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    Fo.P.ssom.O.09-01 Rev. 1 Permiso de Izajes

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    PERMISO PARA IZAJES NO RUTINARIOS/ CRÍTICOS

    Empresa: EDIFICA CONSTRUCTORES SOCIEDAD ANÓNIMA CERRADA RUC:20522164781


    Dirección:

    PROTOCOLO PARA MANIOBRA DE IZAJE NO RUTINARIAS/ CRÍTICAS


    Contratista: Fecha: Izaje Crítico
    Encargado de Izaje: Izaje No Rutinario
    Validez del Permiso Cierre del Permiso
    Fecha: H. Inicio: H. Termino: Nombre y Firma:
    Grúa Marca: Modelo: Año:
    Cap. Máxima de Izaje: Peso a Izar: Largo Máximo de Pluma:
    Radio de Operación: Capacidad de Izaje según radio de Peso de Elementos a Usar para
    acción y pluma usada: Estrobar la Carga:
    (Configuración de Trabajo)

    Peso del Gancho yCable para la Peso del Yugo: Peso Total de la Carga:
    Grúa (Según Tabla de Cargas):

    Estrobo: Eslinga: Grillete:


    Tipo: Tipo: Diámetro:
    Diámetro: Ancho: Ángulo:
    Ángulo: Largo: Capacidad de Levante:
    Capacidad de Levante: Espezor:
    Capacidad de Levante
    ¿Es el Suelo Adecuado para Soporte? ¿Existen Líneas Eléctricas en el Área de Operación?
    SI NO N/A SI NO
    ¿El Radio de Giro de la Grúa se encuentra Despejado?: SI NO
    Las Condiciones ambientales son Aceptables Observaciones:
    SI NO
    Iluminación
    Viento
    Lluvia
    Las Condiciones del Área de
    Trabajo son Aceptables
    Cantidad de Vientos:

    Operador de Grúa Encargado de la Maniobra

    Nombre y Firma Nombre y Firma


    Rigger 1 Jefe de Campo

    Nombre y Firma Nombre y Firma


    Rigger 2 Jefe PDR

    Nombre y Firma Nombre y Firma


    PDR Suncontratista
    El presente Permiso de Trabajo no tiene Validez si no
    está acompañado por el ATS de la Tarea
    Nombre y Firma
    769447951.xlsx

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