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    Formato de Acreditacion 2019 Formulario - 013-Dgdpaj 202121

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    FORMATO DE ACREDITACION 2019 FORMULARIO_013-DGDPAJ 202121

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    FORMULARIO DIRECCIÓN GENERAL DE DEFENSA PÚBLICA Y ACCESO A LA JUSTICIA USO DE MESA DE PARTES

    Nº 013 ACREDITACIÓN DE CONCILIADOR EXTRAJUDICIAL

    NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL


    ZAPATA GUERRA RICARDO ABEL

    DOMICILIO LEGAL (AV / CALLE / JIRÓN / PSJE / NRO / DPTO / MZ. / LOTE / URB.)
    Jirón Isolina Soto 745, Dpto. 301, SMP.

    DATOS DEL SOLICITANTE

    DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO


    SAN MARTIN DE PORRES LIMA LIMA

    DNI C.E. / C.I. Nº DE RUC


    44160458 10441604586

    TELÉFONO / FAX CELULAR CORREO ELECTRONICO


    992-855-032
    [email protected]

    NOMBRE DE CENTRO DE FORMACIÓN NÚMERO DE CURSO NUM. DE R.D. DE AUTORIZACIÓN DEL CURSO
    APECC Asociación Peruana de Ciencias Jurídicas y Conciliación

    REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES)


    DOMICILIO LEGAL (AV / CALLE / JIRÓN / PSJE / NRO / DPTO / MZ. / LOTE / URB.) DNI / C.E. / C.I.

    PODER REGISTRADO EN LA FICHA / PARTIDA Nº DE LA OFICINA REGISTRAL DE

    DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD

    ZAPATA GUERRA RICARDO ABEL

    APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

    Asimismo, solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el
    correo electrónico (email) consignado en el presente formulario (Ley Nº 27444, numeral 20,4 del artículo 20º). SÍ NO

    Ley Nº 27444 (numeral 32.3 del artículo 32º)


    TEXTO: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el
    administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho
    a la autoridad jerárquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administativo sustentado en dicha
    declaración, información o documento; imponga a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en
    favor de la entidad entre dos y cinco unidades impositivas tributarias vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua
    a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos Contra la fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio
    Público para que interponga la acción penal correspondiente.

    OBSERVACIONES

    Opcional, consigne algún dato relevante que considere debe informar a la Administración sobre el trámite solicitado
    REQUISITOS CONTENIDOS EN EL TUPA

    Para verificación de OAD


    SI NO

    1 En caso de extranjeros copia simple del carné de extranjería

    2 Declaración Jurada de Carecer de Antecedentes Penales suscrita por el solicitante

    3 Certificado de Salud Mental expedido por psicólogo o psiquiatra de centro de salud público

    4 Dos fotografías, tamaño pasaporte a color con fondo blanco.

    5 Ficha de Información Personal del solicitante de acuerdo al formato autorizado por el MINJUS

    6 Comprobante de pago.

    En caso no se hayan adjuntado a la solicitud todos los requisitos solicitados:


    Los documentos que se observen como faltantes deben ser presentados con una solicitud simple en un plazo máximo de (02) días
    hábiles. De no ser subsanadas las omisiones en ese plazo se considera no presentada la solicitud (Art. 125º de la Ley Nº 27444,
    Ley de Procedimiento Administrativo General).

    ZAPATA GUERRA RICARDO ABEL

    APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

    Miralfores, de del

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