DIABETES MELLITUS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• DIABETES MELLITUS
- Paciente sintomático: única glucemia mayor o igual a 200 mg/dl en cualquier
momento del día, junto a clínica cardinal de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y
pérdida de peso) o cetoacidosis.
- Paciente asintomático: requiere dos determinaciones patológicas, que pueden
ser:
• Glucemia basal ≥126 mg/dl.
• Glucemia ≥200 mg/dl dos horas tras la SOG con 75 g de glucosa. Debe
realizarse en pacientes con una única cifra de glucemia en ayunas mayor o igual a 126
mg/dl.
• HbA1c ≥6,5%. En determinadas situaciones (anemia grave, transfusión o
hemorragia recientes, hemodiálisis, hemoglobinopatías –talasemias, drepanocitosis…–,
2.º-3.er trimestre de gestación) la HbA1c es menos fiable y no debe utilizarse con fines
diagnósticos.
El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para
establecer el diagnóstico, debe confirmarse en días posteriores con el mismo o
cualquiera de los otros dos criterios. La presencia simultánea de HbA1c ≥6,5% con
glucemia patológica es suficiente sin necesidad de repetir las mediciones en otro día.

PREDIABETES:
Se define como la situación en la que las determinaciones de glucosa o
hemoglobina glicosilada no cumplen criterios de DM, pero están por encima de la
normalidad. Estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar DM o enfermedades
cardiovasculares. En ellos está indicado un screening anual de DM, así como medidas
higiénico dietéticas, control del peso corporal, e incluso metformina. La prediabetes
puede definirse por:
- Glucemia alterada en ayunas: glucemia basal entre 100 y 125 mg/dL.
- Intolerancia a la glucosa (intolerancia hidrocarbonada): glucemia a las 2h de
una SOG de 75h entre 140 y 199 mg/ dL .
- HbA1c entre 5,7 y 6,4%.
 CLASIFICACIÓN
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Destrucción de las células ß-pancreáticas que provoca déficit de insulina
habitualmente absoluto.
• Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A.
• Diabetes mellitus tipo 1 idiopática o DM tipo 1B.
• Diabetes mellitus tipo LADA: es la diabetes mellitus autoinmune de inicio
tardío (incluso en >70 años).

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Es un grupo muy heterogéneo en el que existen grados variables de resistencia
a la insulina, alteraciones en la secreción de la misma y aumento en la producción de
glucosa
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES
• ENFERMEDADES PANCREÁTICAS (DIABETES PANCREOPRIVAS:
Por destrucción del páncreas): pancreatitis crónica, carcinoma de páncreas,
hemocromatosis, fibrosis quística, pancreatectomía.
• ENDOCRINOPATÍAS (POR AUMENTO DE HORMONAS CONTRAINSULARES):
Acromegalia, feocromocitoma, síndrome de Cushing, glucagonoma,
hiperaldosteronismo primario, hipertiroidismo, somatostatinoma.
• Inducida por fármacos y sustancias químicas: diuréticos tiacídicos,
glucocorticoides, estrógenos y anticonceptivos orales, pentamidina (tóxico directo para
células ß), everolimus y diazóxido.
• Defectos genéticos en la acción de la insulina: resistencia insulínica tipo A,
leprechaunismo, síndrome de RabsonMendelhall y diabetes lipoatrófica.
• Defectos genéticos en la función de la célula ß: diabetes MODY y diabetes
mitocondrial.
MODY es un tipo de diabetes monogénica, de herencia autosómica dominante,
similar a la del adulto, pero de comienzo en el adulto joven. Se caracteriza porque
aparece antes de los 25 años, hay hiperglucemia leve (rara vez >300 mg/dl) y sin
tendencia a la cetosis y generalmente con buen control con dieta y ejercicio (a veces
puede requerir tratamiento con sulfonilureas y con menor frecuencia tratamiento con
insulina). Se conocen mutaciones en el gen del factor hepatonuclear 4 alfa (MODY 1),
en el de la glucoquinasa (MODY 2), en el factor hepatonuclear 1 alfa (MODY 3), factor
promotor de insulina 1 (MODY 4), factor hepatonuclear 1 beta (MODY 5), factor de
diferenciación neurogénica 1 (MODY 6).
La MODY2 es la más frecuente en nuestro medio y produce hiperglucemia leve
que no progresa, sin complicaciones a largo plazo, por lo que no necesita tratamiento
hipoglucemiante.
• Infecciones: rubéola congénita; citomegalovirus, Coxsackie.
• Síndromes genéticos que se pueden asociar a diabetes: síndrome de Down,
Klinefelter, Turner, Wolfram (DM+DIC+ atrofia óptica+sordera neurosensorial), ataxia de
Friedrich, corea de Huntington, distrofia miotónica, síndrome de Prader-Willi, síndrome
de Lawrence-Moon-Biedl, porfiria.

