Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1/ 4
HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA EXTERNA
DATOS PERSONALES Atención N°: 10,935
Ciudad y Fecha: TULUA (VALLE DEL CAUCA, COLOMBIA) 20/05/2024 Empresa: N/A Tipo Evaluacion Medica: CONSULTA AMBULATORIA DE MEDICINA GENERAL Cargo: N/A Nombres y Apellidos: YENNIFER ADRIANA CASTELLANOS RICARDO CC: 1116266599 de TULUA Pasaporte: BE092934 Fecha de Nacimiento: 27/02/1995 Edad: 29 AÑOS Lugar de Nacimiento: TULUA (VALLE DEL CAUCA, COLOMBIA) Dir. Residencia: CRA 9 OESTE # 25-80 Estudios: TECNICO Estado Civil: SOLTERO(A) E.P.S: NO REFIERE A.F.P: NO REFIERE A.R.L: NO REFIERE
MOTIVO DE LA CONSULTA ACCIDENTE DE TRANSITO
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE FEMENINO DE 29 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS QUIEN INGRESA EN AMBULANCIA BASICA EN COMPAÑIA DE PERSONAL DE APH, INGRESA EN CONTEXTO DE ACCIDENTE DE TRANSITO CON POSTERIOR TRAUMA EN MANO IZQUIERDA Y FRACTURA DE FEMUR DERECHO DONDE PRESENTA DOLOR AGUDO EVD 10/10 ASOCIADO A GRAN EDEMA Y LIMITACION PARA ARCOS DE MOVILIDAD ARTICULAR POR DOLOR SE EVIDENCIA DEFORMIDAD EN 5TO METACARPIANO DE MANO IZQUIERDA , NIEGA PERDIDA DEL CONOCIMIENTO, NIEGA OTROS TRAUMAS.
ANTECEDENTES FAMILIARES Item Observación HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO REFIERE DIABETES NO REFIERE CÁNCER NO REFIERE OTROS NO REFIERE
ANTECEDENTES PERSONALES Item Observación HTA NO REFIERE DIABETES NO REFIERE ENF RENAL NO REFIERE ENF ARTICULAR NO REFIERE TBC NO REFIERE VENEREAS NO REFIERE SIND CONVULSIVO NO REFIERE INMUNOLOGICOS NO REFIERE HOSPITALIZACIONES NO REFIERE TOXICOS ALERGICOS NO REFIERE TRAUMATICO NO REFIERE QUIRURGICOS NO REFIERE ESCLEROTERAPIA PREVIA NIEGA PLANIFICACIÓN NIEGA FACTORES AGRAVANTES NO REFIERE OTRO NO REFIERE
MÉDICO PACIENTE
Firma: Firma: Nombre: GONZALEZ CEBALLOS FABIO HERNEY Nombre: YENNIFER ADRIANA CASTELLANOS RICARDO R. M.: 114312 CC: 1116266599 Impreso el 20/05/2024 - 01:58:46 p.m. Página 1 de 4 Software para el sector salud - www.biofile.com.co REVISIÓN POR SISTEMAS Nombre del Sistema Hallazgo PRESENTA EPILEPSIA O CONVULSIONES NO
MANIFIESTA TENER DEFORMIDADES AMPU NO
CARDIOVASCULAR ASINTOMÁTICO
DERMATOLOGICO ASINTOMÁTICO
DIGESTIVO ASINTOMÁTICO
GENITOURINARIO ASINTOMÁTICO
NEUROLOGICO ASINTOMÁTICO
OCULAR ASINTOMÁTICO
OTORRINOLARINGOLÓGICO ASINTOMÁTICO
OSTEOMUSCULAR ASINTOMÁTICO
RESPIRATORIO ASINTOMÁTICO
OTROS SISTEMAS
OBSERVACIONES
ACTIVIDAD FÍSICA Habito Observación Refiere Cant Frecuencia ACTIVIDADES MANUALES NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA EJERCICIOS O DEPORTES NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA DEPORTES DE CHOQUE NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA OFICIOS DOMÉSTICOS NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA
HÁBITOS TÓXICOS Habito Observación Refiere Cant Frecuencia CONSUMIDOR DE ALCOHOL AÑOS DE CONSUMO NO 0 NINGUNO FUMADOR ACTUAL AÑOS DE CONSUMO NO 0 CONSUMO POR DÍA EX FUMADOR AÑOS DE CONSUMO NO 0 CONSUMO POR DÍA USA SUSTANCIA PSICOACTIVAS ¿CÚALES? AÑOS DE CONSUM NO 0 NINGUNO
SIGNOS VITALES
Tension Arterial: 125 / 75 Frecuencia Cardiaca: 69 x minuto Frecuencia Respiratoria: 19 x minuto
Temperatura: 37.00 ºC Peso: kg Talla: cm IMC:
Perimetro Abdominal: cm Interpretación: Lateralidad Dominante: DIESTRO
EXAMEN FÍSICO Tegumentario Hallazgo ATROFIA NO SE OBSERVA
