Esge HDS

Artículo publicado en línea: 20210210
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Pautas
Diagnóstico endoscópico y tratamiento de la hemorragia

gastrointestinal superior no varicosa (NVUGIH): Guía de la
Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) – Actualización 2021
Autores
Ian M. Gralnek1, 2, Adrian J. Stanley3, A. John Morris3, Marine Camus4 , James Lau5 , Angel Lanas6 , Stig B. Laursen7 Ribeiro 13, 14, Halim ,
Awadie 1 George Braun 15, Nicolette de Groot 16, Marianne Udd 17, Andrés SánchezYagüe 18, 19, Ziv Neeman 2, 20, Jeanin E. van Hooft2 ,
Instituciones 17 Cirugía Gastroenterológica, Universidad de Helsinki y

1 Instituto de Gastroenterología y Hepatología, Emek Hospital Universitario de Helsinki, Helsinki, Finlandia
Centro médico, Afula, Israel 18 Gastroenterology Unit, Hospital Costa del Sol,
2 Facultad de Medicina de Rappaport, TechnionIsrael Marbella, España
Instituto de Tecnología, Haifa, Israel 19 Servicio de Gastroenterología, Vithas Xanit
3 Departamento de Gastroenterología, Glasgow Royal Hospital Internacional, Benalmádena, España
Enfermería, Glasgow, Reino Unido 20 Instituto de Diagnóstico por Imágenes y Medicina Nuclear,
4 Universidad de la Sorbona, Unidad de Endoscopia, Saint Antoine Centro médico Emek, Afula, Israel
Asistencia Hospitalaria Publique Hopitaux de Paris, París, 21 Departamento de Gastroenterología y Hepatología,
Francia Centro Médico de la Universidad de Leiden, Leiden, The
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5 Departamento de Cirugía, Hospital Príncipe de Gales, The Países Bajos
Universidad China de Hong Kong, RAE de Hong Kong,

Porcelana publicado en línea el 10.2.2021
6 Servicios de Enfermedades Digestivas, Hospital Clínico Universitario,
Universidad de Zaragoza, IIS Aragón (CIBERehd), España Bibliografía
7 Departamento de Gastroenterología, Universidad de Odense Endoscopia 2021; 53: 300–332 DOI
Hospital, Odense, Dinamarca 10.1055/a13695274 ISSN
8 Departamento de Gastroenterología, Hospital Valduce, 0013726X
Como, Italia © 2021. Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal Todos

9 Unidad de Hepatogastroenterología, Segundo Departamento de los derechos reservados.
Medicina Interna – Propedéutica, Facultad de Medicina, Este artículo es publicado por Thieme.
Universidad Nacional y Capodistria de Atenas, Attikon Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469
Hospital General Universitario, Atenas, Grecia Stuttgart, Alemania
10 Departamento de Gastroenterología, Hospital da Senhora da
Oliveira, Guimarães, Portugal
Material complementario El
11 Facultad de Medicina, Universidad del Miño, Braga/
material complementario está disponible en https://
Guimaraes, Portugal
doi.org/10.1055/a13695274
12 Laboratorio Asociado de Gobierno ICVS/3B'sPT,
Braga/Guimarães, Portugal
13 Centro de Investigación en Tecnologías Sanitarias y Autor correspondiente Ian
Sistemas de Información (CINTESIS), Facultad de Medicina, M. Gralnek, MD MSHS, Facultad de Medicina de Rappaport, Instituto
Oporto, Portugal de Tecnología TechnionIsrael, Instituto de Gastroenterología
14 Departamento de Gastroenterología, Oncología Portuguesa y Hepatología, Centro Médico Emek, Afula, Israel 18101
Instituto de Oporto, Portugal [email protected]
15 Clínica Médica 3, Hospital Universitario de Augsburgo, Augsburgo,

Alemania.
16 Hospital de la Cruz Roja Beverwijk, Beverwijk, The
Países Bajos
300 Gralnek Ian M et al. Diagnóstico endoscópico y… Endoscopia 2021; 53: 300–332 | © 2021. Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal. Reservados todos los derechos.
PRINCIPALES RECOMENDACIONES 7 ESGE sugiere que en pacientes con sangrado persistente
refractario a las modalidades estándar de hemostasia, el uso de un

1 ESGE recomienda en pacientes con hemorragia gastrointestinal superior
aerosol/polvo hemostático tópico o clip montado en la tapa
aguda (HDA) el uso de la escala de Glasgow–
debería ser considerado.
Puntuación de Blatchford (GBS) para la estratificación del riesgo antes de la endoscopia.
Recomendación débil, evidencia de baja calidad.
Los pacientes con GBS ≤ 1 tienen un riesgo muy bajo de sufrir nuevas
hemorragias, mortalidad dentro de los 30 días o necesitar intervención
8 ESGE recomienda que para pacientes con evidencia clínica
hospitalaria y pueden ser tratados de forma segura como pacientes
de hemorragia recurrente por úlcera péptica, el uso de un tapón montado
ambulatorios con endoscopia ambulatoria.
Se debe considerar el clip. En caso de fallo de este segundo
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada.
Si se intenta realizar hemostasia endoscópica, se debe considerar la
embolización angiográfica transcatéter (TAE). Cirugía
2 ESGE recomienda que en pacientes con UGIH aguda que
se indica cuando TAE no está disponible localmente o después de una falla
están tomando aspirina en dosis bajas como monoterapia para la secundaria
COLOR.
profilaxis cardiovascular, no se debe interrumpir la aspirina. Si por algún
motivo se interrumpe, se debe reiniciar el tratamiento con aspirina lo antes
posible, preferiblemente dentro de 3 a 5 días.
9 ESGE recomienda altas dosis de inhibidor de la bomba de protones (IBP)
Terapia para pacientes que reciben hemostasia endoscópica.
y para pacientes con estigmas de úlcera FIIb (coágulo adherente)
3 ESGE recomienda que después de la reanimación hemodinámica se
no tratado endoscópicamente.
realice una endoscopia temprana (≤ 24 horas) del tubo digestivo superior
(a) El tratamiento con IBP debe administrarse por vía intravenosa.
(GI).
bolo seguido de infusión continua (p. ej., 80 mg luego
Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.
8 mg/hora) durante 72 horas después de la endoscopia.
(b) Las terapias con dosis altas de IBP administradas en forma de bolo
4 ESGE no recomienda urgencia (≤ 12 horas) GI superior
intravenoso (dos veces al día) o en formulación oral (dos veces al día) pueden ser
endoscopia ya que, en comparación con la endoscopia temprana, el paciente
considerados regímenes alternativos.
los resultados no mejoran.
10 ESGE recomienda que en pacientes que requieran tratamiento continuo

5 ESGE recomienda para pacientes con úlceras sangrantes activas (FIa,
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Terapia de anticoagulación después de NBUGIH aguda (p. ej.,
FIb), terapia combinada usando inyección de epinefrina más una segunda
hemorragia por úlcera péptica), la anticoagulación debe reanudarse tan
modalidad de hemostasia (térmica de contacto).
pronto como se haya controlado el sangrado, preferiblemente dentro o poco
o terapia mecánica).
después de los 7 días posteriores al evento hemorrágico, según
sobre el riesgo tromboembólico. El rápido inicio de acción de la acción directa.
En este contexto deben considerarse los anticoagulantes orales (ACOD), en
6 ESGE recomienda para pacientes con una úlcera con un vaso visible que
comparación con los antagonistas de la vitamina K (AVK).
no sangra (FIIa), contacto o sin contacto térmico
Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
terapia, terapia mecánica o inyección de un agente esclerosante
agente, cada uno como monoterapia o en combinación con inyección de
epinefrina.
FUENTE Y ALCANCE
Introducción
Esta Guía es una declaración oficial de la Unión Europea. Las causas más comunes de hemorragia digestiva alta aguda (HDA) no
Sociedad de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE). Es una son varicosas. Estos incluyen gástricos y
actualización del ESGE Clinical de 2015 publicado anteriormente. úlceras pépticas duodenales, enfermedad erosiva de la mucosa del esófago/
Directriz que aborda el papel de la endoscopia gastrointestinal en el estómago/duodeno, malignidad, síndrome de MalloryWeiss, lesión de
diagnóstico y tratamiento de la hemorragia gastrointestinal superior Dieulafoy, “otro” diagnóstico o ningún diagnóstico identificable
aguda no varicosa (NVUGIH). El causa [1]. Esta guía ESGE se centra en la evaluación preendoscópica,
declaraciones de evidencia y recomendaciones específicamente Manejo endoscópico y postendoscópico de pacientes que presentan
Las terapias de hemostasia endoscópica se limitan a la hemorragia hemorragia gastrointestinal superior no varicosa aguda (NVUGIH),
por úlcera péptica. Hemostasia endoscópica específicamente hemorragia por úlcera péptica.
Las recomendaciones terapéuticas para etiologías de NVUGIH no
ulcerosas se pueden encontrar en la Guía ESGE de 2015.
Gralnek Ian M et al. Diagnóstico endoscópico y… Endoscopia 2021; 53: 300–332 | © 2021. Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal. Reservados todos los derechos. 301
Pautas
ABREVIATURAS
QUÉ agente antiplaquetario NGT tubo nasogástrico
APC coagulación con plasma de argón NNT número necesario para tratar
TRABAJAR
Sociedad Americana de Anestesiólogos NVUGIH tubo digestivo superior no varicoso
Área AUROC bajo característica operativa del receptor hemorragia
Terapia antiagregante plaquetaria dual DAPT O razón de probabilidades
CHADS2 insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad OTS fuera del alcance
≥ 75 años, diabetes mellitus y antecedentes PCC concentrado de complejo de protrombina
accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio [puntuación de riesgo] PCI intervención coronaria percutanea
ALLÁ intervalo de confianza PICO pacientes, intervenciones, controles, resultados
DOAC anticoagulante oral directo Proyecto Nacional de Hemorragia Digestiva del PNED
ESGE Sociedad Europea de Gastrointestinal IPP inhibidor de la bomba de protones
Endoscopia PUB sangrado de úlcera péptica

FFP plasma fresco congelado eritrocitos glóbulo rojo
GBS Puntuación GlasgowBlatchford ECA ensayo controlado aleatorio
soldado americano
gastrointestinal RD diferencia de riesgo
GRADE Calificación de la Evaluación de Recomendaciones, RR riesgo relativo o ratio de riesgo
Desarrollo y Evaluación COLOR embolización angiográfica transcatéter

HORA cociente de riesgo tts a través del alcance
UCI unidad de Cuidados Intensivos Texas ácido tranexámico
INR razón normalizada internacional UGHI hemorragia gastrointestinal superior
TIR índice de tasa de incidentes AVK antagonista de la vitamina K
Vaso visible no sangrante NBVV
Los resultados de la búsqueda bibliográfica y las respuestas a PICO.

Métodos
Se presentaron preguntas a todos los miembros del grupo de directrices durante dos
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ESGE encargó esta Guía (Comité de Guías de ESGE reuniones presenciales en línea realizadas el 27 de junio y
presidente, JVH) y nombró a un líder de directrices (IMG). El 28, 2020. Posteriormente, cada grupo de trabajo realizó borradores.
El líder de la directriz estableció cuatro grupos de trabajo basados en las declaraciones líder y distribuido entre los miembros del grupo de trabajo para su re
de la anterior Directriz de 2015 [2], cada uno con su propio líder (MC, AJS, JM, JL). visión y discusión en línea. En septiembre de 2020, se envió a todos un borrador
preparado por IMG y los cuatro líderes del grupo de trabajo.
Preguntas clave (Tabla 1, ver solo en línea en el suplemento miembros del grupo guía. Después del acuerdo de todos los miembros.
material) fueron elaborados por el equipo coordinador (IMG, M. Se obtuvo el manuscrito, el manuscrito fue revisado por dos revisores externos
C., AS, JM, JL) según el formato PICO (pacientes, intervenciones, controles, resultados) independientes. Luego, el manuscrito se envió para comentarios adicionales a las 49
y divididos entre los cuatro sociedades miembros de ESGE y a personas individuales.
fuerzas especiales. Dado que esta es una actualización del ESGE Clinical 2015 miembros. Luego fue enviado a la revista Endcopy para su
Directrices sobre NVUGIH, cada grupo de trabajo realizó un trabajo estructurado publicación. El manuscrito final revisado fue acordado por
búsqueda sistemática de literatura utilizando palabras clave (Tabla 2 s) en todos los autores. Esta Guía ESGE se publicó en 2021 y
Artículos en inglés limitados desde el 1 de enero de 2014 hasta el 31 de enero de 2020 considerarse para su actualización en 2025. Cualquier actualización provisional se
en Ovid MEDLINE, Embase, Google Scholar y indicado en el sitio web de ESGE: http://www.esge.com/esgeguidelines.html.
la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. Se realizaron búsquedas adicionales
por temas específicos sobre el momento oportuno para realizar la endoscopia y la función
de los clips montados en la tapa para la hemostasia en la hemorragia por úlcera péptica.
Declaraciones de evidencia y recomendaciones
realizado hasta el 31 de agosto de 2020. La jerarquía de los estudios incluidos en esta
guía basada en evidencia fue, en orden decreciente de nivel de evidencia, revisiones Las declaraciones de evidencia y las recomendaciones se agrupan según los diferentes
sistemáticas/metanálisis publicados, ensayos controlados aleatorios (ECA), prospectivos temas del grupo de trabajo: manejo preendoscópico (grupos de trabajo 1 y 2), manejo
y intraendoscópico.
estudios observacionales retrospectivos y series de casos. La nueva evidencia sobre (grupo de trabajo 3) y gestión postendoscopia (grupo de trabajo 4).
cada pregunta clave se resumió en tablas de evidencia. Cada declaración va seguida de la solidez de la evidencia basada
(Tabla 3 s), utilizando el sistema de Calificación, Desarrollo y Evaluación de sobre GRADE y la discusión de la evidencia que ocurrió
Recomendaciones (GRADE) [3]. La graduación de la evidencia depende del equilibrio durante las dos reuniones presenciales online de 3 horas de duración. Tabla 1
entre los beneficios y el riesgo o la carga de cualquier intervención de salud. Más resume todas las recomendaciones en esta guía actualizada.
Los detalles sobre el desarrollo de la guía ESGE se han publicado previamente.

informó [4].
Tabla 1 Resumen de declaraciones y recomendaciones de las pautas.
Manejo previo a la endoscopia
Evaluación inicial del paciente y reanimación hemodinámica.
1 ESGE recomienda la evaluación inmediata del estado hemodinámico en pacientes que presentan hemorragia aguda del tubo digestivo superior
(UGIH), con reemplazo rápido del volumen intravascular inicialmente utilizando líquidos cristaloides si existe inestabilidad hemodinámica.
Estrategia de transfusión de glóbulos rojos (RBC)
2 ESGE recomienda, en pacientes hemodinámicamente estables con UGIH aguda y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos
rojos con un umbral de hemoglobina de ≤ 7 g/dl que impulse la transfusión de glóbulos rojos. Una concentración objetivo de hemoglobina posttransfusión de
Se desean entre 7 y 9 g/dL.
3 ESGE recomienda en pacientes hemodinámicamente estables con UGIH aguda y antecedentes de enfermedad cardiovascular aguda o crónica, un tratamiento más
estrategia liberal de transfusión de glóbulos rojos con un umbral de hemoglobina de ≤ 8 g/dl que provoca la transfusión de glóbulos rojos. Un objetivo de hemoglobina posterior a la transfusión
Se desea una concentración de ≥ 10 g/dL.
Estratificación del riesgo del paciente
4 ESGE recomienda en pacientes con HDA aguda el uso de la puntuación de GlasgowBlatchford (GBS) para la estratificación del riesgo preendoscopia. Pacientes
con GBS ≤ 1 tienen un riesgo muy bajo de resangrado, mortalidad dentro de los 30 días o necesidad de intervención hospitalaria y pueden manejarse de manera segura como
pacientes ambulatorios con endoscopia ambulatoria.
Manejo de agentes antitrombóticos (agentes antiplaquetarios y anticoagulantes)
5 ESGE recomienda que en pacientes con UGIH aguda que toman dosis bajas de aspirina como monoterapia para la profilaxis cardiovascular primaria,
La aspirina debe interrumpirse temporalmente. La aspirina se puede reiniciar después de una cuidadosa reevaluación de su indicación clínica.
6 ESGE recomienda que en pacientes con UGIH aguda que toman dosis bajas de aspirina como monoterapia para enfermedades cardiovasculares secundarias
profilaxis, no se debe interrumpir la aspirina. Si por cualquier motivo se interrumpe, se debe reiniciar la aspirina lo antes posible, preferiblemente
dentro de 3 a 5 días.
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7 ESGE recomienda que en pacientes con HDA aguda que estén tomando terapia antiplaquetaria dual (DAPT) para tratamiento cardiovascular secundario
profilaxis, no se debe interrumpir la aspirina. El segundo antiagregante debe interrumpirse, pero reiniciarse lo antes posible.
preferiblemente dentro de los 5 días. Se sugiere consulta de cardiología.
8 ESGE no recomienda la transfusión de plaquetas de rutina para pacientes con NVUGIH aguda que estén tomando agentes antiplaquetarios.
9 ESGE no recomienda el uso de ácido tranexámico en pacientes con NVUGIH aguda.

10 ESGE recomienda que en pacientes con UGIH aguda que toman antagonistas de la vitamina K (AVK), se suspenda el anticoagulante.
11 ESGE recomienda que en pacientes con UGIH aguda que toman antagonistas de la vitamina K (AVK) y tienen inestabilidad hemodinámica, se administren dosis bajas de vitamina
K suplementado con concentrado de complejo de protrombina (PCC) intravenoso o plasma fresco congelado (PFC) si no se dispone de PCC, debe administrarse.
administrado. Sin embargo, esto no debería retrasar la endoscopia o, si es necesario, la hemostasia endoscópica.
12 ESGE recomienda que en pacientes con UGIH aguda que toman anticoagulantes orales directos (ACOD), se debe suspender el anticoagulante y
la endoscopia no se retrasa. En pacientes con hemorragia grave y continua, se debe considerar el uso de un agente reverso de ACOD o PCC intravenoso.
Terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP)
13 ESGE sugiere que se considere la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) intravenosos en dosis altas antes de la endoscopia en pacientes que presentan
UGIH aguda, para minimizar los estigmas endoscópicos y así reducir la necesidad de terapia endoscópica; sin embargo, esto no debería retrasar
endoscopia.
Recomendación débil, evidencia de alta calidad.
Pautas
Somatostatina y análogos de la somatostatina.
14 ESGE no recomienda el uso de somatostatina, o su análogo octreotida, en pacientes con NVUGIH.

