HEMORRA GENITAL

Cá tedra de Ginecología “B”, FCM, UNLP

Lucrecia Forestieri

La hemorragia genital o también llamado actualmente Sangrado

Uterino anormal (SUA) es la pérdida anormal proveniente de ú tero,
vagina o vulva; y puede variar en su cantidad, de leve , moderada a
severa.
Es una consulta frecuente dentro de la prá ctica ginecoló gica.
Cuando nos referimos a METRORRAGIA, estamos haciendo referencia
al sangrado de causa uterino.
No es una enfermedad, es un síntoma, por lo que es menester arribar a
su causa para poder indicar su tratamiento específico.

TERMINOLOGIA

Previo al estudio de sus causas, debemos recordar que el sangrado

menstrual tiene una intervalo normal entre 21 a 35 días y una
duració n entre 2 a 7 días como pará metro de lo fisioló gico.

Patrones de sangrado:
En general, en el ciclo normal, el 90% del sangrado menstrual total se
pierde en los primeros 3 días de la menstruació n, siendo el día 1 y 2 el
má s abundante y el día 4 y 5 de menor cantidad. Sin embargo, en las
mujeres con SUA, los patrones diarios de pérdida pueden ser muy
variables.

Alteraciones de la duració n del sangrado:

Sangrado menstrual prolongado: Recomendado para describir
períodos menstruales que exceden los 8 días de duració n sobre una
base regular.
Se asocia comunmente con sangrado menstrual abundante.

Sangrado menstrual acortado: De consulta muy poco comú n,

definido como sangrado menstrual de no má s de 2 días de duració n. El
sangrado también suele ser escaso en volumen y se asocia muy poco a
patología grave (como las adherencias intrauterinas y la tuberculosis
endometrial).

Sangrado fuera de la edad reproductiva

La menstruación precoz es cuando ocurre antes de los 9 añ os de
edad. Es infrecuente y usualmente asociada con otros signos de
pubertad precoz.
El sangrado posmenstrual es frecuente y generalmente se define
como sangrado que ocurre > 1 añ o después de la menopausia
reconocida.

La menopausia es el ú ltimo período menstrual natural que una mujer

experimentará y só lo se puede determinar en retrospectiva cuando un
añ o de amenorrea lo ha seguido.

ETIOLOGIA

Dentro de sus causas se encuentran:

-TUMORES BENIGNOS
Miomas submucosos
Pó lipos endometriales,
Pó lipos cervicales

-TUMORES MALIGNOS
Carcinoma Cervical
Carcinoma endometrial

-INFLAMATORIAS
Exo o endocervicis
Endometriris

-GRAVIDICAS
Aborto
Embarazo ectó pico
Huevo muerto y retenido
Enfermedad del Trofoblasto (mola hidatiforme)

-ENFERMEDADES ENDOCRINAS
Ciclos monofá sicos
Tumores funcionantes de ovario (tecomas)

-HEMOPATIAS
Vasculares
Plaquetarias
-IATROGENICOS
Dispositivos intrauterinos de cobre o liberadores de levonorgestrel
Medicamentos orales con estró genos y progesterona
Fá rmacos que alteren la hemostasia

-TRAUMATISMOS DE CERVIX

Si bien vemos una forma de clasificar , existe otra clasificació n (FIGO)

actualizada:

P Polipos C Coagulopatias
A Adenomiosis O Ovulatorias
L Leiomiomas I Iatrogénicas
M Malignas E Endometriales
N No clasificadas
PALM (Pólipos-Adenomiosis_Leiomiomas-Malignas)

Pólipos Endometriales

Los pó lipos son proliferaciones puntuales del endometrio formados

por glá ndulas, estroma y vasos sanguíneos.
Pueden ser ú nicos o mú ltiples; sésiles o pediculados.
Afectan mujeres desde edad reproductiva a posmenopá usicas.
Pueden presentar hiperplasia con o sin atipía, o menos
frecuentemente carcinoma.
Su causa es multifactorial, desde alteraciones de receptores de
estró geno y progesterona, inhibició n de la apoptosis y expresió n
alterada de genes.
Su prevalencia en la població n general se estima en un 10 -15% y son
hallazgos incidentales. En la població n con trastorno de fertilidad
llegan a un 11%. En pacientes postmenopá usicas con sangrado
anormal llegan al 20 a 30%.

