Universidad Privada San Juan Bautista

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Enfermería

Curso:

Cuidado del niño y adolescente ii

Docente:

Maria Luisa Rojas Quillen

Integrantes:

 Antonio Velarde Eliana

 Diaz Poemape Melhny
 Escobar Muñoz Azucena
 Garcia Castillo Nicol
 Nuñez Rojas Norma
 Ocaña Robles Leonardo
 Palomino Espino Sandra
 Pecho Gomez Fabiola
 Peña Peceros Nathaly
 Ramirez Fuentes Yasmin
 CASO CLINICO
Paciente escolar J.H de 9 años de edad que acude al servicio de urgencias tras
derivado por pediatra de centro de salud por dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre de
hasta 38ªC que no cede tras tratamiento de apiretal, pérdida de apetito, náuseas y
vómitos desde hace 3 días. Sin alergias conocidas, vacunación completa y sin
antecedentes de interés.

A su llegada urgencias se realiza entrevista clínica junto a la madre, el niño

permanece en posición fetal y apático durante la anamnesis con gesto de mucho
dolor y expresa que le duele mucho la fosa ilíaca que la toca con su mano derecha.
Se le canaliza vía venosa periférica y se pasa la sala de observación a la espera de
resultados.

Se realiza:

Analítica:

-En la seria blanca salen alterados los leucocitos, neutrófilos, monocitos, neutrófilos,
linfocitos.

-En la seria roja aparecen alterados el fibrinógeno, actividad de protrombina y el

quick.

Además en los marcadores de infección sale alterado PCR

Ecografía: en la fosa iliaca derecha aparece una estructura tubular, no compresible

de 8-9mm de espesor, rodeada de grasa edematosa. No hay líquido libre.

PCR: negativa.

TEST de antígenos: negativo.

Antecedentes personales: bronquitis a los dos años de edad, fractura de tibia

peroné a los cuatro años.

Alergias: no conocidas hasta la fecha.

Exploración física:

El paciente llega a la unidad con dolor 9/10 según escala EVA, tras administración
de paracetamol e inicio de fluidoretapia. Se encuentra: normohidratado,
normocoloreado, abdomen depresible, blando, doloroso a la palpación en epigastrio
e hipogastrio, no se aprecia edema ni eritema.

 Blumberg dudoso en fosa ilíaca derecha.

 Test en bolsas no doloroso
 Glasgow 15. Refiere malestar abdominal.
 Barthel <20. Dependiente total
 PA: 125/50 mmHg
 FR: 16 rpm
 FC: 90 lpm
 Tª: 39ºC
 Sat. O2: 98%
 Talla: 155 cm
 Peso: 63 kg
 Percentil IMC pediátrico: 95 (26.3kg/m2, sobrepeso).

Tras los resultados obtenidos de las pruebas diagnósticas, se explican a los padres
del paciente se decide ingreso en la unidad de escolares con diagnóstico de
apendicitis y se programa apendicetomía urgente para esa misma tarde dada la
inestabilidad del paciente.

Se comienza así con dieta absoluta hasta la intervención quirúrgica. Se inicia

solución glucosalina intravenosa a 95.8ml/h, analgesia y primera dosis de
antibioterapia

DESARROLLO DE LA ENFERMERDAD

A su llegada a la unidad de escolares el paciente se muestra consciente, orientado en

las tres esferas y colaborador. Expresa sentimientos de miedo, temor y dolor aunque
ayuda mucho que sus padres estén allí justo a él en todo momento.
Se toman constantes vitales que son inestables, el paciente refiere fiebre de 38ºC,
aumento de frecuencia cardiaca, resto de constantes en rango. Se extraen
hemocultivos y se administra el tratamiento prescrito desde el servicio de urgencias
para apendicetomía urgente por la tarde. Se explica tanto al paciente como a los
padres que solo puede haber un familiar por niño ingresado, las normas de la unidad,
se instaura en dieta absoluta y reposo absoluto.

El temor relacionado con la intervención se ha eliminado por completo al cabo de

unos minutos estando en la habitación. Para ello hemos explicado todos
procedimientos que le íbamos a realizar incluyendo la operación. Le hemos tratado
de manera que sintiera como en casa, resolviendo todas las dudas que iban surgiendo
durando su estancia hospitalaria.

