EL RIESGO DE TRABAJAR EN EL SECTOR SALUD

Daniel Fernando Sanabria Toro

El 6 de mayo de 2013, el Ministerio de Salud expedía la resolución 1441 por medio de la cual se
definían las condiciones para habilitación de los servicios que deben cumplir los Prestadores de
Servicios de Salud. Algo más de 200 páginas cargadas de requisitos administrativos, financieros y
tecnológicos entre los que se encontraba, por ejemplo, el que para poder prestar el servicio de
cirugía plástica estética se estableciera la obligatoriedad de contar con servicio de hospitalización
con todo lo que ello implica: Apoyo diagnóstico y terapéutico, laboratorio e imagenología, servicio
farmacéutico, medicina transfusional, todo esto funcionando 24 horas. Esto era un claro mensaje
para la gran cantidad de pequeñas IPS que existen en Colombia dedicadas a este negocio, incluidas
las llamadas clínicas de garaje, pero también otras instituciones serias, pero con recursos
limitados: O amplían sustancialmente su estructura o salen del mercado.

El fin perseguido por el Estado era noble: Exigir unas condiciones mínimas que garanticen a los
usuarios una atención de calidad en los servicios de salud. Después de todo, se trata de un
derecho fundamental que debe velarse. Para los empresarios, sin embargo, el panorama fue otro:
El Estado estaba poniendo la vara muy alta; se enfrentaban a un riesgo legal muy elevado, que
podía subsanarse con enormes inversiones, o bien podría aceptarse, sabiendo que de
materializarse con una eventual visita del Ministerio de Salud implicaría el cierre de operaciones.

Las cosas no pararon allí para las pocas IPS que afrontaron el riesgo como empresas ambiciosas
que se atrevieron a crecer. Un año después, en mayo de 2014 y luego haber realizado las
inversiones requeridas, el Estado deroga la resolución 1441 y la reemplaza por la 2003, la cual ya
no trae el inciso del servicio de hospitalización para las clínicas estéticas. Premio a los mediocres, a
los cobardes, a los indiferentes, a la mayoría. Los otros pocos, los que sí se tomaron la resolución
en serio, quedaron endeudados y con una estructura operativa mucho más grande, subutilizada y
que finalmente no iban a necesitar.

Esto es sólo una parte de los riesgos externos a los que se enfrentan las empresas del sector salud
en Colombia. Por esto, hablar de gestión del riesgo se ha convertido casi en un chiste, al menos en
lo que respecta a los aspectos externos, los legales y normativos que en este país pasan a veces
por lo excesivo, a veces por lo anacrónico y descontextualizado, otras veces por lo improvisado y
finalmente por lo permisivo en su aplicación. Nada más partir de la constitución política de 1991,
catalogada como una de las más bonitas del mundo junto con la francesa, pero a la hora de la
verdad, una de las más violadas.

La normativa de todo lo relacionado con la salud no ha sido ajena a estos vaivenes. La famosa ley
100 de 1993 fue pensada para modernizar un sistema obsoleto e insostenible, partiendo de unos
principios que en el papel se ven muy bien: eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad,
unidad y participación. Algo más de 20 años después el panorama de la gran mayoría de actores
del sector salud no es bueno; la norma, que en su momento fue elogiada como la más moderna de
América Latina, tiene hoy miles de detractores, lo que hace pensar que el problema no va en la
redacción de la norma inicial, sino en su puesta en marcha en un país en desarrollo, donde
conceptos como la responsabilidad social apenas si se enseñan en algunas universidades, y se
quedan perdidos en la misión y visión de las empresas. No es tema central de este ensayo hablar
de la crisis del sector salud, de las críticas a la ley 100 o de la corrupción del Estado; sí reconocer
este contexto como una de los principales dolores de cabeza de socios, gerentes y directores de
cualquier empresa que haga parte de este sector.

Gestionar el riesgo en salud pareciera implicar a veces tomar decisiones tipo Zugzwang1, en donde
cualquier decisión que se tome dejará a la empresa peor de lo que estaba. La gestión no se enfoca
entonces en cómo ganar más, sino en cómo perder menos.