Adenomiosis

La adenomiosis es la presencia de tejido endometrial en el espesor del

miometrio con hipertrofia e hiperplasia reactiva de la fibra muscular
adyacente.
Leiomiomas

Los leiomiomas son las formaciones benignas mas frecuentes del

ú tero.
Son producidas por la mutació n somá tica de mú sculo liso y posterior
expansió n clonal.
Su prevalencia en mujeres de 40 a 50 añ os es del 70%.
Se localizan en distintos compartimentos uterinos y de allí deriva una
de sus clasificaciones en : submucosos, intramurales y subserosos. Los
primeros son los relacionados con el sangrado anormal.
Malignidad/Hiperplasia

Hiperplsia de endometrio con o sin atipía

Tumor maligno del cuerpo o cuello uterino.

COIEN (Coagulopatías-Ovulatorias-

Coagulopatías

Dentro de las pacientes con sangrado anormal el 10% tienen de base

una trastorno de la coagulació n. El má s frecuente es la enfermedad
von Willebrand.
Para el diagnó stico se requiere la consulta con el profesional en
hematología, su diagnó stico es tan importante como el asesoramiento
e investigació n a familiares de primer grado.

Ovulatorias

Dentro de éste grupo se encuentran los trastornos que tienen en su

fisiopatología la alteració n de la ovulació n, con niveles sostenidos de
estró genos y la falta de oposició n cíclica de la progesterona, llevando a
la proliferació n endometrial asociada a al descenso de prostaglandina
F2ALFA.
La periodicidad del ciclo menstrual se debe a la acció n sucesiva y
combinada de estró genos y progesterona producidos por los ovarios,
donde mensualmente la capa funcional va pasando por distintos
estadíos (mentrual o de disgregació n, secretora o progestacional y
proliferatica o estrogénica para luego retomar la etapa menstrual).
Este proceso expresa la correcta actividad del eje hipotá lamo-hipó fiso-
gonadal con variaciones de las gonadotrofinas (FSH y LH) que a su vez
dependen de los pulsos de GnRH.
Lo esperable es un ciclo menstrual de 28 días, tomando como normal
entre 21 y 35 días con una pérdida sanguínea entre 50 y 120 ml.

Cuando dicho intervalo se altera, la causa va a estar en el ovario, ya que

es el responsable del ritmo sexual.
Cuando la cantidad y/o la duració n se alteran dependerá n mas de
ú tero.
Para categorizarlas como alteració n del ciclo es necesario que se
repitan, ya que la alteració n aislada carece de significado.

Alteración del Ritmo: Oligomneorrea (>35 días) polimenorrea(<21 dias)

Alteración de cantidad: Hipermenorrea (Z120 ml) Hipomenorrea

(<50ml)

Alteración de duración: Menometrorragia (> 7 días)

Alteraciones del Ritmo:

Polimenorrea

Es una de las alteraciones del ciclo bifá sico que se manifiesta por la
alteració n menstrual en menos de 21 días.
En la gran mayoría de los casos se encuentra afectada la fase luteínica
(cuerpo lú teo entra má s rá pido en regresió n o no produce la cantidad
necesaria de progesterona para sostener la segunda mitad del ciclo)
A esto se lo denomina fase lútea inadecuada o insuficiente
Para un correcto desarrollo de la fase lú tea es menester una correcta
formació n de folículo (foliculogénesis) que se ve fisioló gicamente
alterada en los extremos de la vida reproductiva.
A su vez, la hipocolesterolemia genera menor sustrato para la síntesis
de progesterona.
La hiperprolactinemia genera menor pulsatilidad en la Gn-RH con
disminució n del pico de LH y menor producció n de progesterona

En el resto se encuentra afectada la fase folicular (la ovulació n ocurre

tempranamente).
También pueden estar acortadas ambas fases.
Para arribar a éste diagnó stico debemos realizar un perfil hormonal
completo a fin de evaluar progesterona y patolgía endó crina
subyacente.

