SINBA-SIS-02-P

0
HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA FECHA:
DÍA MES AÑO
1

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP O PAIS DE NACIMIENTO: SAZM901008HMNNMG03 TIPO DE PERSONAL: 2 CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:
MNSSA016504 HC TUZANTLA NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO: MIGUEL SANTANA ZAMORA PU13 SERVICIOS MEDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS: 10708300 4

TIPO DE PERSONAL: 1.MÉDICO PASANTE, 2.MÉDICO GENERAL, 3.MÉDICO RESIDENTE, 4.MÉDICO ESPECIALISTA, 5.PASANTE DE ENFERMERÍA, 6.ENFERMERA, 7.PASANTE DE NUTRICIÓN, 8.NUTRIÓLOGO, 9.HOMEÓPATA, 10.MÉDICO TRADICIONAL, 11.TAPS, 15.PASANTE DE PSICOLOGÍA, 16.PSICÓLOGO, 20.LICENCIADA EN ENFERMERÍA Y OBSTÉTRICIA, 21.PARTERA TÉCNICA, 22. PROMOTOR DE SALUD,
88.OTROS
SERVICIO: 3.CIRUGÍA, 4.CONSULTA EXTERNA GENERAL, 5.GINECOOBSTETRICIA, 6.HOMEOPATÍA, 7.MEDICINA, INTERNA, 8.MEDICINA PREVENTIVA, 9.MEDICINA TRADICIONAL, 13.OFTALMOLOGÍA, 14.OTORRINOLARINGOLOGÍA, 16.PEDIATRÍA, 22.SERVICIO AMIGABLE, 23.TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA, 24.ACUPUNTURA, 25.ALERGOLOGÍA, 26.ANESTESIOLOGÍA Y PALIATIVOS, 27.ANGIOLOGÍA,
28.AUDIOLOGÍA, OTONEUROLOGÍA Y FONIATRÍA, 29.BRIGADA O CONSULTA EN CASA, 30.CARDIOLOGÍA, 31.CIRUGÍA MAXILOFACIAL, 32.CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA, 33.CLÍNICA DE DOWN, 34.DERMATOLOGÍA, 35.ENDOCRINOLOGÍA, 36.EPIDEMIOLOGÍA, 37.GASTROENTEROLOGÍA, 38.GENÉTICA, 39.GERIATRÍA, 40.HEMATOLOGÍA, 41.INFECTOLOGÍA, 42.INMUNOLOGÍA, 43.MEDICINA INTEGRADA,
44.MEDICINA NUCLEAR E IMAGENOLOGÍA MOLECULAR, 45.NEFROLOGÍA, 46.NEONATOLOGÍA, 47.NEUMOLOGÍA, 48.NEUROCIRUGÍA, 49.NEUROLOGÍA, 50.NUTRICIÓN, 51.ONCOLOGÍA, 52.OPTOMETRIA, 53.PROCTOLOGÍA, 54.REHABILITACIÓN, 55.REUMATOLOGÍA, 56.TAES, 57.TRANSPLANTES, 58.UNIDAD DE QUEMADOS, 59.UROLOGÍA, 60.GERONTOLOGIA, 61. CUIDADOS PALEATIVOS, 88.OTROS

SALUD REPRODUCTIVA SALUD DEL NIÑO

PROMO-

COBERTURA

EVENTOS
OTROS
CIÓN DE
LA SALUD

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)

PROBABLE TB SIGNOS Y SINTOMAS

RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO

PRUEBA EDI
EMBARAZO EDA's IRA's

MADRE INFORMADA EN PREVENCIÓN ACCIDENTES

CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA

< 6 AÑOS

INTERVENSIONES GERONTOLOGICAS
TERAPIA HORMONAL (MENOPAUSIA)

No. DE SOBRES VSO TRATAMIENTO

RELACIÓN TEMPORAL PUERPERIO
FRECUENCIA CARDIACA Y RESPIRATORIA

No. DE SOBRES VSO PROMOCIÓN

MEDICIONES: PESO / TALLA
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)

PRESENTA CARTILLA DE SALUD

SATURACION DE OXIGENO

PESO PARA LA TALLA < 5 AÑOS

APLICACIÓN CÉDULA CÁNCER

PRIMERA VEZ EN EL AÑO

POR INFECCIÓN PUERPERAL

CONFIRMACIÓN DE CÁNCER
ALTO RIESGO PRIMERA VEZ
PROGRAMA SEGÚN MOTIVO
ATENCION PREGESTACIONAL

UNIDAD CONSULTANTE TM
TRIMESTRE GESTACIONAL
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE DIAGNÓSTICO

N° TIRAS UTILIZADAS
DERECHOHABIENCIA

CONSULTA INTEGRADA LÍNEA

PLAN DE TRATAMIENTO
PRESION ARTERIAL

RELACION TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL
COMPLICACIONES

FECHA PROXIMA CITA

OTRAS ACCIONES
IMC 10 – 19 AÑOS
AFROMEXICANO

TIPO TRATAMIENTO
RESULTADO BATTELLE

CONTRAREFERIDO
TEMPERATURA

IMC 5 A 19 AÑOS

16 MESES A 4 AÑOS

REFERIDO POR:
SUBSECUENTE

RECUPERADO
PRIMERA VEZ
MIGRANTE

RESULTADO
INDIGENA

NIÑO SANO

NEUMONÍA
RIESGO
SEXO

DE VIDA
TIPO
No.