PATOGENIA
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Están implicados tanto factores genéticos como ambientales que ocasionan una
activación inmunológica con destrucción de las células ß productoras de insulina. La
diabetes se manifiesta clínicamente cuando se destruyen más del 90% de células ß (no
hay afectación de células α ni del páncreas exocrino).
• SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA:
La susceptibilidad de desarrollar DM tipo 1 es hereditaria. El riesgo máximo se
produce en los gemelos monocigóticos de los pacientes afectos (hasta en el 70%). La
presencia de DM en los padres aumenta el riesgo de DM en la descendencia, con
impronta sexual: el riesgo de diabetes es mayor cuando es el padre quien padece la
enfermedad. Se ha relacionado con el HLA DR3 o DR4.
• FACTORES AMBIENTALES: actuarían como factores desencadenantes de la
respuesta inmune, que posteriormente se perpetúa por moléculas específicas de las
células β. Pueden ser virus, alimentos…
• FISIOPATOLOGÍA: se produce destrucción de las células ß del páncreas por
mecanismos celulares y por mecanismos humorales (autoanticuerpos). Aparecen
signos de inmunidad celular (insulinitis: infiltración de los islotes de Langerhans por
linfocitos T citotóxicos y macrófagos) y humoral (autoanticuerpos: frente a la insulina –
AAI–, frente a los islotes –ICA–, frente a la descarboxilasa del ácido glutámico –anti-
GAD–, frente una fosfatasa de protein-kinasa –IA2–). La DM-1 se define por la
presencia de uno o más de estos auto-anticuerpos.
 DIABETES MELLITUS TIPO 2
• SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA:
La DM tipo 2 se trata de una enfermedad poligénica). No se ha encontrado
ninguna relación con el sistema HLA. Presenta una importante agregación familiar y
tasa de concordancia en gemelos monocigóticos de casi el 100%.
• FACTORES AMBIENTALES:
Edad, obesidad, sedentarismo.
• FISIOPATOLOGÍA:
Los pacientes con DM tipo 2 muestran dos defectos: resistencia a la acción de la
insulina en los tejidos efectores y anomalías de la secreción de la misma con
hiperinsulinismo. Es probable que se necesiten ambos defectos para que se exprese la
diabetes.
La mayoría de los autores considera que la resistencia a la insulina es primaria y
el hiperinsulinismo secundario, es decir, la secreción de insulina aumenta para
compensar la situación de resistencia. De este modo, la diabetes (hiperglucemia) se
manifiesta cuando la secreción de los islotes se deteriora y no puede producirse la
hiperinsulinemia compensadora, apareciendo un déficit relativo de insulina.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LA DM-1
• Aparición generalmente en la pubertad o a los 30-40 años.
• Inicio brusco.
• Clínica cardinal: poliuria (niños: enuresis nocturna), polidipsia, pérdida de
peso, polifagia.

• Complicación aguda: CAD

• Peso: normal o bajo
• Periodo de luna de miel tras el diagnóstico en el que disminuyen
transitoriamente las necesidades de insulina.
• Asociación con otras enfermedades autoinmunes.

• Tratamiento inicial: Insulina

• TEST DE GLUCAGÓN (PÉPTIDO C): PC bajo
• ANATOMÍA PATOLÓGICA: Insulinitis
• ANTICUERPOS: positivos
 CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LA DM-2
• Edad: mucho más frecuente por encima de los 60 años. Puede aparecer en
edades más tempranas, o incluso en niños (sobre todo obesos).
• Inicio gradual: puede pasar inadvertida durante tiempos prolongados y
diagnosticarse ante la aparición de complicaciones.

• Complicación aguda : Coma hiperosmolar

• Peso: Alto
• Tratamiento inicial: dieta y ejercicios
• TEST DE GLUCAGÓN (PÉPTIDO C): PC elevado
• ANATOMÍA PATOLÓGICA: Depósito de amiloide
• ANTICUERPOS: negativos

DIABETES GESTACIONAL
Entre un 2-15% de las gestantes padecen diabetes.
La mayoría de casos corresponden a diabetes gestacional, que es aquélla que aparece
por primera vez durante el embarazo.
El resto son pacientes diagnosticadas previamente de diabetes (diabetes
pregestacional).
La diabetes gestacional es un trastorno metabólico favorecido por el estado
diabetógeno que supone la gestación a partir de la semana 22-24:
• LACTOGÉNO PLACENTARIO:
Induce resistencia insulínica que desencadena aumento de la secreción de insulina e
hiperglucemia. Además estimula la lipólisis produciéndose un aumento de ácidos
grasos libres.
• ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA:
Tienen una ligera acción como hormonas contrarreguladoras estimulando la
hiperglucemia.
• CORTISOL:
Aumenta a partir del 2.º trimestre, y tiene acción contrarreguladora.
DIAGNÓSTICO
DE SOSPECHA
• Factores de riesgo:
Obesidad (el de mayor riesgo), antecedentes familiares o personales de intolerancia a
los hidratos de carbono o de diabetes gestacional, infecciones repetidas, antecedentes
obstétricos de riesgo (preeclampsia, abortos de repetición, fetos muertos,
malformaciones congénitas, macrosomía fetal, hidramnios...).
• Síntomas de hiperglucemia.
• Test de screening o de O’Sullivan positivo: se practica a todas las gestantes entre la
semana 24-28 (MIR). Si tiene factores de riesgo se realiza un primer screening en el
primer trimestre. Si la gestante presenta factores de riesgo y el test es normal en la
semana 24, se repetirá en la semana 33-36.
En el test de O’Sullivan se administran 50 gramos de glucosa y se determina la
glucemia 1 hora después de la sobrecarga. Si los valores son igual o mayores a 140
mg/dl se debe realizar un test de sobrecarga oral de glucosa.

DE CONFIRMACIÓN
• Detección de una glucemia basal por encima de 126 mg/dl en dos determinaciones
diferentes
• Detección de un valor al azar mayor de 200 mg/dl.
• Test de sobrecarga oral de glucosa (SOG):
Se realiza si el screening es positivo. Tras ayuno de 12 h, se administran 100 g de
glucosa; se mide la glucemia basal y a los 60, 120 y 180 minutos. Se considera positivo
si dos o más valores son iguales o superiores a 105 en estado basal, 190 en la primera
hora, 165 en la segunda hora y 145 en la tercera hora. Si únicamente un valor es
superior o igual, se define como intolerancia a los glúcidos y se debe repetir la
sobrecarga a las 3 semanas.