Oligomenorrea

El ciclo menstrual se produce con intervalos mayores (36 a 90 días),

luego de éste período má ximo se considera amenorrea.
Tanto la duració n como la cantidad de la pérdida son normales.
La causa principal es la alteració n de la fase folicular por inadecuada
madurez del folículo, que a se vez responde a una alteració n del eje
hipotá lamo-hipó fiso-gonadal.
El alargamiento puede deberse tanto a un defecto intrínseco del
folículo como a la carencia para completar su desarrollo .
Es normal en los extremos de la vida reproductiva, en la adolescencia
por inmadurez del eje, en la perimenopausia como consecuencia de la
declinació n ová rica.
Dentro de las causas que la pueden generar:
-Hiperprolactinemia (altera secreció n de Gn RH)
-Hipotiroidismo (altera la foliculogénesis)
-Alteració n del peso corporal (es necesario un 22% de masa grasa para
la formació n de hormonas sexuales que requieren de colestrol)
-Deportistas de alto rendimiento (la liberació n aumentada de
catecolaminas produce inhibició n de gonadotrofinas)
-Síndrome de ovario poliquístico, es un desorden endocrinoló gico con
una presentació n muy variada, donde una de las alteraciones puede
ser la oligomenorrea.
Alteraciones de la Cantidad:

Hipermenorrea

Definimos así a la hemorragia cuya duració n no supera los 7días.

El sangrado supera los 120 ml diarios.
Cualquier alteració n de la contractilidad miometrial, epitelizació n de la
mucosa endometrial y la coagulació n normal será el disparador de
mayor sangrado.
Dentro de éstos factores se cuentran:

-Multiparidad
-Miomas intramurales
-Pó lipos endometriales
-Procesos inflamatorios
-Dispositivo intrauterino
-Coagulopatías

Hipomenorrea

Es la hemorragia menstrual escasa

Puede tener varias causas entre ellas, endometrios mal desarrollados,
endometritis específicas, hipoplasia uterina.
También puede ser iatrogénica por sinequias de raspados excesivos o
por el uso de anticonceptivos orales generando endometrios menos
desarrollados.
El uso de dispositivo liberador de levonorgestrel conduce a una atrofia
endometrial que si bien en la mayoría de las mujeres las conduce a la
amenorrea, un porcentaje no menor suele tener en los primeros meses
hipomenorrea.

Ciclo Monofásico:

Dentro de las casuas ovulatorias no podemos dejar de mencionar a los

ciclos monofá sicos.
Ellos se caracterizan por la falta de ovulació n y por ende de cuerpo
lú teo y progesterona; por ende, só lo va a estar formado por la fase
estregénica.
De Acuerdo la cantidad de estró genos que se genere se lo podría
clasificar en leve, si la cantidad es poca y razó n por la cual no va
agenerar endometrio y se manifestrá como una amenorrea;
moderada,en las que hay formació n endometrial por lo que la paciente
refiere sangrados menstruales (mas oligomenorreicos) y trastorno de
la fertilidad (no hay ovulació n); y los ciclos monsofá sicos prolongados,
aquí la secreció n de estró genos es sostenida y se manifestará con
metrorragias.
Este tipo de ciclos suelen acompañ ar al síndrome de ovario
poliquístico, donde se añ aden rasgos androgénicos.
El estudio hormonal completo junto con la anamnesis y examen físico
permitirá arribar al diagnó stico

Endometriales

Se define como causa endometrial a aquel sangrado uterino anormal

que ocurre en un ciclo ovulatorio normal sin ninguna otra causa de
sangrado detectable. Como causa primaria del endometrio. Dentro de
la fisiopatogenia se encuentran mecanismos de hemostasia local a
nivel endometral, como deficiente producció n local de
vasoconstrictores como endothelina-1 y prostaglandina F2α o una lisis
acelerada del coagulo por el aumento de los niveles del activador del
plasminó geno o el aumento de vasodilatadores como la prostaglandina
E2 y prostaciclina se han estudiado como posibles causas de sangrado
anormal. Pese a que esta informació n está disponible desde hace añ os,
no se han desarrollado test de diagnó stico para aplicar en la prá ctica
clínica.