Aspiración y lavado de sonda nasogástrica/orogástrica
15 ESGE no recomienda el uso rutinario de aspiración/lavado nasogástrico u orogástrico en pacientes que presentan UGIH aguda.
intubación endotraqueal
dieciséis
ESGE no recomienda la intubación endotraqueal profiláctica de rutina para proteger las vías respiratorias antes de la endoscopia superior en pacientes con
UGIH aguda.
17 ESGE recomienda la intubación endotraqueal profiláctica para proteger las vías respiratorias antes de la endoscopia superior solo en pacientes seleccionados con enfermedad aguda.
UGIH (es decir, aquellos con hematemesis activa continua, agitación o encefalopatía con incapacidad para controlar adecuadamente las vías respiratorias).
Medicamentos procinéticos
18 ESGE recomienda la administración preendoscópica de eritromicina intravenosa en pacientes seleccionados con enfermedad activa clínicamente grave o en curso.
UGHI.
Manejo endoscópico
Momento de la endoscopia gastrointestinal superior
1 ESGE recomienda adoptar las siguientes definiciones con respecto al momento de la endoscopia gastrointestinal superior en la UGIH aguda en relación con el momento de la
Presentación del paciente: urgente ≤ 12 horas, temprana ≤ 24 horas y tardía > 24 horas.
2 ESGE recomienda que después de la reanimación hemodinámica se realice una endoscopia gastrointestinal superior temprana (≤ 24 horas).
3 ESGE no recomienda la endoscopia gastrointestinal superior urgente (≤ 12 horas) ya que, en comparación con la endoscopia temprana, los resultados de los pacientes no son los mismos.
mejorado.
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4 ESGE no recomienda la endoscopia gastrointestinal superior de emergencia (≤ 6 horas), ya que esto puede estar asociado con peores resultados para los pacientes.
5 ESGE recomienda que el uso de agentes antiplaquetarios, anticoagulantes o un nivel de corte de índice internacional normalizado (INR) predeterminado,
no debe usarse para definir o guiar el momento de la endoscopia gastrointestinal superior en pacientes con HDA aguda.
Recursos de guardia para endoscopia gastrointestinal
6 ESGE recomienda la disponibilidad tanto de un endoscopista gastrointestinal de guardia competente en hemostasia endoscópica como de personal de enfermería de guardia con
experiencia técnica en el uso de dispositivos endoscópicos, para permitir la realización de la endoscopia las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Diagnóstico endoscópico
7 ESGE recomienda utilizar la clasificación de Forrest (F) en todos los pacientes con hemorragia por úlcera péptica para diferenciar el riesgo bajo y alto.
estigmas endoscópicos.
8 ESGE recomienda que las úlceras pépticas con chorros o sangrado supurante (FIa y FIb respectivamente) o con un vaso visible que no sangra (FIIa)
recibir hemostasia endoscópica porque estas lesiones tienen un alto riesgo de sangrado persistente o sangrado recurrente.
9 ESGE sugiere que las úlceras pépticas con un coágulo adherente (FIIb) se consideren para la eliminación endoscópica del coágulo. Una vez que se elimina el coágulo, cualquier
El sangrado activo subyacente identificado (FIa o FIb) o el vaso visible que no sangra (FIIa) deben recibir hemostasia endoscópica.
Recomendación débil, evidencia de calidad moderada.
10 ESGE no recomienda la hemostasia endoscópica en pacientes con úlceras pépticas que tengan una mancha pigmentada plana (FIIc) o una base limpia (FIII), ya que
Estos estigmas tienen un riesgo bajo de resultados adversos. En entornos clínicos seleccionados, estos pacientes pueden tener un alta hospitalaria acelerada.
11 ESGE no recomienda el uso rutinario de la sonda endoscópica Doppler en la evaluación de estigmas endoscópicos de sangrado por úlcera péptica.
12 ESGE no recomienda el uso rutinario de la tecnología de cápsula endoscópica en la evaluación de la UGIH aguda.
Terapia endoscópica para la hemorragia por úlcera péptica.
13 FIa, FIb (sangrado activo)

(a) ESGE recomienda para pacientes con úlceras que sangran activamente (FIa, FIb), una terapia combinada que utilice una inyección de epinefrina más una segunda
Modalidad de hemostasia (terapia térmica o mecánica de contacto).
(b) ESGE sugiere que en úlceras seleccionadas que sangran activamente (FIa, FIb), específicamente aquellas de tamaño > 2 cm, con un vaso grande visible > 2 mm, o
ubicado en un área vascular de alto riesgo (p. ej., arteria gastroduodenal, gástrica izquierda), o en úlceras excavadas/fibróticas, hemostasia endoscópica utilizando un
El clip montado en la tapa debe considerarse como terapia de primera línea.
14 FIIa (vaso visible que no sangra)

ESGE recomienda para pacientes con una úlcera con un vaso visible que no sangra (FIIa), terapia térmica de contacto o sin contacto, mecánica
terapia o inyección de un agente esclerosante, cada uno como monoterapia o en combinación con inyección de epinefrina.
15 ESGE no recomienda el uso de la inyección de epinefrina como monoterapia endoscópica. Si se utiliza, se debe combinar con un segundo
Modalidad de hemostasia endoscópica.
dieciséis
ESGE recomienda que el sangrado persistente se defina como un sangrado activo continuo refractario a las modalidades de hemostasia estándar.
17 ESGE sugiere que en pacientes con sangrado persistente refractario a las modalidades de hemostasia estándar, el uso de un hemostático tópico
Se debe considerar el uso de aerosol/polvo o clip montado en la tapa.
18 ESGE recomienda que en pacientes con sangrado persistente refractario a todas las modalidades de hemostasia endoscópica, la administración transcatéter
Se debe considerar la embolización angiográfica (ETA). La cirugía está indicada cuando la TAE no está disponible localmente o después de una TAE fallida.
19 ESGE sugiere considerar el uso de pinzas hemostáticas como una opción alternativa de hemostasia endoscópica en la hemorragia por úlcera péptica.
Manejo postendoscopia
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Terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP)
1 ESGE recomienda el tratamiento con IBP en dosis altas para pacientes que reciben hemostasia endoscópica y para pacientes con estigmas de úlcera FIIb (adherentes
coágulo) no tratado endoscópicamente.
(a) El tratamiento con IBP debe administrarse en forma de bolo intravenoso seguido de una infusión continua (p. ej., 80 mg y luego 8 mg/hora) durante 72 horas.
postendoscopia.
(b) Las terapias con dosis altas de IBP administradas en bolo intravenoso (dos veces al día) o en formulación oral (dos veces al día) se pueden considerar como regímenes
alternativos.
Endoscopia de segunda revisión
2 ESGE no recomienda la endoscopia de revisión de rutina como parte del tratamiento de NBUGIH.
Manejo del sangrado recurrente
3 ESGE recomienda que el sangrado recurrente se defina como el sangrado posterior a una hemostasia endoscópica inicial exitosa.
4 ESGE recomienda que los pacientes con evidencia clínica de sangrado recurrente deben recibir una nueva endoscopia superior con hemostasia si
indicado.
5 ESGE recomienda que en caso de fracaso de este segundo intento de hemostasia endoscópica, se realice una embolización angiográfica transcatéter.
(TAE) debe ser considerado. La cirugía está indicada cuando la TAE no está disponible localmente o después de una TAE fallida.
Pautas
6 ESGE recomienda que para pacientes con evidencia clínica de hemorragia recurrente por úlcera péptica, se debe utilizar un clip montado en la tapa.
consideró. En caso de fracaso de este segundo intento de hemostasia endoscópica, se debe realizar una embolización angiográfica transcatéter (TAE).
consideró. La cirugía está indicada cuando la TAE no está disponible localmente o después de una TAE fallida.
Helicobacter pylori
7 ESGE recomienda, en pacientes con NVUGIH secundaria a úlcera péptica, la investigación de la presencia de Helicobacter pylori en el cuadro agudo.
entorno (en la endoscopia inicial) con el inicio de la terapia antibiótica adecuada cuando se detecta H. pylori.
8 ESGE recomienda volver a realizar la prueba de H. pylori en aquellos pacientes con una prueba negativa en la endoscopia inicial.
9 ESGE recomienda documentar la erradicación exitosa de H. pylori.

Doble antiagregación plaquetaria y coterapia con IBP
10 ESGE recomienda que en pacientes que han tenido NVUGIH aguda y requieren terapia antiplaquetaria dual (DAPT) en curso, se debe administrar IBP como
coterapia.
Reinicio del tratamiento anticoagulante (antagonistas de la vitamina K [AVK], anticoagulantes orales directos [ACOD])
11 ESGE recomienda que en pacientes que requieren terapia anticoagulante continua después de NBUGIH aguda (p. ej., hemorragia por úlcera péptica),
la anticoagulación debe reanudarse tan pronto como se haya controlado el sangrado, preferiblemente dentro o poco después de los 7 días posteriores al episodio hemorrágico,
basado en el riesgo tromboembólico. El rápido inicio de acción de los anticoagulantes orales directos (ACOD), en comparación con los antagonistas de la vitamina K (AVK),
debe ser considerado en este contexto.
12 ESGE recomienda IBP para la profilaxis gastroduodenal en pacientes que requieren anticoagulación continua y con antecedentes de NVUGIH.
Manejo previo a la endoscopia
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síndrome de dificultad respiratoria aguda, RR 0,35, IC 95 % 0,21–
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Evaluación inicial del paciente y hemodinámica. 0,6; P <0,001) en aquellos pacientes que recibieron reanimación limitada con
resucitación líquidos [8]. Sin embargo, la mayoría de los pacientes en este
El metanálisis sufrió un trauma y no está claro.
si los resultados pueden extrapolarse a pacientes con
RECOMENDACIÓN UGIH aguda.
ESGE recomienda la evaluación inmediata del estado hemodinámico en
Además, existe una incertidumbre constante respecto del ideal
pacientes que presentan dolor agudo de la parte superior
Tipo de líquido cristaloide que se utilizará en reanimación hemodinámica.
hemorragia gastrointestinal (UGIH), con reemplazo rápido del volumen
para UGIH aguda, ya sea solución salina al 0,9 % de cloruro de sodio o solución equilibrada
intravascular inicialmente usando cristaloides
cristaloides [1012]. La selección del tipo de líquido en pacientes críticos.
líquidos si existe inestabilidad hemodinámica.
pacientes requiere una consideración cuidadosa, basada en la seguridad, los efectos
sobre los resultados de los pacientes y los costos. Tanto en un gran ECA como en
un metanálisis de pacientes críticamente enfermos (la mayoría sin UGIH), en
Los objetivos de la reanimación hemodinámica son corregir la hipovolemia comparación con la solución salina, se demostró que el uso de una solución
intravascular, restablecer la perfusión tisular adecuada y cristaloide equilibrada (p. ej., solución de Ringer lactada) reduce tanto la mortalidad como la mortalidad.
prevenir la falla multiorgánica. Se ha demostrado que la reanimación hemodinámica y eventos renales adversos importantes [11, 12]. Sin embargo, sigue habiendo una
intensiva temprana de pacientes con HDA aguda disminuye significativamente la falta de evidencia para el subgrupo de pacientes que presentan UGIH aguda.
mortalidad [5]. Sin embargo, persiste la incertidumbre con respecto a la tasa óptima
de reanimación con líquidos (agresiva vs.
restrictivo) [6–9]. Un pequeño ECA, que incluyó a 51 participantes que presentaban
UGIH aguda y shock hemorrágico, sugirió
que, en comparación con una estrategia de reanimación con líquidos convencional,
un régimen restrictivo de reanimación con líquidos combinado con un agente
farmacológico inotrópico (clorhidrato de dopamina) condujo a
menos eventos adversos [6]. Un metanálisis de 11 estudios, incluidos 3 estudios
específicamente sobre UGIH, informó reducciones significativas en la mortalidad
(riesgo relativo [RR] 0,67; IC del 95 %: 0,56 a 0,81;
P < 0,001), complicaciones postoperatorias (síndrome de disfunción multiorgánica,
RR 0,37, IC 95 % 0,210,66, P < 0,001 y
Estrategia de transfusión de glóbulos rojos (RBC) El síndrome coronario agudo en pacientes tratados con una estrategia restrictiva de
transfusión de glóbulos rojos aumentó significativamente (RR
1,78; IC del 95%: 1,18–2,70; p = 0,01). Los autores concluyeron que
RECOMENDACIÓN hasta que se disponga de ECA de alta calidad y con el poder estadístico adecuado
ESGE recomienda, en pacientes hemodinámicamente estables para pacientes con enfermedad cardiovascular, se debe establecer un umbral de
con UGIH aguda y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, hemoglobina más liberal (> 8 g/dl) para incitar la transfusión de glóbulos rojos.
una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos (RBC) con utilizarse en pacientes con enfermedades cardiovasculares agudas o crónicas.
un umbral de hemoglobina de ≤ 7 g/dl que provoca una transfusión de glóbulos enfermedad.
rojos. Se desea una concentración objetivo de hemoglobina posttransfusión

de 7 a 9 g/dl. Estratificación del riesgo del paciente
RECOMENDACIÓN
ESGE recomienda, en pacientes con HDA aguda, el uso
de la puntuación de GlasgowBlatchford (GBS) para la estratificación del riesgo
RECOMENDACIÓN
antes de la endoscopia. Los pacientes con GBS ≤ 1 se encuentran en muy
ESGE recomienda, en pacientes hemodinámicamente estables
Bajo riesgo de resangrado, mortalidad dentro de los 30 días o necesidad de
con UGIH aguda y antecedentes de enfermedad cardiovascular aguda o
intervención hospitalaria y pueden manejarse de forma segura como pacientes
crónica, una estrategia de transfusión de glóbulos rojos más liberal
ambulatorios con endoscopia ambulatoria.
con un umbral de hemoglobina de ≤ 8 g/dL que provoca glóbulos rojos
transfusión. Se desea una concentración objetivo de hemoglobina posterior a
la transfusión de ≥ 10 g/dl.
Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad. Se han estudiado principalmente tres puntuaciones de estratificación de riesgo en
pacientes que presentan UGIH aguda: el GlasgowBlatchford
Score (GBS), el Rockall Score preendoscópico y el AIMS65
Una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos (RBC) se considera [1921]. Estratificación del riesgo de los pacientes que presentan enfermedad aguda.
estándar de atención en la HDA aguda no masiva [1315]. A La UGIH puede ayudar en la clasificación de los pacientes para su tratamiento
metanálisis de cinco ECA que comprenden 1965 pacientes con enfermedad aguda intrahospitalario o extrahospitalario. Nuestra literatura sistemática actualizada
La UGIH informó que, en comparación con una transfusión liberal de glóbulos rojos La búsqueda identificó varios estudios recientes que proporcionan información adicional.
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estrategia, una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos se asoció evidencia que respalda la estratificación del riesgo antes de la endoscopia y la
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con mortalidad significativamente menor (RR 0,65, IC 95 % 0,440,97) identificación de pacientes de bajo riesgo. Un estudio retrospectivo de 2305.
y reducción del resangrado (RR 0,58; IC del 95 %: 0,40 a 0,84) [16]. Este Los pacientes consecutivos admitidos por sospecha de UGIH demostraron que un GBS
fue cierto para pacientes con sangrado variceal o no variceal. ≤ 1 identificó una proporción significativamente mayor de pacientes verdaderos de bajo
Sin embargo, los umbrales de hemoglobina que provocaron la transfusión de glóbulos riesgo en comparación con un GBS = 0 (24,4 %
rojos difirieron entre los ECA y la mayoría de los datos utilizados en el estudio. frente a 13,6%, P < 0,001) [22]. Una revisión sistemática evaluó la
El metanálisis provino de dos grandes ECA, que podrían afectar valor predictivo de las puntuaciones de riesgo previas a la endoscopia para casos graves de 30 días
generalizabilidad [13, 14]. eventos adversos (el resultado compuesto incluyó mortalidad a 30 días, hemorragia
Un metanálisis de 31 ECA que comprenden 12.587 pacientes anémicos. recurrente y necesidad de intervención) [23].
pacientes con una variedad de comorbilidades subyacentes encontraron que En general, el valor predictivo del GBS fue superior (sensibilidad
una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos no afectó negativamente y especificidad de 0,98 y 0,16, respectivamente, en comparación con
resultados de los pacientes. La mortalidad hospitalaria fue menor con una estrategia 0,93 y 0,24, respectivamente, para el Rockall preendoscópico
restrictiva, pero la mortalidad a 30 días no fue significativamente puntuación, y 0,79 y 0,61, respectivamente, para el AIMS65). en un
diferente (RR 0,97; IC del 95 %: 0,81 a 1,16) [17]. Los más comunes estudio prospectivo de cohorte internacional que incluye 3.012 pacientes, Stanley et al.
Los umbrales de hemoglobina utilizados para provocar la transfusión de glóbulos rojos fueron evaluó la precisión de la preendoscopia de Rockall y las puntuaciones completas, y el
≤ 7 g/dL o ≤ 8 g/dL para la estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos AIMS65, GBS y
y ≤ 9 g/dL o ≤ 10 g/dL para la estrategia de transfusión liberal. A pesar de los datos Proyecto Nacional de Hemorragia Digestiva (PNED) [24]. El GBS
limitados, este metanálisis concluyó que una estrategia restrictiva de transfusión de Se informó que tenía la mayor precisión (AUROC 0,86) para
glóbulos rojos parecía ser segura en pacientes predecir la necesidad de una intervención hospitalaria (transfusión de glóbulos rojos,
con enfermedad cardiovascular subyacente. Sin embargo, hubo tratamiento endoscópico, embolización arterial, cirugía) o
No hay datos disponibles para pacientes con síndrome coronario agudo. muerte. Además, un GBS ≤ 1 fue el umbral óptimo para predecir
En un metanálisis separado que examina los efectos de una estrategia de supervivencia del paciente sin necesidad de intervención hospitalaria,
transfusión de glóbulos rojos restrictiva versus liberal sobre los resultados en con una sensibilidad del 98,6 % y una especificidad del 34,6 %. Sin embargo,
pacientes con enfermedad cardiovascular que no se someten a cardiología Ninguna de las puntuaciones de riesgo evaluadas fue capaz de predecir otros
cirugía (11 ECA que incluyeron 3033 pacientes con enfermedad cardiovascular) resultados con capacidad aceptable (AUROC ≤ 0,80).
enfermedad), Docherty et al. descubrió que puede no ser seguro utilizar un La sensibilidad de una puntuación de estratificación de riesgo (p. ej., detectar
umbral de hemoglobina < 8 g/dl para solicitar una transfusión de glóbulos rojos en pacientes de alto riesgo) es importante para no clasificar incorrectamente a los
pacientes con síndrome coronario agudo en curso o enfermedad cardiovascular crónica pacientes de alto riesgo como de bajo riesgo al momento de decidir la hospitalización temprana.
[18]. Los autores informaron que el riesgo de descargar. Por el contrario, la especificidad de la puntuación de riesgo es menos crucial, ya que
Pautas
la baja especificidad da como resultado que se admitan más pacientes de bajo riesgo para la terapia antiplaquetaria es para profilaxis cardiovascular primaria o secundaria.
al hospital, pero no en pacientes de alto riesgo que reciben el alta prematura. La profilaxis primaria se define como el uso de agentes antiplaquetarios por parte
Además, el uso de una estratificación de riesgo validada de personas que están libres de ellos, pero en riesgo potencial.
puntuación (como la GBS) con alta temprana de pacientes de bajo riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. La profilaxis secundaria es
puede reducir la necesidad de servicios de endoscopia, ingresos hospitalarios y el uso de agentes antiplaquetarios para prevenir un segundo evento en personas
utilización de recursos, sin aumentar el riesgo del paciente. que han tenido un infarto de miocardio o ciertos tipos de
Dos estudios prospectivos encontraron que la implementación de GBS = 0 evento cerebrovascular. Sin embargo, la evidencia aquí es limitada.
como estándar para la no admisión se asoció con un efecto positivo y en su mayoría restringido a monoterapia con aspirina en dosis bajas. En el
efecto clínico en términos de tasas reducidas de admisión hospitalaria En el único ECA publicado, 156 receptores de aspirina en dosis bajas para profilaxis
(15 % de todos los pacientes con UGIH aguda), estancia hospitalaria más corta cardiovascular secundaria que tenían hemorragia por úlcera péptica con estigmas
estancia (6 frente a 19 horas) y reducción de la utilización de recursos entre endoscópicos de alto riesgo fueron aleatorizados después
los pacientes de bajo riesgo [25, 26]. Cabe señalar que cuando el terapia endoscópica para recibir aspirina continua o placebo
El GBS se utiliza para identificar pacientes de muy bajo riesgo; los pacientes dados [27]. A las 8 semanas de seguimiento, la mortalidad por todas las causas fue significativamente
de alta deben ser informados del riesgo limitado de hemorragia recurrente y se les menor en los pacientes asignados al azar a aspirina que en los que recibieron
debe recomendar que mantengan contacto con el hospital de alta. placebo (1,3 % frente a 12,9 %; es decir, una diferencia de 11,6 puntos porcentuales,
IC del 95 %: 3,7 a 19,5 puntos porcentuales; índice de riesgos instantáneos
[HR] 0,20), siendo la diferencia atribuible a complicaciones cardiovasculares,
Manejo preendoscópico de antitrombóticos. cerebrovasculares o gastrointestinales. en un
agentes (agentes antiplaquetarios y anticoagulantes) análisis retrospectivo de 118 usuarios de aspirina en dosis bajas que
sido tratados por sangrado de úlcera péptica y que fueron seguidos
RECOMENDACIÓN Durante una mediana de 2 años, 47 (40 %) pacientes dejaron de tomar aspirina [28].
ESGE recomienda que en pacientes con UGIH aguda que Aquellos que suspendieron la aspirina y aquellos que continuaron con ella tuvieron
están tomando aspirina en dosis bajas como monoterapia para la primaria tasas de mortalidad similares (31%). Sin embargo, en
profilaxis cardiovascular, la aspirina debe suspenderse temporalmente el subgrupo de pacientes con comorbilidades cardiovasculares,
interrumpido. La aspirina puede reiniciarse después de una cuidadosa aquellos que suspendieron la aspirina tuvieron un aumento de casi cuatro veces
reevaluación de su indicación clínica. en el riesgo de muerte o de un evento cardiovascular agudo (P < 0,01).
Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad. Tres estudios observacionales más recientes informaron resultados similares.
Un estudio informó sobre 544 pacientes con úlcera péptica.
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sangrado, de los cuales 74 (13,6 %) estaban tomando antitrombóticos
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agentes [29]. El HR para un evento trombótico cuando se suspendieron los agentes
RECOMENDACIÓN antitrombóticos fue de 10,9 (IC 95 %: 1,3–89,7). No
ESGE recomienda que en pacientes con UGIH aguda que Se observaron diferencias significativas en los eventos hemorrágicos recurrentes
están tomando aspirina en dosis bajas como monoterapia para la entre los dos grupos. En otro estudio de cohorte retrospectivo se llegó a una
profilaxis cardiovascular, no se debe interrumpir la aspirina. Si por algún conclusión similar [30]. Usando Cox
motivo se interrumpe, se debe tomar aspirina. En el análisis de regresión, los investigadores mostraron que el HR para hemorragia
reiniciarse lo antes posible, preferiblemente dentro de 3 a 5 recurrente fue de 2,98 (IC del 95 %: 0,67 a 8,36) en pacientes que
días. continuaron con su(s) agente(s) antitrombótico(s) (85,5 % aspirina). Sin embargo, el
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada. HR de muerte o enfermedad cardiovascular aguda en aquellos
que dejaron de tomar antitrombóticos fue de 5,21 (IC 95 %

