PARKINSON (Ivan)
PARKINSON (Ivan)
PARKINSON (Ivan)
PARKINSON
Historia
James Parkinson, médico londinense, describió la enfermedad por primera vez en 1817,
denominándola “Parálisis Agitante”.
Introducción
La Enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso degenerativo, progresivo, altamente incapacitante
y ocasionada por una deficiencia dopaminérgica, asociada a la degeneración de la sustancia negra, que
forma parte de los ganglios basales.
Aunque la EP suele clasificarse como un trastorno del movimiento, también produce alteraciones
en la función cognitiva, la expresión de las emociones y la función autonómica.
Findley y cols. (2000) señalan que la depresión contribuía más a la incapacidad que los síntomas
motores puros
EP en Argentina
La Asociación Civil de la Enfermedad de Parkinson en Argentina (ACEPAR) no cuenta con datos
oficiales pero calcula unas 70.000 personas afectadas, es decir 1 enfermo cada 600 personas sanas.
ETIOLOGÍA
“Teoría ECOGENÉTICA” factores genéticos, más ambientales, generan la EP (suma de ambos, y
ninguno en particular). Es la que sigue con mayor fuerza, para explicar por qué se da el PKS.
HIPÓTESIS MULTICAUSAL sobre varios factores, y no uno sólo, que pueden generarlo. TEC, edad,
sexo, tabaco, genética, neurotoxinas (ningún FA o FG es determinante genético).
Edad: no es exclusiva pero la mayoría tiene más de 60 años. Hay formas de PKS juveniles, que
derriban la teoría de que la edad es determinante.
Sexo, género: mayor tendencia masculina, pero últimos estudios no hubo prevalencia. Tanto hombres
como mujeres, pueden sufrir PKS no es un factor determinante.
Genética: no hay ningún gen (se hicieron estudios genéticos en gemelos), pero mayor probabilidad en
etnia blanca.
Neurotoxinas: metales industriales (Fe, Pb, Hg) en comunidad y trabajo. Personas de una población,
en mayor contacto con ciertos metales industriales, había mayor probabilidad de que contraigan PKS.
Antioxidantes: radicales libres y mecanismo defensivo antioxidante (Vit. E?)
TEC: estudios a favor y en contra (explicación del paciente). Siempre el pte y sus fliares, trata de
explicar estas cosas, por el tx. Puede ser un factor engañoso.
Tabaco: estudios a favor y en contra de efecto neuroprotector del tabaco, que haría que fumadores
tengan menos posibilidades de tener PKS.
Ningún FG o FA es determinante. Se debe pensar en hipótesis multifactorial no hay una etiología
determinada de cuál es el factor.
CLÍNICA
- Clasificado como trastorno del movimiento.
- También, alteración en función cognitiva, emociones, y función autonómica.
- Depresión contribuía más a la incapacidad, que los ST motores puros.
Trastornos en la función congnitiva, muchas veces condiciona muchísimo, el abordaje kinésico (se hace
muy difícil).
Signos cardinales
- Rigidez.
- Bradicinecia (dificultad para iniciar un mov, y una lentitud que viene después).
- Temblor.
- Inestabilidad postural es el signo que viene posteriormente. Es un poco producto de los 3 anteriores.
Los 3 primeros, conforman la tríada
FISIOPATOLOGÍA
Degeneración de células neuronales dopaminérgicas de porción compacta de la sustancia negra.
AMS, y APM, se encargan de la planificación, y selección de los movimientos, pero el estímulo que sale de
subcorteza a corteza, es distinto:
- Las proyecciones de Ganglios basales a AMS, inicia ante indicaciones internas es como buscar en
engrama motor un mov determinado, por ejemplo, al caminar.
- Las proyecciones del Cerebelo a APM, inicia ante indicaciones externas ej: pongo una línea en el piso,
y me propongo pisar eso esa indicación externa, me sirve como guía, para ejecutar y pisarla (puede ser
indicación auditiva también). Es como que hay una indicación desde el ambiente, para ejecutar algo, y
llegar a un objetivo.
Hay una vía directa, y una indirecta, para ejecutar un movimiento, desde ganglios basales, a área
motora suplementaria.
Vía directa desde Pars compacta de SN, mediante dopamina, con un estímulo, al nc caudado y
putamen. Lo que hace, es estimular el nc caudado y putamen, que a su vez, tiene un estímulo,
inhibitorio, en el GPI. En esta inhibición, lo que hace es controlar de alguna manera, la acción
inhibitoria del GPI al tálamo, que es en definitiva el tálamo, el que va a estimular a corteza (AMS).