Se han propuesto otras causas que afectarían a los mecanismos

moleculares de reparació n endometral y que serían secundarios a
alteraciones en la vasculogénesis, alteraciones en la respuesta
inflamatoria, a procesos inflamatorios o infecciosos cró nicos aunque
no hay acuerdo en este punto.

Iatrogénicas

Dentro de esta categoría se agrupan aquellos dispositivos o

intervenciones farmacoló gicas que pueden causar o contribuir al SUA.
-Dispositivos que afectan directamente al endometrio como los
dispositivos intrauterinos (DIU) con cobre o los que liberan
levonorgestrel (SIU-Lng)

-Medicamentos que afectan directamente al endometrio como las

progesteronas via oral, sistémica o local.

-Medicamentos que afectan la ovulació n como los anticonceptivos y

otras combinaciones de estró genos y progesterona, progesteronas,
agonistas o antagonistas del GnRh, drogas que afectan la liberació n de
dopamina, etc

-Medicamentos que afectan la coagulació n de la sangre como los

anticoagulantes orales o la heparina.

DIU de Cobre
 SIU con levonorgetrel

No clasificadas

Anomalías raras o situaciones en la que el rol en la fisiopatogénesis del

sangrado anormal no se encuentra definido dentro de las anteriores.

Ej:malformació n arteriovenosa

DIAGNOSTICO

Interrogatorio, datos importantes a tener en cuenta:edad de la

paciente, exitencia o no de trastornos menstruales, características de la
pérdida sanguínea, dolor, fiebre, fecha de inicio, duració n y cantidad.

Examen físico, general y abdomino-genital, se procederá a realizar

examen de genitales externos para observar si existen lesiones y luego
especuloscopía donde se evalú a procedencia de sangrando; vaginal, de
cuello uterino propiamente dicho o endometrial (en éste ú ltimo caso
veremos como el sangrado emana por el orificio cervical
externo).Finalizaremos tacto bimanual, donde en el caso de presentar
sangrado uterino podremos evaluar si al tacto en el cuello uterino
permite el pasaje de uno o dos dedos a través del canal cervical, como
ocurre por ejemplo en un aborto en curso.

El examen pondrá en evidencia si el estado general de la paciente y

concomitancia o no de abdomen agudo.

De acuerdo a los datos recogidos entre la anamnesis y examen físico se

solicitan métodos complementarios que comprenden:

-laboratorio :principalmente y de acuerdo a la evolució n de la

hemorragia evaluaremos:

.Hemograma completo con hematocrito

.Perfil hormonal (FSH, LH, estradiol;Prolactina, Tsh y Progesterona), a

los efectos de evaluar trastorno ovulatorio.

-ultrasonografía: el objetivo es evaluar los genitales internos donde se

podrá evidenciar la presencia del grosor endometrial, pó lipos
endometriales, miomas, etc.

-citología exfoliativa oncoló gica:para complementar los estduios junto

a la especuloscopía y colposcopía de lesiones del cuello uterino

-biopsia de endometrio/histeroscopía (segú n nivel de atenció n) como

métodos diagnó sticos como terapéuticos ya que permiten la resolució n
de patología orgná nica.

-laparotomía/laparoscopía exploradora en los casos de abdomen

agudo quirú rgico.

La solicitud de los estudios enumerados queda supeditada a cada caso

en particular y de acuerdo a los recursos con los que se disponga en el
momento.

TRATAMIENTO

Una vez diagnosticado lo importante es discernir si es una emergencia

o no.

Si la etiología del problema es orgá nica el tratamiento corresponde la

resolució n de dicha patología .
En los casos de sangrados producidos por ciclos anovulatorios el
objetivo será cohibir la hemorragia (suelen utilizarse preparados de
asociados estró geno-progestá genos durante 10 días) y evitar su
recidiva para restablecer el ciclo habitual.

BIBLIOGRAFIA

1. Sangrado Uterino Anómalo – FASGO

2. Ginecología de Gori

3. Sistema de clasificación FIGO para SUA (Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS
for the FIGO Menstrual Disorders Working Group, 2011)