1,03–26,3). Por último, Siau et al. evaluaron los resultados en 118 pacientes con
hemorragia digestiva alta aguda a quienes se les suspendió el tratamiento
RECOMENDACIÓN antitrombótico al alta hospitalaria [31]. Estos autores
ESGE recomienda que en pacientes con UGIH aguda que informaron que el cese del tratamiento antitrombótico se asoció con un aumento de
están tomando terapia antiplaquetaria dual (DAPT) para la secundaria la mortalidad (HR 3,3, IC 95 % 1,1–10,3), un aumento de los eventos trombóticos
profilaxis cardiovascular, no se debe interrumpir la aspirina. El segundo (HR 5,8, IC 95 % 1,3–26,4) y un aumento general de los eventos adversos ( HR 3,0;
agente antiplaquetario debe interrumpirse, pero reiniciarse lo antes posible, IC 95 %: 1,3–6,7). Sin embargo,
preferiblemente dentro de los 5 no hubo un aumento significativo en el alta poshospitalaria
días. Se sugiere consulta de cardiología. tasas de sangrado. Estos estudios observacionales parecen coincidir
Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad. con el único ECA disponible sobre este tema [27].
El momento óptimo para la reanudación de la aspirina y/o
otros agentes antiplaquetarios en el contexto de NVUGIH aguda (p. ej.,
Pacientes con NVUGIH (p. ej., hemorragia por úlcera péptica) que hemorragia por úlcera péptica) no se ha estudiado adecuadamente. A
tomar agentes antiplaquetarios se enfrentan a un grave desafío clínico desde El metanálisis informó que el intervalo de tiempo para desarrollar
el riesgo de mantener el agente antiplaquetario para evitar eventos trombóticos debe Se estima que el síndrome coronario después de la interrupción de los antitrombóticos
sopesarse con el riesgo de hemorragia persistente o recurrente. Ambos eventos ocurre dentro de 1 semana y dentro de 2 semanas para un evento cerebrovascular
están asociados con un aumento [32]. En el trabajo actualizado de Asia y el Pacífico

mortalidad. Por tanto, es importante saber si la indicación consenso de grupo sobre el tracto gastrointestinal superior no varicoso
sangrado, se recomendó que en pacientes con péptico

hemorragia ulcerosa, se podrían reiniciar los agentes antitrombóticos RECOMENDACIÓN
el mismo día o no interrumpirse en absoluto si la endoscopia demuestra una ESGE no recomienda la transfusión rutinaria de plaquetas
úlcera de Forrest III (base limpia) [33]. Un estudio de cohorte retrospectivo para pacientes con NVUGIH aguda que están tomando agentes
reciente, que incluyó a 871 pacientes con hemorragia gastrointestinal, de los cuales antiplaquetarios.
El 25 % tenía hemorragia por úlcera péptica y todos tomaban Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
medicamentos antitrombóticos (52,5 % agentes antiplaquetarios),
demostró que en el seguimiento a largo plazo (media 24,9 meses),
La reanudación del tratamiento antiplaquetario o anticoagulante fue
asociado con un mayor riesgo de resangrado, pero un menor riesgo de sufrir RECOMENDACIÓN
evento isquémico o muerte [34]. Es más, los investigadores ESGE no recomienda el uso de ácido tranexámico en
informaron que, en comparación con la reanudación tardía de la terapia pacientes con NVUGIH aguda.
antitrombótica, la reanudación temprana (≤ 7 días) después del episodio de Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.
sangrado no mostró diferencias en la mortalidad, una tasa más baja de
eventos isquémicos (13,6 % frente a 20,4 %), sin embargo, una tasa significativamente mayor
tasa de resangrado gastrointestinal (30,6 % frente a 23,1 %; P = 0,04).
Después de 5 días de interrupción de la aspirina, el 50 % de las plaquetas No existe evidencia de alta calidad que respalde el beneficio de
circulantes son nuevas y, por tanto, capaces de producir tromboxano, que transfusión de plaquetas de rutina en pacientes con UGIH aguda
juega un papel clave en los eventos trombóticos [35]. Por lo tanto, la aspirina mientras toma agentes antiplaquetarios. Además, la hemostasia endoscópica
puede interrumpirse temporalmente y reanudarse en un plazo de 5 días parece segura en pacientes con trombocitopenia [37].
ventana en pacientes considerados con alto riesgo de hemorragia recurrente. En Zakko et al. informó que la transfusión de plaquetas en pacientes con
general, hay buena evidencia para mantener, o al menos para El sangrado gastrointestinal cuando se toman medicamentos antiplaquetarios y
solo interrumpa temporalmente y luego reanude rápidamente la aspirina en ausencia de trombocitopenia no reduce el resangrado, pero
terapia después de la interrupción de la aspirina en pacientes con se asoció con una mayor mortalidad [38]. Sin embargo, sería
enfermedad cardiovascular que desarrollan hemorragia por úlcera péptica. Parece razonable considerar la transfusión de plaquetas en pacientes
Hasta la fecha, ningún estudio ha investigado específicamente los resultados. tomando medicamentos antiplaquetarios y con trombocitopenia
de la interrupción y/o el momento de la reanudación de medicamentos sin aspirina que tienen sangrado severo.
Agentes antiplaquetarios en pacientes con hemorragia por úlcera péptica. Varios estudios pequeños y metanálisis [39–42] han sugerido beneficios del
Además, los datos disponibles se limitan al uso de
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uso de ácido tranexámico (TXA) en el sangrado gastrointestinal. Sin embargo, un
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Aspirina para profilaxis cardiovascular secundaria. Por lo tanto, se recomienda reciente ECA multicéntrico internacional (el
suspender la aspirina prescrita. estudio HALTIT), que compara TXA versus placebo en pacientes gastrointestinales agudos
para la profilaxis cardiovascular primaria en pacientes que desarrollan sangrado, no informaron ningún beneficio en la mortalidad con el ATX. Mortalidad,
la hemorragia por úlcera péptica se basa únicamente en el juicio clínico. En definida como muerte por hemorragia dentro de los 5 días posteriores a la
tales pacientes, el riesgo de hemorragia persistente o recurrente aleatorización, fue del 4 % (222 pacientes) en el grupo de TXA y del 4 % (226) en el
debe compensar el riesgo de un evento cardiovascular. Sin embargo, el grupo de placebo (RR 0,99; IC del 95 %: 0,82 a 1,18). Además TXA
En un estudio reciente de 95 pacientes que tomaban dosis bajas de aspirina para se asoció con un mayor número de eventos tromboembólicos venosos (48 [0,8 %]
la prevención cardiovascular primaria y que desarrollaron hemorragia por úlcera vs. 26 [0,4 %]; RR 1,85, IC 95 % 1,15–2,98)
péptica, 18 (18,9 %) sufrieron posteriormente un evento cardiovascular. [43].
durante el seguimiento. Esto sugiere que la enfermedad cardiovascular real
El riesgo y la indicación de aspirina para estos pacientes deberían ser más
evaluado adecuadamente antes de interrumpir la aspirina por períodos de tiempo RECOMENDACIÓN
más prolongados [34]. ESGE recomienda que, en pacientes con UGIH aguda que toman
Ningún estudio ha evaluado la mejor estrategia de gestión antagonistas de la vitamina K (AVK), el anticoagulante sea
para pacientes que toman terapia antiplaquetaria dual (DAPT) y desarrollan retenido.
hemorragia por úlcera péptica. En general, los pacientes que toman DAPT Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
se han sometido en el pasado reciente a una intervención coronaria percutánea
(ICP) con colocación de stent y tienen un alto riesgo de sufrir
trombosis del stent si se interrumpen los agentes antiplaquetarios [36].
Por lo tanto, en pacientes con ICP reciente y colocación de stent
y NVUGIH, se debe consultar a un cardiólogo y considerar el mantenimiento de
ambos agentes antiplaquetarios si se cree que el riesgo de resangrado es bajo.
Fig. 1 a, b describe el manejo de la terapia antiplaquetaria en pacientes con
NVUGIH aguda.
Pautas
Reversión del efecto anticoagulante de los AVK en pacientes con

RECOMENDACIÓN La UGIH aguda se puede lograr con dosis bajas de vitamina K, sin embargo,
ESGE recomienda que, en pacientes con UGIH aguda que toman esto lleva tiempo ya que el INR solo comienza a disminuir dentro de 2 a 4
antagonistas de la vitamina K (AVK) y tienen problemas hemodinámicos horas y se normaliza en 24 horas. Además, el efecto reverso anticoagulante de la
inestabilidad, dosis bajas de vitamina K suplementada con concentrado de vitamina K persiste en comparación con el concentrado de complejo de protrombina
complejo de protrombina (PCC) intravenoso o fresco (PCC) o el plasma fresco congelado.
Se debe administrar plasma congelado (PFC) si no se dispone de PCC. Sin (PFC) [54]. Sin y col. informó que el PCC de cuatro factores parece
embargo, esto no debería retrasar la endoscopia o, estar asociado con un riesgo tromboembólico significativo; sin embargo
si es necesario, hemostasia endoscópica. sigue siendo un agente útil para revertir la warfarina [55]. Lo mismo
Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad. El estudio también sugirió que en pacientes que requieren reversión de la
anticoagulación con farina bélica, la falta de vitamina K concomitante puede
contribuir al “rebote del INR”, por lo que la administración concomitante de dosis
bajas de vitamina K puede ser apropiada en esta situación. Sin embargo, dado el
RECOMENDACIÓN
datos limitados, se debe tener precaución al administrar vitamina K
ESGE recomienda que, en pacientes con UGIH aguda que toman
ya que su efecto persistente puede impedir los esfuerzos de recoagulación.
anticoagulantes orales directos (ACOD), el anticoagulante
Las limitaciones del FFP incluyen el requisito de un volumen mayor
debe suspenderse y no retrasarse la endoscopia. En pacientes con
carga para lograr un efecto reverso, inicio de acción más lento en comparación con
hemorragia grave y continua, se debe considerar el uso de un agente de
el PCC y necesidad de tipificación del grupo sanguíneo. Además, la evidencia
reversión de ACOD o PCC intravenoso.
reciente sugiere que el uso de PFC está asociado con
aumento de la mortalidad en pacientes sometidos a endoscopia por
NVUGIH [56–58]. Se puede utilizar PCC o FFP de tres o cuatro factores
cuando la reversión de la anticoagulación es urgente debido a la inestabilidad
El tratamiento de los pacientes que toman anticoagulantes (AVK, hemodinámica del paciente o a una enfermedad masiva potencialmente mortal.
ACOD) que desarrollan UGIH aguda (p. ej., hemorragia por úlcera péptica) es un sangrado, independientemente de los valores de INR. El factor VIIa recombinante es
desafío clínico ya que el manejo anticoagulante debe abordarse tanto antes como Actualmente no se recomienda debido a su alto costo y mayor
después de la administración de la parte superior. riesgo de tromboembolismo [59].
endoscopia [44]. Desafortunadamente, ningún estudio ha abordado específicamente Los pacientes que desarrollan UGIH aguda mientras toman ACOD deben
el momento óptimo de la endoscopia en pacientes que reciben seguir un protocolo similar de endoscopia temprana y reversión de
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anticoagulantes. Además, dado que la farmacocinética y anticoagulación en casos de inestabilidad hemodinámica o hemorragia
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Los perfiles farmacodinámicos de los AVK y los ACOD son diferentes. potencialmente mortal. Sin embargo, existen consideraciones particulares debido a
La gestión es diferente. Los ACOD (inhibidores del factor Xa y de la trombina) la farmacodinamia específica de DOAC y la
tienen un inicio de acción rápido y una vida media mucho más corta. Disponibilidad de antídotos que bloquean rápidamente su anticoagulación.
que los AVK, y faltan pruebas rutinarias de actividad anticoagulante [45]. efectos. Es importante saber la hora de la última dosis de DOAC,
Dado que la mayoría de los ACOD tienen una vida media de 8 a 12 horas y su efecto
El efecto anticoagulante de los AVK se mide mediante el índice normalizado suele desaparecer en 24 horas. La hemodiálisis es eficaz para
internacional (INR). Los estudios han demostrado que los resultados de las elimina el dabigatrán del plasma y puede ayudar a prevenir el resangrado [60].
endoscopias en pacientes anticoagulados con AVK fueron similares en También se ha demostrado que el PCC es eficaz para revertir la anticoagulación
pacientes con INR normal en comparación con aquellos con elevado en pacientes con UGIH aguda que son
INR al ingreso hospitalario, o en aquellos en los que se corrigió el INR tomando ACOD [61, 62]. Sin embargo, el mejor potencial terapéutico
a un valor <2,5 antes de la endoscopia [44, 4648]. Más reciente Las opciones dependen de la disponibilidad de agentes de reversión de DOAC que
Los estudios observacionales proporcionan evidencia de respaldo adicional. debe utilizarse en casos de UGIH aguda potencialmente mortal. El
Nagata et al. informó que en pacientes con dolor superior agudo (47%) El riesgo de tromboembolismo con el uso de agentes de reversión es una
o hemorragia gastrointestinal menor, la endoscopia temprana (dentro de las 24 preocupación, pero hay muy pocos datos disponibles [6367]. Idarucizumab es
horas) en usuarios de anticoagulantes (n = 157) no se asoció con un aumento un antídoto específico para dabigatrán y funciona eficazmente dentro
riesgo de resangrado (13,4 % frente a 15,9 %, P = 0,52) o eventos tromboembólicos minutos. Se han descrito tromboembolismo y efectos rebote en el 6,8 % y el 23 %
(5,7 % frente a 3,2 %, P = 0,68) en comparación con controles emparejados que no de los pacientes, respectivamente [63]. Otro
tomaban anticoagulantes [49]. Un INR > 2,5 fue Los antídotos DOAC se están investigando pero aún no están en el mercado.
observado en el 22,9 % de los usuarios de anticoagulantes en el momento de la mercado [66, 67].
endoscopia. Sin embargo, la corrección rápida del INR se asoció con un mayor Fig. 2 describe el manejo de la terapia anticoagulante en
riesgo de tromboembolismo, como se sugiere en otros estudios [50, 51]. Otro pacientes con NVUGIH aguda.
pequeño estudio también sugirió que el INR
El nivel no afectó el resangrado ni los resultados de la endoscopia [52].
Sin embargo, Peloquín et al. informó que en 134 pacientes con GI
sangrado y un INR supraterapéutico de ≥ 3,5, la intervención endoscópica
terapéutica tenía menos probabilidades de ser eficaz a medida que aumentaba el
INR [53].
HDA aguda en un paciente en tratamiento con antiagregantes plaquetarios (APA/s)
La endoscopia gastrointestinal superior demuestra una fuente de hemorragia no varicosa, por ejemplo, úlcera péptica.
Se diagnostican estigmas endoscópicos de alto riesgo

(FIa, FIb, FIIa, FIIb – sangrado activo a borbotones/supurante, úlcera visible que no sangra, coágulo adherente)
Aspirina en dosis bajas utilizada para la profilaxis primaria (a) APA* utilizado para profilaxis secundaria (enfermedad cardiovascular conocida)
Continuar suspendiendo la aspirina en dosis bajas (b) 1 Paciente que toma aspirina en dosis bajas sola
Reanudar la aspirina en dosis bajas después de una (a) Continuar con dosis bajas de aspirina sin interrupción.
reevaluación cuidadosa de su indicación clínica (b) Si se ha interrumpido la aspirina, reanudarla dentro de 3 a 5 días.
(c) La endoscopia de revisión debe quedar a criterio del médico.
endoscopista, antes de reiniciar aspirina 2 Paciente
en terapia antiplaquetaria dual (DAPT)

(a) Continuar con dosis bajas de aspirina sin interrupción.
(b) El segundo APA debe reiniciarse lo antes posible, preferiblemente dentro de los 5 días.
Se sugiere consulta de cardiología sobre el momento de reiniciar el segundo APA
(c) La endoscopia de revisión debe quedar a criterio del endoscopista, antes de

reiniciar la segunda APA.
UGIH aguda en un paciente que toma APA(s)
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La endoscopia UGI demuestra una fuente de hemorragia no varicosa, por ejemplo, úlcera péptica.
Se diagnostican estigmas endoscópicos de bajo riesgo

