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N° EXPEDIENTE

IDENTIFICAcldN INSPECC16N RESuLTADO DE LA INSPECC16N


DATOS DEL INSPECTOR HA""Ta#o¥S:Effnrod!:S(Rote)I
Apellidos:

Baftossupeifelalee(Amarillotl

AREAS INSPECcloNADAS DEL EDIFIC!O


Hab]tab]®rvBrde)I
Exterioi.e interior I S6lodesdeel chen'orE

IDENTIFICAC16N DEL EDIFICIO

LOCALIZAC16N USos t)EL EDIFICIO

:'u=:on I bop ral=v:,ndc:i I :;v;::e::as E= ::;;sr!s,dencia,esE, Doo::,:taesi c.msea,::E]


I

"POLOGiA DEL INMUEBLE N° DE PLANTAS TIPO DE ESTRuCTURA

P(urifamiliarenbloque I Plurifammarprivedocomercjalenb,oqueIcomercja,privado P6rticos de hormig6nMurosdeladrillo P6ttlcos de aceroMurodeadobe P6rricos de madera


E Sobrera3ante

E Bajorasarrte Otros:

EFECTOS SOBRE LOS OCuPANTES DEL EDIFICIO

ESTADO DE LA EDIFICAC16N

DAflos Y SiNTOMAS EN EL EDIFIclo Calificaci6n del daf`o Extens{6n en el edificfo (%)

Elemento y sintoma Cedjgo dol dafio* Ubicacibn y descripei6n Alto Moderado Bajo <10 10-50 50-90 >90

lnctinacl6n P1

Colapsc, II

Ip2 i i i

Fjsuraci6n inclinada a rotura P3 P4 P5


II

FisiiraCich horizontal o rctura P6 P7 P8 i i I 11

F!suraci6n inclinada o rotLJra V1 i i i

Fisuraci6n vertieal o rotura V2

Fisuraci6n vertical o rotiira MI M2 M3 M4 M5 thr,I, r,,Jf,\r (/ 6\orr ut`.`| (\1 I__.


Fisuractdn horizontal o rotura M6 M7 M8

Fisuracj6n inc!inada o rotura M9 M10 Mll

Faehadas, tabiques, antepechos,

Fjsuraci6n inclinada FIF2

Fi 8uraci6n honzontal F3
II

lnctinaci6n o caida F4F5

Ventana§
Rctura y caida de vidrios H1

Elementos sali8ntes: comisas, aleros, chlmeneas„.`

Fisuraci6n, rotura y caida s, s2 i


Revestlmientos

Fi8uracth, Tonra y calda RIR2


Otros dafios

* Enmarcar con iln circulo, el c6digo de la lesion observada. En hojas adjuntas se inclnye informaci6n de las lesiones §egdn §us c6digos y se da una orientaci6n de su calificad6n.

OBSERVACIONES

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