Trombosis asociada a cáncer:

Introducción
La trombosis es una complicación frecuente en pacientes con cáncer y está asociada a
morbimortalidad significativa.

El cáncer aumenta 4 a 7 veces la probabilidad de presentar una trombosis respecto a población

general y se estima que hasta un 20% de los pacientes con cáncer presentará una trombosis en el
curso de su enfermedad.

La trombosis puede interferir con el tratamiento antineoplásico y constituye la segunda causa de

muerte en los pacientes con cáncer, por esto, la prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno
de la trombosis es fundamental en el cuidado del paciente oncológico.

Los fármacos de elección para prevención y/o tratamiento de la trombosis en pacientes con
cáncer son la Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) y los anticoagulantes orales directos
(DOACs) como el Apixaban, Rivaroxabán y Edoxabán.

El uso de Heparina no fraccionada (HNF) y los antagonistas de la vitamina K (Warfarina y

Acenocumarol) son alternativas igualmente válidas.

Factores de riesgo para trombosis en pacientes con cáncer:

Prevención primaria de trombosis en pacientes con cáncer:

En todo paciente con cáncer debe evaluarse de forma inicial y luego durante su evolución el riesgo
de trombosis para identificar aquellos pacientes de alto riesgo y establecer estrategias de
prevención adecuadas.

Esto se justifica ya que está demostrada la efectividad de la prevención primaria de trombosis en

cuatro situaciones que serán presentadas a continuación.

Es importante crear equipos de trabajo para optimizar la tromboprofilaxis. Deben participar

oncólogos, hemato-oncólogos, enfermeras, personal de farmacia y en lo posible una ficha medica
electrónica donde se incorpore un programa de tromboprofilaxis.

1.- Paciente con cáncer activo que se hospitaliza por condición médica aguda:

Los pacientes con cáncer activo hospitalizados por una condición médica aguda tienen un alto
riesgo de trombosis.

El riesgo de trombosis debe evaluarse por alguna escala validada. Se recomiendan la escala de
PADUA o la escala IMPROVE, donde el cáncer aporta un puntaje elevado en el paciente
hospitalizado:

Se recomienda la tromboprofilaxis farmacológica en pacientes con un puntaje mayor o igual a 4

usando la escala de Padua o mayor o igual a 2 usando la escala IMPROVE.

En casos de insuficiencia renal con VFG < 30 ml/min se recomienda el uso de heparina no
fraccionada (HNF). En caso de preferir uso de HBPM, puede usarse dalteparina que no requiere
ajuste de dosis o enoxaparina en dosis reducida (30 mg al día) para evitar su bioacumulación.

Dosis recomendada:

Fármaco: Dosis: vía de

Estándar IMC > 40 administración:
Enoxaparina: 40 mg al día 60 mg al día subcutánea
Dalteparina: 5000 U al día 7500 U al día subcutánea
 Heparina no fraccionada: 5000 U cada 8 horas 7500 U cada 8 horas subcutánea

2.- Paciente ambulatorio con cáncer que iniciara terapia sistémica (quimioterapia):

Se recomienda la tromboprofilaxis farmacológica con Apixaban, Rivaroxabán o HBPM en pacientes

ambulatorios con cáncer que iniciaran terapia sistémica y que tienen un riesgo alto de trombosis
calculado usando alguna escala validada para esto.

Se recomienda usar la escala de Khorana para evaluar el riesgo de trombosis en este grupo de
pacientes:

En guías clínicas recientes, se considera indicación de inicio de tromboprofilaxis farmacológica un

score de Khorana >= a 2 puntos.

Se debe evaluar previamente el riesgo de sangrado del paciente y descartar la existencia de

contraindicaciones para la anticoagulación previo al inicio de la tromboprofilaxis farmacológica.

Para evaluar el riesgo de sangrado asociado a la anticoagulación, se recomienda usar la escala

IMPROVE bleeding:
La tromboprofilaxis farmacológica se debe mantener al menos durante los 6 meses siguientes al
inicio de quimioterapia ya que es el periodo de mayor riesgo de trombosis. Luego de esto debe
evaluarse según el perfil de riesgo- beneficio.

Se recomienda preferir Apixaban o Rivaroxabán cuando el paciente cumple con las siguientes
condiciones: buena tolerancia oral, buena función del tubo digestivo, adecuada función renal, baja
probabilidad de interacciones farmacológicas y ausencia de lesiones del tubo digestivo o
genitourinario.

Se recomienda preferir HBPM en pacientes con canceres de tubo digestivo o genitourinario dado
el riesgo aumentado de sangrado asociado al uso de DOACS en este grupo.