Es un juego de excitaciones e inhibiciones, que hacen que el estímulo final sea el adecuado.
Vía indirecta funciona simultáneamente es un camino un poco más largo. La dopamina tiene en este
caso, una acción inhibitoria, sobre otra porción del caudado, que a su vez inhibe al GPE, inhibidor del nc
subtalámico, excitatorio del GPI, y acá sigue igual que a vía directa.
GPI, de su mayor o menor acción, va a depender la acción inhibitoria hacia tálamo, tanto vía directa, como
indirecta.
Esto funciona en un balance, para que el estímulo final sea el adecuado, pero en el PKS, funciona
mal, disminuida, la vía directa hacia GPI, y hay una hiperactividad de la vía indirecta, a GPE.
El resultado es que GPE está exagerado en su función (que es inhibir al tálamo, que es en
definitiva el que manda la orden de una acción, de un gesto motor). Si está exacerbado en su función, lo
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que va a hacer con el pálido, es inhibirlo mucho el resultado será una reducción de la excitación del
tálamo a corteza. Por eso no hay inhibición de la excitación.
Hay poca excitación al caudado y putamen al estar poco estimulado, por la vía indirecta, lo que hace
es inhibir muy poco al GP el resultado es la inhibición exagerada del GPI.
GP tiene un poder absoluto, en su función inhibitoria hacia tálamo resultado final hay una
disminución de la excitación. Por eso la hipokinesia del pte con PKS (mov lento, y lo que se ve en la
clínica).
Proyecciones de SC a Corteza
GB Área M. Suplementaria.
CEREBELO Área Premotora.
Con pacientes con el circuito defectuoso de GB AMS, si se les ponía pistas (visuales)
lograban el movimiento. Esto, porque no hay un problema en la ejecución del movimiento, sino en la
planificación, y elección de qué movimiento hay que hacer. Pero si hay algo del ambiente que se lo
recuerda, lo ejecutan.
Fisiopatología
En el contexto de la teoría quizá las eferencias alteradas de los GB en el EP afectan principalmente
el rendimiento (indicado internamente) de un AMS, en tanto que los movimientos indicados
externamente mediados a través del sistema premotor pueden funcionar relativamente bien.
“Las manifestaciones clínicas de la EP aparecen cuando se han perdido entre el 60 al 80% de las
neuronas de la sustancia negra y hay reducción del 90% de la dopamina estriatal”
Cuadro Clínico EP
Pródromos
Signos y Síntomas para diagnóstico clínico
- Motores.
- No Motores.
Pródromos
De comienzo insidioso.
Signos percibidos inicialmente por familiares con mayor frecuencia:
Irritabilidad.
Ansiedad.
Dificultad para dormir.
Voz monótona y de timbre apagado.
Facies menos expresiva y apática.
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Diagnóstico Clínico
Síntomas No Motores
Disfunción gastrointestinal.
Alteraciones urinarias.
Disfunción sexual.
Alteraciones del sueño.
Trastornos cognitivos y neuropsiquiátricos (depresión, demencia).
Abordaje FARMACOLÓGICO
Es fundamental, estar al tanto de lo que el paciente está tomando.
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON NO TIENE CURA la Farmacología, lo que hace es reemplazar
la función dopaminérgica.
Los síntomas de la EP se tratan reemplazando la función dopaminérgica perdida.
La LEVODOPA es el medicamento más utilizado en EP reemplaza la dopamina que no tienen.
El cuerpo lo transforma en el transmisor cerebral llamado DOPAMINA, remitiendo la sintomatología.
Pero a largo plazo aparecen complicaciones.
Otras drogas, son: penicilina, Pramipexol, Ropinirol, Pergolida, Cabergolina, Apomorfina.
Complicaciones de la Levodopa tiene complicaciones a largo plazo (los 1eros años andan
bien).
Las complicaciones se dan en el 50% de los pacientes a los cinco años de tratamiento con levodopa
(comienzan con estas), y en el 80% a los diez años.
Complicaciones motoras:
Fluctuaciones “freezing” (congelamiento, movimiento muy inestable, no pueden arrancar, sienten
que tienen los pies pegados al piso algunos le dicen reacción magnética).
Movimientos anormales (discinesias).
pastilla, y a la hora, ya tiene la sintomatología. Habla de que está ya desfasado, hay una inestabilidad de la
toma, porque la droga está perdiendo eficacia.
Está instalado en las guías de manejo farmacológico, que no se le de al pte Levodopa al comienzo
esto se considera iatrogénico. Se propone que haya otras drogas, sinergistas de la Dopamina. Retrasar
el comienzo de la Levodopa, ya que se sabe que entre los 5-10 años, ya va a tener problemas (ej: en un
pte de 50 años, la idea es darle calidad de vida, que viva más se le da otras drogas, como propirinol,
para años después sí ya comenzar con la Levodopa).
Selegilina
Optimiza la acción de la levodopa
Algunos le atribuyen efecto neuroprotector
Efecto antidepresivo
Pero tiende a las alucinaciones y otros problemas psiquiátricos.
Se demostró que su uso retrasa necesidad de iniciar con LD
AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
Pramipexol, Ropinirol, Pergolida, Cabergolina Vía Oral
Apomorfina Vía Parenteral, el más eficaz
Abordaje QUIRÚRGICO cuando empieza a fallar mucho la medicación. Es un recurso que suele
tomarse. Hay 3 opciones:
La estimulación subtalámica es una opción terapéutica que describe casos de depresión, apatía,
manía y psicosis.
Tras una primera cirugía sin resultados favorables (suele haber imprecisión en la colocación de los
electrodos, en Núcleo Subtalámico), la reimplantación de los electrodos, después de 12-23 meses permite
reducir las dosis de medicación y mejorar en los síntomas motores.
Generalmente el paciente llega al kinesiólogo, bastante sintomático, cuando em´pieza a fallar la Levodopa.
Trabajar sobre
- Caminar.
- Giros, y cambio de dirección.
- Incorporarse.
- Sentarse.
- Girar en la cama.
- Levantarse del suelo.
- Escaleras.
- Meterse, salir de un auto.
- Alcanzar, agarrar, manipular objetos.
- Escribir.
8 Clínica médica - Parkinson
Abordaje KINEFISIÁTRICO
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO - NUESTRA MISIÓN
Mantenimiento de la independencia funcional del paciente la mayor cantidad de tiempo posible
Prolongación de la expectativa de vida activa
Mejoramiento de su calidad de vida.
Pacientes tiene problemas en el inicio de la marcha, hay problemas parar girar (inestabilidad),
pasos cortos, con arrastre, base de sustentación amplia, problemas para planificar el sentado (no saben
por dónde empezar, cómo poner los pies está fallando la planificación, no la ejecución, ya que esta la va
a terminar logrando). Le cuesta mucho planificar, y seleccionar qué movimiento va a tener que hacer para
poder sentarse. Les cuesta mucho, pasar por debajo de una puerta.
Exacerban el cuadro
- Caminar entre la gente.
- Caminar entre mesas van a restaurante, y se sientan en la 1er mesa.
- Superficies inestables (ej: empedrado), en declive aumentan freezing y caídas.
- Caminos irregulares sin pistas visuales en el piso para ayudarse a pisar, sin señas.
- Entrar al ascensor.
- Pasar debajo del marco de una puerta.
Hay cosas que van a ir a marcar más el cuadro el pte indicará que le cuesta caminar entre la
gente aquí, se manifiesta más el repiqueteo, el freezing, la hipokinesia. Le cuestan los espacios
reducidos, con objetos (aún inmóviles). Tienen problemas para entrar al ascensor quedan freezados. Lo
mismo, para pasar por marcos de las puertas no es poco común que comenten que las caídas
generalmente son en estas situaciones.
Klogo va a enseñar a evitar esos momentos de freezing cómo evitarlos, y cómo hacer una tarea,
evitando que se desencadene.
(1) habla de la afectación somática y estructural (si paciente tiene una afectación bilateral, si toma axial).
Desde los kinésico, no sirve tanto.
(2) Es bastante funcional. Habla de por ejemplo, cómo gira en la cama, si necesita ayuda o no, vestirse,
desvestirse. Tomando en cuenta si necesita ayuda, o no, o si tarda mucho, si lo hace más lento.
(3) No son específicas de PKS, pero son muy usadas. Barthel evaluación de independencia funcional.
FIM independencia funcional, 18 dominios, 7 niveles de puntuación, sobre cuestiones de la vida
cotidiana (alimentación, vestido, higiene, baño).
(4) evalúan equilibrio, y dan mucha información sobre la inestabilidad, sobre el riesgo de caídas. El best
testa, es la que más sensibilidad tiene con el pte con PKS (más que Tinetti y sobre todo más que Berg).
(5) levantarse de la silla, caminar 3 m, volver y sentarse en la silla. Se toma el tiempo. Una prueba muy
sensilla, que tiene alta sensibilidad para pte con PKS. Tiempos mayores a 14 seg, habla de un mayor
riesgo de caídas. Tiempos normales, deben ser menores a 14 seg.
