SST.FOR.14.

02

Fecha de aprobación: Versión:

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
22/05/2024 02
QR:
N° Registro:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL PACIFICO ASISTE SAC DOMICILIO Av. Santa Maria Nro. 307. Urbanizacion: La Aurora. Distrito / Ciudad: Ate

N TRABAJADORES EN EL CENTRO
TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA Otras Activid.de Tipo Servicio Ncp RUC 20543080943
LABORAL

En caso el accidente haya ocurrido con un tercero, complete lo siguiente (INTERMEDIACIÓN, TERCIARIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS)

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL DOMICILIO

N TRABAJADORES EN EL CENTRO
TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA RUC
LABORAL
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° DE TRABAJADORES AFILIDADOS AL SCTR N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR AFECTADO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR CATEGORÍA DEL TRABAJADOR EDAD N° DNI

MORENO ZANELLI NICOLAS EUGENIO Temporal 49 8164030

ANTIGÜEDAD EN LA SEXO TIEMPO DE EXPERIENCIA

ÁREA DONDE TRABAJA PUESTO DE TRABAJO TURNO (D/T/N) TIPO DE CONTRATO
EMPRESA (M/F) EN EL PUESTO

OPERACIONES ASESOR DE SINIESTROS 7.8 M D 7.8 INDETERMINADO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN

GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE GRADO DEL ACCIDENTE
TRABAJO INCAPACITANTE
DIA/MES/AÑO HORA DIA/MES/AÑO
27/05/2024 07:26:00 28/05/2028 Incspacitante Leve

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE NOMBRE DE LA INSTALACIÓN REFERENCIA TIPO ATENCIÓN MÉDICA

Avenida Arequipa (45) San Isidro. Lima Metropolitana Avenida Javier Prado intersección con Avenida Arenales Sentido E-O Clinica Javier Prado

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO Esguinces y torceduras de la articulación del hombro.

TIPO DE LESIÓN ESGUINCES FORMA DEL ACCIDENTE 34. Golpes por objetos moviles
LESIONADO Traumatismos multiples no especificados

TIPO DE AGENTE 2. Medios de transporte y manutención AGENTE CAUSANTE 2.3.2 Camiones

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Haga una descripción de los hechos, NO escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada, debe estar firmada por el responsable de la investigación y debe responder a las siguientes preguntas: ¿Quién?¿Dónde?¿Cuando?¿Cómo?¿Con qu

Vehículo asegurado era desplazada por la avenida Javier Prado oeste cuadra 2 con sentido de Este a Oste, tercer carril derecho, momento que cruzaba la intersección semaforizada con la luz verde del semáforo, es impactado en el tercio posterior der
vértice delantero izquierdo del vehículo tercero, el cual circulaba por la avenida Arenales con sentido de Norte a Sur carril derecho y cruzaba la intersección con la luz roja del semáforo que enfrentaba. Como consecuencia ocasionando daños materiale
el asegurado.

ACCIÓN INMEDIATA
DETALLE RESPONSABLE
Se contacto a la policia nacioanal del Peru quien llego al lugar del incidente y levanto el parte policial MORENO ZANELLI NICOLAS EUGENIO
 SST.FOR.14.02

Fecha de aprobación: Versión:

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
22/05/2024 02
QR:
N° Registro:

REGISTRO FOTOGRAFICO
Coloque una breve descripción de cada fotografia que incluya

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS

A.- ACTOS SUBESTANDAR C.- FACTORES PERSONALES (Categoría / Subcategoría)

B.- CONDICIONES SUBESTANDARES D.- FACTORES LABORALES (Categoría / Subcategoría)

29. Otras condiciones (Acciones de Terceros) 16. Acciones de terceros

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA RAIZ

PLAN DE ACCIÓN: MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN RESPONSABLE / AREA PLAZO ESTADO

1 Refuerzo de capacitación en Manejo Defensivo Operaciones 30/06/2024 PENDIENTE

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FECHA (dd/mm/aa) FIRMA

JOSEPH H. MARTINEZ ZEBALLOS SERVICIO DE SST 30/05/2024

Aprobado por:
Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo en el acta N° FECHA:
Anexos (marcar con los que se cuenta):

Reporte preliminar del evento Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación.

Manifiesto del afectado Declaración jurada de liberación de responsabilidades (cuando no quiere recibir atención por parte de Pacífico Asiste.
Manifiesto de testigos.
Declaración jurada de testigos (cuando no quiere recibir atención por parte de Pacífico Asiste.
OS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Av. Santa Maria Nro. 307. Urbanizacion: La Aurora. Distrito / Ciudad: Ate

205

RATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS)

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

S DEL TRABAJADOR AFECTADO

MATRICULA

562132

N° HORAS TRABAJADAS
ANTES DEL ACCIDENTE

00:26:00

ACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

N° DE TRABAJADORES
AFECTADOS

N° DÍAS DE DESCANSO
MÉDICO

34. Golpes por objetos moviles

2.3.2 Camiones

da por el responsable de la investigación y debe responder a las siguientes preguntas: ¿Quién?¿Dónde?¿Cuando?¿Cómo?¿Con qué?¿Para qué?

derecho, momento que cruzaba la intersección semaforizada con la luz verde del semáforo, es impactado en el tercio posterior derecho con el
ril derecho y cruzaba la intersección con la luz roja del semáforo que enfrentaba. Como consecuencia ocasionando daños materiales y lesiones en

ACCIÓN INMEDIATA
RESPONSABLE
MORENO ZANELLI NICOLAS EUGENIO
SAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

CAUSAS BÁSICAS
C.- FACTORES PERSONALES (Categoría / Subcategoría)

D.- FACTORES LABORALES (Categoría / Subcategoría)

16. Acciones de terceros

SCRIPCIÓN DE LA CAUSA RAIZ

ACCIÓN: MEDIDAS CORRECTIVAS

VERIFICADO POR

S DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

FIRMA