Los pacientes de alto costo para las EPS son un ejemplo de esto. Tratarlos a todos significaría la
quiebra, a pesar de que todos tienen el derecho a ser tratados; la decisión es que se van tratando
algunos, aplazando la atención de otros. La cantidad de tratados y aplazados es un número que
seguramente está en función del valor esperado de la tasa de mortalidad de la enfermedad, el
tamaño de la población afectada, el costo de atención por paciente/año y la cantidad de tutelas a
favor de los pacientes. Cualquiera sea la cantidad, se juega permanentemente entre el riesgo
operativo y el riesgo legal, sin contar con el enorme componente humano en medio de los dos.

Para las IPS hay situaciones similares. Decidir si un paciente ingresa por urgencias o no muchas
veces no depende de la condición de salud de éste sino de su estatus dentro del sistema. Si tiene
alguna póliza o medicina prepagada, seguramente será atendido; si tiene una EPS con la cual se
tienen buenas relaciones comerciales también tiene buenas probabilidades; pero si se encuentra
en mora con sus pagos, o pertenece al régimen subsidiado lo más probable es que sea remitido a
otra institución. Más aún, si no existe en el sistema, por ejemplo el caso de un habitante de la calle
que es atropellado, atenderlo supone generar una factura sin responsable de pago claro (¿el
Estado?), con lo que muchas veces lo que corresponde al departamento de contabilidad es llevar
directamente el castigo de esa cartera irrecuperable. Ni que decir del caos mediático y legal que se
viene ante una negligencia en atención a un usuario con derechos.

Mención especial merece el tema de la tecnología biomédica. La cantidad de equipos, dispositivos,

medicamentos o terapias disponibles en la actualidad son tan grandes que cualquiera que no esté
familiarizado con el sector fácilmente le parecerían sacados de la ciencia ficción. Desde prótesis
robóticas, trasplantes de células cerebrales y operaciones al feto in utero, la tecnología ha
permitido mejorar la calidad de vida de muchísimas personas. Lastimosamente, gran parte de esta
tecnología es demasiado costosa como ser accesible a un porcentaje importante de la población.
Nuevamente, si el paciente no está en capacidad de pagar una cuota adicional a la de su sistema
obligatorio, sus posibilidades de acceder a las mejores opciones disminuyen drásticamente. Las

1
En alemán, “obligación de mover”. Término utilizado en el ajedrez. Se dice que un jugador está en
Zugzwang si cualquier movimiento que haga supone empeorar su situación, y eventualmente perder la
partida.
razones, que nuevamente se antepone el análisis de costos a la prestación del servicio con calidad;
ejemplo de ello es la cirugía laparoscópica, que lleva varias décadas realizándose en el mundo,
pero que el uso del laparoscopio muchas veces no es reconocido por las EPS como un valor
adicional a facturar por parte de las IPS, por lo que éstas finalmente optan por no invertir en dicha
tecnología y seguir realizando operaciones abiertas, lo que significa en mayores tiempos de
recuperación y posibilidad de complicaciones para el paciente. En otro ejemplo, la larga lista de
insumos que se consideran desechables por la normativa colombiana, pero que en la realidad son
esterilizados y reutilizados varias veces para diluir su alto costo entre varios pacientes, llevando
nuevamente al límite la calidad, en favor de la eficiencia en costos.

¿Cómo decirle a un gerente que debe cuantificar los dos y elegir el menor? ¿Cómo crear valor en
una empresa que para ser viable en lo financiero debe sacrificar algunos de los principios sobre los
cuales se creó? O retomando la situación descrita al inicio, ¿Cómo motivar una inversión en
tecnología, si el mismo Estado antes de premiarla, la castiga?