PRONÓSTICO
Se debe determinar la hemoglobina glicosilada en la primera visita obstétrica en
diabéticas pregestacionales. El pronóstico fetal depende del control de la glucemia
durante la gestación. La mortalidad es mayor cuando está relacionada con
malformaciones congénitas (más frecuente), infecciones, prematuridad,
polihidramnios, distrés respiratorio, macrosomía fetal (con el consiguiente riesgo de
distocia de hombros en el parto). Dentro de las malformaciones congénitas, la más
específica es el síndrome de regresión caudal. Otras malformaciones son: duplicidad
renal, encefalocele, transposición de grandes vasos, CIA e hipoplasia de colon
izquierdo. En cuanto al pronóstico materno, la mortalidad está aumentada. Existe un
incremento de cesáreas y de partos instrumentados y una progresión de la retinopatía y
nefropatía en gestantes diabéticas

Además, las gestantes que presentan intolerancia glucídica o diabetes gestacional

tienen mayor riesgo de desarrollar tras el embarazo una DM tipo 2. Por ello, semanas
después del parto, durante el puerperio, realizar screening de DM mediante un test de
sobrecarga oral de glucosa convencional con 75 g de glucosa

INCRETINAS
• Las incretinas son hormonas segregadas por las células endócrinas del intestino
• Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa a través de acciones múltiples
incluyendo la secreción de insulina dependiente de glucosa, la supresión del glucagón
postprandial, y el retraso del vaciamiento gástrico
• Fueron identificadas cuando se descubrió que la glucosa administrada por vía
oral producía mayor estimulación de la liberación de insulina que cuando se alcanzaba
un nivel de glucosa equivalente por infusión intravenosa
• Este fenómeno bien descripto se denomina “efecto incretina”
• El efecto incretina representa ~60% de la liberación total de insulina luego de una
comida.

GIP (POLIPÉPTIDO INHIBIDOR GLUCAGON)

• Es un peptido de 42 aminoacidos.
• Producido en las cel K enteroendocrinas del duodeno.
• Es inactivado por la DPP-IV.
• El GIP es secretado despuès de la ingestion de nutrientes, funciona con efecto
incretina y mejora la secreciòn de insulina dependiente de glucosa.
TRASTORNOS DE SECRECION DE INSULINA
• La secreción de insulina y la sensibilidad a ella están relacionadas entre si.
• La secreción de insulina en la DM esta aumentada inicialmente en respuesta a la
insulinoresistencia, con el fin de mantener una tolerancia normal a la glucosa

• Secrecion aumentada compensadora

• Otros estímulos como arginina estimulan y agotan los niveles de la misma
• La secreción es insuficiente tanto por la síntesis como la producción
INFLAMACIÓN Y RESISTENCIA A INSULINA
• La obesidad está asociada con un estado de inflamación crónica de bajo grado.
• Las citocinas inflamatorias y los ácidos grasos producen resistencia a la insulina.
 Citocina/adipocitocina Sitio de síntesis Principales efectos
Adiponectina Adipocito Mejora la sensibilidad a la
insulina; su nivel en suero
correlaciona negativamente
con el indice de masa
corporal y con la edad.
Leptina Adipocito Sus niveles circulantes son
proporcionales a la masa
grasa. Disminuye la ingesta
alimentaria y promueve el
metabolismo. Regula la
proliferación de linfocitos T.
Visfatina Adipocito/linfocitos Efectos insulinomiméticos; se
une y activa al receptor de
insulina. Promueve la
diferenciación de linfocitos B
Resistina Adipocito Sus niveles en sangre
correlacionan positivamente
con el IMC y participa en la
resistencia a la insulina.
TNFalfa Macrófago/adipocito En células endoteliales y en
leucocitos aumenta la
sintesis y secreción de IL6 y
reactantes de fase aguda.
MMP Adipocito/macrófago Promueve la diferenciación
de preadipocitos a
adipocitos; participa en la
hiperplasia e hipertrofia del
tejido adiposo y en la ruptura
de la placa de aterosclerosis.
IL6 Macrófago Resistencia a la insulina
PAI1 Adipocito/Macrófago Resistencia a la insulina,
promueve el estado
procoagulante.

AUMENTO DE LA PRODUCCION DE GLUCOSA

La resistencia hepática a la insulina refleja la incapacidad de la hiperinsulinemia de
suprimir la gluconeogénesis, lo que produce hiperglucemia en ayunas y disminución
del almacenamiento de glucosa en el hígado en el periodo postprandial

RESISTENCIA A LA INSULINA
Es la alteración de la respuesta tisular a la acción de la insulina, que se traduce en una
menor captación de glucosa mediada por insulina. Aunque puede afectar a muchos
órganos, los más importantes son el músculo, el hígado y el tejido adiposo
 RESISTENCIA A LA INSULINA
• La disminución en el número de receptores y de su actividad de cinasa
• Aumento en la fosforilación en residuos de Ser/Thr de proteínas
clave(receptor y sustrato)
• La disminución de la actividad de las cinasas PI3K y Akt
• Defectos en la expresión y función del transportador GLUT4