(FIIc, FIII – mancha pigmentada plana, úlcera de base limpia)
Aspirina en dosis bajas utilizada para la profilaxis primaria (a) APA* utilizado para profilaxis secundaria (enfermedad cardiovascular conocida)
Continuar suspendiendo la aspirina en dosis bajas 1 Paciente que toma aspirina en dosis bajas sola
(b) Reanudar la aspirina en dosis bajas después de una (a) Continuar con dosis bajas de aspirina sin interrupción.
cuidadosa reevaluación de su indicación clínica.
2 Paciente en doble antiagregación plaquetaria (DAPT)
(a) Continuar DAPT sin interrupción
Fig. 1 Manejo del tratamiento antiplaquetario en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda no varicosa (NVUGIH) con alto riesgo,
yb estigmas de bajo riesgo, diagnosticados mediante endoscopia. *En pacientes que utilizan un agente antiplaquetario distinto de la aspirina (APA) como monoterapia (por ejemplo, tienopiridina
sola), se puede sustituir la aspirina en dosis bajas durante un período de intervalo siempre que no haya contraindicaciones o alergia a la aspirina. Se sugiere consulta con cardiología para
mayores recomendaciones de la APA. UGIH, hemorragia digestiva alta.
Pautas
el tiempo de la endoscopia índice y, por lo tanto, reduce la necesidad de

hemostasia endoscópica, los IBP no proporcionan un impacto significativo en
UGIH aguda en pacientes que toman anticoagulación (p. ej., AVK,
resultados del paciente, incluida la hemorragia recurrente, la necesidad de
DOAC)
cirugía o mortalidad [68]. En la directriz ESGE NVUGIH de 2015,
Se recomendó el inicio de IBP intravenosos en dosis altas para
1 Suspender el anticoagulante en el momento de la pacientes que presentan UGIH aguda en espera de una endoscopia superior, sin
presentación del paciente retrasar la endoscopia temprana [1]. Este fue un fuerte
2 En pacientes que toman AVK y con inestabilidad hemodinámica, recomendación basada en evidencia de alta calidad. Sin embargo,
se debe administrar dosis bajas de vitamina K suplementada la falta de un impacto significativo de la terapia con IBP antes de la endoscopia
con PCC intravenoso o PFC si no se dispone de PCC.
sobre los resultados clínicamente relevantes de los pacientes en NVUGIH aguda ha
llevado recientemente a recomendaciones revisadas de varios organismos
3 En pacientes que toman ACOD y con enfermedades crónicas graves
internacionales de guías basadas en evidencia. En 2018, el consenso del grupo de
sangrado, uso de un agente reverso de DOAC o administración intravenosa
Se debe considerar el PCC. trabajo de Asia y el Pacífico revisó su apoyo anterior a
administración rutinaria de IBP intravenosos antes de la endoscopia en casos agudos
4 La endoscopia gastrointestinal superior y, si es necesario, la
hemostasia endoscópica, no deben retrasarse UGHI [33]. Dado que no existe un impacto comprobado en los resultados de los pacientes
y los costos aumentan, los miembros del grupo de trabajo votaron a favor
Rechazar el uso indiscriminado de IBP intravenosos preendoscópicos.
La endoscopia gastrointestinal superior demuestra un origen de en pacientes que se presentan en condición estable con síntomas sugestivos de
hemorragia no varicosa UGIH aguda. Sin embargo, el grupo de trabajo señaló que
cuando las instalaciones de endoscopia o la experiencia en UGIH aguda no son
disponible en 24 horas, la degradación de los estigmas de hemorragia reciente y la
1 La anticoagulación debe reanudarse tan pronto como se haya controlado
reducción de la necesidad de endoscopia urgente
el sangrado, preferiblemente dentro o poco después de los 7 días del
episodio hemorrágico, según el riesgo tromboembólico. podría justificarse el uso de IBP intravenosos. En 2019, el Grupo de Consenso
Internacional sobre NBUGIH recomendó que
2 En este contexto debe considerarse el rápido inicio de acción de los ACOD, “Se puede considerar que la terapia preendoscópica con IBP reduce el escenario
en comparación con los AVK. la lesión endoscópica y disminuir la necesidad de intervención endoscópica, pero no
3 Uso de puntuaciones validadas que estiman el riesgo trombótico
debe retrasar la endoscopia” [15]. Este fue el
(p. ej., CHA2DS2VASc) y el riesgo de hemorragia (p. ej., HAS igual que su recomendación anterior en 2010 [69]. Por último, el
BLED) se pueden utilizar para ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas
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paquete de atención de consenso del Reino Unido publicado recientemente para
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No se recomienda el tratamiento clínico temprano de la UGIH aguda.
uso de IBP antes de la endoscopia [70].
Considerando la evidencia disponible, ESGE ahora “sugiere”
Fig. 2 Manejo de anticoagulantes en pacientes agudos no varicosos
que antes de la endoscopia, se “consideren” dosis altas de IBP intravenosos
hemorragia gastrointestinal (NVUGIH) antes y después del tracto gastrointestinal superior
endoscopia. UGIH, hemorragia digestiva alta; AVK, vitamina en pacientes que presentan UGIH aguda. Este cambio refleja la falta de evidencia
antagonista de K; DOAC, anticoagulante oral directo; PCC, protrombina de alto nivel sobre el impacto de los IBP previos a la endoscopia en los resultados
concentrado complejo; PFC, plasma fresco congelado; GI, gastrointestinal. clínicamente relevantes de los pacientes y sigue siendo consistente con otras
recomendaciones recientes de las guías NBUGIH.
Terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) previa a la endoscopia

Somatostatina y análogos de la somatostatina.
RECOMENDACIÓN
RECOMENDACIÓN
ESGE sugiere que la administración intravenosa de dosis altas antes de la endoscopia
ESGE no recomienda el uso de somatostatina, ni sus
se debe considerar la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP)
análogo de octreotida, en pacientes con NBUGIH.
en pacientes que presentan UGIH aguda, para reducir los estigmas
endoscópicos y así reducir la necesidad de terapia endoscópica; sin
embargo, esto no debería retrasar
endoscopia.
La somatostatina y su análogo octreotida inhiben tanto el ácido
Recomendación débil, evidencia de alta calidad.
y la secreción de pepsina al mismo tiempo que reduce el flujo sanguíneo de la
mucosa gastroduodenal [71]. Sin embargo, no se recomiendan en
En la búsqueda sistemática de literatura (desde enero de 2014 hasta NVUGIH (p. ej., hemorragia por úlcera péptica), ya sea antes de la endoscopia
enero de 2020) para esta guía NVUGIH actualizada, no pudimos identificar revisiones o como tratamiento complementario después de la endoscopia, ya que los datos
sistemáticas, metanálisis, ECA o publicados muestran poco o ningún beneficio. Un estudio de cohorte retrospectivo
Estudios observacionales que evalúan la administración de IBP antes de la publicado recientemente que incluyó a 180 pacientes con
endoscopia en pacientes que presentan UGIH aguda. Aunque el tratamiento con NBUGIH continúa sin mostrar diferencias significativas en los resultados entre los
IBP antes de la endoscopia reduce significativamente la prevalencia de pacientes que reciben terapia combinada (IBP
Estigmas endoscópicos de alto riesgo en hemorragia por úlcera péptica en más infusión de octreotida) y aquellos que reciben IBP solo (hospital
y duración media de la estancia en la unidad de cuidados intensivos [UCI], Endoscopia superior, se identificó neumonía dentro de las 48 horas en
respectivamente, 6,1 frente a 4,9 días, P = 0,25, y 2,3 frente a 1,9 días, P = 0,24; 20 de 134 pacientes (14,9 %) en comparación con 5 de 95 pacientes
resangrado 9 % vs. 12 %, P = 0,63; Unidades de glóbulos rojos transfundidas 3 frente a 2(5,3 %) no intubados profilácticamente (P = 0,02, OR 3,13) [78].
unidades, P = 0,43; y mortalidad 6,7% vs. 5,6%, P = 1,00) [72]. A pesar de las tendencias observadas, no se encontraron diferencias significativas.
para aspiración (P = 0,11) o mortalidad (P = 0,18). Alshamsi et al.,
Aspiración y lavado de sonda nasogástrica/orogástrica en su metanálisis que incluye 10 estudios observacionales (n =
6068 pacientes), informaron que la intubación endotraqueal profiláctica se asoció
con un aumento significativo en la aspiración.
RECOMENDACIÓN
(OR 3,85, IC 95% 1,46–10,25; P = 0,01), neumonía (OR 4,17,
ESGE no recomienda el uso rutinario de sonda nasogástrica.
IC 95 % 1,82–9,57; P < 0,001) y duración de la estancia hospitalaria (media
o aspiración/lavado orogástrico en pacientes que presentan
diferencia 0,86 días, IC 95 % 0,13–1,59; P = 0,02) [77]. Sin embargo, no se observó
con UGIH aguda.
ningún efecto sobre la mortalidad (OR 1,92, 95 %
IC 0,71–5,23; P = 0,20). Chaudhuri et al. incluyeron 7 estudios observacionales (n
= 5662 pacientes) en su metanálisis y
Un estudio retrospectivo reciente y una revisión concluyeron encontró que la intubación endotraqueal profiláctica se asoció con tasas
que la aspiración por sonda nasogástrica (SNG) no diferencia la hemorragia significativamente más altas de neumonía (OR 6,58, 95 %
gastrointestinal superior de la inferior en pacientes con melena [73, 74]. IC 4,91–8,81), mayor duración de la estancia hospitalaria (diferencia de medias,
Además, un estudio aleatorizado, simple ciego y de no inferioridad que compara 0,96 días, IC del 95 %: 0,26–1,67) y mayor mortalidad (OR
la colocación de SNG (con aspiración y lavado) con ninguna SNG 2,59; IC del 95 %: 1,01–6,64) [76]. Sin embargo, debido al diseño observacional
colocación (n = 140 en cada brazo), no logró demostrar que la aspiración de SNG de los estudios incluidos, los datos deben considerarse de baja calidad.
pudiera predecir con precisión la presencia de una lesión de alto riesgo
que requieren tratamiento endoscópico (39 % frente a 38 %, respectivamente) [75].
Medicamentos procinéticos
Además, los eventos adversos (dolor, sangrado nasal o falla de la
colocación de SNG) ocurrió en el 34 % y no se observaron
diferencias en las tasas de resangrado o mortalidad.
RECOMENDACIÓN
intubación endotraqueal ESGE recomienda la administración preendoscópica de eritromicina

intravenosa en pacientes seleccionados con
UGIH activa grave o continua.
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RECOMENDACIÓN Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.
ESGE no recomienda la intubación endotraqueal profiláctica de rutina para
proteger las vías respiratorias antes de la cirugía superior.
Endoscopia en pacientes con UGIH aguda. En pacientes con HDA aguda, la calidad de la endoscopia
Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad. El examen puede verse afectado negativamente por la mala visibilidad en el
tracto gastrointestinal superior debido a sangre, coágulos y líquidos. Se informa que
En el 3 % al 19 % de los casos de UGIH, no se identifica ninguna causa obvia de sangrado.
identificado [80, 81]. Esto puede estar relacionado en parte con la presencia
RECOMENDACIÓN de sangre y coágulos que perjudican la visualización endoscópica. Los proquinéticos
ESGE recomienda la intubación endotraqueal profiláctica pueden mejorar la visualización de la mucosa gástrica al inducir el vaciamiento
para la protección de las vías respiratorias antes de la endoscopia superior solo en gástrico. La mayoría de los estudios que evalúan el uso de la preendoscopia
Pacientes seleccionados con UGIH aguda (es decir, aquellos con Los procinéticos en la UGIH han utilizado eritromicina. Datos insuficientes
hematemesis activa continua, agitación o encefalopatía). se encontró que hacían recomendaciones para el uso de metoclopramida [8284].
con incapacidad para controlar adecuadamente sus vías respiratorias).
Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad. Cinco metanálisis publicados han evaluado el papel de la infusión de agentes
procinéticos antes de la endoscopia gastrointestinal superior en pacientes
presentando UGIH aguda [8286]. El metanálisis publicado más recientemente (n
Se ha postulado que la intubación endotraqueal profiláctica antes de la = 598 pacientes) por Rahman et al.,
endoscopia superior en pacientes no seleccionados con enfermedad aguda demostró que la infusión de eritromicina antes de la endoscopia superior
La UGIH podría proteger las vías respiratorias del paciente de una posible visualización de la mucosa gástrica significativamente mejorada (OR 4.14,
aspiración del contenido gástrico y prevenir efectos adversos cardiorrespiratorios. IC 95 % 2,01–8,53; P < 0,01), redujo la necesidad de una segunda endoscopia
eventos. Sin embargo, tres revisiones sistemáticas/metaanálisis recientes (OR 0,51; IC del 95 %: 0,34 a 0,77; P < 0,01) y redujo la duración de la estancia
y una pequeña serie de casos retrospectivos muestran que la profilaxis hospitalaria (diferencia de medias –1,75; 95 %
intubación endotraqueal antes de la endoscopia superior en pacientes IC –2,43 a –1,06; P < 0,01) [86]. Sin embargo, otros resultados relevantes, como
con UGIH aguda puede estar asociado con un mayor riesgo de aspiración y la duración del procedimiento, las unidades de sangre transfundidas y la necesidad
neumonía, estadías hospitalarias más prolongadas y potencialmente de cirugía de emergencia, no mostraron resultados significativos.
mayor mortalidad [7679]. En un metaanálisis de Almashhrawi diferencias. No se evaluó la mortalidad.
et al., los autores informaron que en pacientes con UGIH aguda Una dosis única intravenosa de eritromicina parece ser segura
que recibieron intubación endotraqueal profiláctica antes de y generalmente bien tolerado, sin eventos adversos reportados en
Pautas
los metanálisis. La mayoría de los estudios que informaron una mejora significativa
en la visualización endoscópica con la infusión preendoscópica de eritromicina RECOMENDACIÓN
incluyeron pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos debido a UGIH ESGE recomienda que el uso de antiagregantes plaquetarios,
aguda con evidencia clínica de Los anticoagulantes o un nivel de corte de índice internacional normalizado
Sangrado activo o hematemesis. Estos son los pacientes más (INR) predeterminado no deben usarse para definir
probablemente se beneficien de la infusión de eritromicina antes de la endoscopia. o guiar el momento de la endoscopia gastrointestinal superior en pacientes
La dosis de eritromicina que se utiliza con mayor frecuencia es de 250 mg, en con UGIH aguda.
infusión 30 a 120 minutos antes de la endoscopia del tubo digestivo superior. Un Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
estudio de rentabilidad encontró que la eritromicina antes de la endoscopia
La infusión en UGIH fue rentable, principalmente debido a una
reducción de la necesidad de una endoscopia de revisión [87]. En pacientes con NVUGIH aguda, la endoscopia digestiva alta realizada dentro
Cabe señalar que ha habido dificultades para acceder de las 24 horas o después de 24 horas de la presentación del paciente son las
eritromicina en muchos países. Además, existen algunos definiciones comúnmente aceptadas de "temprana" y
contraindicaciones para su administración. Estos incluyen paciente endoscopia “tardía” [90–95]. Endoscopia digestiva alta urgente en
sensibilidad a los antibióticos macrólidos y presencia de una prolongada El contexto de UGIH aguda se ha definido de forma variable como una endoscopia
Intervalo QT. Interacciones farmacológicas como las inducidas por eritromicina. realizada entre 6 y 12 horas después de la presentación del paciente.
Se ha informado que ocurre toxicidad por digoxina cuando se administra eritromicina [91, 96, 97]. No existe una definición consensuada de emergente.
repetidamente, aunque el riesgo parece ser endoscopia.
muy bajo [88]. Además, la combinación de simvastatina y La endoscopia temprana (≤ 24 horas desde el momento de la presentación del
La eritromicina puede aumentar el riesgo de rabdomiolisis [89]. paciente) se asocia con una menor mortalidad hospitalaria,
duración de la estancia hospitalaria y menores costes hospitalarios totales, y debería
Manejo endoscópico realizado en pacientes con UGIH aguda [9294]. Un beneficio

papel de la endoscopia urgente (≤ 12 horas desde el momento del paciente
Momento de la endoscopia gastrointestinal superior
presentación), sin embargo, no se demuestra de forma rutinaria ya que los estudios
publicados muestran resultados contradictorios. Si bien un estudio reciente
RECOMENDACIÓN concluyó que la endoscopia urgente era un predictor independiente de menor
ESGE recomienda adoptar las siguientes definiciones mortalidad [96], otros estudios han demostrado que la endoscopia urgente era un
con respecto al momento de la endoscopia gastrointestinal superior en casos agudos predictor de peores resultados para los pacientes.
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UGIH relativa al momento de presentación del paciente: urgente [90, 97], o que los resultados clínicos no fueron significativamente diferentes entre
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≤ 12 horas, temprano ≤ 24 horas y retrasado > 24 horas. la endoscopia urgente y temprana [91]. Es más, en un
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada. En un gran ECA bien ejecutado por Lau et al., los investigadores informaron que, a los
30 días de seguimiento, en comparación con los pacientes "tempranos" de la parte superior
endoscopia (tiempo medio hasta la endoscopia 24,7 ± 9,0 horas), endoscopia
superior “urgente” (tiempo medio hasta la endoscopia 9,9 ± 6,1
RECOMENDACIÓN horas) realizadas en pacientes con alto riesgo de sufrir más hemorragias
ESGE recomienda que después de la reanimación hemodinámica, se o muerte, no se asoció con tasas significativamente más bajas de
realice una endoscopia gastrointestinal superior temprana (≤ 24 horas). sangrado adicional (7,8 % frente a 10,9 %; HR 1,46, IC 95 % 0,83–2,58)
realizado. o menor mortalidad (6,6 % frente a 8,9 %; HR 1,35, IC 95 % 0,72–2,54)
Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad. [98]. Por último, en un gran estudio de cohorte prospectivo realizado en Dinamarca,
incluidos 12.601 pacientes ingresados en el hospital con úlcera péptica
sangrado, endoscopia emergente (realizada < 6 horas desde el
tiempo de presentación del paciente) se asoció con una mayor mortalidad
RECOMENDACIÓN intrahospitalaria y a 30 días, particularmente en pacientes hemodinámicamente
ESGE no recomienda GI superior urgente (≤ 12 horas) pacientes inestables o en pacientes con una puntuación de la Sociedad
endoscopia ya que, en comparación con la endoscopia temprana, el paciente Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) ≥ 3 [99]. En esos pacientes, optimizar la
los resultados no mejoran. reanimación hemodinámica y atender adecuadamente a
Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad. las comorbilidades antes de la endoscopia pueden mejorar los resultados.
Aunque los tratamientos antiplaquetarios y anticoagulantes suelen ser
interrumpido o descontinuado en pacientes con UGIH aguda, es
Ahora se ha dado cuenta de que no es necesaria la reversión completa del efecto
RECOMENDACIÓN antitrombótico de esos fármacos para realizar la endoscopia diagnóstica y
ESGE no recomienda la cirugía gastrointestinal superior emergente (≤ 6 horas). terapéutica. Un estudio evaluó el riesgo de
endoscopia ya que esto puede estar asociado con peores resultados para resangrado en pacientes que reciben anticoagulantes y concluyó
los pacientes. que un INR > 2,5 no era un factor de riesgo de resangrado en pacientes
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada. con UGIH aguda [49]. Este hallazgo, combinado con el hecho de que
el efecto antitrombótico de los ACOD no se mide por el INR, tiene
llevó a la recomendación de evitar el uso de un INR predeterminado
valor de corte para definir el momento de la endoscopia en el contexto de

UGIH aguda. RECOMENDACIÓN
ESGE no recomienda la hemostasia endoscópica en pacientes con úlcera
Recursos de guardia para endoscopia gastrointestinal
péptica que tengan una mancha pigmentada plana.
(FIIc) o base limpia (FIII), ya que estos estigmas tienen un bajo
riesgo de resultados adversos. En entornos clínicos seleccionados
RECOMENDACIÓN
estos pacientes pueden tener el alta hospitalaria acelerada.
ESGE recomienda la disponibilidad tanto de un GI de guardia
endoscopista competente en hemostasia endoscópica y personal de
enfermería de guardia con experiencia técnica en el uso de
Dispositivos endoscópicos, para permitir la realización de la endoscopia.
24 horas al día, 7 días a la semana.
RECOMENDACIÓN
ESGE no recomienda el uso rutinario del Doppler
Sonda endoscópica en la evaluación de estigmas endoscópicos de
Aunque un estudio retrospectivo realizado en Japón concluyó que hemorragia por úlcera péptica.
los resultados clínicos de los pacientes que se sometieron a emergencias Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
Hemostasia endoscópica para UGIH aguda fuera del horario habitual.
no difirieron de los de los pacientes tratados durante el tratamiento regular.
horas [100], se encontraron dos revisiones sistemáticas/metaanálisis
de lo contrario [95, 101]. Xia y col. informó que los pacientes con NVUGIH RECOMENDACIÓN
que ingresaron fuera del horario de atención tuvieron una mortalidad significativamente ESGE no recomienda el uso rutinario de la cápsula.
mayor y recibieron una endoscopia menos oportuna [95]. Shih y sus colegas Tecnología de endoscopia en la evaluación de la UGIH aguda.
demostraron que el "efecto fin de semana" se asociaba con una mayor mortalidad Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
en pacientes con UGIH, particularmente en pacientes con
NVUGIH [101].
Diagnóstico endoscópico
La clasificación de Forrest (F) se desarrolló hace más de 40
hace años para estandarizar la caracterización endoscópica de
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úlceras pépticas [102]. La clasificación de Forrest se define de la siguiente manera:
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RECOMENDACIÓN
FIa hemorragia a borbotones, FIb hemorragia supurante, FIIa
ESGE recomienda utilizar la clasificación Forrest (F) en
Vaso visible que no sangra, coágulo adherente FIIb, mancha pigmentada plana FIIc
todos los pacientes con hemorragia por úlcera péptica para diferenciar
y úlcera de base limpia FIII. Esta clasificación ha sido
Estigmas endoscópicos de bajo y alto riesgo.
Se utiliza en numerosos estudios para identificar pacientes con riesgo de hemorragia
ulcerosa persistente, hemorragia ulcerosa recurrente y mortalidad.
La mayoría de estos estudios han demostrado que la presencia de una úlcera
La clasificación endoscópica como FIa o FIb es un factor de riesgo independiente de
hemorragia persistente o recurrente [103]. Una limitación potencial de la clasificación
RECOMENDACIÓN
de Forrest es que el reconocimiento
ESGE recomienda que las úlceras pépticas con chorros o
e identificación de estigmas endoscópicos y interobservador.
sangrado supurante (FIa o FIb, respectivamente) o con un vaso visible que
el acuerdo puede no ser óptimo, aunque los datos son contradictorios [104, 105].
no sangra (FIIa) reciben hemostasia endoscópica porque estas lesiones
tienen un alto riesgo de persistencia.
La clasificación de FIb como estigma de alto riesgo después del tratamiento
sangrado o sangrado recurrente.
endoscópico es controvertida. Es evidente que los estigmas de FIb
requieren hemostasia endoscópica ya que hay sangrado activo (es decir,
hemorragia), pero la respuesta al tratamiento endoscópico puede ser diferente en
comparación con otros pacientes de alto riesgo.
estigmas endoscópicos de hemorragia (FIa, FIIa y en algunos casos).
RECOMENDACIÓN
casos FIIb), específicamente en las tasas de resangrado de la úlcera péptica. Un ECA
ESGE sugiere que las úlceras pépticas con un coágulo adherente
incluidos 388 pacientes que compararon IBP o placebo después de un tratamiento
(FIIb) se debe considerar para la eliminación endoscópica del coágulo. Una vez
endoscópico exitoso de úlceras FIb no encontraron evidencia aparente.
Se elimina el coágulo, cualquier activo subyacente identificado
beneficio en las tasas de resangrado con la adición de IBP (5,4 % vs.
sangrado (FIa o FIb) o vaso visible que no sangra (FIIa)
4,9%; OR 1,11; IC del 95 %: 0,42 a 2,95) [106]. En el grupo placebo,
debe recibir hemostasia endoscópica.
Las úlceras FIb tuvieron un menor riesgo de resangrado (4,9 %) en comparación con las FIa
(22,5%), FIIb (17,6%) y FIIa (11,3%). Estudios utilizando un Doppler
La sonda endoscópica ha demostrado tasas de resangrado por úlceras FIb.
después de la terapia endoscópica sea menor que el resangrado
tasas de úlceras FIa, FIIa y FIIb. Esto ha llevado a algunos a considerar
Pautas
una reevaluación de la estratificación del riesgo de los estigmas endoscópicos estudios de cohortes prospectivos y una serie de casos retrospectiva
de hemorragia reciente de la siguiente manera: “alto riesgo”, FIa, FIIa y FIIb; [114118]. En el único ECA, Marya et al. informaron sobre 87 pacientes con
“riesgo medio”, FIb y FIIc; y “bajo riesgo”, FIII [106, 107]. A hemorragia gastrointestinal no hematemesis que fueron asignados al azar a
estudio prospectivo, que incluyó dos cohortes de pacientes con 87 videoendoscopia temprana con cápsula o a “atención estándar”
estigmas de alto riesgo (FIa, FIIa, FIIb) y 52 úlceras de riesgo medio mediante el cual el gastroenterólogo elige qué procedimientos realizar y cuándo
estigmas (FIb, FIIc), demostraron niveles significativamente más altos realizarlos en función de la presentación del paciente [114]. Se localizó una fuente
Arterias con señal Doppler positiva en úlceras de estigma de alto riesgo de sangrado gastrointestinal en el 64,3 % de los
en comparación con las úlceras con estigmas de riesgo medio, antes de la los pacientes en el brazo de videoendoscopia por cápsula temprana y en
hemostasia endoscópica (87,4 % frente a 42,3 %, P < 0,001), así como después 31,1 % de los pacientes en el grupo de atención estándar (P < 0,01).
hemostasia endoscópica (27,4 % frente a 13,6 %), y significativamente Además, la probabilidad de localización endoscópica del sangrado.
tasas de resangrado más altas a los 30 días (28,6 % frente a 0 %, P = 0,04). con el tiempo fue mayor para los pacientes que recibieron cápsulas de video tempranas
Además, para el sangrado a borbotones (FIa) versus el sangrado supurante (FIb), endoscopia (índice de riesgos instantáneos ajustado 2,77; IC 95 %: 1,36–5,64).
El flujo arterial basal con sonda endoscópica Doppler fue del 100 % frente al 46,7 En general, los pacientes que recibieron tecnología de cápsula endoscópica
%, el flujo sanguíneo residual detectado después de la hemostasia endoscópica para evaluar su hemorragia gastrointestinal tenían más probabilidades de
fue del 35,7 % frente al 0 %, y las tasas de nuevas hemorragias a los 30 días fueron someterse a procedimientos terapéuticos (p. ej., enteroscopia con balón, colonoscopia o
28,6 % versus 0 % (todos P < 0,05) [107]. Sin embargo, dada la baja cirugía) que los pacientes con tratamiento estándar. De este modo,
Número de pacientes incluidos en este estudio, estudios de mayor tamaño. La tecnología de cápsula endoscópica puede ser útil en el contexto de
son necesarios antes de considerar un cambio en la clasificación de riesgo de UGIH aguda, ya que puede ayudar en el plan de manejo clínico.
estigmata endoscópico. Sin embargo, como los datos siguen siendo limitados, incluso sobre
Además de la clasificación de Forrest, existen otras costos y la disponibilidad de tecnología, el papel exacto de las modalidades de
Características endoscópicas de las úlceras pépticas que pueden predecir efectos adversos. endoscopia con cápsula en la evaluación de los pacientes que presentan
Los resultados y/o el fracaso del tratamiento endoscópico y las publicaciones con UGIH aguda sigue siendo desconocida. Se necesitan estudios adicionales de
recientes continúan respaldando esto [108, 109]. Estos endoscópicos alto nivel para evaluar más a fondo el papel diagnóstico de la cápsula.
las características incluyen gran tamaño de la úlcera (> 2 cm), gran tamaño del endoscopia en esta población de pacientes.
vaso visible que no sangra y ubicación de la úlcera en la pared duodenal posterior
o en la curvatura menor proximal del estómago.
Terapia endoscópica para la hemorragia por úlcera péptica.
La persistencia de una señal positiva de la sonda Doppler después
Se ha demostrado que la hemostasia endoscópica predice la recurrencia.
RECOMENDACIÓN
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sangrado [110]. Los resultados de los estudios disponibles han sido dispares y
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FIa, FIb (sangrado activo)
limitados por su metodología, los estudios endoscópicos más antiguos
(a) ESGE recomienda para pacientes con sangrado activo
terapias de hemostasia utilizadas y el pequeño número de pacientes
úlceras (FIa, FIb), terapia combinada con epinefrina
incluido. Sin embargo, dos estudios recientes han utilizado una sonda Doppler a
inyección más una segunda modalidad de hemostasia (contacto
través del endoscopio (TTS) para guiar la hemostasia endoscópica. En un ECA
terapia térmica o mecánica).
con un subgrupo de 86 pacientes con úlcera péptica
sangrado, 53 fueron clasificados como “alto riesgo” (FIa, FIIa, FIIb) y
(b) ESGE sugiere que en úlceras seleccionadas que sangran activamente
23 como “riesgo medio” (FIb, FIIc). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente
(FIa, FIb), específicamente aquellas de tamaño > 2 cm, con una gran
a hemostasia endoscópica estándar o hemostasia guiada por sonda Doppler con
vaso visible > 2 mm, o localizado en una zona vascular de alto riesgo
intervención repetida hasta que el Doppler
área (p. ej., gastroduodenal, arterias gástricas izquierdas), o en
La señal fue completamente borrada. Las tasas totales de resangrado fueron
úlceras excavadas/fibróticas, hemostasia endoscópica mediante un
significativamente menor en la hemostasia guiada por sonda Doppler
El clip montado en la tapa debe considerarse como de primera línea.
grupo (11,1% vs. 26,3%, P = 0,02) pero no hubo diferencias significativas
terapia.
diferencias en otros resultados [111]. En un estudio que comprende 60
pacientes con úlceras FIa, FIb y FIIa que fueron “asignados por
probabilidad” a la hemostasia endoscópica estándar (n = 25) o Doppler
intervención guiada por sonda (n = 35) hasta que la señal Doppler fue
destruido, el grupo de hemostasia guiada por sonda Doppler
RECOMENDACIÓN
mostraron tasas significativamente más bajas de resangrado (52 % vs. 20 %,
FIIa (vaso visible que no sangra)
P = 0,013) y cirugía (2 % frente a 26 %, P = 0,02) [112]. Un análisis de minimización
ESGE recomienda, para pacientes con una úlcera con un vaso visible
de costos sugiere un ahorro de costos por paciente
que no sangra (FIIa), terapia térmica de contacto o sin contacto, terapia
con el uso de la sonda endoscópica Doppler en pacientes
mecánica o inyección de un agente esclerosante, cada una como
con hemorragia por úlcera péptica, pero el ahorro de costes puede depender y
monoterapia o en combinación.
limitarse a entornos sanitarios específicos [113].
con inyección de epinefrina.
Desde la publicación de la anterior Guía ESGE NVUGIH,
Se han publicado cinco estudios adicionales que evalúan la
papel de la tecnología de cápsula endoscópica (p. ej., videocápsula
endoscopia, cápsula endoscópica asistida magnéticamente, cápsula con sensor
telemétrico) en UGIH aguda, a saber, un ECA, tres
sangrado con estigmas de alto riesgo, solo debe usarse en combinación con
RECOMENDACIÓN una segunda modalidad de hemostasia endoscópica y
ESGE no recomienda que la inyección de epinefrina sea no como monoterapia [1, 15].
Se utiliza como monoterapia endoscópica. Si se usa, debe ser Fig. 3 a – c presenta un algoritmo, estratificado según
combinado con una segunda modalidad de hemostasia endoscópica. la clasificación de Forrest de estigmas endoscópicos, para el manejo
Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad. endoscópico de NVUGIH secundaria a úlcera péptica.
Dos metanálisis recientes respaldan la superioridad de la terapia
endoscópica combinada (inyección más terapia térmica y
inyección más terapia mecánica) sobre la inyección de epinefrina
RECOMENDACIÓN monoterapia en úlceras pépticas con estigmas de alto riesgo [124,
ESGE recomienda definir “sangrado persistente” 125]. Baracat et al. realizó una revisión sistemática y un metanálisis de 28
como sangrado activo continuo refractario a las modalidades de ECA que incluyeron a 2988 adultos con alto riesgo
hemostasia estándar.
Estigmas endoscópicos de úlcera péptica. Estos autores informaron
Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad. que la terapia de inyección sola, en comparación con la inyección más
La terapia térmica fue inferior en términos de resangrado de la úlcera (riesgo
diferencia [RD] –0,08, IC del 95 % –0,14 a –0,02) y necesidad de
cirugía de emergencia (DR –0,06; IC del 95%: –0,12 a 0,00). Además,
RECOMENDACIÓN
informaron que la terapia de inyección sola, en comparación con
ESGE sugiere que en pacientes con sangrado persistente
a inyección más terapia mecánica también fue inferior en términos
refractario a las modalidades estándar de hemostasia, el uso de
de resangrado (RD –0,10, IC del 95 % –0,018 a –0,03) y necesidad
un aerosol/polvo hemostático tópico o un clip montado en la tapa
para cirugía (DR –0,11; IC del 95 %: –0,18 a –0,04) [124]. No se observó
debería ser considerado.
ninguna diferencia significativa en la mortalidad entre las modalidades de
hemostasia. En un metanálisis en red, Shi et al. informó que la adición de
terapia mecánica después
La inyección de epinefrina redujo significativamente la probabilidad de
resangrado y cirugía (OR 0,19; IC del 95 %: 0,07 a 0,52 y OR
RECOMENDACIÓN
ESGE recomienda que en pacientes con sangrado persistente 0,10; IC del 95 %: 0,01–0,50, respectivamente), mientras que la adición de
refractario a todas las modalidades de hemostasia endoscópica, la terapia térmica solo redujo las tasas de resangrado de la úlcera (O
0,30; IC del 95 %: 0,10–0,91) [125].
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La embolización angiográfica transcatéter (TAE) debe realizarse
consideró. La cirugía está indicada cuando la TAE no es local Con respecto a la terapia térmica sin contacto (p. ej., argón
disponible o tras TAE fallida. coagulación plasmática [APC]), datos limitados de tres estudios previos.
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada. ECA pequeños sugieren que en la hemorragia por úlcera péptica, la APC puede
Proporcionan una eficacia similar a la inyección de un agente esclerosante
(polidocanol) o la terapia térmica de contacto (sonda calefactora) [119].
Más recientemente, un único ECA (diseño de no inferioridad) comparó
La hemostasia endoscópica se puede lograr mediante inyección, Terapias endoscópicas combinadas mediante inyección de epinefrina.
modalidades térmicas y/o mecánicas, y ha sido bien más APC versus inyección de epinefrina más coagulación suave
demostrado que cualquier terapia de hemostasia endoscópica es utilizando pinzas hemostáticas [126]. Ese estudio incluyó a 151 pacientes con
superior a la farmacoterapia sola en pacientes con FIa, FIb estigmas de úlceras gastroduodenales de alto riesgo (FIa, FIb,
y úlceras FIIa [119, 120]. Los metanálisis muestran que los dispositivos FIIa). Los autores informaron resultados similares entre APC y
térmicos (de contacto y sin contacto), los agentes inyectables distintos de los pinzas hemostáticas para tasas de hemostasia primaria (96,0 % vs.
epinefrina (es decir, agentes esclerosantes, pegamento de trombina/fibrina) y 96,1 %, P = 1,00), resangrado de la úlcera a los 7 días (4,0 % vs. 6,6 %,
Los clips son todos métodos eficaces para lograr una hemostasia duradera, y P = 0,72) y tasas de resangrado de la úlcera a los 30 días (6,7 % frente a 9,2 %,
ninguna modalidad es superior [119123]. La terapia con inyección de epinefrina P = 0,56).
es efectiva para lograr la hemostasia primaria, pero inferior a otras monoterapias Los médicos deben distinguir entre dos escenarios clínicos en
de hemostasia endoscópica o terapias combinadas para prevenir el resangrado NVUGIH: sangrado persistente y sangrado recurrente. Persistente
de la úlcera. El sangrado se define como sangrado activo continuo (chorros, sangrado
[119, 120, 122]. Por lo tanto, las directrices actuales basadas en la evidencia arterial pulsátil o supuración) que está presente al final de la endoscopia índice
recomienda que si se usa epinefrina para tratar la úlcera péptica y es refractario al modo de hemostasia estándar.
Fig. 3 Algoritmo para el manejo endoscópico de la hemorragia gastrointestinal superior no varicosa (NVUGIH) secundaria a úlcera péptica,
estigmas endoscópicos estratificados según la clasificación de Forrest: a FIa, FIb, FIIa; bFIIIb; c FIIc, FIII. 1Uso de un canal grande monocanal o bicanal
Se recomienda el endoscopio terapéutico del tubo digestivo superior. 2Sonda de gran tamaño de 10 Fr recomendada para terapia térmica de contacto. 3Absoluto
alcohol, polidocanol o etanolamina inyectados en volúmenes limitados. 4El beneficio de la hemostasia endoscópica puede ser mayor en pacientes con mayor
riesgo de hemorragia recurrente, por ejemplo, con edad avanzada, comorbilidades, UGIH intrahospitalaria. GI, gastrointestinal; IBP, inhibidor de la bomba de protones,
TAE, embolización angiográfica transcatéter.
Pautas
Realización de endoscopia gastrointestinal superior1 Realización de endoscopia gastrointestinal superior1
Estigmas endoscópicos de alto riesgo FIIb (coágulo adherente)

FIa (chorro activo, hemorragia arterial pulsátil)
FIb (supuración activa)
FIIa (vaso visible que no sangra) Considere realizar la eliminación de coágulos seguida de
hemostasia endoscópica de los estigmas subyacentes de alto riesgo4
O
Realizar hemostasia endoscópica. Manejo médico con dosis altas de IBP (bolo intravenoso + infusión continua
durante 72 horas o dosificación mínima en bolo intravenoso
dos veces al día durante 72 horas o dosificación oral)
Estigmas FIa y FIb Los estigmas de las hijas
Terapia combinada con Térmica2 , inyección
inyección diluida de epinefrina + mecánica o esclerosante3 Si se realiza eliminación de coágulos/hemostasia endoscópica:

una segunda modalidad de como monoterapia o en ▪ Inyección de epinefrina diluida circunferencialmente hasta la base del
hemostasia combinación con inyección diluida
coágulo, seguida de eliminación del coágulo mediante la técnica de
( inyección térmica2, mecánica o de epinefrina guillotina con lazo frío para pólipos.
esclerosante3 ) ▪ Si se identifican estigmas subyacentes de alto riesgo después de la
eliminación del coágulo, aplique hemostasia endoscópica como se
describe para los estigmas FIa, FIb, FIIa.
▪ IBP en dosis altas (bolo intravenoso + IBP continuo) ▪ IBP en dosis altas (bolo intravenoso + IBP continuo)
infusión o dosis mínima en bolo intravenoso dos veces al día durante infusión o dosis mínima en bolo intravenoso dos veces al día durante
72 horas o dosis oral) ▪ Puede comenzar a tomar 72 horas o dosis oral) ▪ Puede comenzar a tomar
líquidos claros poco después de la endoscopia líquidos claros poco después de la endoscopia
▪ Prueba de Helicobacter pylori en la endoscopia inicial, tratar si es positiva; ▪ Prueba de H. pylori, tratamiento si es positivo; documento H. pylori
documentar la erradicación de H. pylori erradicación
▪ Si la prueba de H. pylori es negativa en la endoscopia inicial, repita la ▪ Si la prueba de H. pylori es negativa en la endoscopia inicial, repita la
prueba dentro de las 4 semanas posteriores al episodio de hemorragia prueba dentro de las 4 semanas posteriores al episodio de hemorragia
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aguda para confirmar que la prueba inicial fue verdaderamente negativa. aguda para confirmar que la prueba inicial fue verdaderamente negativa.
Si hay evidencia clínica de resangrado, repetir la endoscopia con hemostasia Si hay evidencia clínica de resangrado, repetir la endoscopia con hemostasia
endoscópica si está indicado; endoscópica si está indicado;
Si la hemostasia endoscópica aún no tiene éxito, remita para TAE si está Si la hemostasia endoscópica aún no tiene éxito, remita para TAE si está
disponible localmente; de lo contrario, remita para cirugía disponible localmente; de lo contrario, remita para cirugía
a b
Realización de endoscopia gastrointestinal superior1
Estigmas de bajo riesgo

FIIc (mancha pigmentada plana)
FIII (base limpia)
No se requiere hemostasia endoscópica

En entornos clínicos seleccionados, estos pacientes pueden tener un alta hospitalaria acelerada.
▪ Iniciar IBP oral ▪
Iniciar dieta regular

