan 2
vías periféricas gruesas que permitan una rápida reposición de volumen. Se debe
considerar la transfusión de paquetes globulares según cada caso.
El objetivo de la resucitación con fluidos EV es la normalización de parámetros
hemodinámicos (FC <100 y PAS > 100 mmHg). La reposición de volemia con
suero fisiológico puede iniciarse con infusión rápida de 1000 cc de suero
fisiológico en presencia de signos de hipovolemia. El volumen total y velocidad
de infusión dependerá de la gravedad de la hemorragia y de las comorbilidades
del paciente. Si hay inestabilidad hemodinámica persistente sin respuesta a
fluidoterapia inicial y/o si hay shock hipovolémico severo, se debe transferir al
paciente a una unidad de cuidados críticos. Los métodos de diagnóstico por
imágenes no invasivos (angiografía por tomografía computarizada, gammagrafía
de glóbulos rojos marcados con tecnecio-99) podría emplearse antes de la
colonoscopia en pacientes con sangrado abundante persistente e inestabilidad
hemodinámica a pesar de los esfuerzos de reanimación o en pacientes en quienes
la colonoscopia no fue diagnóstica o la hemostasia endoscópica no tuvo éxito
(Cedrón, 2022).
b) Si el paciente tiene estabilidad hemodinámica (índice de choque de <1). Se debe
canalizar una vena periférica con un catéter de calibre medio a grueso y se puede
mantener dieta sin fibra o con líquidos claros en preparación para una
colonoscopia. Según el valor de hemoglobina, se debe considerar la transfusión de
paquetes globulares dependiendo de las características de cada paciente. El
ingreso a piso de hospitalización o seguimiento ambulatorio debe realizarse en
función de criterios clínicos y analíticos. Para considerar el alta y el seguimiento
ambulatorio en pacientes jóvenes con HDB debe cumplir ciertos requisitos
(Cedrón, 2022):
- No presentar inestabilidad hemodinámica, anemia o signos de alarma.
- Presentar un volumen de sangrado leve con lesión anorrectal documentada.
Las transfusiones de plaquetas en pacientes con HDB severa debe considerarse si
el recuento plaquetario es menor de 50,000/mm3.
Indicaciones Para Transfusión Sanguínea. En los pacientes que están clínicamente
estables pero que pueden necesitar transfusión sanguínea, se deben usar umbrales restrictivos de
glóbulos rojos con una concentración objetivo de Hb de 7 a 9g/L después de la transfusión, a
menos que el paciente tenga antecedentes de enfermedad cardiovascular, en cuyo caso se debe
usar un umbral de 8 g/L y un objetivo de 10 g/L. HDB grave aquella que cursa con persistencia
de la rectorragia (rectorragia presente en las primeras horas de ingreso) asociada a alguna de las
siguientes características: PAS < 100 mmHg, FC > 100 pulsaciones por minuto, síncope no
explicado por otras causas, hemoglobina < 9g/dl en ausencia de anemia crónica previa o
descenso de la Hb > 2 g/dl (Cedrón, 2022).
Las medidas iniciales en pacientes con HDB grave incluyen:
 Colocación de 2 vías periféricas de grueso calibre para una correcta reposición
rápida de la volemia o transfusión si fuera preciso.
 Analítica urgente que incluya hemograma, coagulación, función renal y hepática.
 Sangre en reserva (al menos 2 CdH). Se recomienda una política de transfusión
restrictiva (cuando la Hb sea < 7-8 g/dl).
 Dieta absoluta las primeras 24 h. Si se resuelve el cuadro se puede iniciar
tolerancia mediante dieta pobre en residuos en vistas a una colonoscopia.
 Reposición de la volemia siendo de elección los cristaloides (suero fisiológico).
Los coloides no son superiores en cuanto a la supervivencia y pueden aumentar la
tasa de complicaciones.
 Si hay inestabilidad hemodinámica persistente debe evaluarse la necesidad de
oxigenoterapia, vía central, sonda urinaria y fármacos vasoactivos, así́ como
intubación e ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
 En la hemorragia masiva (> 4 CdH en 1 h), se iniciará la reposición de forma
temprana de factores de la coagulación y transfusión de plaquetas incluso de
fibrinógeno si fuera necesario. Se recomienda una pauta 4:2:1 (por cada 4 CdH, 2
unidades de Plasma Fresco Congelado y 1 de plaquetas), (García et al., 2023).
En los pacientes con rectorragia e inestabilidad hemodinámica se recomienda una
endoscopia alta como primera exploración diagnostica ya que hasta en un 10-20% presentan
HDA.
Diagnóstico diferencial
El principal diagnóstico diferencial se realiza con una HVDA usualmente se presenta con
hematemesis, pero si se presentan heces melánicas indican que la sangre ha permanecido al
menos 14 horas en el colon y es probable que resulte de la degradación de hemoglobina realizada
por las bacterias del intestino grueso. El sitio que con mayor frecuencia produce heces melénicas