En pacientes obesos se recomienda usar dosis de HBPM o HNF estimada considerando el peso real
del paciente. En pacientes con IMC mayor a 40 o peso mayor a 120 Kg debe tenerse precaución
con uso de DOACs dado que la farmacocinética en este grupo de pacientes es desconocida. En
caso de requerir uso de DOACs, se recomienda guiar terapia según niveles de concentraciones
plasmáticas de Apixaban o Rivaroxabán.

Dosis recomendadas:

Fármaco: Dosis: vía de administración:

Apixaban 2.5 mg cada 12 horas Oral
Rivaroxabán 10 mg al día Oral
Enoxaparina 40 mg al día subcutánea
Dalteparina 5000 U al día subcutánea

En pacientes con cáncer de páncreas se aconseja el uso de dosis mayores de HBPM como
Enoxaparina 1 mg/Kg de peso al día o Dalteparina 150 U/Kg de peso al día.
Estas recomendaciones son aplicables solo a pacientes con canceres sólidos, incluyendo linfomas y
no para pacientes con neoplasias hematológicas como leucemias y mielomas.

3.- Paciente con Mieloma Múltiple que recibe inmunomoduladores:

El tratamiento con inmunomoduladores asociado a esteroides y/o antraciclinas aumenta

significativamente el riesgo de trombosis.

La prevención de trombosis en pacientes con Mieloma que no están recibiendo

inmunomoduladores asociados a esteroides y que no tienen factores de riesgo adicionales de
trombosis se realiza con ácido acetil salicílico en dosis de 100 mg al día.

En todo paciente con Mieloma que iniciará tratamiento con inmunomoduladores asociado a
esteroides y/o antraciclina la tromboprofilaxis debe realizarse con HBPM (Enoxaparina en dosis de
40 mg/día) al menos durante los primeros 6 meses de tratamiento.

El uso de Apixaban y Rivaroxabán para la prevención de trombosis en pacientes con Mieloma está
en estudio.

Para pacientes con clearance de creatinina bajo 30 ml/minuto, las opciones son HBPM con
monitorización de niveles de anti factor Xa, HNF o antagonistas de la vitamina K en dosis ajustadas
para lograr INR de 2 a 3.

Se recomienda reducir dosis de HBPM en un 50% cuando el recuento plaquetario esta entre
30.000 y 50.000 y suspender su uso cuando está bajo 30.000.
4.- Paciente con cáncer que será sometido a cirugía oncológica:

Se recomienda la tromboprofilaxis con HBPM una vez al día o heparina no fraccionada (HNF) tres
veces al día en caso de clearance de creatinina bajo 30 ml/minuto.

La duración recomendada es de 7 a 10 días y en caso de cirugía abdominal o pelviana, debe

extenderse por 4 semanas.

En pacientes que están recibiendo tromboprofilaxis con HBPM previo a la cirugía, la última dosis
debe ser administrada 12 horas antes de la cirugía.

En pacientes que están recibiendo tromboprofilaxis con HNF previo a la cirugía, la última dosis
debe ser administrada 6 horas antes de la cirugía.

En general, se recomienda el inicio de la tromboprofilaxis farmacológica luego de 6 a 8 horas

posterior al término de la cirugía dependiendo del riesgo de sangrado.

Dosis recomendada:

Fármaco: Dosis: Vía de administración:

Enoxaparina 40 mg al día subcutánea
Dalteparina 5000 U al día subcutánea

Tromboprofilaxis mecánica en pacientes con cáncer:

Se recomienda la utilización de tromboprofilaxis mecánica (compresión neumática intermitente o
medias anti embólicas) como única medida preventiva, sólo en pacientes que presenten alguna
contraindicación para el uso tromboprofilaxis farmacológica.

Contraindicaciones de la tromboprofilaxis farmacológica: hemorragia activa, hemorragia

intracraneal aguda, diátesis hemorrágica severa, trombocitopenia menor a 50.000, procedimiento
o cirugía programada dentro de las siguientes 6-12 horas (incluyendo anestesia intra axial o
punción lumbar).

En pacientes en que se opta por tromboprofilaxis mecánica, debe cambiarse a tromboprofilaxis

farmacológica apenas el riesgo de sangrado este controlado.

Tratamiento de trombosis asociada a cáncer:

Varios estudios randomizados controlados documentan que la heparina de bajo peso molecular es
más efectiva y segura que Warfarina en el tratamiento de pacientes con trombosis, beneficio que
se mantiene en el grupo de pacientes con trombosis asociada a cáncer. En base a esto, la HBPM ha
sido considerada la primera elección en el tratamiento de trombosis asociada a cáncer.