1 FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 5 6 RT NO UTILICE ABREVIATURAS 7 RT 8 RT 9 10 11 RT RT 12 12 RT 13 5 14 15 16 17 RT 18 RT 19 RT 20 21

Peso DIASTOLICA CARDIACA a a

8 0 3

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1° vez

1 0
Talla SISTOLICA RESPIRATORIA b
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1° vez
0

Peso DIASTOLICA CARDIACA a a

0 0 4

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1° vez

2 0
Talla SISTOLICA RESPIRATORIA b
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1° vez

Peso DIASTOLICA CARDIACA a a

13 0 3

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1° vez

3 0
Talla SISTOLICA RESPIRATORIA b
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1° vez

Peso DIASTOLICA CARDIACA a a

13 0 2

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1° vez

4 0
Talla SISTOLICA RESPIRATORIA b
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1° vez

Peso DIASTOLICA CARDIACA a a

13 0 3

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1° vez

5 0
Talla SISTOLICA RESPIRATORIA b
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1° vez

RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 0.PRIMERA VEZ, 1.SUBSECUENTE 8. RIESGO: 1. PATOLOGÍA CRÓNICA ÓRGANO FUNCIONAL 2. PATOLOGÍA CRÓNICA INFECCIOSA 3. ANTECEDENTES DE MORBILIDAD MATERNA 17. APLICACIÓN DE CÉDULA CÁNCER EN EL AÑO: 1.PRIMERA VEZ, 2.SEGUNDA VEZ

1. DERECHOHABIENCIA: 1.NINGUNA, 2.IMSS, 3.ISSSTE, 4.PEMEX, 5.SEDENA, 6.SEMAR, 10.IMSS BIENESTAR, 11.ISSFAM, 13.INSABI, 8.OTRA, 99.SE IGNORA EXTREMA 4. CON FACTORES DE RIESGOS SOCIALES 5. ANTECEDENTES OBSTETRICOS DE RIESGO 9. SIN RIESGO 18. EDA PLAN TRATAMIENTO: 1.A, 2.B, 3.C

2. CLAVE DE EDAD: D.DÍAS, M.MESES, A.AÑOS 9. TRIMESTRE: 1.PRIMERO, 2.SEGUNDO, 3.TERCERO 19. IRA TRATAMIENTO: 1.SINTOMÁTICO, 2.ANTIBIÓTICO

3. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER,3.INTERSEXUAL, 8.SE IGNORA, 9.NO ESPECIFICADO 10. COMPLICACIONES: 1.DIAGNÓSTICO DE DM, 2.INFECCIÓN URINARIA, 3.PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA, 4.HEMORRAGIA , 20. INTERVENCIONES GERONTOLÓGICAS: 1.SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA PREVENTIVA, 2.ALTERACIONES DE LA

4. NÚMERO DE TIRAS a) C.PACIENTE CON DIABETES EN CONTROL, E.EMBARAZADA SIN DIABETES; b) NÚMERO DE TIRAS 5.SOSPECHA COVID-19, 6.COVID-19 CONFIRMADO MEMORIA PREVENTIVA, 3.ACTIVIDADES INSTRUMENTALES Y ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA PREVENTIVA,

5. IMC: 1.OBESIDAD, 2.SOBREPESO, 3.NORMAL, 4.BAJO PESO 11. OTRAS ACCIONES A EMBARAZADAS: 2.PRESCRIPCIÓN DE ÁCIDO FÓLICO, 3.APOYO A TRASLADO OBSTÉTRICO 4.SÍNDROME DE CAÍDAS PREVENTIVA, 5.INCONTINENCIA URINARIA PREVENTIVA,6.MOTRICIDAD PREVENTIVA,

6. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD) a) 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 12. OTROS EVENTOS: 1.PERI Y POSTMENOPAUSIA, 2.ITS, 3.PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA, 4.CÁNCER MAMARIO, 5.COLPOSCOPÍA, 7.ASESORÍA NUTRICIONAL PREVENTIVA, 8.SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA TRATAMIENTO, 9.ALTERACIONES DE LA MEMORIA

6.CUIDADO PERSONAL, 7.HABLAR/COMUNICARSE, 8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA 6.CÁNCER CERVICOUTERINO TRATAMIENTO, 10.ACTIVIDADES INSTRUMENTALES Y ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA TRATAMIENTO,

b) 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD 13. PESO PARA LA TALLA: 1.OBESIDAD, 2.SOBREPESO, 3.NORMAL, 4.DESNUTRICIÓN LEVE, 5.DESNUTRICIÓN MODERADA, 11.SÍNDROME DE CAÍDAS TRATAMIENTO, 12.INCONTINENCIA URINARIA TRATAMIENTO, 13.MOTRICIDAD TRATAMIENTO,

c) 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD 6.DESNUTRICIÓN GRAVE 14.ASESORÍA NUTRICIONAL TRATAMIENTO.

7. PROGRAMA: 1.ENFERMEDADES TRANSMISIBLES, 2.CRÓNICO DEGENERATIVAS, 3.OTRAS ENFERMEDADES, 4.A SANOS 14. EDI TIPO: 1.INICIAL, 2.SUBSECUENTE 21. REFERIDO POR: 1.EMBARAZO ALTO RIESGO, 2.SOSPECHA CÁNCER <18 AÑOS, 3.IRA's, 4.NEUMONÍA, 6.CISTICERCOSIS,
15. RESULTADO EDI: INICIAL: 1.VERDE, 2.AMARILLO, 3.ROJO; SUBSECUENTE: 4.RECUPERADO DE REZAGO, 7.EMERGENCIA OBSTÉTRICA-PREECLAMPSIA

5.RECUPERADO DE RIESGO DE RETRASO, 6.EN SEGUIMIENTO 8.EMERGENCIA OBSTÉTRICA-HEMORRAGIA, 9.OTRA EMERGENCIA OBSTÉTRICA, 5.OTROS

16. RESULTADO BATTELLE: 1.MAYOR O IGUAL A 90, 2.DE 89 A 80, 3.MENOR O IGUAL A 79

SIS-2022