es el recto, pues las lesiones del colon que pudieran llegar a producirlas son raras y se
encontrarían en el colon proximal; el colon derecho sólo debe ser examinado como posible causa
del sangrado si se ha descartado antes el sangrado proximal al ligamento de Treitz.
La hematoquecia usualmente representa una fuente baja de sangrado gastrointestinal; sin
embargo, una fuente de HVDA puede, como eventualidad, darse de la misma manera; así mismo,
lesiones sangrantes del intestino medio podrían dar origen al mismo signo clínico (García et al.,
2023).
Tratamiento
Embolización Arterial. La HVDB es una emergencia médica que requiere el diagnóstico
definitivo del origen de la hemorragia para iniciar el tratamiento adecuado. Independientemente
de la causa de la hemorragia, el objetivo inicial del tratamiento al paciente con HVDB es la
reanimación y mantener la inestabilidad hemodinámica, con reposición de volemia y corregir la
anemia a través de transfusión sanguínea.
Comúnmente el tratamiento de la HVDB ha sido quirúrgico, sin embargo, los avances
endoscópicos y angiográficos ofrecen en la actualidad nuevas opciones terapéuticos. En este
sentido, la embolización arterial surge como una alternativa ante la cirugía, es una técnica
mínimamente invasiva que a través de catéteres y micro catéteres procuran ocluir el flujo
sanguíneo hacia cierta zona identificada. Este procedimiento requiere la cateterización
superselectiva del vaso sangrante para minimizar el riesgo de necrosis isquémica del colon
(Malusin et al, 2020).
En pacientes con hemorragia digestiva baja con inestabilidad hemodinámica, cuyos
resultados de angiotomografía computarizada reflejan extravasación de contraste a la luz
intestinal, el tratamiento mediante arteriografía es el indicado, la técnica de elección es la
embolización arterial. La embolización arterial se basa en el posicionamiento intravascular de un
dispositivo o agente (Solido o liquido) para producir una obstrucción voluntaria de un vaso
sanguíneo. Es recomendable realizarse mediante micro catéteres coaxiales, lo más cercado
posible al sitio de la hemorragia, idealmente a nivel de los vaos rectos, o a nivel de la arteria
marginal. El material de embolización dependerá de la zona a tratar, el tipo y posición del catéter
y la experiencia del ejecutor. La embolización arterial, comúnmente tiene un efecto inmediato en
el control de la hemorragia, consiguiendo la hemostasia en 90% de los casos. Así mismo la tasa
de complicaciones es reducida (Malusin et al, 2020).
La obstrucción u oclusión vascular embolica, puede realizarse en grandes venas y arterias
hasta diminutos lechos capilares, y puede ser de carácter temporal o permanente. En este sentido,
la embolización puede producir diversos grados reducción o cese del flujo sanguíneo de una
lesión focalizada o de un órgano completo (Malusin et al, 2020).
Una embolización arterial puede ser practicada con intención curativa o paliativa, y según
la indicación, el grado de embolización puede requerir la oclusión parcial o completa del
territorio vascular. La navegación endovascular debe ser siempre realizada bajo estricto control
radioscópico, con catéteres blandos y de bajo perfil, para evitar vasoespasmo, disecciones y
desprendimiento de ateromas capaces de embolizar iatrogénicamente territorios distales.
Una vez que la hemorragia es detenida por la embolización, es recomendable practicar
una colonoscopia para determinar el origen etiológico definitivo. Si la arteriografía no detecta el
punto de sangrado, se recomienda dejar el introductor arterial en el lugar de la punción durante
24 a 48 h para evitar punciones repetidas y poder realizar rápidamente el procedimiento en caso
de recidiva de la HDB (Malusin et al, 2020).
El éxito técnico de una embolización arterial se puede ver reflejado en resultados
inmediatos de angiografías de terminación, mientras que el éxito clínico se puede observar
dentro de los 30 días posteriores al procedimiento y es evaluado mediante un seguimiento clínico
apoyado en imagenología. El éxito clínico se considera parcial cuando se produce una mejora
significativa de los signos o síntomas posteriores al procedimiento, con impacto positivo en el
curso clínico del paciente; el éxito clínico completo se traduce en la total resolución de los signos
o síntomas que dieron pie a la realización del procedimiento (Malusin et al, 2020).
a) Indicaciones. La mejora en la calidad del procedimiento de embolización
arterial, dependerá de la evaluación de si la misma se realiza para alguna de las
indicaciones descritas en la tabla a continuación (Malusin et al, 2020):
Figura 03
Indicaciones en aplicación de embolización pulmonar.
RECIMUNDO, 4(2), 94-105.
b) Contraindicaciones. La carencia de una vía de acceso seguro adecuada es una de