▪ Prueba de H. pylori, tratamiento si es positivo; documentar la erradicación de H. pylori
▪ Si la prueba de H. pylori es negativa en la endoscopia inicial, repita la prueba dentro de las 4 semanas posteriores al episodio de hemorragia aguda para confirmar que la
prueba inicial fue verdaderamente negativa.
idades. Esto también se conoce como “ensayo endoscópico primario fallido”. El abordaje fue TC325 más hemostasia endoscópica tradicional.
hemostasia” [1]. Pocos ECA han comparado modalidades de tratamiento (5,8 % menos efectivo y $635 más costoso por paciente). Las limitaciones de los
alternativas en el tratamiento de pacientes con enfermedad persistente. aerosoles/polvos tópicos son que solo se unen a
sangrado de úlceras. Metanálisis y series de casos retrospectivos. sitios con sangrado activo y generalmente desaparecen en 12 a 24
La comparación de la embolización arterial transcatéter (TAE) y la cirugía sugiere horas; por lo tanto son una medida temporal.
que los resultados de los pacientes después de cualquiera de los enfoques La función de los clips montados en la tapa (por ejemplo, el clip sobre el alcance
son similares [127129]. TAE, sin embargo, se asocia con una mayor [OTSC], Ovesco, Tubinga, Alemania; y el sistema de candado,
tasa de fracaso en el control de la hemorragia [127129]. Un estudio de cohorte Steris Endoscopio, Mentor, Ohio, EE. UU.) en el tratamiento de NVUGIH,
poblacional comparó los resultados en 282 pacientes (97 utilizado como terapia de primera y segunda línea (p. ej., rescate/salvamiento),
TAE y 185 cirugía) y encontró una mortalidad 34% menor entre continúa evolucionando. En una serie de casos retrospectiva que evalúa la
aquellos en el grupo TAE (HR ajustado 0,66, IC 95% 0,46–0,96). tecnología de clips overthescope (OTS) como tratamiento de primera línea
Sin embargo, al igual que en otros estudios de cohortes, el resangrado fue en NVUGIH (el estudio FLETRock), Wedi et al. reportado el 118
mayor después de la TAE (HR 2,48; IC del 95 %: 1,33–4,62), mientras que los pacientes con NVUGIH, incluidos 60 pacientes (50,8 %) definidos
eventos adversos posteriores a la cirugía fueron significativamente mayores (32,2 % vs. como alto riesgo según una puntuación de riesgo de Rockall ≥ 8 [135]. Primario
8,3%, P < 0,001) [130]. El éxito clínico (hemostasia mediante recorte de OTS solo) fue
Desde la publicación de la guía ESGE NVUGIH original en logrado en 107 pacientes (90,8 %) y éxito clínico secundario
2015, varios estudios adicionales han informado sobre el efecto clínico (hemostasia mediante recorte de OTS en combinación con complemento
eficacia de los agentes hemostáticos tópicos (p. ej., TC325, Endoclot, medidas) en 7 pacientes (1,7 %). En el 7,5 % de las aplicaciones de clips,
y vendaje endoscópico para heridas de la Universidad de Inha [UIEWD]) en No se pudo detener el sangrado y se definió el tratamiento.
Pacientes con hemorragia gastrointestinal secundaria a hemorragia por úlcera péptica. como fracaso clínico. Los pacientes con sangrado activo Forrest Ia fueron
Estos incluyen series de casos, un registro multicéntrico de pacientes, un programa piloto con mayor riesgo de resangrado (11/31 pacientes, 35,5 %). manta y
ECA y un análisis de rentabilidad [131134]. Un registro de pacientes multicéntrico al., en un estudio retrospectivo multicéntrico, también informó sobre la
(12 sitios) evaluó la efectividad de resultados de 286 pacientes (74,8 % con NVUGIH) que fueron
TC325 en hemorragia gastrointestinal superior e inferior (167/314 [53 %] debido a tratado con clip OTS como hemostasia endoscópica de primera línea
úlcera péptica) [132]. En el subgrupo de hemorragia por úlcera péptica. terapia [136]. De los 214 pacientes con NVUGIH, se logró éxito técnico en 208
(estigmas más comunes, FIb), los autores informaron una (97,2 %), incluidos 202/208 (97,1 %).
tasa de hemostasia del 86 %, una tasa global de resangrado del 12,7 %, lograr hemostasia con clipaje OTS como monoterapia. Temprano
y mortalidad por todas las causas a los 7 y 30 días del 16,2 % y 24,6 %, el resangrado, dentro de las 24 horas, ocurrió en 9 pacientes (4,5 %), y
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respectivamente. Sin embargo, estos datos deben interpretarse con no se informó ningún sangrado retardado (dentro de los 30 días). Técnico
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precaución debido a las limitaciones inherentes de un registro de pacientes El fracaso del recorte de OTS se produjo en 6 pacientes, en úlceras localizadas
que incluyeron falta de aleatorización o selección secuencial de pacientes, múltiples en el fondo gástrico o en la pared posterior del bulbo duodenal.
indicaciones de hemorragia (con hemorragia gastrointestinal secundaria) Brandler et al. informó una serie de casos retrospectiva adicional
malignidad esté sobrerrepresentada en la cohorte), junto con de 67 pacientes (60 pacientes con NBUGIH, incluidos 49 debido a
con sesgo de selección de pacientes y resultados autoinformados o no verificados. úlcera péptica, 11 con sangrado activo Forrest Ia) con sangrado
Además, un ECA piloto evaluó la eficacia clínica de lesiones definidas por los autores como de "alto riesgo de sufrir efectos adversos".
TC325 con/sin inyección de epinefrina versus clipaje a través del endoscopio resultado” (vaso visible > 2 mm; ubicación de la úlcera en una región vascular de
(TTS) con/sin inyección de epinefrina, en 39 alto riesgo, incluidas las arterias gastroduodenal y gástrica izquierda; úlcera
pacientes con NVUGIH activa (la mayoría de los casos debido a úlcera péptica, y penetrante, excavada o fibrótica con estigmas de alto riesgo)
35/39 [89,7 %] con FIb que supura sangrado) [133]. [137]. El recorte de OTS se realizó como terapia de primera línea en 49
Los autores informaron que la hemostasia primaria se logró en pacientes. Los autores informaron un 100 % de éxito técnico, OTS
todos los casos de TC325 y en el 90 % del grupo de terapia mecánica (P éxito del recorte (no hay sangrado relacionado con el recorte de OTS que requiera
= 0,49). No hubo diferencias en el resangrado, la necesidad de cirugía o las tasas reintervención) en 52 pacientes (81,3 %), y éxito verdadero (ningún
de mortalidad entre los grupos. Este fue un pequeño sangrado dentro de los 30 días) en 46 pacientes (71,8 %). Ellos informaron
estudio piloto con un número limitado de pacientes inscritos, y sin eventos adversos.
por lo tanto, no tiene el poder estadístico adecuado para mostrar una relación estadísticamente significativa. En una revisión sistemática y un metanálisis, Chandrasekar et al.
diferencia entre grupos. Además, cinco pacientes en el grupo TC325 requirieron examinó la eficacia de la tecnología de clip montado en tapa en
intervención endoscópica adicional en el lograr una “hemostasia definitiva” en la hemorragia gastrointestinal, definida como
tiempo de la endoscopia de revisión, mientras que ninguno en el recorte una hemostasia primaria exitosa sin resangrado durante el período de seguimiento
El grupo requirió dicha terapia (P = 0,04). Estos resultados deben (mediana 56 días) [138]. Este metanálisis incluyó 21 estudios (1 ECA, 20
no debe extrapolarse a las lesiones hemorrágicas de FIa. Por último, una decisión observacionales) con 851 pacientes.
El modelo de análisis comparó la rentabilidad de los métodos tradicionales. (687 con la UGIH). En aquellos pacientes con UGIH, el recorte de OTS fue
terapias de hemostasia endoscópica solas, TC325 solo, o estas se utilizó como terapia endoscópica de primera línea en el 75,8 % y se logró
terapias en combinación, cuando se trata NBUGIH aguda [134]. hemostasia definitiva en el 86,6 % (IC 95 % 81,991,3). La tasa de resangrado en
Los autores informaron que la hemostasia endoscópica tradicional pacientes con UGIH fue del 11,0 % (IC 95 % 6,8 %–
complementado con TC325 fue más eficaz (97 % evitando 15,2%). La tasa de fracaso de OTSC para UGIH fue del 6,2 % (IC del 95 %: 3,1 %–
resangrado) y menos costoso que los tratamientos comparativos 9,2 %) y 16,9 % (IC 95 % 9,3 %–24,5 %) para primera y segunda línea
(costo medio por paciente $9150). El segundo más rentable. terapia, respectivamente. Cabe señalar que este metanálisis es
Pautas
limitado, ya que todos los estudios incluidos excepto uno fueron de diseño En 2015, la guía ESGE publicada anteriormente sobre NVUGIH informó
observacional. Otros estudios observacionales también han informado sobre la sobre dos pequeños estudios que compararon la eficacia de la terapia mecánica
eficacia y seguridad de OTSC utilizado como tratamiento de hemostasia de versus las pinzas hemostáticas en la hemorragia por úlcera péptica [147, 148]. El
primera o segunda línea, con hallazgos similares [139144]. primero fue un ECA realizado en 96 pacientes con úlceras gástricas sangrantes
de alto riesgo; demostró que el uso de pinzas hemostáticas de coagulación
Muy recientemente, el primer ECA ciego que evaluó la eficacia y seguridad blandas y monopolares era tan eficaz como la terapia mecánica [147]. El segundo
de un clip montado en la tapa (clip OTS, n = 25) versus terapia de hemostasia estudio fue un estudio de cohorte prospectivo que incluyó 50 pacientes en quienes
endoscópica estándar (clip TTS o terapia térmica de contacto mediante el uso de fórceps hemostáticos bipolares fue más efectivo que el clipaje
electrocoagulación multipolar, n = 28) para la primera El tratamiento de línea de endoscópico, tanto para la hemostasia inicial (100 % vs. 78,2 %, P < 0,05) como
la úlcera péptica aguda o hemorragia por Dieulafoy fue publicado por Jensen et para prevenir hemorragias recurrentes (3,7 % vs. 22,2 %, P no significativo) [148].
al. [145]. Los investigadores informaron que, en comparación con la hemostasia Más recientemente, tres ECA adicionales han evaluado la eficacia de las pinzas
endoscópica estándar, hubo significativamente menos hemorragia recurrente hemostáticas en la hemorragia por úlcera péptica. Nunoe et al. informó sobre
dentro de los 30 días (1/25 [4,0 %] frente a 8/28 [28,6 %], P = 0,017) y menos 111 pacientes con hemorragia por úlcera péptica; en comparación con la terapia
eventos adversos (0/25 [0 %] vs. 4/28 [14,3 %], P = 0,049) en el grupo de clip térmica de contacto (es decir, sonda calefactora), las pinzas hemostáticas lograron
OTS. una tasa significativamente mayor de hemostasia primaria (96 % frente a 67 %, P
No se observaron diferencias en la necesidad de cirugía o la mortalidad. Sin < 0,001) y tasas más bajas de resangrado de la úlcera (0 frente a 12 %) [149].
embargo, se deben tener en cuenta una serie de limitaciones metodológicas de Kim et al incluyeron 151 pacientes y no lograron mostrar ninguna diferencia
este estudio, incluido el número relativamente limitado de pacientes, la inclusión significativa en las tasas de hemostasia primaria, resangrado, eventos adversos
de lesiones de Dieulafoy además de las úlceras pépticas y el uso de definiciones o mortalidad entre la coagulación con plasma de argón (APC) y los fórceps
no convencionales de estigmas endoscópicos "importantes" de hemorragia hemostáticos [150]. Finalmente, Toka et al. comparó la inyección de epinefrina
reciente que son no ampliamente adoptado. más fórceps hemostáticos con la inyección de epinefrina más terapia mecánica
usando clips TTS, en 112 pacientes, y demostró que, en comparación con la
En un ECA multicéntrico de Europa y Asia (el estudio STING), Schmidt et al. terapia mecánica, las pinzas hemostáticas lograron tasas significativamente más
informaron sobre 66 pacientes con hemorragia recurrente por úlcera péptica altas de hemostasia primaria (98,2% vs. 80,4%, P = 0,004) y un resangrado de la
después de una hemostasia endoscópica inicialmente exitosa, que fueron úlcera significativamente menor (3,6 % frente a 17,7 %, P = 0,04) [151].
asignados aleatoriamente para someterse a hemostasia con clip OTS (n = 33) o
terapia endoscópica estándar (usando clips TTS, n = 31, o contacto terapia
térmica más inyección con epinefrina diluida, n = 2) [146]. Mediante análisis por
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protocolo, se observó hemorragia ulcerosa persistente en 14 pacientes (42,4 %) El Cuadro 1 presenta una descripción de las modalidades hemostáticas
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en el grupo de terapia estándar y 2 pacientes (6,0 %) en el grupo de clip OTS (P endoscópicas.
= 0,001). Se produjo sangrado recurrente de la úlcera dentro de los 7 días en 5

pacientes (16,1 %) en el grupo de terapia estándar versus 3 pacientes (9,1 %) Manejo postendoscopia
en el grupo de clip OTS (P = 0,47). Se produjo más sangrado en 19 pacientes
Terapia con inhibidores de la bomba de protones
(57,6 %) en el grupo de terapia estándar y en 5 pacientes (15,2 %) en el grupo
de clip OTS (diferencia absoluta 42,4 %, IC 95 % 21,6 %–63,2 %; P = 0,001).
Durante los 30 días de seguimiento, 1 paciente (3,0 %) en el grupo de terapia
RECOMENDACIÓN
estándar y 1 paciente (3,0 %) en el grupo de clip OTS requirieron cirugía (P =
ESGE recomienda el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones
0,99), 2 pacientes (6,3 %) murieron en la terapia estándar. grupo y 4 pacientes
(IBP) en dosis altas para pacientes que reciben hemostasia endoscópica
(12,1 %) murieron en el grupo OTSC (P = 0,67).
y para pacientes con estigmas de úlcera FIIb (coágulo adherente) no
tratados endoscópicamente. (a) El
tratamiento con IBP debe administrarse en forma de bolo intravenoso
seguido de una infusión continua (p. ej., 80 mg y luego 8 mg/hora) durante
Hasta la fecha, casi toda la evidencia sobre la eficacia del recorte de OTS se
72 horas después de la endoscopia. (b) Las terapias
deriva de series de casos o series de casos en comparación con controles
con dosis altas de IBP administradas en bolo intravenoso (dos veces al
históricos. Se necesitan ensayos aleatorios que comparen directamente agentes
día) o en formulación oral (dos veces al día) se pueden considerar como
tópicos y clips/pinzas OTS con terapias de hemostasia tradicionales para definir
regímenes alternativos.
mejor su verdadera eficacia y seguridad en el tratamiento endoscópico de primera
y segunda línea de la enfermedad aguda.
Las directrices basadas en evidencia publicadas anteriormente sobre NVUGIH

RECOMENDACIÓN
recomendaban que el tratamiento con IBP, administrado en forma de bolo
ESGE sugiere considerar el uso de pinzas hemostáticas como una opción
intravenoso de 80 mg seguido de una infusión continua de 8 mg/hora, se utilizara
alternativa de hemostasia endoscópica en hemorragia por úlcera péptica.
para disminuir el resangrado de las úlceras y la mortalidad en pacientes con
Recomendación débil,
estigmas endoscópicos de alto riesgo que se habían sometido a pruebas
evidencia de calidad moderada.
endoscópicas exitosas. hemostasia [1, 15]. Los metanálisis de ECA que
compararon dosis bajas (80 mg/día o menos) con dosis altas de IBP (> 80 mg/
NHUGIH, especialmente sangrado por úlcera péptica. día) sugieren que los resultados centrados en el paciente fueron similares después
RECUADRO 1 CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA
Terapia de inyección que se entrega en aplicaciones de 8 a 10 segundos (comúnmente

El principal mecanismo de acción de la terapia de inyección es el taponamiento denominadas estaciones de taponamiento).
local resultante de un efecto de volumen. Diluido Las pinzas hemostáticas monopolares/bipolares son térmicas de contacto.
Se puede utilizar epinefrina (1:10 000 o 1:20 000 con solución salina normal Dispositivos ampliamente utilizados en el tratamiento de vasos sanguíneos o
inyectada en alícuotas de 0,5 a 2 ml dentro y alrededor de la base de la úlcera). sangrado activo durante la disección submucosa endoscópica.
También tienen un efecto secundario que produce vasoconstricción local. (ESD) y endoscopia del tercer espacio (p. ej., endoscopia peroral
Agentes esclerosantes como etanol, etanolamina, miotomía [POEMA]). Sin embargo, los estudios que evalúan la utilidad
y polidocanol producen hemostasia al causar lesión tisular directa y trombosis. y seguridad de las pinzas hemostáticas en el tratamiento de la enfermedad péptica.
Otra clase de inyectable el sangrado de la úlcera es limitado. Técnicamente, pinzas hemostáticas.
Los agentes son adhesivos tisulares que incluyen trombina, fibrina y se aplican de manera diferente durante el tratamiento del sangrado en ESD/
colas de cianoacrilato, que se utilizan para crear una primaria POEMA y úlceras pépticas. En ESD/POEM, se agarra el vaso
sellar en el lugar del sangrado. y retraído suavemente por las pinzas, luego coagulación suave
La inyección endoscópica se realiza utilizando agujas que Está aplicado. En el tratamiento del sangrado de úlcera péptica, suave.
Constan de una funda exterior y una aguja interior hueca. La coagulación se aplica directamente contactando el sangrado.
(calibre 1925). El endoscopista o asistente de enfermería vuelve a introducir punto con la punta cerrada de la pinza hemostática. Se deben considerar las
la aguja en la funda de plástico para un paso seguro. posibles desventajas de las pinzas hemostáticas, incluido un efecto de
a través del canal de trabajo del endoscopio. Cuando el coagulación reducido en presencia de sangre, coágulos o agua entre la punta
Se saca el catéter del canal de trabajo y se coloca de las pinzas y el punto de sangrado. Es más, debido a la
cerca del lugar del sangrado, la aguja se extiende fuera del
vaina y la solución inyectada en la mucosa usando un naturaleza monopolar de algunas pinzas hemostáticas, el modo
jeringa unida al mango del catéter. Es necesario ajustar el dispositivo cardíaco en pacientes con
marcapasos y desfibriladores automáticos implantables.
Terapia termal Coagulación por plasma de argón (APC), un método térmico sin contacto.
Los dispositivos térmicos se dividen en contacto y sin contacto. Esta modalidad utiliza corriente alterna monopolar de alta frecuencia que se
modalidades. Los dispositivos térmicos de contacto incluyen sondas calentadoras. conduce al tejido objetivo sin contacto mecánico, lo que produce la coagulación
que generan calor directamente, sondas de electrocauterio multipolares/ del tejido superficial.
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bipolares que generan calor indirectamente mediante el paso de un Los electrones fluyen a través de una corriente de gas argón ionizado activado
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corriente eléctrica a través del tejido y pinzas hemostáticas monopolares/ eléctricamente, desde el electrodo de la sonda hasta el objetivo, provocando la
bipolares. Los dispositivos térmicos sin contacto incluyen la coagulación con desecación del tejido en la superficie. como el tejido
plasma de argón. Calor generado por superficie pierde su conductividad eléctrica, la corriente de plasma
Estos dispositivos provocan edema, coagulación de las proteínas del tejido, se desplaza al tejido adyacente no desecado (conductor), que
vasoconstricción y activación indirecta de la cascada de coagulación, lo que nuevamente limita la profundidad de la lesión tisular. Si el catéter APC está
da como resultado un enlace hemostático. Contacto no cerca del tejido objetivo, no hay ignición del gas
Las sondas térmicas también utilizan taponamiento local (presión mecánica de y la presión del pedal sólo produce un flujo de material inerte.
la punta de la sonda directamente sobre el lugar del sangrado) combinado con gas argón. La profundidad de la coagulación depende de la configuración de
calor o corriente eléctrica para coagular la sangre. potencia del generador, la duración de la aplicación y la distancia.
vasos sanguíneos, un proceso conocido como “coagulación coactiva”. desde la punta de la sonda hasta el tejido objetivo (distancia óptima
Las sondas calefactoras (disponibles en tamaños de 7 y 10 Fr) constan de un 2 a 8 milímetros).
Cilindro hueco de aluminio recubierto de teflón con interior

