MÓDULO 2

CURACIÓN y
cicatrización
de heridas
cutáneas

1
 CONTENIDO

MÓDULO II
Curación y cicatrización de heridas cutáneas ........ 3

Etapas de reparación de heridas ............................3

Fase de hemostasia .................................................. 3
Plaquetas y coagulación (1ª y 2ª horas) .............. 3
Fase inflamatoria ..................................................... 5
Leucocitos (1º y 2º días) ................................... 5
Acúmulo de Neutrófilos y monocitos (2 a 3 días).... 5
Fase proliferativa o de granulación ..............................5
Fibroplasia (2º-3º días) ..................................... 5
Angiogénesis (5º día) ........................................6
Reepitelización (7º a 9º días) ............................. 6
Contracción de la herida .................................... 7
Fase de remodelación ............................................... 7
Producción de fibronectina, ácido hialurónico,
proteoglicanos y colágeno ................................. 8

Referencias bibliográficas .......................................... 9

 MÓDULO 2

3. CURACIÓN Y CICATRIZACIÓN DE HERIDAS CUTÁNEAS

ETAPAS DE REPARACIÓN DE HERIDAS y tiene como objetivo principal evitar la pér-

La respuesta del cuerpo humano a una he- dida de fluido sanguíneo mediante el cese
rida se produce en tres etapas superpues- de la hemorragia y la formación del coágulo,
tas: Fase de hemostasia, Fase inflamatoria, protegiendo así el sistema vascular y la fun-
Fase proliferativa o de granulación y Fase ción de los órganos vitales.
de remodelación.
El proceso se inicia con la activación de
los elementos formes de la sangre y lle-
I. Fase de Hemostasia: ga a la formación del coágulo o tapón
Esta fase inicia inmediatamente después de hemostático, para lo cual intervienen la
presentarse la herida. Su duración es corta cascada de coagulación y el fenómeno de
agregación plaquetaria.

CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA

HEMOSTASIS
Coagulo de sangre

3
INFLAMATORIA
Costra

Fibroblasto
Macrófago

Vaso Sanguíneo PROLIFERATIVA

Proliferación de
Fibroblasto
Grasa subcutánea
REMODELACIÓN

Epidermis recien
curada
Dermis recien
curada

Plaquetas y coagulación (1ª y 2ª horas) fibronectina y trombospondina) intervienen

Lo primero que sucede es la adhesión de las en la agregación plaquetaria, otro, (factor
plaquetas al tejido intersticial, donde son VIII de Von Willebrand) contribuye a la ad-
activadas por la trombina generada local- hesión plaquetaria, actuando como puente
mente y el colágeno fibrilar expuesto. Como de unión entre el colágeno subendotelial y
resultado de esta activación se produce la de el receptor plaquetario de integrina αIIbβ3 y
granulación, que es la liberación de numero- por último el ADP y la trombina atraen más
sos mediadores: tres de ellos (fibrinógeno, plaquetas a la zona lesionada.
 Todo esto da lugar a la agregación plaque- elementos de la sangre por dos vías princi-
taria y a la formación de un tapón hemostá- pales: la intrínseca y la extrínseca.
tico. En forma simultánea las células endo-
teliales producen prostaciclina, que inhibe la Ambas llevan a la formación de trombina,
agregación, limitando así este proceso. enzima que transforma el fibrinógeno en fi-
brina y causa la coagulación de la sangre.
Otras sustancias que intervienen son: la an- Además de su papel en la coagulación, la
titrombina III (inhibe la formación de fibri- trombina también activa a las plaquetas.
na), la proteína C (inhibe al factor VIII y
limita la adhesión) y el activador del plasmi- El fibrinógeno y los receptores de superficie
nógeno y la plasmina (relevante en la lisis de las plaquetas se unen y se polimerizan
del coágulo). para formar una matriz de fibrina, dando lu-
gar a un trombo.
Las plaquetas son importantes también en
la síntesis de factores de crecimiento ne- El coágulo de fibrina no sólo produce he-
cesarios para la curación de las heridas: el mostasia sino que, junto con la fibronec-
PDGF (factor de crecimiento derivado de las tina proporciona una matriz provisional
plaquetas) y el TGF (factor de crecimiento para la migración de monocitos, fibroblas-
transformador-β) con acción mitógena y tos y queratinocitos.
quimiotáctica en los fibroblastos, el TGF α
(factor de crecimiento transformador-α) y el También interviene en la respuesta infla-
EGF (factor de crecimiento epidérmico) que matoria a través de la bradiquinina y las
estimulan la reepitelización. fracciones C3a C5a del complemento, que
aumentan la permeabilidad vascular y
La formación de un coágulo se produce por atraen neutrófilos y monocitos al sitio de
la cascada de coagulación que inician los la herida.