las principales contraindicaciones para el tratamiento, lo que se traduciría en una
posición inadecuada del catéter. La coagulopatía, la sepsis y la insuficiencia renal
son contraindicaciones relativas para la embolización percutánea por catéter.
Existen pacientes que presentan comunicación entre el objetivo y una estructura
vital adyacente, lo que se considera una contraindicación absoluta (Malusin et al,
2020).
c) Complicaciones. De acuerdo a la complejidad de la complicación se pueden
clasificar en mayores y menores, las mayores suponen el ingreso hospitalario del
paciente para recibir terapia, resultando en un aumento no planeado del nivel de
atención médica, hospitalización prolongada, secuelas permanentes hasta la
muerte. Por otra parte, la complicación menor no supone ninguna secuela y
generalmente ameritan una estancia hospitalaria corta para cumplir con una
terapia nominar u observación. A pesar de que las complicaciones no son
frecuentes, debe tenerse en cuenta posibles escenarios, como (Malusin et al,
2020):
 Embolización no dirigida o deposición no intencional de material
embólico fuera del área a tratar.
 Carencia de elasticidad arterial en pacientes hipertensos o tabaquistas,
traduciéndose en posibilidad de hemorragia o trombosis en arteria femoral
(sitio habitual de ingreso percutáneo).
 Isquemia intestinal asociada a la navegación endovascular y/o abordaje
arterial. Esta complicación resulta ser potencialmente grave y depende de
la situación clínico anatómica del paciente (Malusin et al, 2020).
Manejo Farmacológico
1. Inhibidores de bomba de protones: Omeprazol.
 En todo paciente, mantener hasta confirmar fuente de sangrado: En
población DHC solo un 50% de los sangrados serían de origen variceal.
 Disminuye resangrado y resolución quirúrgica. No afecta mortalidad.
 Bolo inicial de 80 mg y luego 40 mg cada 6 horas hasta completar 48
horas.
 Al tercer día paso a Omeprazol oral 20 mg cada 12 horas hasta control con
gastroenterólogo.
 Recordar: Omeprazol es fotosensible (Guinez, 2016).
2. Terlipresina: Vasoactivo, iniciarlo previo EDA.
 Disminuye sangrado, transfusión, hospitalización y mortalidad.
 Uso HDA variceal, podría disminuir sangrado en causas no variceales. No
se recomienda uso de rutina.
 Iniciar 2 mg EV c/4 horas las primeras 24 horas (o hasta detener el
sangrado).
 Continuar 1 mg cada 4 horas hasta completar 3-5 días.
 No hay diferencias con otros vasoactivos (Vasopresina, somatostatina,
octreotide).
 Pueden provocar eventos isquémicos (Guinez, 2016).
3. Prokinéticos: Eritromicina/metoclopramida.
 Aumenta el vaciamiento gástrico disminuyendo así la sangre al momento
de EDA.
 Disminuye la necesidad de segunda endoscopía y mejora la visualización.
 No modifica mortalidad, riesgo de resangrado ni hospitalización (Guinez,
2016).
4. Ácido tranexámico: Agente fibrinolítico.
 Sin efecto en hospitalización, sangrado o cirugía.
 Podría disminuir la mortalidad, sin embargo, la evidencia no es
concluyente.
 Uso no recomendado (Guinez, 2016).
5. Anticoagulación:
 Solo indicada en accidente vascular mesentérico: bolo de heparina no
fraccionada 5000 UI, revertible con sulfato de protamina en caso de ser
necesario (Guinez, 2016).
TACO (sobrecarga circulatoria asociada a transfusiones) y Aspirina debieran ser
suspendidos durante el episodio a menos que el riesgo de evento tromboembólico supere el
riesgo de sangrado (Guinez, 2016).
Antibioticoterapia de HVDB
a) Antibioterapia diverticulitis:
 Se requiere cobertura amplio espectro para: Anaerobios, y gram negativos
aeróbicos (Guinez, 2016).
 Hospitalizado: Primeras 24-48 horas.
Ceftriaxona 1-2g/día + Metronidazol 500mg cada 6-8 horas EV.
Ciprofloxacino 400mg c/ 12 hrs + Metronidazol 500 mg cada 6-8 horas
EV (Guinez, 2016).
 Ambulatorio: Completar 7 a 10 días.
Ciprofloxacino 500mg cada 12 horas + Metronidazol 500mg c/8 horas.
Amoxicilina/Clavulánico 875 mg/125 mg cada 12 horas (Guinez, 2016).
Terapia Endoscópica. Las modalidades endoscópicas incluyen sonda térmica de
contacto, láser, electrocauterio monopolar y escleroterapia. En modelos experimentales la terapia
endoscópica parece segura, incluso cuando los parámetros del uso de energía y presión eran más
altos que los usados normalmente en la práctica clínica (Santana, 2018).
La hemostasia producida mediante endoscopia ha sido muy importante en el tratamiento
de divertículos sangrantes y la sonda térmica de contacto e inyecciones de epinefrina han sido
utilizadas para controlar el sangrado sobre los vasos sanguíneos sangrantes no visibles
angiodisplasias. El control inicial del sangrado está en un rango de 62% a 100%. A pesar de esto,
el sangrado recurre en 16% a 50% de los casos a corto plazo. Es importante anotar que el