Recientemente los DOACs Rivaroxabán y el Edoxabán han sido aprobados por la ISTH para el
tratamiento de trombosis asociada a cáncer en base a dos estudios randomizados que los
comparan con HBPM. Respecto a HBPM, Edoxabán se asocia a menor recurrencia de trombosis,
pero a significativamente más episodios de hemorragia mayor y Rivaroxabán se asocia a menor
riesgo de recurrencia de trombosis y a un aumento no significativo de hemorragia mayor. En
ambos estudios el aumento de riesgo de sangrado esta dado por sangrados gastrointestinales y
genitourinarios. En la actualidad hay un estudio que muestran que Apixaban sería más efectivo
que HBPM, pero aun no esta incorporado en las guías clínicas como recomendación.

En base a lo descrito:

• Se recomienda como primera elección DOACs por sobre HBPM en pacientes con buena
tolerancia oral y función de tracto digestivo, adecuada función renal y baja posibilidad de
interacciones farmacológicas
• Se recomienda preferir HBPM en pacientes con cánceres del tracto gastrointestinal,
genitourinario y/o tumores en sitios mucosos no resecados o activos dado el riesgo de
sangrado en este subgrupo.

Dosis recomendada:

Fármaco: Dosis: Vía de administración:

Rivaroxabán 15 mg cada 12 horas por 3 semanas y oral
luego 20 mg al día
Apixaban 10 mg cada 12 horas por 5 días y luego 5 oral
mg cada 12 horas
Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 horas o 1,5 mg/kg al día subcutánea
Dalteparina 100 U/Kg cada 12 horas o 150 U/Kg al día subcutánea
En pacientes con cáncer activo y bajo riesgo de sangrado se recomienda que la duración del
tratamiento anticoagulante sea indefinida mientras el cáncer persista activo.

• Debe reevaluarse de forma periódica el riesgo de sangrado del paciente oncológico, el cual
puede variar de forma considerable a lo largo de su enfermedad (variación en recuentos
hematológicos asociado a quimioterapia, destacando la trombocitopenia, necesidad de
procedimientos y/o cirugías, progresión del cáncer y metástasis, interacciones farmacológicas,
deterioro de performance estatus, etc…)

En paciente con cáncer activo y alto riesgo de sangrado se recomienda una terapia anticoagulante
de 3 meses de duración.

Tratamiento de trombosis asociada a Catéter Venoso Central:

En el caso de presentarse una trombosis asociada a catéter venoso central, debe tenerse en
consideración lo siguiente:

• Si el catéter ya no es necesario, se recomienda su retiro luego de 5 a 7 días de anticoagulación

para prevenir embolización.
• Si el catéter continúa siendo necesario para el tratamiento del paciente, se recomienda
mantener el catéter e iniciar anticoagulación en dosis terapéuticas. Esto evita la morbilidad de
insertar un nuevo catéter.
• El tratamiento anticoagulante debe mantenerse por todo el tiempo que persista instalado el
catéter y por al menos tres meses posteriores a su retiro.

Filtro de vena cava inferior:

Solo se recomienda la instalación de un filtro de vena cava inferior en pacientes con
tromboembolismo pulmonar y/o trombosis venosa profunda proximal de menos de 4 semanas de
evolución y que tengan contra indicación absoluta de anticoagulación.

Contraindicaciones de la anticoagulación en pacientes con cáncer:

Contraindicaciones absolutas:
Hemorragia mayor activa
Procedimiento invasivo en sitio de riesgo: punción lumbar, anestesia espinal, catéter epidural
Hipertensión severa no controlada
Trombocitopatía o coagulopatía severa hereditaria o adquirida
Trombocitopenia severa persistente con < 20.000 plaquetas

Contraindicaciones relativas:
Hemorragia activa pero no de riesgo vital o mayor (epistaxis, hematuria microscópica…)
Ulcera gastrointestinal activa
Cirugía mayor reciente
Lesión intracraneal o intraespinal con alto riesgo de sangrado
Trombocitopenia persistente entre 20.000 y 50.0000 plaquetas
Paciente en cuidados de fin de vida
Pacientes con expectativa de vida corta en quienes no tenga beneficio sintomático
Paciente que rechaza el tratamiento por preferencias individuales
Paciente con mala adherencia a dosis, monitorización y controles.

En pacientes con progresión de la trombosis (recurrencia de trombosis o extensión de trombo

previo) pese a una terapia anticoagulante optima puede cambiar de fármaco anticoagulante o
aumentar la dosis de HBPM en un 20-25%. Una posible alternativa, que es controversial, es
considerar la instalación de un filtro de vena cava inferior como terapia asociada a la
anticoagulación.

En caso de haberse instalado un filtro de vena cava inferior, se recomiendo iniciar la terapia
anticoagulante en cuanto la contra indicación de la anticoagulación se haya resuelto.

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