MÓDULO 2 | CURACIÓN y cicatrización de heridas cutáneas

II. Fase inflamatoria: Los macrófagos cuando están unidos a la
Producida la lesión aguda del tejido, hay dis- matriz extracelular sufren un cambio feno-
rupción de vasos sanguíneos con la consi- típico y de células inflamatorias se trans-
guiente extravasación de plasma, células san- forman en células reparadoras que liberan
guíneas y otros factores hacia el intersticio. citoquinas o factores de crecimiento (TGF α
y β, PDGF, FGF y IGF-1) con un importante
Leucocitos (1º y 2º días) papel en la neoformación tisular.
La fase inflamatoria se caracteriza por la lle-
gada de los neutrófilos al sitio de la herida. A
las 6 horas de producida la lesión aparecen
los neutrófilos atraídos por estímulos qui-
III. Fase proliferativa

miotácticos específicos, tales como el GM- Consta de los siguientes procesos: “Fibro-
CSF (factor estimulador de colonias de gra- plasia”, “Angiogénesis”, “Reepitelización”, y
nulocitos / macrófagos), la kalikreína y los “Contracción de la herida”.
fibrinopéptidos, que aumentan la expresión
del complejo dimérico CD11/CD18, facili- Fibroplasia (2º-3º días)
tando la marginación vascular y la posterior Los fibroblastos constituyen las células
diapédesis. Una vez que los neutrófilos sa- más importantes en la producción de ma-
len al intersticio, suceden las interacciones triz dérmica. Llegan al sitio de la herida
“célula-célula” y “célula-matriz” favorecidas desde músculo, tendón y fascia entre las 48
por las integrinas o receptores de superfi- y 72 horas posteriores a la lesión. Una vez
cie de los neutrófilos. Así se inicia la función allí, migran con movimientos activos sobre
de fagocitosis de bacterias y proteínas de una matriz laxa de fibronectina, para ello el
la matriz por medio de la liberación de en- PDGF hace que exprese receptores de inte-
zimas (hidrolasas, proteasas y lisozimas) y grina α1 y α5, posibilitando la migración e
la producción de radicales libres de oxígeno. interacción con los demás factores de cre-
cimiento. La matriz de fibronectina propor-
Finalmente, los neutrófilos agotados quedan ciona un molde para las fibrillas de colágeno
atrapados en el coágulo y se disecan con él, e interviene en la contracción de la herida.
5
y los que permanecen en tejido viable mue-
ren por apoptosis y posteriormente son re- La hipoxia en el centro de la herida, favore-
movidos por los macrófagos o fibroblastos. ce la liberación de TGF β1, PDGF, FGF, EGF
y VEGF (factores de crecimiento estimu-
Acúmulo de monocitos (2 a 3 días) lantes de la proliferación de fibroblastos).
Dos o 3 días después de la lesión, se pro- Idéntica acción tienen las citoquinas libe-
duce el acúmulo de monocitos que reem- radas inicialmente por las plaquetas y más
plazan a los neutrófilos. La presencia de tarde por los macrófagos.
los monocitos está estimulada por factores
quimiotácticos, algunos compartidos con los Para movilizarse a través de la matriz de
neutrófilos y otros específicos, los últimos fibrina, el que está se requiere un sistema
incluyen fragmentos de colágeno, elastina, proteolítico que facilite el desplazamiento ce-
fibronectina, trombina enzimáticamente ac- lular, el que está compuesto por enzimas de-
tiva, TGF β1, kalikreína y productos de de- rivadas de los fibroblastos, proteasas séricas
gradación de la matriz. Los monocitos de (plasmina y plasminógeno del suero, activa-
los vasos, al llegar al tejido se transforman dor del plasminógeno) y colagenasas (MMP-
en macrófagos y se unen a proteínas de la 1 o metaloproteinasa de la matriz; MMP-2
matriz extracelular mediante receptores de o gelatinasa y MMP-3 o (estromalisina). El
integrina, promoviendo la fagocitosis. PDGF estimula la liberación de estas pro-
teínas del fibroblasto mientras que el TGF
Así se produce la descontaminación del foco β induce la secreción de inhibidores de las
y el desbridamiento autolítico facilitado por la proteinasas, controlando así la degradación
liberación de enzimas como las colagenasas. de la matriz.
Las endotoxinas bacterianas activan la libe-
ración de IL-1 por parte de los macrófagos, A medida que migran, los fibroblastos van
que a su vez estimula la liberación de IL-8 depositando una nueva matriz provisional
que atraerá más neutrófilos, aumentando así de fibronectina y ácido hialurónico. Desde el
la destrucción tisular. Los procesos descritos tercero al quinto día son estimulados por ci-
permiten la inducción de la angiogénesis y la toquinas y factores de crecimiento (TGF β,
formación de tejido de granulación. PDGF, TNF, FGF, IL1 e IL4) para comenzar a
 sintetizar la matriz de colágeno (tipos I, III y lulas de músculo liso) que van a estabilizar
VI) y una vez que se depositó una suficiente los vasos recién formados. Este proceso se
cantidad, cesa la producción, debido a que el realiza por la unión de la Ang1 al receptor
INF γ y la misma matriz inhiben la prolifera- Tie 2, aumentando el contacto de estas con
ción de fibroblastos y la síntesis de colágeno. la matriz. Otros receptores celulares que in-
tervienen son los de integrina, en especial el
Angiogénesis (5º día) αvB3, esencial para la formación y manteni-
La angiogénesis o formación de tejido de miento de los nuevos vasos.
granulación se inicia simultáneamente con
la fibroplasia. Los vasos adyacentes a la he- Reepitelización (7º a 9º días)
rida emiten yemas capilares, en cuyo extre- Los queratinocitos migran desde los bordes
mo se encuentran las células endoteliales, de la herida o desde los anexos remanen-
que al segundo día de iniciado el proceso tes con el fin de restablecer la barrera cu-
de cicatrización sufrirán un cambio fenotípi- tánea. La migración se produce gracias a
co que les permite proyectar pseudópodos a un cambio en su fenotipo que consiste en:
través de las membranas basales fragmen- a) pérdida del aparato de adhesión (retrac-
tadas y migrar al espacio perivascular. ción de los tonofilamentos y disolución de
los desmosomas) b) adquisición de aparato
En la proliferación endotelial tienen un pa- motor (desarrollo de filamentos de actina y
pel especial el VEGF (factor de crecimien- la proyección de la melopodios hacia la heri-
to vascular-endotelial) y las angiopoyetinas da) y c) la expresión de queratina K6 y K16,
(Ang). La Ang 2 interactúa con un receptor marcadores del estado activo. Este proceso
de las células endoteliales (Tie 2), volvién- lleva a la pérdida de unión entre las células
dolas más laxas y disminuyendo el contacto epidérmicas entre sí, a la membrana basal y
de éstas con la matriz para favorecer la ac- a la dermis subyacente.
ción del VEGF.
El ciclo de activación del queratinocito co-
6 El TGF β estimula la síntesis de fibronectina y mienza con la IL-1, que lo transforma en cé-
proteoglicanos para constituir la matriz pro- lula hiperproliferativa y migratoria. Al llegar
visional, facilita la migración celular e induce a la herida se producirá la migración sobre
el fenotipo de célula endotelial adecuado para un sustrato de matriz provisoria rica en fi-
la formación de tubos capilares. Los compo- bronecia, mediada por receptores de super-
nentes de la matriz como el SPARC (proteína ficie integrínicos (α 5- β1) y la liberación
acídica y rica en cisteína de la matriz celular) de TGF β. Luego la migración será sobre la
liberado por fibroblastos y macrófagos, junto matriz definitiva rica en colágeno, mediada
a la trombospondina y la tenascina son con- por receptores de superficie colagénicos (α
siderados proteínas anti adhesivas porque 2- β1) y la liberación de TGF α /EGF. En la
desestabilizan las interacciones célula-ma- membrana basal desaparecen la laminina y
triz, favoreciendo la angiogénesis. Al mismo el colágeno de tipo IV. Cabe destacar que en
tiempo la disminución de la tensión de O2, la piel sana, los queratinocitos no están en
estimula a los macrófagos para que produz- contacto con los colágenos de la membrana
can y secreten factores angiogénicos. basal (IV y VII) o de la dermis (I, III y V)
que son activadores de la migración y sí lo
A medida que las células endoteliales mi- están con la laminina de la lámina lúcida, la
gran hacia el intersticio forman brotes capi- cual inhibe la migración de éstos.
lares que se dividen en sus extremos y lue-
go se unen formando asas que darán origen La proliferación ocurrirá en forma superpues-
a los plexos capilares. Al cabo de 1 o 2 días ta a la migración, mientras las células epite-
después del cese de los estímulos angiogé- liales continúan su viaje a través de la herida,
nicos, los capilares sufren una regresión por las células proximales a estas proliferan acti-
tumefacción mitocondrial en las células en- vamente debido a la liberación de mediadores
doteliales de los extremos distales de los ca- solubles (EGF / TGF α, PDGF / FGF, etc.) y
pilares, adherencia plaquetaria a las células al “efecto borde” (ausencia de células vecinas
endoteliales y finalmente ingestión de los en aposición que dispararía el estímulo proli-
capilares necrosados por los macrófagos. ferativo en los márgenes de la herida).