sangrado masivo proveniente de un divertículo no siempre puede ser detenido mediante
endoscopia y necesitará un tratamiento quirúrgico (Santana, 2018).
Las complicaciones menores de la inyección de agentes vasoconstrictores intraarteriales
es la retención de fluidos, hiponatremia, hipertensión transitoria, bradicardia sinusal y,
finalmente, arritmias transitorias. Las complicaciones mayores incluyen edema pulmonar,
arritmias malignas, isquemia miocárdica e hipertensión, complicaciones que requieren
tratamiento (Santana, 2018).
Tratamiento Quirúrgico. Se ha se han utilizado varios criterios para recomendar cirugía
en los pacientes que padecen HVDB entre ellos figura la necesidad de transfundir más de cuatro
unidades de sangre durante 24 horas o en promedio 10 unidades sin importar el tiempo
transcurrido y también el sangrado recurrente el sangrado diverticular recurrente después de un
primer episodio se estimado en un rango de 20% y casi 40% aunque otros autores esperen un
tercer episodio de sangrado para llevarlo a cirugía al llevar el paciente a cirugía a menos que sea
urgencia se debe haber encontrado el sitio exacto del sangrado por medio de alguno de los
métodos mencionados antes pues él no hacerlo implica perder una porción del colon que no se
presente daño alguno o sangrado recurrente por escoger el lugar equivocado y así el incremento
de morbilidad.
A pesar de las opciones terapéuticas a mencionar un número de pacientes requerirá
manejo quirúrgico urgente en estos pacientes la laparotomía exploratoria es mandatoria con el
subsiguiente exploración manual de todo el intestino el paso inicial es evaluar visualmente la
localización de la sangre dentro del trasto gastrointestinal que aunque a menudo no es evidente
cuando se encuentra provee mucha información seguidamente se ha devaluar manualmente todo
el intestino iniciando en el ligamento de Trace en este paso se buscarán tumores divertículos u
otras lesiones palpables que al identificarlas evitarán realizar resecciones a ciegas (Santana,
2018).
 Enfermedad Diverticular. El manejo operativo quirúrgico está indicado cuando el
sangrado continúa y cuando no se puede realizar tratamientos por angioterapia o
endoscopía también puede ser considerado en los pacientes en los que el sangrado
recurrente está localizado en el mismo segmento colónico del divertículo en un
paciente saludable y estable hemodinámicamente el proceso consiste en una
recepción cuidadosa del segmento del colum comprometido seguida de una
anastomosis Primaria para el paciente inestable hemodinámicamente es más útil
realizar una ileostomía o colostomía (Santana, 2018).
 Angiodisplasia. El manejo quirúrgico usualmente es reserva para los pacientes
con sangrado continuo anemia requerimientos constantes de transfusión y falla en
el tratamiento endoscópico con la localización exacta de la lesión el manejo
quirúrgico consiste en recepción del segmento afectado y anastomosis Primaria en
ausencia de localización exacta de la lesión la endoscopía Intraoperatoria debe ser
fuertemente considerada y la recepción a ciegas no se debe realizar. muy pocas
veces debido al sangrado masivo existe la necesidad de realizar una colectomía
subtotal con anastomosis Yeyuno Terminal (Santana, 2018).
 Enfermedad inflamatoria intestinal. Cuando el sangrado producido por estas
condiciones compromete la vida del paciente es necesario llevar a cirugía al
paciente en este caso la laparotomía mediana es la incisión indicada para realizar
colectomía subtotal más anastomosis idioterminal no está indicado la protectomía
Pues el sangrado rara vez proviene del resto sin embargo una proctoscopia se
puede realizar para evaluar el estado de la mucosa rectal (Santana, 2018).
 Tumores de Colon y Recto. El tratamiento quirúrgico es realizar una colectomía
subtotal o total más anastomosis cuando está indicado existen variaciones que
obedecen a casos particulares de acuerdo con la invasión local o distal del tumor
primario pero lo importante es seccionar buscando bordes libres de infiltración y
el posible lugar de perforación que esté causando el episodio (Santana, 2018).
 Enfermedad Anorrectal. En muy pocos casos las hemorroides requieren
tratamiento quirúrgico cuando lo requieren se realiza con ligadura elástica foto
coagulación criocirugia y coagulación con corriente directa hemorroidectomía
excisional y excisión de las hemorroides externas trombosadas estos
procedimientos eligen de acuerdo con la urgencia y la experiencia del cirujano
tratante y en su mayoría se realizan de manera programada y electiva por parte del
paciente (Santana, 2018).
Referencias
Álvarez. (2013). Semiología médica. Ed. Médica Panamericana.