Una vez realizada la cirugía el dolor, ha sido calmado a base de su control con la
analgesia pautada, hemos monitorizado sus constantes para ver si aumentaba o no su
frecuencia cardiaca, signo de dolor. Además hemos usado la escala EVA de caritas
para que señalara antes y después de recibir analgesia, viendo así un disminución
significativa del dolor.

Para hipertermia sufrida al ingreso se ha tratado con antitérmicos vía intravenosa y

utilizando medidas físicas como paños frío en las axilas, frente, inglés etc. Tras la
intervención no ha vuelto a tener picos febriles.

Al día siguiente de la intervención se ha procedido a la cura de la cicatriz, buen

aspecto, no hay signos de infección. Se realizan curas cada 24horas con suero
fisiológico, clorhexidina alcohólica y apósito de gasa, sin exudados ni signos de
infección.

Se comienza con dieta líquida fría con sorbos de agua, zumos y caldos a las 24 horas
con buena tolerancia, por lo que se le suspende la fluidoretapia y se progresa dieta
blanda. A su vez dejamos que el paciente se siente en la cama y poco a poco va
recuperando su actividad habitual.

Las náuseas que tenía desde el comienzo del cuadro de apendicitis se han solventado
tras adecuar un entorno calmado, uso de comidas frías, administración de
antieméticos previos a cada ingesta.

Finalmente al alta hospitalaria se explica a los padres y al paciente como se debe

realizar la cura de la herida, la cita para la retirada de puntos y en que situaciones
deben acudir al servicio de urgencias. También se les explica el tratamiento que
debe ser en casa y que durante la primera semana no debe hacer esfuerzos físicos.
DATOS DE FILIACIÓN.
 Nombre: J.H
 Sexo: masculino
 Etapa de vida: Escolar
 Edad cronológica: 9 años
 procedencia: -
 Motivo de ingreso: dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre de hasta 38ªC que no cede
tras tratamiento de apiretal, pérdida de apetito, náuseas y vómitos desde hace 3 días.
 Diagnóstico médico. Apendicitis

PRIMER DIAGNOSTICO
CAPITULO 1: FASE DE VALORACIÓN
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO/CLASE

Datos subjetivos Dominio 12 Confort

“Refiere que le duele mucho la fosa
 ilíaca que la toca con su mano derecha.” Clase 1 Confort físico

Código de diagnostico: 00132

Datos objetivos
Dolor 9/10 según escala EVA
Gesto de mucho dolor
El niño permanece en posición fetal
Pérdida de apetito

CAPITULO II: DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA
CAUSA
DOMINIO PROBEMA
FACTOR
ALTERAD ETIQUETA EVIDENCIA CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA
RELACIONAD
O NANDA
O

Dominio Código de Agente lesivo Dolor 9/10 Código de diagnostico: 00132

12 Confort diagnostico: biológico según escala Dolor agudo R/C Agente lesivo
Clase 1 00132 EVA biológico M/P Dolor 9/10 según
Confort Dolor agudo escala EVA, expresión facial del
físico dolor, postura de evitación del
dolor

CAPITULO III: PLANIFICACIÓN

PLAN DE CUIDADOS DE EFERMERIA
DOMINIO 12 CLASE 1 DOMINIO V: SALUD
CONFORT CONFORT PERCIBIDA
FÍSICO CLASE: V
SINTOMATOLOGIA
 DIAGNOSTICO DE RESUTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
ENFERMERIA (NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
Código de diagnostico: 00132 Código: 2102 210221 Frotarse el
1–5
Nivel del dolor área afectada
1: GRAVE
Dolor agudo R/C Agente lesivo 210206 2: SUSTANCIAL
biológico M/P Dolor 9/10 Expresiones 3: MODERADO 1–5
según escala EVA, expresión faciales de dolor 4: LEVE
facial del dolor, postura de 5: NINGUNO
evitación del dolor 210215 Perdida de
apetito 2-5

CAPITULO IV: EJECUCION

INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO
DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico -Una adecuada evaluación, un buen manejo y una
CLASE: E Fomento de la comodidad física correcta interpretación del dolor disminuye las
CÓDIGO DE DIAGNOSTICO: 1410 Manejo del dolor complicaciones e incrementa la calidad de vida y
agudo la satisfacción del paciente.
-Es necesario evaluar el dolor porque una
ACTIVIDADES evaluación correcta se asocia a un buen
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya tratamiento posterior.
localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, -Las respuestas psicológicas, hemodinámicas,
asi como los factores que lo alivian y agudizan. metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un
-Identificar la intensidad del dolor durante los control inadecuado del dolor pueden producir
movimientos en las actividades de recuperación. mayor morbilidad e incluso mortalidad.
-Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de
medición valida y fiable apropiada a la edad y a la
capacidad de comunicación.