DIABETES TIPO MODY

La diabetes de tipo MODY se presenta en la infancia, adolescencia o la adultez
temprana o madurez de los jóvenes, es de forma mono génica, sé caracteriza por
ser de herencia autosómica dominante, no cetosica, falta de asociación con la
obesidad, fenotipo variable y genética heterogénea por ser subtipo de la diabetes
tipo 2.
No funcionalidad de las células beta pancreáticas con un defecto primario en la
secreción de insulina.
• Las mutaciones en la insulina o la proinsulina genes
• Mutaciones del gen mitocondrial
• Enfermedad mas común del páncreas exocrino que causa diabetes en los niños y
en adolescentes fibrosis quística
Las mutaciones en el gen de la alfa HNF-1 representan una causa frecuente de
MODY en la mayoría de las poblaciones estudiadas
La forma mas común es la mutación de MODY 2-3
MODY TIPO 2 Mas Frecuente en Niños hasta 63%
MODY TIPO 3 Mas Frecuente en adultos hasta 27%

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE MODY

• Presentación genética asociada a cromosomas específicos
• Es a nivel inmunologico
• El manejo no es solo con Insulina
• Se puede asociar a Hipoglucemiantes orales
• La presentación puede ser en la edad adulta

DIAGNOSTICO MODY
• Sospecha clínica
• Historia Clínica
adecuada
• Estudios
Adecuados
CRITERIOS DIAGNOSTICOS MODY
• Las categorías correspondientes cuando se usa la prueba de tolerancia oral a
la glucosa son los siguientes:

1. TOLERANCIA NORMAL A LA GLUCOSA: cuando a las 2 horas posteriores a la

carga presenta glucemia < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

2. INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: cuando a las 2 horas posteriores a la carga

presenta glucemia mayor o igual 140 mg/dl (7,8 mmol/l) y menor a 200 mg/dl
(11,1 mmol/l)

3. DIAGNÓSTICO DE DIABETES CONFIRMADO: cuando a las 2 horas posteriores

a la carga presenta glucosa > 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

TIROIDES
EFECTO WOLFF-CHAIKOFF
Bloqueo de la organificación del yodo y de la síntesis de hormonas tiroideas, por la
administración de forma aguda de grandes dosis de yodo. Induce la aparición de bocio
e hipotiroidismo, sobre todo en pacientes con enfermedad de Graves, tiroiditis de
Hashimoto, pacientes que han recibido radioyodo o radioterapia cervical. El yodo en
altas dosis inhibe el acoplamiento de cotransportadores de yodo-sodio en la célula
folicular tiroidea, por lo que la captación de yodo disminuye de manera transitoria.
Tiene una duración en torno a 10 días, tras lo cual se produce el “escape al fenómeno
Wolff-Chaikoff”, con recuperación de la función tiroidea siempre y cuando la
sobrecarga de yodo haya sido transitoria.

EFECTO JOD-BASEDOW
Consiste es un exceso de síntesis de hormona tiroidea, con tirotoxicosis aguda, debido
al sobreaporte de yodo sobre un tiroides con capacidad de síntesis tiroidea aumentada
(regiones con déficit de yodo, bocio nodular no tóxico) o autónoma (en situaciones de
hipertiroidismo: adenoma tóxico, bocio multinodular tóxico).
Se puede producir al aportar yodo en regiones con déficit de yodo, o en pacientes con
hipertiroidismo tratados con dosis altas de yoduro o con fármacos que contienen yodo
(amiodarona, expectorantes, contrastes radiológicos con yodo).
En el bocio nodular no tóxico es una tirotoxicosis aguda autolimitada (por la
retroalimentación; solo requiere controlar de forma aguda la crisis tirotóxica), pero en
tiroides autónomos supone una tirotoxicosis aguda sobre un hipertiroidismo crónico
(se deberá tratar la crisis tirotóxica y el hipertiroidismo de base)
 HIPOTIROIDISMO

Es la situación resultante del déficit de secreción de hormonas tiroideas, más frecuente

en mujeres. Su frecuencia es elevada, sobre todo por encima de los 60 años.

ETIOLOGÍA
• HIPOTIROIDISMO PRIMARIO (95%):
Por patología primaria tiroidea.
- Déficit endémico de yodo (causa más frecuente en el mundo).
- Hipotiroidismo autoinmune (causa más frecuente en países desarrollados):
hipotiroidismo idiopático, tiroiditis de Hashimoto (causa más frecuente de
hipotiroidismo adquirido en la infancia, causa más frecuente de hipotiroidismo con
bocio). Se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes, entre ellas a la
enfermedad de Graves.
- Disgenesias tiroideas (causa más frecuente de hipotiroidismo congénito): aplasia,
hipoplasia, glándula ectópica.
- Dishormogénesis.
- Hipotiroidismos transitorios: tiroiditis subaguda indolora, tiroiditis subaguda de De
Quervain.
- Ablación tiroidea (hipotiroidismo transitorio o permanente): yodo radiactivo, cirugía
tiroidea, radiación de neoplasias cervicales.
- Fármacos que contienen yodo o interfieren con su organificación (amiodarona, litio,
tionamidas, perclorato potásico, tiocianato): por efecto Wolff-Chaikoff, siendo
especialmente susceptibles los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune previa y
el feto.
- Bociógenos.
• HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO: de origen hipofisario.
• HIPOTIROIDISMO TERCIARIO: de origen hipotalámico.
• RESISTENCIA PERIFÉRICA A LAS HORMONAS tiroideas (raro).