Cuello Hallazgo ADENOPATIAS NO
INGURGITACION YUGULAR NO
MASAS NO
MOVILIDAD NORMAL
Tórax Hallazgo EXPANSIÓN TORÁCICA SIMÉTRICA NORMAL
GANGLIOS AXILARES NEGATIVO
MAMAS Y PEZÓN NORMALES
MÉDICO PACIENTE
YENNIFER ADRIANA CASTELLANOS RICARDO
Firma: Firma: 1116266599 Nombre: GONZALEZ CEBALLOS FABIO HERNEY Nombre: R. M.: 114312 CC: Impreso el 20/05/2024 - 01:58:46 p.m. Página 2 de 4 Software para el sector salud - www.biofile.com.co Cabeza Hallazgo CUERO CABELLUDO NORMAL
Cardio Pulmonar Hallazgo
AUSCULTACION PULMONAR RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, BIEN TIMBRADOS, SIN SOPLOS
PALPACIÓN BLANDO, NO DOLOROSO, NO MASAS, NO MEGALIAS
Genitales Hallazgo GENITALES EXTERNOS NORMAL
Ojos Hallazgo ESCLERAS COLOR ANICTERICAS
ESTRABISMO NO
HIPEREMIA CONJUNTIVAL NO
PUPILAS - NORMORREACTIVA A LA SI LUZ Neurológico Hallazgo FUERZA MUSCULAR NORMAL
SENSIBILIDAD CONSERVADA NORMAL
Oídos Hallazgo AUDICIÓN NORMAL
OTOSCOPIA NORMAL
PABELLÓN NORMAL
Nariz Hallazgo RINORREA NO
SANGRADO (EPISTAXIS) SI
TABIQUE NORMAL
Boca Hallazgo DENTADURA COMPLETA
MUCOSA ORAL HÚMEDA
Extremidades Hallazgo DEFORMIDAD NO
EDEMAS SI
INSPECCION MANO IZQUIERDA Y FRACTURA DE FEMUR DERECHO EVD 10/10 ASOCIADO A GRAN EDEMA Y DERECHO , DONDE PRESENTA LIMITACION DOLOR AGUDO DOLOR SE EVIDENCIA DEFORMIDAD EN 5TO PARA ARCOS DE MOVILIDAD METACARPIANO ARTICULAR POR DE MANO IZQUIERDA Osteomuscular Hallazgo ARTICULACIONES YA DESCRITO
Otros Hallazgos Hallazgo
OBSERVACIONES PIEL NO SE EVIDENCIA ABRASIONES O HERIDAS
CONSULTAS REALIZADOS Examen Paraclínico y/o Procedimiento Valor Resultado CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL N NO APLICA
Impreso el 20/05/2024 - 01:58:46 p.m. Página 1 de 4 Software para el sector salud - www.biofile.com.co CIE 10 DIAGNÓSTICO ORIGEN TIPO S623 FRACTURA DE OTROS HUESOS METACARPIANOS ACCIDENTE TRÁNSITO PRINCIPAL
PLAN DE TRATAMIENTO PACIENTE CON TRAUMATISMO EN MANO IZQUIERDA Y FRACTURA DE FEMUR, SECUNDARIO A ACCIDENTE DE TRASNITO CON COMPROMISO ARTICULAR Y FUNCIONAL EN EL MOMENTO CON DOLOR AGUDO POR LO CUAL SE INDICA INGRESAR PARA MANEJO MEDICO Y TOMA DE IMÁGENES RX PARA DESCARTAR LESIONES OSEAS SE ORDENA: 1) DIPIRONA AMP 2,5MG APLICAR EV EN 100CC SSN LENTO 2) TRAMADOL AMP 50MG APLICAR SC 3) DICLOFENACO AMP 75MG APLICAR 1 AMP IM 4) DEXAMETASONA AMP 8MG APLICAR 1 AMP IM 5) PASAR A SALA DE IMÁGENES 6) RX AP Y LATERAL DE MANO IZQUIERDA Y FEMUR DERECHO 7) CONTROL DE SIGNOS VITALES 8) REVALORAR CON IMÁGENES
ORDEN DE MEDICAMENTOS N° 0 NOMBRE DEL MEDICAMENTO POSOLOGÍA CANT FECHA CREACIÓN NO APLICA NO APLICA 0 NO APLICA
ORDEN A SERVICIOS N° 0 NOMBRE DEL SERVICIO OBSERVACIONES CANT FECHA CREACIÓN NO APLICA NO APLICA 0 NO APLICA
ORDEN DE REMISION A ESPECIALISTA N° 1
NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD MOTIVO DE LA REMISIÓN FECHA CREACIÓN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA FX DISFISIARIA ANGULADA Y DESPLAZADA DEL 5TO 20/05/2024 METACARPIANO DE MANO IZQUIERDA Y FRACTURA DE FEMUR DERECHO
ORDEN DE INCAPACIDAD N° 0 MOTIVO DE LA INCAPACIDAD DIAS TIPO FECHA CREACIÓN NO APLICA 0 NO APLICA NO APLICA
INDICACIONES A PACIENTE
LA PACIENTE NO PUEDE VIAJAR DEBIDO A QUE REQUIERE SOMETERSE A TRATAMIENTOS MÉDICOS Y REHABILITACIÓN CONTINUOS, ASÍ COMO A UNA PRÓXIMA CIRUGÍA AGENDADA PARA EL DIA 27 DE MAYO DEL 2024, POR LO QUE DEBE TENER CUIDADOS ADECUADOS Y EL REPOSO COMPLETO A RAÍZ DEL ACCIDENTE SEVERO QUE SUFRIