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    Historia Clínica

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    HISTORIAL CLINICO

    Nombre: Marly Brigida Rojas Petiga Edad: 42

    Ocupación: Cocinera Sexo: Fermenino

    Domicilio: 8vo anillo santo dumont Fecha: 204/ 24

    Motivo de consulta: Enfermedad actual:

    El paciente presenta La paciente desde hace 4 días tiene cuadro


    de tos húmeda y tiene malestar general
    neumonia
    Antecedentes patológicos: Antecedentes no patológicos/Hábitos:
    Fuma diario,toma
    Dolor de pecho alcohol diariamente

    Antecedentes familiares: Alergias:

    En su familia tiene la enfermedad Nosufre de ninguna


    genética que es la debilatacion de
    alergias
    defensa

    EXPLORACION FISICA

    a) INSPECCION

    Estado de la piel Si No Estado de partes blandas Si No

    Normal Normal

    Pálido Adelgazamiento

    Cicatrices Obesidad

    Trayecto fistuloso Edemas

    Erupciones cutáneas Tumores


    BIOTIPO DE TORAX TRAQUEA

    Longilíneo Desviaciónderecha

    Normolineo Desviación izquierda

    Brevilineo Alineado

    SIGNOS VITALES

    Frecuencia respiratoria: 19 Temperatura: 36,1'C

    Pulso radial: 110 Presiónarterial: 62

    ESTADO DE LOS DEDOS DE LA MANO

    Normal: Cianosis: Hipocráticos:

    TIPOS DE TORAX PATOLOGICO

    Normal: Infundibuliforme Cifoscoliotico:

    Tísico o paralitico: Zapatero: Enfisematoso:|

    Pecho en quilla:
    Signo de hover

    POSITIVO

    NEGATIVO

    Signo de campell

    POSITIVO

    NEGATIVO
    b) PALPACION

    Sensibilidad torácica:
    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    EXPANSION TORACICA

    Plano anterior Plano posterior

    Base-Base Normal Base-Base


    Normal

    Vertice-Vertice Normal Vertice-Vertice Normal

    Resistenciatorácica

    Lado derecho
    Normal

    Lado izquierdo Normal

    Vibracionesvocales

    Plano anterior Plano posterior

    Superior Superior
    Normal Normal

    Inferior Normal Inferior


    Normal
    c) PERCUSION

    Plano anterior

    Pulmón derecho Pulmón izquierdo

    Normal Normal
    Lóbulo superior Lóbulo superior

    Lóbulo medio Normal Lóbulo inferior


    Normal

    Lóbulo inferior Normal Normal

    Plano posterior

    Pulmón derecho Pulmón izquierdo

    Lóbulo superior Lóbulo superior Normal


    Normal
    Lóbulo medio Normal Lóbulo inferior Normal
    Normal
    Lóbulo inferior

    d) AUSCULTACION

    Plano anterior

    Pulmón derecho Pulmón izquierdo

    Lóbulo superior Normal Lóbulo superior Normal


    Lóbulo medio Normal Lóbulo inferior
    Normal|
    Lóbulo inferior Normal
    Plano posterior

    Pulmón derecho Pulmón izquierdo

    Lóbulo superior Normal Lóbulo superior


    Normal

    Lóbulo medio Normal Lóbulo inferior Normal

    Lóbulo inferior
    Normal

    SONIDOS DEL TORAX

    Pulmón derecho

    Lóbulos NormalMurmullo Bronco- Brongquica Sibilancia Crepito Estridor

    vesicular vesicular

    Superior

    Medio

    Inferior
    Pulmón izquierdo

    Lóbulos Normal Murmullo Bronc0- Bronquica Sibilancia Crepito Estridor

    vesicular vesicular

    Superior

    Inferior

    DIAGNOSTICO

    Clínico o medico

    Neumonia

    Kinésico

    Presenta tos en Ocasiones con sangre, fiebre con


    escalofríos

    Diferencial

    Enfermedad dellegionario

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