(6) PDQ-39, es una escala de calidad de vida. 39 preguntas, relacionadas con calidad de vida, en un pte
con PKS (es específica).
ASPECTOS COMPLICACIONES
DEL
MOTORES TRATAMIENTO
ESTADO MENTAL,
AVD COMPORTAMIENTO y
ESTADO DE ÁNIMO
Escala de Webster
Se evalúan 10 ítems
Cuatro niveles de puntuación por ítem (0 - 1 - 2 - 3)
Clasificación de la sintomatología según la puntuación:
1-10 puntos: Parkinson leve.
11-20 puntos: Parkinson de gravedad media.
21-30 puntos: Parkinson grave.
Items:
Bradiquinesia de manos, incluyendo escritura.
Rigidez.
Postura.
Balanceo de MMSS.
Marcha.
Rostro.
Temblor.
Seborrea.
Lenguaje.
Autonomía.
7,5 mts. Timed Walking Test Mide TIEMPO y número de PASOS para recorrer dicha distancia.
Videos de Marcha EP
Con Magnetismo.
Sin Magnetismo.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO deben consensuarce. No solamente los tiene que establecer el klogo,
sino también el paciente, el cuidador, familiar es importante hablar con el paciente y su cuidador, o
familiares, sobre qué es lo que necesita el paciente, cuáles son sus problemas cotidianos, para poder
trabajarlos.
12 Clínica médica - Parkinson
Evidencia de Kinesio
Cochrane Collaboration (2002): pruebas insuficientes que apoyen o rechacen la eficacia de la
fisioterapia en la EP o el uso de una forma sobre otra, por fallos metodológicos y heterogeneidad
de la práctica. No implica falta de efecto.
1) Actividad física general Un plan de acondicionamiento aeróbico regular, mejora al pte con PKS, pero
sobre todo en ptes con enfermedad leve, y moderada, no tanto ya avanzada. Con EP leve o moderada
pueden mantener una capacidad para el ejercicio normal con un ejercicio aeróbico regular como caminar o
montar en bicicleta
2) Programas de ejercicio específico Fortalecimiento para el tronco durante 12 semanas, 2 veces por
semana, mejoró rendimiento muscular axial en 1º fases de EP (fases iniciales, o a lo sumo moderadas).
Trabajo de flexibilidad de columna durante 10 semanas, 3 veces por semana, mejora flexibilidad y alcance
funcional en estadío inicial o medio de EP.
Con un trabajo de fortalecimiento de MMII durante10 semanas, tres veces por semana se obtuvieron
mejoras en equilibrio, y reducción de caídas.
Los mejores efectos, se ven en etapas iniciales, o a lo sumo moderadas. En avanzadas, es más difícil, se
reducen bastante las posibilidades (muchas veces no se puede acudir a acondicionamiento aeróbico, ni
funciona el fortalecimiento de MMII).
Thaut y cols. (1996) y Marchese y cols. (2000) compararon las técnicas de fisioterapia con o sin pistas
visuales, auditivas o táctiles. En ambos estudios la eficacia de la Kinesiología mejoró añadiendo técnicas
de pistas.
Uso de pistas visuales - Marcas blancas en el suelo pte debe pisarlas le sirve como ayuda, y de
esa manera, evitar el freezing, y disminuir el riesgo de caídas. Una indicación que se le suele dar al
paciente por la calle, es que valla pisando las baldozas.
- Cartas con instrucciones ej: persona que tiene problemas para acostarse, o sentarse en la
cama, cartelitos, donde dice las instrucciones para hacerlo ir marcándole consigna por consigna
la persona lo va leyendo, y esto le ayuda a hacer el movimiento.
- Proyecciones de luces en el suelo, para alargar los pasos ir marcándole con un láser, dónde
tiene que pisar.
Dar señales, y manejar el ritmo ayuda, tanto a iniciar el movimiento, como a sincronizar (pasos largos,
seguros).
RESULTADOS
Entrenamiento con ESTRATEGIAS DE MOVIMIENTO está asociado a mejoras en discapacidad y
calidad de vida en corto término.
Futuros estudios deben examinar cómo mantener logros por más tiempo.
Los que fueron entrenados con estrategias de movimiento, tuvieron mejores resultados mejoras
en la discapacidad, y calidad de vida.
Al progresar enfermedad
Asimetría y amplitud disminuida de brazos durante la marcha.
Patrón estereotipado disminución flexibilidad para adaptarse a nuevos ambientes o tareas.
Se pronuncian más con
Secuencias motoras como caminar y girar.
Caminar + otra tarea (ej. hablar por tel.)
Fase “off”.
Ambientes nuevos o espacios congestionados (estímulos múltiples: rol del caudado)
Cambios inesperados de superficie.