Cedrón & Chávez. (2022). Hemorragia digestiva baja. Diagnóstico, 61(3), e393.
Recuperado de: https://doi.org/10.33734/diagnostico.v61i3.393
Espinosa et al. (2024). Texto de Medicina Interna. Aprendizaje basado en problemas.
Segunda edición. (p. 828). Editorial Distribuna.
Malusin et al. (2020). Embolización arterial en hemorragia digestiva
baja. RECIMUNDO, 4(2), 94-105.
Prado (2018). Frecuencia y características clínico epidemiológicas de los pacientes con
hemorragia digestiva baja en el Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza-Arequipa. [Tesis
de Licenciatura, Universidad Católica de Santa María]. Repositorio Renati.- Sunedu.
Santana. (2018). Hemorragia de Vías Digestivas Bajas. Universidad Autónoma de
Bucaramanga. MEDUNAB. Vol. 3 Número 9.

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

“HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS BAJAS: REVISIÓN

Carrera Medicina Humana

Figura 01. HVDB según grupos etáreos.....................................................................................9

La hemorragia de vías digestivas bajas (HVDB) es una manifestación clínica

1.1 Área de Estudio/Campo de Investigación

UDABOL, Subsede La Paz – Bolivia; Facultad de Ciencias de la Salud; Escuela

1.2 Desarrollo del Marco Teórico

HVDB según grupos etáreos

RECIMUNDO, 4(2), 94-105.

En la siguiente figura, apreciamos las patologías más frecuentes que conllevan a la

RECIMUNDO, 4(2), 94-105.

Las cuales más comunes son:

Indicaciones en aplicación de embolización pulmonar.

RECIMUNDO, 4(2), 94-105.

b) Contraindicaciones. La carencia de una vía de acceso seguro adecuada es una de

Álvarez. (2013). Semiología médica. Ed. Médica Panamericana.

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