CLÍNICA
INFANCIA
El hipotiroidismo neonatal (congénito) es difícil de reconocer clínicamente. Se
manifiesta de manera inespecífica pudiendo aparecer desinterés por la alimentación,
llanto ronco, somnolencia, ictericia persistente, hernia umbilical, estreñimiento, o
defectos de cierre de las fontanelas. No hay bajo peso al nacer pues el crecimiento
intraútero no está regulado por las hormonas tiroideas. Para evitar el retraso
diagnóstico, se realiza de manera universal screening neonatal de hipotiroidismo
congénito, mediante la valoración de TSH en sangre de talón entre el tercer y
quinto día. Si no se diagnostica y trata convenientemente, se producen graves
alteraciones del desarrollo físico y mental que conducen al cuadro clínico denominado
cretinismo: retraso mental, talla baja con edad ósea retrasada, distensión abdominal,
piel seca y facies típica con edema periorbitario y macroglosia.
Cuando el hipotiroidismo no es congénito pero aparece antes de los 2 años, también
puede evolucionar hacia un cuadro de cretinismo con retraso mental. En cambio,
cuando aparece después de los 2 años no suele aparecer retraso mental. En estos
casos se manifiesta con talla baja, retraso de la maduración sexual y la pubertad, y
dificultad para el aprendizaje, apatía y letargia.

ADULTOS
Se trata de un cuadro clínico insidioso y progresivo, que se puede resumir en
“enlentecimiento metabólico”.
• SÍNTOMAS: cansancio, disminución del apetito, intolerancia al frío, tendencia al
sueño, dificultad para la concentración, aumento de peso, estreñimiento, depresión,
demencia.
• SIGNOS: voz ronca, piel seca, caída del vello, pérdida de la cola de las cejas (signo de
Hertoghe), macroglosia, edema, cardiomegalia, bradicardia, derrame pericárdico,
disminución de las necesidades de insulina en diabéticos.
• ENFERMEDADES ASOCIADAS: síndrome de apnea del sueño, síndrome del túnel
carpiano, rabdomiólisis, ataxia cerebelosa

HIPOTIROIDISMO CONGENITO
• 1 de cada 4,000 recién nacidos.
• Transitorio
• Si la madre tiene anticuerpos
que antagonizan el receptor de TSH
o ha recibido antitiroideos
• Permanente La mayoría de los casos.

EL HIPOTIROIDISMO NEONATAL:
• Disgenesia de la glándula tiroides 80 a 85%
 • A errores congénitos de la síntesis de hormona tiroidea 10 a 15%
• Anticuerpos contra
TSH-r 5%

COMA MIXEDEMATOSO
Aparece sobre todo en pacientes ancianos con hipotiroidismo grave no tratado, ante la
presencia de un factor precipitante. Dentro de ellos destacan la exposición al frío,
infecciones, cirugía... Puede presentar alta mortalidad si no se reconoce, por lo que se
precisa de alta sospecha clínica para su diagnóstico. Siempre debe descartarse un
posible origen secundario y por ello asociación a insuficiencia suprarrenal, tratando en
tal caso primero el déficit de cortisol.

DIAGNÓSTICO
• TSH: Dterminación más útil en el diagnóstico .Aumentada en el hipotiroidismo
primario (95% de los hipotiroidismos) y disminuida o inapropiadamente normal en los
hipotiroidismos secundario y terciario. Es la prueba a realizar en primer lugar ante la
sospecha de hipotiroidismo (salvo sospecha de hipotiroidismo secundario o terciario).
• T4L: Disminuida, excepto en el hipotiroidismo subclínico (TSH elevada y T4libre
normal) (MIR).
• ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS: aTPO y/o aTG elevados con frecuencia en el
hipotiroidismo autoinmune.
• OTRAS ALTERACIONES: hiponatremia, aumento de colesterol y/o triglicéridos (en
hipotiroidismos primarios), aumento de CPK y de GOT (en hipotiroidismos primarios,
incluso rabdomiólisis), anemia (normocítica o macrocítica).

TRATAMIENTO
Se basa en la sustitución del déficit con levotiroxina exógena
• En pacientes cardiópatas o ancianos, se inicia a bajas dosis y se aumenta la dosis de
forma progresiva.
• En el hipotiroidismo hipofisario o hipotalámico, debe descartarse insuficiencia
suprarrenal asociada, y si ésta está, iniciarse tratamiento con glucocorticoides antes
que con levotiroxina, con el objetivo de evitar una crisis suprarrenal aguda.
• Ajuste de dosis: en hipotiroidismo primario se realiza con TSH (debe ser normal), y
en hipotiroidismos secundarios y terciarios, en los que la TSH no es de utilidad, se
busca T4L en el límite superior de la normalidad.
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Es una situación en la que los niveles de T4L son normales pero la TSH está aumentada.
Puede asociarse a síntomas inespecíficos leves de hipotiroidismo, y también a
hipercolesterolemia, aumento de riesgo cardiovascular y de arterioesclerosis,
especialmente cuando la TSH es superior a 10 µU/ml. Un 2% anual progresan a
hipotiroidismo clínico (el doble si tienen auto-anticuerpos positivos).
Antes de iniciar tratamiento conviene confirmar el resultado, pues en ocasiones se
resuelve espontáneamente. La corrección farmacológica con tiroxina disminuye el
riesgo de progresión a hipotiroidismo clínico, y además mejora los síntomas y reduce el
riesgo cardiovascular en pacientes con TSH >10 µU/ml.
Indicaciones del tratamiento:
• Embarazadas (o previsión de embarazo) y niños con independencia del nivel de TSH.
• TSH >10 µU/ml (por aumento del riesgo cardiovascular y aumento de riesgo de
progresión a hipotiroidismo franco).
• Recomendado en pacientes no ancianos con TSH 5-10 µU/ml si tienen síntomas de
hipotiroidismo o bocio, o anticuerpos anti-tiroideos positivos a títulos altos, o riesgo
aumentado de enfermedad cardiovascular.
• No se recomienda tratamiento en ancianos o pacientes con cardiopatía isquémica
con TSH <10 µU/ml.