Por último se produce el reclutamiento de Para que el queratinocito sepa cuando fi-
las células periendoteliales (pericitos y cé- nalizar su proceso de migración y proli-

MÓDULO 2 | CURACIÓN y cicatrización de heridas cutáneas

feración existen varias señales: el INF γ El colágeno neoformado se une a través de
producido por las células inflamatorias lo enlaces covalentes cruzados con haces del
estimula a expresar queratina K17, que borde de la herida y con haces de la dermis
lo convierte en contráctil y facilita la re- adyacente. Estas uniones crean una red a
organización de la matriz de la membra- través de la herida y así la tracción que reali-
na basal provisoria y el TGF β estimula la zan los fibroblastos a la matriz pericelular se
producción de queratinas K5 y K14 que lo puede transmitir dando como resultado una
convierten en una célula basal para iniciar contracción coordinada. En una herida de es-
nuevamente la diferenciación. pesor completo hay reducción del tamaño en
un 40% respecto del tamaño original.
La reparación de la membrana basal con el
nuevo depósito de la minina, es una señal El TGF β estimula la contracción de los fibro-
para el queratinocito que indica que la he- blastos, también intervienen la angiotensi-
rida ya está reparada y no hay necesidad na, las prostaglandinas, la bradiquinina y la
de migrar. endotelina. En el último día de la cicatriza-
ción los fibroblastos inician su proceso de
Contracción de la herida apoptosis, estableciéndose una transición
Como se ha descripto antes, los fibroblastos de una cicatriz rica en fibroblastos y tejido
sufren una serie de cambios fenotípicos. Pri- de granulación, a una cicatriz acelular.
mero adoptan un fenotipo migratorio, luego
un fenotipo profibrótico (mientras producen IV. Remodelación Tisular
colágeno I, III y VI) y posteriormente, alre- Es la última etapa, comienza al mismo tiem-
dedor del noveno día del proceso de cicatri- po que la fibroplasia y continúa por meses. La
zación, adoptan el fenotipo de miofibroblas- célula principal es el fibroblasto que produce
to: es rico en microfilamentos de actina en fibronectina, ácido hialurónico, proteoglica-
el lado citoplasmático de la membrana y es- nos y colágeno durante la fase de reparación
tablece uniones célula-célula (adherentes) y y que sirven como base para la migración ce-
uniones con la matriz extracelular a través lular y soporte tisular. 7
de receptores integrínicos.
 Con el tiempo la fibronectina y el ácido por los factores de crecimiento y por los
hialurónico van desapareciendo por acción componentes de la matriz extracelular.
de las enzimas proteasas y hialuronidasas
respectivamente. Al final del proceso la cicatriz adquiere una re-
sistencia máxima del 70% comparada con el
Al cabo de 1 año o más, el colágeno tipo tejido sano, esto se debe a que los colágenos
III que se depositó durante la reparación fibrilares forman haces fibrosos que aumen-
es reemplazado por el de tipo I, con un fe- tan mucho la fuerza tensil del nuevo tejido.
notipo más estable y similar al que tenía la
dermis originalmente. La actividad celular disminuye y el tejido
conjuntivo cicatrizal se torna rico en colá-
La degradación del primer colágeno se geno, pobre en células y vasos, sin folículos
debe a la acción de las metaloproteinasas pilosos y sin glándulas sudoríparas ni se-
de la matriz (colagenasas, gelatinasas y báceas. La dermis recupera la composición
estromalisinasas), cuya actividad depende previa a la lesión y la reparación de la herida
de los iones de zinc y que son estimuladas se considera finalizada.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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Fac. Med. 1940;9(5):274-82.
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llular and Molecular Events. Dermatol Surg. 2005;31:674-86.
3. Claribeth Guarín-Corredor¹ • Paola Quiroga-Santamaría¹ • Nancy Stella Landí-
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y su relación con las heridas crónicas Wound healing process of skin, endogenous
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4. Robert L, Labat-Robert J, Robert A. Physiology of skin aging. Clin Plast Surg.
2012;39(1):1-8.
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6. Chamorro J, Cerón E, Fernández F. Úlceras por presión. Nutrición Clínica en Medi-
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7. Assimacopoulos D. Wound healing promotion by the use of negative electric cu-
rrent. Am Surg. 1968;34(6):423-31.