Declives.
Caminos estrechos.
Luminosidad desfavorable.
Uso de pistas visuales I - Marcas blancas en suelo que estimulan pasos largos, no sólo en sesión, sino
también en el hogar (de dormitorio a baño)
- Cartas c/ instrucciones
- Proyección de luces en suelo para alargar pasos
- Consignas verbales ej: “¡Hago paso largo!” “¡Freno!”
Es importante mantener carga atencional del paciente para un adecuado rendimiento
EDUCACIÓN trabajar:
- PREVENCIÓN de caídas Modificación de ambientes (arquitectónica de la casa, sacar las alfombras) y
rendimiento de tareas
- BENEFICIOS de Actividad Física Trabajos de Fuerza y Resistencias progresivas.
(1) disociación de cinturas, con la marcha para pte son 2 tareas. En PKS, está alterado el mov automático,
es todo voluntario para el pte hacer dos cosas a la vez, o le presta atención a una cosa, o le presta
atención a otra. Pte con PKS, no tiene automatizada la marcha, tiene que pensar en dos cosas a la vez
(no dar ej de caminar y hacer algo más).
GIROS
Problemáticos en etapa temprana y media
Están asociados a: - TROPIEZOS.
- FREEZING.
- CAÍDAS!!!
ESTRATEGIA PARA GIROS Recorrer mediante arco amplio, y con pasos largos señales visuales
(huellas) sirven como una ubicación en el espacio, no importa si las pisan o no.
Consejo para la vida diaria: que no gire sobre sí mismo, porque se puede caer.
Resultado del estudio: Entrenamiento de 6 meses con bastones nórdicos se asocia con
mejoramiento de velocidad de marcha y de calidad de vida, (EP no avanzada).
Puede ser que sea facilitador de la marcha por proveer señales externas rítmicas pte al tocar
con los bastones, el ruido que se genera, puede usarlo como una señal auditiva.
Estadío 4 - Avanzado
Pasos cortos y freezing, aún en ambientes despejados.
Estretegias para hipoquinesia son aplicables
Pero se prioriza PREVENCIÓN DE CAÍDAS - Insistir en despejar ambientes del hogar
- NO realizar multitareas (tareas duales).
- Evitar situaciones generadoras de freezing y festinación que no gire sobre sí mismo, que haga un
giro amplio, que se de estímulos auditivos él mismo (con su voz), que se de estímulos visuales él
mismo (ej: pone el bastón donde tiene que pisar, y ahí sale, y puede arrancar).
Se pueden utilizar las pistas, pero ya acá se van a priorizar la prevención de caídas.
FREEZING Y FESTINACIÓN
Sobre todo en períodos avanzados de EP
En período “OFF”
Bajo tareas complejas (ej. girar durante marcha)
Ante obstáculos ambientales (ej. pasajes estrechos, puertas, espacios concurridos, galerías
comerciales, vía o transportes públicos)
Se magnifica ante stress, ansiedad, emociones negativas (ira, miedo o desesperanza).
Asociado a CAÍDAS – DISCAPACIDAD Y BAJA C. VIDA
La levodopa a larga data genera DISTONÍAS de cabeza, brazos y tronco. Producen fatiga y restringe la
participación social
AUXILIARES DE MARCHA bastón canadiense, andador. Hay que evaluar muy bien, antes de prescribir
su utilización. En algunos ptes pueden generar mayor problema.
Proveen poca asistencia e inestabilidad en pacientes con EP
Obligan a realizar “tarea múltiple” caminar y coordinar uso del bastón.
Aumentan riesgo de caídas
En caso de someterse a CIRUGÍA el kinesiólogo debe evaluar funcionalidad antes y después de
intervención.
A veces es preferible, que vallan de la mano de alguien, al uso de un bastón.
SDR recurso válido muchas veces, cuando ya no se puede hacer otra cosa. A veces, la sdr le va a
permitir a la persona, poder hacer más cosas no perder el contacto con amigos, con familiares. A veces,
por no querer usar la silla, no salen. Debe continuarse con participación en actividades
familiares y sociales.
La tarea del klogo, más que con el paciente, será con el cuidador, con la enfermería, o con los familiares.
Hay una participación muy pasiva del pte.
Entrenamiento de:
ENFERMERÍA
FAMILIARES ó RED CERCANA (Rolados y Pasajes)
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Ya no es prioritario el tratamiento de los déficits estructurales y funcionales, salvo que generen problemas
particulares: - DOLOR
- DIFICULTADES PARA TRAGAR
- DIFICULTADES PARA RESPIRAR