COMA MIXEDEMATOSO
Medidas de soporte (fluidoterapia), hidrocortisona intravenosa y levotiroxina
intravenosa. Es imprescindible la administración en primer lugar de hidrocortisona para
evitar desencadenar una crisis suprarrenal.
HIPERTIROIDISMO
GENERALIDADES
Se debe diferenciar hipertirodismo de tirotoxicosis. Hipertiroidismo es la clínica
derivada del exceso crónico de función tiroidea. Tirotoxicosis es la clínica derivada del
exceso agudo de hormonas tiroideas, sean endógenas o exógenas.
En el hipertiroidismo generalmente están aumentadas la T4L y la T3L, pero puede estar
elevada la T3L con T4L normal (T3 toxicosis) en el adenoma tóxico (causa más
frecuente de T3 toxicosis), la enfermedad de Graves, el bocio multinodular tóxico y
fases iniciales de la enfermedad de Hashimoto (Hashitoxicosis).
ETIOLOGÍA
Según la hormona que lo origina, podemos dividirlos en primarios, secundarios o
terciarios. En los primarios el problema está en la T4 (que puede ser exógena o
endógena, y de ser endógena puede ser tiroidea o extratiroidea). En los secundarios el
problema es un exceso de TSH (TSHoma), en los terciarios un exceso de TRH (TRHoma).
Según su mecanismo, podemos distinguir:
• HIPERTIROIDISMOS POR EXCESO DE SÍNTESIS INTRATIROIDEA. El tiroides es la
fuente de hormona tiroidea; cursan con gammagrafía tiroidea “caliente” o
hipercaptante. Sus causas pueden ser primarias, secundarias o terciarias.
- Enfermedad de Graves-Basedow (causa más frecuente): hiperestimulación del
receptor de TSH por anticuerpos TSI.
- Bocio multinodular tóxico o enfermedad de Plummer (causa más frecuente en
ancianos): nodulos hiperfuncionantes autónomos.
- Adenoma tóxico: nódulo único autónomo.
- Tumor trofoblástico: productor de beta-HCG, que estimula el receptor TSH por
similitud molecular. Coriocarcinoma, mola hidatiforme, carcinoma embrionario de
testículo.

- Hipertiroidismo secundario o terciario:

adenoma hipofisario productor de TSH (muy raro), o hipotalámico secretor de TRH
(excepcional).
- Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas: al no haber retroalimentación negativa,
no se inhibe la síntesis de TSH y aparece un hipertiroidismo secundario.
- Tirotoxicosis inducida por yodo (efecto Jod-Basedow) amiodarona o contrastes
yodados. En tiroides autónomos será gammagrafía caliente, en bocio
normofuncionante la gammagrafía es fría (inhibida por retroalimentación negativa).

• HIPERTIROIDISMOS POR EXCESO DE SÍNTESIS

EXTRATIROIDEA.
El tiroides no es la fuente de hormona tiroidea sino otro órgano, por tanto cursan con
gammagrafía tiroidea “fría” o hipocaptante.
Sus causas siempre son primarias, debidas a tejido tiroideo ectópico (productor de T4
y/o T3).
- Estruma ovárico (tipo de tumor ovárico).
- Metástasis funcionante de carcinoma folicular de tiroides.

• HIPERTIROIDISMOS SIN SÍNTESIS DE HORMONA TIROIDEA.

Suelen corresponder a tirotoxicosis agudas, no hipertiroidismo crónico. Siempre
gammagrafías frías.
- Tiroiditis (todas), principalmente la subaguda de De Quervain o indolora: libera
hormona preformada, provocando crisis tirotóxica aguda.
- Tirotoxicosis facticia: ingesta de T4 o T3. Cursa característicamente con tiroglobulina
(precursor de hormonas tiroideas) abolida en sangre.

CLÍNICA
La clínica general del hipertirodismo deriva del aumento del metabolismo
(“aceleración metabólica”) y del aumento del tono adrenérgico. Además, según la
causa desencadenante pueden asociarse otros síntomas específicos (por ejemplo,
oftalmopatía de Graves y mixedema pretibial en la enfermedad de Graves-Basedow).
Existe una oftalmopatía tiroidea, genérica, debida al exceso del tono adrenérgico.

• SÍNTOMAS:
Nerviosismo, labilidad emocional, temblor, palpitaciones, disnea, intolerancia al calor,
pérdida de peso a pesar de aumentar la ingesta, hiperdefecación, alteraciones
menstruales, apatía en ancianos.

• SIGNOS:
Bocio de distintas características según la causa, aumento de las necesidades de
insulina en diabéticos, retracción palpebral con signo de Moebius (pérdida de
convergencia ocular) y de Von Graefe (visión de la esclera al bajar la mirada), piel
caliente y húmeda, hiperhidrosis, onicólisis (uñas de Plummer).

• SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES: se deben al aumento del tono adrenérgico.

Hipertensión arterial (de predominio sistólico), taquicardia, arritmias (típica fibrilación
auricular con resistencia a dosis habituales de digoxina para controlar la FC). Puede
aparecer insuficiencia cardiaca de alto gasto cardiaco (aumento de necesidades de
gasto cardiaco por situación hipermetabólica, que no puede aportar el corazón).