Desde el modelo de administración de riesgos empresariales se propone analizar juiciosamente

tanto el entorno interno como el externo, identificando riesgos en cada proceso para luego
calificarlos, evaluarlos y de alguna manera poder priorizarlos, decidir acciones a tomar con cada
uno y asignarles de una forma objetiva una proporción de los recursos disponibles. Pero la vida
humana no es un juego de sumas y restas. El acceso a la salud es un derecho de todos, y en
conjunto con otros como la educación, el mínimo de alimentación y agua potable o la vivienda o
incluso la contaminación, constituyen unos indicadores de la calidad de vida de una sociedad. Hoy
hay una privatización en estos servicios que por su definición primera eran públicos: Es
responsabilidad del Estado garantizar el cumplimiento de estos derechos para todas las personas,
ya sea prestándolo directamente o controlando a los privados que lo prestan.

Si bien en general se habla de una valoración no sólo en términos económicos (monto de la

pérdida en caso de materializarse el riesgo), sino, por ejemplo, de la desviación de los objetivos
generales de la organización, finalmente éstos terminan siendo económicos porque se puede
cuantificar el valor de la pérdida de cuota de mercado si se van X número de clientes, la perdida
del valor de la marca o la desvalorización de las acciones, etc.

La valoración del riesgo es tal vez el punto álgido en las instituciones de salud, como en las
empresas dedicadas a satisfacer otros derechos fundamentales. Es por esto que desde la actividad
empresarial deberían tenerse consideraciones especiales, que parten de una regulación estatal
rigurosa pero acorde con la realidad, pero que van más allá.

En la parte médica como tal, es factible medir el costo del manejo de una complicación durante
una cirugía sumando, por ejemplo, los insumos del carro de paro, más las horas del recurso
humano empleado, pero no es sólo eso.

Cuando se trata de la vida y la dignidad humana, las ciencias económicas aún se encuentran en
estados incipientes para valoraras y tratarlas como lo que son: el bien más valioso de toda
sociedad. El hecho de que se siga viendo al PIB por encima del Índice de Desarrollo Humano (IDH)
como el primer indicador del desempeño de una sociedad así lo demuestra. En efecto, si se toma
únicamente el PIB China es la segunda sociedad más grande, a pesar de que sus múltiples
contrastes, absurdos y abusos del Estado que bien darían para escribir cientos de páginas hacen
que se ubique por encima del puesto 50 en el IDH. Otros esfuerzos recientes como el Índice de
Progreso Social (SPI) que incluyen componentes sociales y medioambientales estarían en camino
de lograrlo, pero su uso es tan reducido que hasta ahora se han quedado en meros ejercicios
académicos.

La razón para traer a colación estos temas que se han empezado a analizar de forma
macroeconómica, es que de alguna forma deberían empezar a bajar la escala hasta llegar a la
empresa, para poder tener otras fuentes de cuantificación de los impactos que se mencionaban
anteriormente. Y más que eso, se requiere de una sociedad (y un Estado, obviamente) que premie
a las empresas que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida, y que consecuentemente
castigue con severidad a las que la perjudiquen.

La formalización de esto debería ser mediante las regulaciones, las cuales, además de estar
basadas en evidencia científica suficiente, deberían también estar por encima de intereses
individuales y ser consecuentes con el costo que implica un servicio de calidad. Luego, si es
necesario nuevamente reformar el sistema, o simplemente asignarle más recursos del Estado,
pues que se haga, y que se le exija a los gerentes que los utilicen eficientemente, en vez de
pedirles que hagan malabares con los derechos de las personas. En este punto podría sí podría ser
completa la gestión del riesgo legal, el cumplimiento de la normativa amarrado a verdadera
responsabilidad social.

Sólo cuando la sociedad, el Estado y la empresa sean conscientes de cuánto cuesta una vida
humana, más allá de los montos cubiertos por las aseguradoras, podrá entenderse de verdad el
riesgo que implica atender un paciente sin las condiciones técnico científicas que garanticen un
estándar de calidad, igualmente el Estado estará dispuesto a pagar lo que cuesta este servicio, y se
logrará que la sociedad en general a la vez que lo exija, también lo valore.