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 CONTENIDO

Parámetros generales para valoración de las heridas

Abordaje integral de heridas 10
Valoración integral de las heridas 10
Etiología 10
Localización 10
Diámetro 10
Borde de la Herida 10
Infección 11

Referencias bibliográficas 11

9
 4. PARÁMETROS GENERALES PARA VALORACIÓN DE LAS HERIDAS

PARÁMETROS GENERALES PARA

VALORACIÓN DE LAS HERIDAS

Abordaje integral de heridas

Las heridas que presentan problemas de ci-
catrización incluyendo las heridas agudas y
crónicas, son generalmente aquellas que no
han logrado progresar a través de las eta-
pas normales de curación. Tales heridas con
frecuencia entran en un estado de inflación
patológica debido a un proceso de curación
lento o incompleto.

La valoración de las heridas proporciona la

información necesaria para tomar las de-
cisiones adecuadas con respecto al trata- 3. Diámetro: representa un valor estimado
miento. Las decisiones se deben basar en la de la herida. La forma de hacerlo es cefalo-
causa subyacente de la herida. Los objetivos caudal, teniendo en cuenta el largo por an-
de los cuidados deben centrarse en resolver cho en centímetros (método del reloj) ade-
problemas que puede presentar la herida en más de su profundidad.
crear una condición que permitan la progre-
sión de la herida hacia la cicatrización. Se
deben establecer plazos de tiempo límites
para cada uno de los objetivos definidos.
10
La regla general es valorar y tratar primero
al paciente, luego la zona a la que se en-
cuentra localizada la herida y, por último,
evaluar y tratar la herida. Los siguientes
principios aplican a todos los tipos de heri-
das, con independencia de la causa, locali-
zación o la presentación clínica.

Valoración integral de las heridas

Cinco pasos preliminares que el clínico debe 4. Bordes de la Herida: es importante ob-
tener en cuenta para el abordaje de heridas. servar y documentar el estado de los bor-
des de la herida debido a que en el proceso
1. Etiología: determinar el origen de la le- de cicatrización son estos quienes avanzan
sión, si fue por un trauma, un procedimiento hacia el centro de la herida, con el fin de ir
quirúrgico o por otra patología crónica. disminuyendo su extensión.

2. Localización: es el sitio anatómico donde

se encuentra la herida ( anterior, posterior,
superior, inferior, distal o proximal.

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5. Infección: identificar si existen signos de infección local en el lecho de la herida como
edema, calor, rubor, exudado, mal olor o tejido desvitalizado.

11

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Leyva Pereira L. Anatomía patológica de las heridas y tratamiento de ellas. Rev.
Fac. Med. 1940;9(5):274-82.
2. Aum C, Rpey CJ. Normal Cutaneous Wound Healing: Clinical Correlation with Ce-
llular and Molecular Events. Dermatol Surg. 2005;31:674-86.
3. https://www.roemmers.com.ar/sites/default/files/Cuidados%20de%20Enferme-
ria%20en%20las%20Heridas.pdf.
4. http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v23n3/v23n3a4.pdf. Curación avanzada de he-
ridas. CÉSAR EDUARDO JIMÉNEZ, MD*
5. HARVEY G. Historia de la cirugía. Segunda edición. Barcelona: Editorial Iberia;
1942;5:456-70.
6. MENDOZA-VEGA J. Lecciones de historia de la medicina. Segunda edición. Bogotá:
Ediciones Rosaristas; 1989;2:45-50.
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