• OFTALMOPATÍA TIROIDEA: por exceso de tono adrenérgico aparece retracción

palpebral y leve proptosis con mirada fija.

DIAGNÓSTICO
En el estudio del hipertiroidismo están indicados el estudio hormonal (lo más útil de
forma aislada es la TSH pero también son necesarias T4L y T3L), estudio anatómico con
ecografía tiroidea, estudio funcional con gammagrafía tiroidea, y estudio inmunológico
con anticuerpos TSI (dado que la enfermedad de Graves-Basedow es la causa más
frecuente). La tiroglobulina no está indicada de rutina, es especialmente útil para
descartar tirotoxicosis facticia (niveles abolidos de tiroglobulina, a diferencia del resto
de causas). Además en los análisis básicos podemos encontrar anemia normocítica o
macrocítica, neutropenia con linfocitosis, disminución del colesterol, aumento de GOT,
GPT y fosfatasa alcalina.

TRATAMIENTO
Hay que diferenciar el manejo de las crisis tirotóxicas del manejo del hipertiroidismo
crónico. En una crisis tirotóxica el objetivo es evitar los efectos adversos de las
hormonas tiroideas en lo que éstas desaparecen del torrente sanguíneo.
Para seleccionar el tratamiento nos guiamos de la gravedad clínica:
• Crisis leves (taquicardia y temblor leves, febrícula): tratamiento solo con
betabloqueantes, de elección propranolol (además de betabloqueo produce inhibición
de la conversión periférica de T4 en T3).
• Crisis moderadas: betabloqueantes + corticoides (inhiben la conversión periférica).
• Crisis grave o tormenta tirotóxica: betabloqueantes + corticoides + yoduro (o
contrastes yodados) (efecto WolffChaikoff) +/- propiltiouracilo (no por su efecto
antitiroideo sino porque inhibe la conversión periférica).
En un hipertiroidismo crónico el objetivo es reducir la síntesis de hormona tiroidea,
controlando su fuente. Para ello disponemos básicamente de tres medidas:
antitiroideos, cirugía, yodo radioactivo.
• Antitiroideos de síntesis (ATS): metimazol, carbimazol y propiltiouracilo (PTU).
Inhiben la síntesis de hormonas tiroideas. El PTU, además, inhibe la conversión
periférica de T4 a T3, por lo que es útil en crisis tirotóxicas graves. No son efectivos
hasta pasadas 1-2 semanas de tratamiento, debido a la existencia de reservas de
hormona preformada. Atraviesan la placenta y pasan a la leche materna, el PTU en
menor proporción (de elección en gestantes). Efectos secundarios:
- Agranulocitosis: muy grave, obliga a interrumpir el tratamiento; aparece de forma
brusca e impredecible, de ahí que los controles leucocitarios no sean útiles; el cuadro
suele comenzar como dolor de garganta y fiebre.
- Rash.
- Hepatitis.
- En el feto: bocio, hipotiroidismo. Aplasia cutis (solo con metimazol; raro).
• Yodo radiactivo: Destruye el parénquima tiroideo captante de yodo. Requiere
captación tiroidea, por lo que se deben suspender los antitiroideos 4-7 días antes. Se
pueden reanudar a los 4-7 días, sobre todo en casos de pacientes de edad avanzada o
con cardiopatía, con el objetivo de controlar la posible tirotoxicosis post-radioyodo.
- Efectos secundarios: recidiva, hipotiroidismo, tiroiditis, exacerbación de la
oftalmopatía.
- Contraindicaciones: embarazo y lactancia (se debe evitar durante 6-12 meses tras su
administración), dudas de malignidad (presencia de nódulo), bocio de gran tamaño,
oftalmopatía severa (en casos de oftalmopatía leve, puede administrarse radioyodo
tras corticoides), <20 años (controvertido, cada vez se utiliza más por la ausencia de
neoplasias demostradas a largo plazo debidas al I131).
• Cirugía: tiroidectomía subtotal (en enfermedad Graves), adenomectomía (adenoma
tóxico) o tiroidectomía total o subtotal (bocio multinodular tóxico). Previamente
requiere normalizar la función tiroidea con antitiroideos y, entonces, se añade lugol
unos días (reduce el sangrado operatorio).
Indicada especialmente en hipertiroidismos graves con bocios muy grandes o síntomas
compresivos, o cuando coexisten nódulos fríos de alta sospecha o con malignidad
confirmada. Antes se consideraba de elección frente a radioyodo en pacientes jóvenes
(para evitar exposición a radiación), pero esto está cada vez menos aceptado.
COMPLICACIONES:
- Hemorragia con posible obstrucción de la vía aérea.
- Lesión del nervio recurrente laríngeo con parálisis de
cuerda vocal (unilateral: voz bitonal; bilateral: dificultad
respiratoria).
- Hipoparatiroidismo (transitorio o permanente).
- Hipotiroidismo (habitualmente permanente si se realiza
tiroidectomía subtotal).
- Posibles recidivas en caso de persistencia de restos tiroideos abundantes tras cirugía.

ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
Es la causa más frecuente de hipertiroidismo, siendo diez veces más frecuente en
mujeres y con predisposición familiar (se relaciona con HLA DR3 y B8).
Se caracteriza por hipertiroidismo primario con bocio difuso, oftalmopatía infiltrativa y
mixedema pretibial.