Serpentín calefactor combinado con un dispositivo termoacoplador en Terapia mecánica
la punta de la sonda para mantener una producción de energía constante Las terapias mecánicas endoscópicas incluyen clips (a través del endoscopio
(medido en julios, normalmente produce entre 15 y 30 J). Las sondas de [TTS] y montados en tapa) y dispositivos de ligadura con banda. Los clips
contacto de electrocauterio multipolar/bipolar suministran energía térmica al endoscópicos TTS se implementan directamente sobre un
completar un circuito eléctrico local (sin sitio de sangrado y generalmente se desprende en cuestión de días o semanas
Se requiere almohadilla de conexión a tierra) entre dos electrodos en el después de la colocación. Los clips están disponibles en una variedad de mandíbulas.
punta de la sonda a medida que la corriente fluye a través del tejido no longitudes y anchos de apertura. El catéter de colocación consiste
desecado. A medida que el tejido objetivo se seca, hay una disminución en de un cable metálico dentro de una funda encerrada dentro de un teflón
conductividad eléctrica, limitando la temperatura máxima catéter. Después de la inserción del catéter a través del canal de trabajo del
y profundidad y área de la lesión tisular. Un pedal controlado por un endoscopio, el clip se extiende fuera
endoscopista activa la sonda del calentador, controla la funda. Luego, el clip se coloca sobre el área objetivo.
la entrega de la energía (medida en vatios) y proporciona y se abre con el mango del émbolo. Un mecanismo de rotación
riego por chorro de agua. La configuración estándar para lograr la hemostasia en el mango está disponible en algunos productos disponibles comercialmente.
en el sangrado de úlcera péptica es de 15 a 20 vatios, clips y esto permite al endoscopista cambiar la orientación del clip en el lugar
del sangrado. Las mandíbulas del clip.
Pautas
Se aplican con presión y se cierran sobre el tejido objetivo. Terapia tópica

utilizando el asa del dispositivo. Es posible que algunos clips se abran, Los agentes tópicos se utilizan cada vez más para las enfermedades no varicosas.
cerrados y reposicionados, mientras que otros están permanentemente hemorragia gastrointestinal superior (NVUGIH). Ventajas
desplegado y liberado al cerrar el clip. De manera similar, algunos de administración de hemostáticos mediante catéter pulverizador sin contacto.
Los clips se liberan automáticamente al desplegarse, mientras que otros Los agentes incluyen facilidad de uso, falta de necesidad de una lesión precisa.
requieren reposicionar el mango del émbolo para liberarlos. focalización, acceso a lesiones en lugares difíciles y la
el clip desplegado del catéter. Se logra la hemostasia capacidad de tratar una superficie mayor. Un ejemplo de agente tópico es el
por compresión mecánica del sitio de sangrado. TC325, también conocido como Hemospray (Cook Medical, WinstonSalem,
Actualmente hay dos tipos de dispositivos de clip montados en capuchón Carolina del Norte, EE. UU.), que es un polvo absorbente inorgánico patentado
disponibles comercialmente para su uso en hemorragias gastrointestinales: el Ovesco Over que concentra rápidamente la coagulación. factores en el lugar del sangrado,
El sistema Scope Clip (OTSC) (Ovesco Endoscopio, Tübingen, Alemania) y formando un coagulo. Hemospray se aplica mediante un dispositivo portátil
el sistema Padlock (Steris Endoscopia, que consta de un recipiente de CO2 presurizado, un catéter de administración
Mentor, Ohio, EE.UU.). Estos dispositivos son similares en que TTS y un depósito para el cartucho de polvo. El polvo es
ambos utilizan una tapa aplicadora precargada con un clip de nitinol
(ya sea en forma de garra de oso con dientes o de forma hexagonal administrado por el endoscopista presionando un botón en 12
con puntas interiores colocadas circunferencialmente) que se ajusta a segundos estallidos hasta lograr la hemostasia. El maximo
la punta del endoscopio. Sin embargo, existen algunas diferencias entre estos cantidad de TC325 que se puede administrar de forma segura durante
sistemas. En el sistema Ovesco OTSC, Aún no se ha establecido una única sesión de tratamiento.
se fija el tapón aplicador, con el clip de nitinol precargado El coágulo normalmente se desprende en 3 días y se elimina de forma natural.
hasta la punta del endoscopio e incorpora un clip de liberación
hilo, que se tira retrógradamente a través del trabajo Otros aerosoles/polvos hemostáticos tópicos incluyen EndoClot, Ankaferd
canal del endoscopio y fijado a un volante Blood Stopper y Inha UniversityEndoScopia Wound Dressing (UIEWD).
montado en el puerto de acceso al canal de trabajo del endoscopio. El clip se EndoClot (EndoClot
libera cuando el endoscopista gira el Plus, Santa Clara, California, EE. UU.) consiste en absorbible
volante, de manera similar a desplegar una banda de ligadura de varices. Por polímeros modificados y está destinado a ser utilizado como agente
el contrario, el sistema Padlock despliega su clip de forma hexagonal mediante hemostático adyuvante para controlar el sangrado en el tracto gastrointestinal.
su mecanismo de liberación “Lockit”. Está instalado en el mango del Es un compuesto biocompatible, no piógeno, derivado del almidón, que
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endoscopio y absorbe rápidamente agua del suero y concentra plaquetas, glóbulos rojos y
se conecta al clip mediante un sistema de entrega de cable de enlace en proteínas de la coagulación en
el exterior del endoscopio. Así, a diferencia del sistema OTSC, el candado no el sitio de sangrado para acelerar la cascada de coagulación. Aerosoles/polvos
ocupa el lugar de trabajo del endoscopio. hemostáticos derivados de productos/extractos vegetales
canal. Los clips de ambos sistemas podrán permanecer unidos a también se han evaluado, como Ankaferd Blood Stopper
tejido durante semanas. El despliegue de un clip montado en la tapa requiere (Ankaferd Health Products, Estambul, Turquía). Este tópico
un posicionamiento preciso y una retracción adecuada del tejido dentro de la El agente promueve la formación de una malla proteica que actúa como
tapa del dispositivo (ya sea mediante succión o mediante el uso de un un ancla para la agregación de eritrocitos sin significativamente
retractor/dispositivo de anclaje) antes de que el clip pueda colocarse alterar los factores de coagulación o plaquetas. Se entrega en
desplegada. Clipaje de lesiones localizadas en zonas anatómicas difíciles. el sitio de sangrado a través de un catéter de pulverización endoscópico hasta que
posiciones, como la curvatura menor proximal de la Se forma un coágulo adherente. Posteriormente, las partículas se eliminan del
El estómago y la transición anatómica de la primera a la segunda parte del lugar de la hemorragia en cuestión de horas o días.
duodeno pueden ser un desafío técnico. Finalmente, UIEWD (NextBiomedical, Incheon, Corea del Sur) es un
Finalmente, los dispositivos endoscópicos de ligadura con banda, comúnmente utilizados Polímero natural biocompatible en forma de polvo que utiliza dextrano aldehído
En el sangrado por várices esofágicas, también se han notificado y Llisina modificada con ácido succínico que es
para el tratamiento de NVUGIH (p. ej., lesiones de Dieulafoy). Estos implican Se convierte en un gel adhesivo cuando entra en contacto con el agua.
la colocación de bandas elásticas sobre el tejido para producir El polvo hemostático se administra a través de un catéter pulverizador.
Compresión mecánica y taponamiento. colocado a través del canal de trabajo del endoscopio.
Cabe señalar que la eficacia general de los agentes tópicos
en el sangrado arterial rápido (FIa) puede ser limitado debido a
el rápido efecto de “lavado” del agente hemostático al
flujo sanguíneo continuo.
administración intermitente de IBP (administrada en forma de bolo intravenoso o el grupo de endoscopia de revisión fue dado de alta del hospital 1
por vía oral) [152, 153]. En su metaanálisis de 13 día antes (P <0,001) [159]. Parque y col. encontró una tasa más alta de resangrado
ECA de úlceras sangrantes de alto riesgo tratadas con hemostasia endoscópica, dentro de los 30 días en aquellos pacientes que se sometieron a una endoscopia
Sachar et al. compararon la dosificación intermitente de IBP (oral de revisión de rutina (16/158 (10,2 %) vs. 9/161 (4,5 %),
o intravenoso) con el régimen de IBP posthemostasia de 80 mg P = 0,13) [160]. Por lo tanto, la endoscopia de revisión debe reservarse para
bolo intravenoso seguido de infusión continua de 8 mg/hora pacientes seleccionados que se consideran de alto riesgo de hemorragia recurrente.
[154]. Los autores informaron que el RR para la úlcera recurrente Esto incluye pacientes en quienes en el índice
sangrado dentro de los 7 días para la infusión intermitente de IBP versus En la endoscopia hubo una lesión que sangraba activamente, una visualización
bolo más infusión continua de IBP fue 0,72 (límite superior endoscópica deficiente o un examen incompleto, o falta de
de IC unilateral del 95 %, 0,97), con una diferencia de riesgo absoluto de identificar una fuente definitiva de hemorragia, o cuando la endoscopia
–2,64. Los RR para otros resultados, incluida la intervención radiológica/quirúrgica El endoscopista consideró que la hemostasia era subóptima.
y la mortalidad, no mostraron diferencias entre los regímenes de infusión. Estos
datos metanalíticos indican que el tratamiento intermitente con IBP puede ser
comparable al bolo intravenoso más
Manejo del sangrado recurrente
Infusión continua de IBP después de la hemostasia endoscópica.
Dado el perfil farmacodinámico de los IBP, se debe considerar
RECOMENDACIÓN
se debe administrar una dosis más alta de IBP (80 mg o más)
ESGE recomienda que el sangrado recurrente se defina como
administrado por vía intravenosa u oral al menos dos veces al día [155].
Sangrado después de una hemostasia endoscópica inicial exitosa.
Estos datos parecen estar respaldados por los resultados de un ECA.
(diseño de doble simulación, controlado con placebo) que asignó al azar a
pacientes con hemorragia por úlcera péptica a una infusión continua de dosis altas
de esomeprazol versus 40 mg de esomaprazol oral dos veces al día durante 72
horas (118 versus 126 pacientes, respectivamente). activamente) después de la
hemostasia endoscópica [156]. En ese estudio, se informó sangrado recurrente de
RECOMENDACIÓN
la úlcera a los 30 días en el 7,7 % y
ESGE recomienda que los pacientes con evidencia clínica de
6,4 % de los pacientes, respectivamente (diferencia −1,3 porcentaje
El sangrado recurrente debe repetirse la endoscopia superior, incluida la
puntos, IC del 95%: −7,7 a 5,1 puntos porcentuales) [156]. Sin embargo,
hemostasia si está indicada.
Cabe señalar que este estudio se realizó en un país totalmente asiático.
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población, no era un diseño de estudio de no inferioridad, se detuvo
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prematuramente debido a la dificultad en el reclutamiento de pacientes, y
carece de un tamaño de muestra suficiente para detectar cualquier pequeña diferencia
entre regímenes de dosis bajas y dosis altas de IBP.
RECOMENDACIÓN
ESGE recomienda que en caso de fracaso de este segundo intento de
hemostasia endoscópica, se realice

RECOMENDACIÓN Se debe considerar la embolización angiográfica (ETA).
ESGE no recomienda una endoscopia de revisión de rutina como parte del
La cirugía está indicada cuando la TAE no está disponible localmente o
tratamiento de NVUGIH. después de TAE fallida.
Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad. Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.
La endoscopia de revisión de rutina se define como una evaluación endoscópica

repetida programada de una lesión sangrante previamente diagnosticada que RECOMENDACIÓN
generalmente se realiza dentro de las 24 horas posteriores a la endoscopia índice ESGE recomienda que para pacientes con evidencia clínica
[1]. Esta estrategia emplea repetir la endoscopia independientemente del tipo de En caso de hemorragia recurrente por úlcera péptica, se debe considerar
lesión sangrante, la percepción de resangrado el uso de un clip montado en la tapa. En caso de fallo
riesgo o signos clínicos de resangrado. Sin embargo, una segunda mirada En este segundo intento de hemostasia endoscópica, se debe considerar
la endoscopia debe reservarse para pacientes seleccionados considerados la embolización angiográfica transcatéter (ETA). La cirugía está indicada
tener un alto riesgo de sufrir hemorragias recurrentes. Estudios anteriores han cuando la TAE no está disponible localmente o después de una TAE fallida.
no pudo demostrar un beneficio clínico o económico de
endoscopia de revisión de rutina [157, 158]. Más recientemente, dos Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada.
Los ECA de Asia no informaron ningún beneficio de la endoscopia de revisión de
rutina en la hemorragia por úlcera péptica [159, 160]. Chiu y
Alabama. mostraron tasas similares de resangrado dentro de los 30 días, en 10/153 Como se indicó anteriormente, el sangrado recurrente se define como el
(6,5 %) en un grupo de infusión de IBP y en 12/152 (7,9 %) en un grupo de sangrado posterior a una hemostasia endoscópica inicial exitosa [161].
endoscopia de revisión (P = 0,646). Además, la estancia en la UCI, los requisitos La evidencia clínica de hemorragia recurrente se define comúnmente
de transfusión, la necesidad de cirugía y la mortalidad también fueron como sigue: hematemesis recurrente o aspiración nasogástrica con sangre
No hay diferencias entre los grupos. Sin embargo, los pacientes en el después de la endoscopia índice; taquicardia recurrente o hipo
Pautas
tensión después de lograr la estabilidad hemodinámica; melena y/o Helicobacter pylori

hematoquecia tras la normalización del color de las heces; o una reducción de la
hemoglobina ≥ 2 g/dl después de un valor de hemoglobina estable
RECOMENDACIÓN
se ha logrado [1, 15, 33].
ESGE recomienda, en pacientes con NVUGIH secundaria a
En el tratamiento de pacientes con úlcera péptica recurrente.
úlcera péptica, investigación de la presencia de Helicobacter
Sangrado después de un control endoscópico inicial exitoso, un ECA
pylori en situaciones agudas (en la endoscopia inicial) con el inicio de una
Al comparar la terapia endoscópica repetida con la cirugía se demostró
terapia antibiótica adecuada cuando se detecta H. pylori.
que 35/48 (73 %) de los pacientes asignados aleatoriamente a un nuevo tratamiento
detectado.
endoscópico tuvieron un control a largo plazo de la hemorragia por úlcera péptica,
evitaron la cirugía y tuvieron una tasa más baja de eventos adversos en comparación
con los pacientes tratados con cirugía. Los 13 pacientes restantes se sometieron a
cirugía de rescate debido a una repetición fallida.
hemostasia endoscópica (n = 11) o perforación por contacto
RECOMENDACIÓN
terapia térmica (n = 2). En general, se recomienda que los pacientes con evidencia
ESGE recomienda volver a realizar la prueba de H. pylori en aquellos
clínica de sangrado recurrente se sometan a una nueva endoscopia y a un tratamiento
pacientes con una prueba negativa en la endoscopia inicial.
endoscópico adicional si está indicado. Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.
[162].
ESGE sugiere el uso de un clip montado en la tapa o un
Aerosol/polvo de hemostasia tópico cuando hay recurrencia
El sangrado y los tratamientos endoscópicos estándar no logran controlar
RECOMENDACIÓN
el sangrado. Como se detalló anteriormente, los datos limitados de ECA sugieren ESGE recomienda documentar casos exitosos de H. pylori
el clip montado en la tapa puede convertirse en la hemostasia de primera línea erradicación.
Terapia en hemorragia por úlcera péptica recurrente [146]. Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.
En registros y series de casos, la tasa de éxito de la hemostasia primaria con el
uso de un polvo de hemostasia tópico se acerca al 95 %. En el GRAPHE (Grupo de
Investigación Avancé des El valor y la rentabilidad de la erradicación de H. pylori en
Registro de Médicos Hospitalarios en Endoscopia), que incluyó pacientes con hemorragia por úlcera péptica está bien establecido [166–
202 pacientes con diversas etiologías de hemorragia digestiva alta (péptica 168]. Una revisión sistemática actualizada de la base de datos Cochrane, que incluye
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úlcera en 75 pacientes [37,1 %], tumor en 61 [30,2 %], terapia postendoscópica en 55 ECA, que evaluaron los beneficios de la erradicación.
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35 [17,3 %], u otro en 31 [15,3 %]), la La terapia en la úlcera péptica asociada a H. pylori fue publicada por
La tasa de éxito de la hemostasia primaria utilizando un polvo tópico (TC325) fue Ford y colegas [169]. En las úlceras duodenales, se encontró que la terapia de
del 96,5 % [163]. El polvo tópico se utilizó como terapia de rescate en 108 pacientes erradicación era superior a ambos fármacos para curar las úlceras y no
(53,5 %). La tasa de sangrado adicional fue alta, 26,7 % el día 8 y 33,5 % el día 30. tratamiento. Además, la terapia de erradicación previno más eficazmente la
En un estudio español recurrencia de úlceras gástricas y duodenales.
estudio retrospectivo multicéntrico de 261 pacientes, de los cuales 219 en comparación con ningún tratamiento. Sin embargo, los resultados de esta sistemática
(83,9 %) presentó UGIH aguda (causas más comunes La revisión no demostró la superioridad del tratamiento de erradicación.
fueron úlcera péptica [28 %], malignidad [18,4 %] y tratamiento en la curación de la úlcera gástrica y la prevención de la recurrencia de la úlcera duodenal
HD relacionada con endoscopia [17,6 %]), se utilizó TC325 como rescate en comparación con los medicamentos para la curación de las úlceras.
terapia en 191 pacientes (73,2 %) con una tasa de éxito de la hemostasia primaria Varios estudios retrospectivos han destacado las consecuencias de retrasar las
del 93,5 % (IC 95 % 90 %–96 %). El fracaso en los días 3, 7 y 30 después de la pruebas de detección de H. pylori y el inicio de la terapia de erradicación en pacientes
endoscopia fue del 21,1 %, 24,6 % y 27,4 %, respectivamente [164]. Cabe señalar con hemorragia por úlcera péptica.
que después de la aplicación exitosa de un polvo hemostático tópico como TC325, [170172]. En el primer estudio, un total de 1920 pacientes con hemorragia por úlcera
un seguimiento péptica se clasificaron en dos grupos dependiendo del momento de administración
Se requiere un plan de tratamiento (p. ej., endoscopia de revisión o derivación para inicial de la terapia de erradicación.
TAE). después del diagnóstico de úlcera. Los resultados revelaron que la erradicación tardía
Existe alguna evidencia de un ECA de que en pacientes que se predice que El grupo (definido como tardío como un lapso de tiempo ≥ 120 días después del
tienen un alto riesgo de sufrir más hemorragia por úlcera péptica después de diagnóstico inicial) tuvo un mayor riesgo de rehospitalización debido a
hemostasia endoscópica, la TAE profiláctica puede reducir la recurrencia úlcera recurrente complicada en comparación con pacientes que recibieron
sangrado [165]. En un análisis de subgrupos, la TAE profiláctica en pacientes con terapia de erradicación más temprana (HR 1,52, IC 95 % 1,13–2,04; P =
úlceras de 15 mm o más de tamaño redujo significativamente 0,006) [170]. Otro estudio de 830 hemorragias por úlcera péptica.
el riesgo de resangrado de 12/52 (23,1 %) a 2/44 (4,5 %) (P = Los pacientes también mostraron que el cumplimiento de la estrategia de prueba de
0,027). El número necesario a tratar con TAE profiláctico para H. pylori recomendada (biopsia endoscópica, detección de antígeno en heces).
prevenir que una úlcera vuelva a sangrar fue 5. pruebas o serología para H. pylori dentro de los 60 días posteriores a la endoscopia
índice) se correlacionaron con un menor riesgo de ingreso hospitalario en la UCI
(90 % de los pacientes que no estaban en la UCI evaluados versus 66 % de los pacientes de la UCI, P <
0,001; OR ajustado 0,42; IC del 95%: 0,27 a 0,66) y una disminución