CAPITULO V: EVALUACIÓN
 COLOCAR CON X EN
CRITERIOS CASILLERO
DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES CORRESPONDIENTE
ENFERMERIA EVALUACION DE ENFERMERIA
NOC SE NO SE EN
EJECUTO EJECUTO PROCESO

Código de diagnóstico: Código: 2102 Realizar una valoración exhaustiva

00132 Nivel del dolor del dolor que incluya localización,
Dolor agudo R/C aparición, duración, frecuencia e 100%
Agente lesivo biológico intensidad, asi como los factores
M/P Dolor 9/10 según 210221 Frotarse que lo alivian y agudizan.
escala EVA, expresión el área afectada
facial del dolor, postura Identificar la intensidad del dolor
de evitación del dolor durante los movimientos en las 100%
210206
actividades de recuperación.
Expresiones
faciales de dolor
Monitorizar el dolor utilizando una
herramienta de medición valida y
210215 Perdida
fiable apropiada a la edad y a la 90% 10%
de apetito capacidad de comunicación.

DOCUMENTACIÓN Y REGISTRO DE
ENFERMERÍA
“Refiere que le duele mucho la fosa ilíaca que la toca con su mano derecha.”
S
O
 Código de diagnostico: 00132
A
Paciente logrará aliviar el dolor con una puntuación diana 1 gracias al cuidado enfermero
P
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración,
I frecuencia e intensidad, asi como los factores que lo alivian y agudizan.
-Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación.
-Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición valida y fiable apropiada a la edad
y a la capacidad de comunicación.
Paciente logró aliviar el dolor con una puntuación diana 1 - 5 gracias al cuidado enfermero
E

SEGUNDO DIAGNOSTICO
CAPITULO 1: FASE DE VALORACIÓN
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO/CLASE

Datos subjetivos DOMINIO 11

“Refiere que le duele mucho la fosa SEGURIDAD/ PROTECCIÓN
ilíaca que la toca con su mano CLASE 6: TERMORREGULACIÓN
derecha.”
CODIGO 00008: TERMORREGULACIÓN INEFICAZ

Datos objetivos
Fiebre de hasta 38ªC
 CAPITULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO PROBLEMA CAUSA FACTOR EVIDENCIA CONCLUCION

ALTERADO (ETIQUETA NANDA) RELACIONADO DIAGNOSTICA.

DOMINIO 11 CLASE 6: R/C AUMENTO E/P FIEBRE TERMORREGULACIÓN

TERMORREGULACIÓ DE LA ELEVADA INEFICAZ R/C AUMENTO DE
SEGURIDAD/
N TEMPERATURA INTERMITENTE, LA TEMPERATURA
PROTECCIÓN
CORPORAL ESCALOFRÍOS CORPORAL POR ENCIMA
CODIGO 00008: POR ENCIMA DEL RANGO NORMAL E/P
TERMORREGULACIÓ DEL RANGO FIEBRE ELEVADA
N INEFICAZ NORMAL INTERMITENTE,
ESCALOFRÍOS

CAPITULO III: PLANIFICACIÓN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 11 CLASE 6: DOMINIO II SALUD

TERMORRE FISIOLOGICA
SEGURIDAD/ CLASE I
GULACIÓN
PROTECCIÓN REGULACION
METABOLICA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACION

(NANDA) DIANA
(NOC)

CODIGO (00008): CODIGO 0800 (080019) GRAVE:1

SUSTANCIAL:2
TERMORREGULA HIPERTERMIA
TERMORREGULACIÓN INEFICAZ MODERADO:3 2-5
CION LEVE:4
R/C AUMENTO DE LA
TEMPERATURA CORPORAL POR NINGUNO:5
ENCIMA DEL RANGO NORMAL
E/P FIEBRE ELEVADA GRAVE:1
INTERMITENTE, ESCALOFRÍOS (080003) SUSTANCIAL:2
MODERADO:3
CEFALEA
LEVE:4 2-5
NINGUNO:5