ETIOLOGÍA
Su etiología es autoinmune, pudiendo asociarse a otras enfermedades autoinmunes.
No hay tiroiditis sino síntesis sistémica de anticuerpos que se unen al receptor TSH
tiroideo (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC) y, de forma global, producen su activación
(efecto TSH-like), apareciendo crecimiento del tiroides (bocio) y aumento de la síntesis
de hormonas tiroideas (hipertiroidismo primario).

CLÍNICA
Hay una clínica general de hipertiroidismo, común con otras causas, y clínica específica
como la oftalmopatía o el mixedema pretibial
. • CLÍNICA GENERAL DERIVADA DEL HIPERTIROIDISMO: mismos síntomas genéricos
que el resto de causas. En la exploración, es característico un bocio difuso en el que, al
estar muy vascularizado, puede auscultarse soplo o palparse thrill.
• OFTALMOPATÍA:
Los signos propios del hipertiroidismo (retracción palpebral, mirada fija) son expresión del
aumento del tono adrenérgico y suelen desaparecer tras corregir el hipertiroidismo. La
oftalmopatía de Graves se debe al aumento del tamaño de los músculos retrooculares por
infiltración de células inflamatorias y depósito de glucosaminoglucanos. La forma típica sucede
en la enfermedad de Graves-Basedow (MIR). Cuando el paciente no tiene hipertiroidismo, ni
antecedentes de patología tiroidea se denomina enfermedad de Graves oftálmica. Es la causa
más frecuente tanto de exoftalmos bilateral como unilateral en adultos, y es más frecuente en
mujeres. Resulta bilateral en el 80% de los casos. Existe clara predisposición familiar. El
tabaquismo es un factor de riesgo para desarrollarla y se relaciona con la gravedad de la
misma. La evolución de la oftalmopatía es independiente del hipertiroidismo. Puede existir
empeoramiento si se administra radioyodo cuando la oftalmopatía está activa. Existen
variantes clínicas.

La forma tirotóxica tiene exoftalmos moderado, sin parálisis ni fibrosis muscular y son
características la retracción palpebral superior (signo de Dalrymple), el déficit de convergencia
(signo de Moebius), la disminución de la frecuencia de parpadeo (signo de Stelwag) y la
desaparición de la sinergia oculopalpebral al mirar hacia abajo (signo de Graeffe: en la mirada
hacia abajo, el párpado se eleva en vez de descender). La forma maligna tiene inflamación
orbitaria autoinmune, exoftalmos severo, oftalmoplejía progresiva con fibrosis de rectos
inferior e interno, quemosis conjuntival, queratitis por exposición e incluso neuropatía óptica
compresiva con grave afectación de la visión. Para el diagnóstico se utilizan la clínica
(exoftalmometría superior a 20 mm, o asimetría entre ambos globos oculares superior a 3 mm)
y pruebas de imagen (RM, TC o ecografía que demuestran el aumento de densidad del
contenido orbitario y el engrosamiento por fibrosis de los músculos extraoculares, sobre todo
de los rectos internos e inferiores).

• MIXEDEMA PRETIBIAL: la dermopatía del Graves consiste en placas pruriginosas de piel

hiperpigmentada, elevada y engrosada, con aspecto de piel de naranja, en región pretibial que
son indoloras. Es debida a la activación inmunológica de fibroblastos

• ACROPAQUIA TIROIDEA: dedos en palillo de tambor.

Diagnóstico GRAVES-BASEDOW
• Hormonas: TSH indetectable (de forma aislada, es la prueba más eficiente para
diagnosticar el hipertiroidismo) (MIR), T3L y T4L elevadas (ocasionalmente T3
toxicosis). La clínica de hipertiroidismo con bocio difuso y exoftalmos en paciente
joven con TSH indetectable y T4L elevada son suficientes para el diagnóstico.
• Gammagrafía tiroidea con tecnecio 99 (Tc99): hipercaptación homogénea (ver figura
15 en las páginas siguientes).
• Ecografía tiroidea: bocio difuso con aumento marcado de la vascularización en el
Eco-Doppler.
• Analítica: los anticuerpos antitiroideos pueden estar elevados. Los TSI son más
característicos de la enfermedad de Graves, pero pueden estar elevados todos ellos. La
negativización de los TSI durante el tratamiento indica mayor probabilidad de remisión
a largo plazo.

Tratamiento
• Tratamiento inicial.
- Antitiroideos de síntesis (ATS): metimazol, carbimazol y propiltiouracilo (PTU).
Inhiben la síntesis de hormonas tiroideas. No son efectivos hasta pasadas 1-2 semanas
de tratamiento, debido a la existencia de hormona preformada. Existen dos formas de
administración: a altas dosis durante todo el tratamiento, con lo que se bloquea
totalmente la síntesis de hormona tiroidea y se debe asociar al cabo de un mes
hormona tiroidea, o iniciar el tratamiento con altas dosis y reducirla después.
- Si existe clínica de tirotoxicosis, y hasta alcanzar control con los antitiroideos:
tratamiento habitual según la gravedad con betabloqueantes / corticoides / yoduro,
según corresponda:
• Betabloqueantes (propranolol): mejoran las manifestaciones adrenérgicas y reducen,
en cierta medida, la conversión de T4 a T3. Útil como tratamiento coadyuvante, hasta
que son efectivos los antitiroideos o yodo radiactivo, y en la crisis tirotóxica.
• Yoduro y contrastes yodados: bloquean la liberación de hormonas tiroideas. Los
contrastes, además, bloquean el paso de T4 a T3. Deben utilizarse con antitiroideos.
Útiles en la crisis tirotóxica y para controlar la tirotoxicosis, si surge, tras administración
de yodo radiactivo.