riesgo compuesto de nueva hemorragia o mortalidad entre 14 y 365 días después
índice de endoscopia (22 % frente a 47 %, P < 0,01; HR ajustado 0,49, 95 % demostrando la importancia clínica de esta interacción [179181]. Un metanálisis
IC 0,36–0,67) [171]. Sin embargo, el retraso en el inicio de la terapia de erradicación reciente nuevamente no mostró diferencias significativas entre los pacientes que
de H. pylori, incluso entre 8 y 30 días después del diagnóstico de la úlcera péptica, usaron clopidogrel solo y los pacientes que recibieron
puede aumentar, de manera dependiente del tiempo, los riesgos de recurrencia y la combinación de clopidogrel y un IBP (n = 11 770), para la mortalidad por todas las
desarrollo de una úlcera complicada, como lo demuestra la causas (OR 0,91; IC del 95 %: 0,58 a 1,40; P = 0,66), aguda
un estudio poblacional a nivel nacional que incluye 29 032 pacientes síndrome coronario (OR 0,96, IC 95 % 0,88–1,05; P = 0,35), infarto de miocardio (OR
[172]. Inicio de la terapia de erradicación dentro de los 8–30, 31–60, 61– 1,05, IC 95 % 0,86–1,28; P = 0,65) o accidente cerebrovascular (OR 1,47, IC 95 %
365 y > 365 días del diagnóstico se compararon con los días inmediatos. 0,660–3,25; P = 0,34)
tratamiento dentro de los 7 días. HR ajustados para la recurrencia de úlceras [182]. Además, la incidencia de hemorragia gastrointestinal fue significativamente
fueron 1,17 (IC 95 % 1,08–1,25), 2,37 (IC 95 % 2,16–2,59), 2,96 disminuyó en el grupo de pacientes que recibieron coterapia con IBP
(IC 95% 2,76–3,16) y 3,55 (IC 95% 3,33–3,79), respectivamente, (OR 0,24; IC del 95 %: 0,09 a 0,62; P = 0,003).
mientras que los HR para úlcera complicada fueron 1,55 (IC 95 %: 1,35–1,78),
3,19 (IC 95 % 2,69–3,78), 4,00 (IC 95 % 3,51–4,55) y 6,14
Reinicio del tratamiento anticoagulante (AVK, ACOD)
(IC 95%: 5,47–6,89), respectivamente. Estos resultados reafirman la
opinión actual de que las pruebas de H. pylori y el posterior inicio de la terapia de
RECOMENDACIÓN
erradicación en caso de detección, deberían
ESGE recomienda que, en pacientes que requieren tratamiento continuo
realizarse lo antes posible en todos los pacientes que presenten
Terapia de anticoagulación después de NBUGIH aguda (p. ej.,
con NVUGIH aguda secundaria a úlcera péptica.
hemorragia por úlcera péptica), la anticoagulación debe reanudarse tan
Las tasas más altas de resultados falsos negativos relacionados con H. pylori
pronto como se haya controlado el sangrado, preferiblemente dentro o poco
pruebas en el entorno agudo (en la endoscopia inicial) de NBUGIH
después de 7 días del evento hemorrágico,
constituye un obstáculo para la realización de estas pruebas
basado en el riesgo tromboembólico. El rápido inicio de acción.
estrategia [173]. Por tanto, es aconsejable repetir el diagnóstico.
En este contexto, se debe considerar el uso de anticoagulantes orales
pruebas en pacientes con una prueba de H. pylori inicialmente negativa, dentro
directos (ACOD), en comparación con los antagonistas de la vitamina K (AVK).
4 semanas del episodio hemorrágico agudo [174]. Curiosamente, no
contexto.
Se han publicado metanálisis o ECA recientes que examinan con más detalle el
rendimiento diagnóstico de las pruebas en situaciones agudas o el concepto de
volver a realizar las pruebas después del evento hemorrágico. La repetición de
pruebas para H. pylori solo está respaldada por la
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resultados de un estudio de cohorte prospectivo de 2014 que incluyó a 374 pacientes,
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RECOMENDACIÓN
en el que la repetición de la prueba proporcionó un diagnóstico adicional
ESGE recomienda los IBP para la profilaxis gastroduodenal en
rendimiento del 12,5 % (11 pacientes recientemente positivos durante la prueba
pacientes que requieren anticoagulación continua y con un
retrasada de 88 pacientes inicialmente negativos, que repitieron la prueba
Historia de NVUGIH.
ya sea mediante endoscopia o prueba de aliento con urea) [175]. Sin embargo, la
evidencia actual justifica sustancialmente tanto el valor
de las pruebas de H. pylori en situaciones agudas, así como el papel de las pruebas
tardías para minimizar la subestimación de H. pylori Sólo existe evidencia limitada para guiar el reinicio del tratamiento anticoagulante
Prevalencia en hemorragia por úlcera péptica. (p. ej., AVK, ACOD) después de NVUGIH (p. ej.,
hemorragia por úlcera péptica). La decisión de reiniciar el tratamiento anticoagulante
Doble antiagregación plaquetaria y coterapia con IBP debe equilibrar el riesgo de hemorragia recurrente con
el riesgo de un evento tromboembólico y/o las secuelas de
estos acontecimientos, incluida la muerte. Retrospectivo, observacional.
RECOMENDACIÓN
Los estudios han demostrado que reanudar la anticoagulación en pacientes.
ESGE recomienda que en pacientes que hayan tenido una enfermedad aguda
después de una hemorragia gastrointestinal se asocia con un menor riesgo de trombosis y
NBUGIH y requieren terapia antiplaquetaria dual continua
muerte [183185], pero un pequeño aumento de las hemorragias gastrointestinales no mortales.
(DAPT), se deben administrar IBP como coterapia.
eventos hemorrágicos [34, 186]. Sostres et al. informaron sobre 871 pacientes con
hemorragia gastrointestinal, 25 % con hemorragia por úlcera péptica,
mientras tomaban medicamentos antitrombóticos (38,9 % anticoagulantes, 52,5 %
La terapia antiplaquetaria dual (DAPT), que combina dosis bajas de aspirina y un antiagregantes plaquetarios y 8,6 % ambos) [34]. Durante un período de seguimiento
inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 (p. ej., clopidogrel), es prolongado (media de 24,9 meses), los autores concluyeron que la reanudación del
la piedra angular del tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos y tratamiento antiplaquetario o anticoagulante
después de la colocación de un stent coronario, pero es terapia (media [desviación estándar] 7,3 [5,9] días, mediana 5
asociado con un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal. Los IBP reducen días) se asoció con un mayor riesgo de resangrado, pero un menor riesgo de eventos
sustancialmente este riesgo y se recomienda su uso como coterapia con DAPT. isquémicos o muerte. Es más, si se compara
Recomendado en pacientes con un episodio de hemorragia gastrointestinal previo. A la reanudación tardía, se asoció la reanudación más temprana de la terapia
[1, 176178]. Estudios farmacodinámicos previos informaron antitrombótica (≤ 7 días) después del episodio de hemorragia gastrointestinal.
que la coadministración de IBP con clopidogrel puede reducir con una tasa significativamente menor de eventos isquémicos (13,6 % vs.
inhibición plaquetaria, sin embargo, no hay evidencia de alto nivel que respalde 20,4%, p = 0,025; HR ajustado 0,718; IC del 95 %: 0,487–1,061) y
Pautas
una tasa significativamente mayor de hemorragia gastrointestinal recurrente (30,6 % vs. para ayudar a guiar a los médicos en su toma de decisiones ( Fig. 2) [191–
23,1%, p = 0,044; HR ajustado 1,383, IC95% 1,0011,910). A 193].
Una revisión sistemática sugirió que la anticoagulación se puede reiniciar entre 7 y
15 días después del evento de hemorragia gastrointestinal. Uso de IBP en pacientes que toman anticoagulantes
[187]. Un análisis de modelado de riesgos, basado en 121/207 pacientes. La evidencia del efecto protector de los IBP en pacientes que toman
(58,5 %) que reiniciaron los AVK después de una hemorragia digestiva alta, sugirieron los anticoagulantes son limitados. A diferencia de la aspirina, los anticoagulantes no
que el momento óptimo para la reanudación de la anticoagulación causar roturas de la mucosa o úlceras, pero aumentan el riesgo de
parece ocurrir entre 3 y 6 semanas después del sangrado índice Sangrado por lesiones mucosas preexistentes o inducidas.
evento, pero que la decisión debe tener en cuenta el riesgo tromboembólico y los por otros agentes o mecanismos patogénicos. Epidemiológico
valores y preferencias del paciente [188]. En pacientes con alto riesgo trombótico Los estudios han informado resultados contradictorios [194198]. Sin embargo,
para quienes la reanudación temprana del tratamiento Recomendamos el uso de IBP en pacientes que requieren tratamiento continuo.
la anticoagulación dentro de la primera semana después de un evento de sangrado anticoagulación y tiene antecedentes de hemorragia por úlcera péptica previa. Esto
agudo puede ser apropiada, terapia puente usando debería ser exclusivo para pacientes que necesitan
Se debe considerar la heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. (Los tome anticoagulantes y otros fármacos gastrotóxicos como antiinflamatorios no
pacientes con alto riesgo trombótico incluyen aquellos con esteroideos (AINE) o aspirina [198].
fibrilación auricular crónica con un evento embólico previo; El reciente COMPASS (Rivaroxaban para la Prevención de Enfermedades Mayores)
CHADS2 ≥ 3 [puntuación de riesgo que incluye insuficiencia cardíaca congestiva, Eventos cardiovasculares en enfermedad coronaria o arterial periférica)
hipertensión, edad ≥ 75 años, diabetes mellitus y antecedentes Un ensayo sugirió que los IBP no previenen la hemorragia gastrointestinal en
accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio]; prótesis mecánica pacientes que reciben anticoagulantes [199]. Pacientes con
válvula del corazón; Trombosis venosa profunda reciente o pulmonar. pacientes con enfermedades cardiovasculares estables fueron aleatorizados para
embolia [en los últimos 3 meses]; o con estado de hipercoagulabilidad grave recibir rivaroxabán (2,5 mg dos veces al día) más aspirina (100 mg una vez al día),
conocido). Esta decisión debe ser multidisciplinaria e involucrar a un cardiólogo y/o o rivaroxaban (5 mg dos veces al día) con un placebo equivalente a aspirina una vez
un hematólogo. Los AVK deben ser al día, o aspirina (100 mg una vez al día) con un placebo equivalente a rivaroxaban
reiniciar antes, ya que se requiere una dosis de carga y estos medicamentos tardan (dos veces al día). Estos pacientes fueron entonces
más en lograr su efecto anticoagulante. Además, se asignó al azar para recibir 40 mg de pantoprazol o un placebo. No hubo
Algunos expertos sugieren que un ACOD con menor riesgo de hemorragia o diferencias significativas en los eventos gastrointestinales superiores entre el grupo
Se debe prescribir un AVK con control estricto del INR. En un estudio de cohorte de pantoprazol 102/8791 (1,2 %) y el grupo de placebo 116/8807 (1,3 %) (HR 0,88,
observacional sobre la reanudación de la anticoagulación posthemorragia en IC 95 % 0,67–1,15). Sin embargo, hubo menos casos de úlceras gastroduodenales
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pacientes con fibrilación auricular, la incidencia de sintomáticas y complicaciones relacionadas con el ácido péptico con el uso.
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El sangrado recurrente mayor fue mayor en los pacientes que tomaban warfarina.
que para aquellos que toman dabigatrán (HR 2,31, IC del 95 %: 1,19–4,76) de pantoprazol (8 vs. 17; HR 0,47, IC 95 % 0,20–1,09). En un estudio de cohorte
[189]. En el ARISTOTLE (Apixaban para la Prevención del Ictus chino retrospectivo (n = 5041), el uso de IBP fue
en sujetos con fibrilación auricular), la tasa de sangrado mayor fue del 2,13 % por asociado con un riesgo reducido de hemorragia gastrointestinal en pacientes que toman
año con el uso de apixaban y del 3,09 % con dabigatrán y sólo en aquellos con antecedentes de úlcera péptica/
el de la warfarina (HR 0,69; IC del 95 %: 0,60 a 0,80; p < 0,001) [190]. Sangrado gastrointestinal (tasa de incidencia [TIR] 0,14; IC del 95 %: 0,06 a 0,30)
Sin embargo, no se puede llegar a ninguna conclusión firme ya que no existe una relación directa [200]. Los factores de riesgo para desarrollar hemorragia gastrointestinal fueron la edad del paciente.
comparación de ACOD o warfarina en pacientes después de una lesión gastrointestinal importante de 75 años o más, antecedentes de úlcera péptica/sangrado gastrointestinal y uso
evento de sangrado. concomitante de aspirina.
El momento preciso para reiniciar la anticoagulación en pacientes
que requieren terapia anticoagulante y que han tenido problemas agudos
Descargo de responsabilidad
NVUGIH (p. ej., hemorragia por úlcera péptica) sigue sin definirse.
Sin embargo, la evidencia apoya la reanudación de la anticoagulación dentro de La exención de responsabilidad legal para las directrices ESGE [4] se aplica a este
7 días, siempre que se haya controlado el sangrado gastrointestinal. En Guía.
En este contexto, los médicos deben equilibrar el riesgo trombótico con
el riesgo de hemorragia. Aquellos pacientes con mayor nivel trombótico Expresiones de gratitud
El riesgo debe reiniciar la terapia anticoagulante lo antes posible.
ESGE desea agradecer a los revisores externos, al profesor Alan N. Barkun de la
y el uso de heparina subcutánea de bajo peso molecular como
Universidad McGill, Montreal, Canadá, y al profesor Philip
un puente hacia la anticoagulación oral puede ser una buena opción. Temprano
Chiu de la Universidad China de Hong Kong por sus críticas
Es deseable consultar con un cardiólogo y/o hematólogo. Cabe recordar que el
revisión y evaluación de esta guía.
momento de reanudación
de los AVK es diferente al de los ACOD. Antagonistas de la vitamina K
debe iniciarse antes ya que el tiempo necesario para lograr una anticoagulación
Conflicto de intereses
adecuada es mucho mayor (hasta 5 días) en comparación con
al de los DOAC que sólo duran unas horas. El uso de validados.
N. de Groot ha trabajado con el grupo NUMDL en una directriz nacional
Puntuaciones de predicción clínica que estiman el riesgo trombótico.
sobre hemorragia gastrointestinal (enero a junio de 2017). M. DinisRibeiro ha proporcionado
(CHA(2)DS(2)VASc) y riesgo de hemorragia (HASBLED) se pueden utilizar consultoría a Medtronic (octubre 2020); él es coeditor en jefe
de la revista Endoscopia. IM Gralnek es consultor de Boston Science.
tific, Medtronic, Motus GI, Vifor Pharma, Simbionix y Neurogastrx; también forma parte [12] Semler MW, Self WH, Wanderer JP et al. Cristaloides equilibrados versus solución salina
del consejo asesor médico de Motus GI y ha recibido financiación para investigación de en adultos críticamente enfermos. N Engl J Med 2018; 378: 829–839
ellos y de OnePass, AstraZeneca y CheckCap; también ha sido ponente de Vifor Pharma
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digestiva alta aguda. N Engl J Med 2013; 368: 11–21 [14] Jairath V, Kahan BC,
A. Lanas ha prestado asesoramiento a Bayer AG (2018 a 2020). AJ
Gray A et al. Sangre restrictiva versus sangre liberal
Morris forma parte del consejo asesor de Medtronic (octubre de 2020, en curso); es
Transfusión para hemorragia gastrointestinal superior aguda (TRIGGER): un ensayo
miembro no remunerado del comité y líder de directrices de la Sociedad Británica de
de viabilidad pragmático, abierto y aleatorizado por grupos. Lancet Lond Engl 2015;
Gastroenterología (BSG); Ha recibido una remuneración por un artículo encargado en la
386: 137144
revista Medicine International (2019).
IS Papanikolaou recibió honorarios de consultoría de Boston Scientific (25 de enero de [15] Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ et al. Manejo de la hemorragia gastrointestinal superior
2018 y 21 de octubre de 2018); Ha recibido becas de viaje de Takeda Hellas (del 10 al 13 no varicosa: recomendaciones de las guías del grupo de consenso internacional. Ann
de octubre de 2019 y del 3 al 6 de diciembre de 2020). F. Radaelli ha formado parte de Intern Med 2019; 171: 805–822
un consejo asesor y ha sido orador de Pfizer/BMS (2019 a 2020); ha sido ponente de

Boehringer Ingelheim (2019 a 2020). A. SanchezYague ha recibido honorarios de [16] Odutayo A, Desborough MJR, Trivella M et al. Transfusión de sangre restrictiva versus
consultoría de Boston Scientific (2017 a 2019). JE van Hooft ha recibido honorarios por liberal para la hemorragia gastrointestinal: una revisión sistemática y metanálisis de
conferencias de Medtronic (2014 a 2015, 2019) y Cook Medical (2019), y honorarios de ensayos controlados aleatorios. Lanceta Gastroenterol Hepatol 2017; 2: 354–360
consultoría de Boston Scientific (2014 a 2017); su departamento ha recibido subvenciones
de investigación de Cook Medical (2014 a 2019) y Abbott (2014 a 2017). H. Awadie, G.
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10001007

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Artículo publicado en línea: 2021­02­10

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Diagnóstico endoscópico y tratamiento de la hemorragia

Instituciones 17 Cirugía Gastroenterológica, Universidad de Helsinki y

Universidad China de Hong Kong, RAE de Hong Kong,

Como, Italia © 2021. Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal Todos

Oporto, Portugal de Tecnología Technion­Israel, Instituto de Gastroenterología

Instituto de Oporto, Portugal [email protected]

15 Clínica Médica 3, Hospital Universitario de Augsburgo, Augsburgo,

PRINCIPALES RECOMENDACIONES 7 ESGE sugiere que en pacientes con sangrado persistente

refractario a las modalidades estándar de hemostasia, el uso de un

10 ESGE recomienda que en pacientes que requieran tratamiento continuo

Endoscopia PUB sangrado de úlcera péptica

gastrointestinal RD diferencia de riesgo

GRADE Calificación de la Evaluación de Recomendaciones, RR riesgo relativo o ratio de riesgo

Desarrollo y Evaluación COLOR embolización angiográfica transcatéter

Los resultados de la búsqueda bibliográfica y las respuestas a PICO.

Los detalles sobre el desarrollo de la guía ESGE se han publicado previamente.

Tabla 1 Resumen de declaraciones y recomendaciones de las pautas.

Manejo previo a la endoscopia

Evaluación inicial del paciente y reanimación hemodinámica.

Estrategia de transfusión de glóbulos rojos (RBC)

Estratificación del riesgo del paciente

Manejo de agentes antitrombóticos (agentes antiplaquetarios y anticoagulantes)

9 ESGE no recomienda el uso de ácido tranexámico en pacientes con NVUGIH aguda.

Terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Somatostatina y análogos de la somatostatina.

14 ESGE no recomienda el uso de somatostatina, o su análogo octreotida, en pacientes con NVUGIH.

Aspiración y lavado de sonda nasogástrica/orogástrica

Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.

Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.

Momento de la endoscopia gastrointestinal superior

Recursos de guardia para endoscopia gastrointestinal

Terapia endoscópica para la hemorragia por úlcera péptica.

13 FIa, FIb (sangrado activo)

14 FIIa (vaso visible que no sangra)

Endoscopia de segunda revisión

Manejo del sangrado recurrente

Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.

9 ESGE recomienda documentar la erradicación exitosa de H. pylori.

Doble antiagregación plaquetaria y coterapia con IBP

Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.

Manejo previo a la endoscopia

rojos. Se desea una concentración objetivo de hemoglobina post­transfusión

Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada.

que dejaron de tomar antitrombóticos fue de 5,21 (IC 95 %

están asociados con un aumento [32]. En el trabajo actualizado de Asia y el Pacífico

sangrado, se recomendó que en pacientes con péptico

tasa de resangrado gastrointestinal (30,6 % frente a 23,1 %; P = 0,04).

Reversión del efecto anticoagulante de los AVK en pacientes con

HDA aguda en un paciente en tratamiento con antiagregantes plaquetarios (APA/s)

Se diagnostican estigmas endoscópicos de alto riesgo

en terapia antiplaquetaria dual (DAPT)

Se sugiere consulta de cardiología sobre el momento de reiniciar el segundo APA

(c) La endoscopia de revisión debe quedar a criterio del endoscopista, antes de

UGIH aguda en un paciente que toma APA(s)

Se diagnostican estigmas endoscópicos de bajo riesgo

el tiempo de la endoscopia índice y, por lo tanto, reduce la necesidad de

Terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) previa a la endoscopia

Artículo publicado en línea: 20210210

Oporto, Portugal de Tecnología TechnionIsrael, Instituto de Gastroenterología

rojos. Se desea una concentración objetivo de hemoglobina posttransfusión

Manejo endoscópico realizado en pacientes con UGIH aguda [9294]. Un beneficio