GRAVE:1
SUSTANCIAL:2
(080005) MODERADO:3
IRRITABILIDAD LEVE:4
NINGUNO:5 2-5

CAPITULO IV: EJECUCION

INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO

DOMINIO 2 FISIOLOGICO COMPLEJO

CLASE M TERMORREGULACION

Código: 3740 TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

ACTIVIDADES

1. CONTROLAR LA TEMPERATURA Y 1. AYUDARA EN EL PACIENTE TENER UN REGISTRO CONTINUO

OTROS SIGNOS VITALES DE SUS SIGNOS VITALES Y ACTUAR DE INMEDIATO ANTE
ALGUN CAMBIO EN LOS VALORES
2. FOMENTAR EL CONSUMO DE LIQUIDOS
2. AYUDARA EN NUESTRO PACIENTE A QUE DISMINUYA LA
3. ADMINISTRAR MEDICAMENTOS O
FIEBRE MEDIANTE LA INGESTA DE LIQUIDO.
LIQUIDOS I.V (POR EJEMPLO,
ANTIPIRETICOS, ANTIBIOTICOS Y 3. EL ADMINISTRAR MEDICAMENTOS I.V AYUDARA A QUE
AGENTES ANTIESCALOFRIOS) NUESTRO PACIENTE DISMINUYA SU ESTADO FEBRIL DE
MANERA MAS EFECTIVA Y RAPIDA.
4. FACILITAR EL REPOSO, APLICANDO
RESTRICCIONES DE ACTIVIDAD, SI ES 4. MAXIMIZAR EL REPOSO CON EL PACIENTE Y EXPLICARSELO
PRECISO. PARA QUE MEJORE SU ESTADO DE SALUD.

CAPITULO V: EVALUACIÓN

DIAGNOSTICO CRITERIOS INTERVENCIONES COLOCAR CON X EN

CASILLERO
ENFERMERIA DE EVALUACION DE ENFERMERIA
CORRESPONDIENTE
NOC
SE NO SE EN

EJECUT EJECUT PROCES

O O O

CODIGO (00008): DOMINIO II SALUD CÓDIGO: (3740)

FISIOLOGICA TRATAMIENTO DE LA
TERMORREGULACIÓ CLASE I REGULACION
FIEBRE
N INEFICAZ R/C METABOLICA
AUMENTO DE LA CODIGO (0800) o CONTROLAR LA
TEMPERATURA TERMORREGULACIO TEMPERATURA Y
 CORPORAL POR N OTROS SIGNOS
ENCIMA DEL RANGO VITALES
(080019)
NORMAL E/P FIEBRE o FOMENTAR EL
HIPERTERMIA
ELEVADA CONSUMO DE
INTERMITENTE, LIQUIDOS
ESCALOFRÍOS (080003) o ADMINISTRAR
CEFALEA MEDICAMENTOS
O LIQUIDOS I.V
(POR EJEMPLO,
(080005) ANTIPIRETICOS,
IRRITABILIDAD ANTIBIOTICOS Y
AGENTES
ANTIESCALOFRIOS
)
o FACILITAR EL
REPOSO,
APLICANDO
RESTRICCIONES
DE ACTIVIDAD, SI
ES PRECISO.

S “Refiere que le duele mucho la fosa ilíaca que la toca con su mano derecha.”

0 Fiebre de hasta 38ªC

a CLASE 6: TERMORREGULACIÓN
código (00008):

termorregulación ineficaz r/c aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal e/p fiebre elevada
intermitente, escalofríos

P paciente lograra disminuir la fiebre y mantener sus niveles estables de temperatura.

(080019) HIPERTERMIA 2
(080003) CEFALEA 2
(080005) IRRITABILIDAD 2
i código: (3740) tratamiento de la fiebre
-controlar la temperatura y otros signos vitales
-fomentar el consumo de líquidos
-administrar medicamentos o líquidos i.v (por ejemplo, antipiréticos, antibióticos y agentes anti escalofríos)
-facilitar el reposo, aplicando restricciones de actividad, si es preciso.

E paciente logro disminuir la fiebre manteniendo sus niveles estables de temperatura, mejorando su salud, a través de
los cuidados dados por las intervenciones de enfermería.

-(080019) hipertermia 5.
-(080003) cefalea 5.
-(080005) irritabilidad 5.

DOCUMENTACIÓN Y REGISTRO DE ENFERMERÍA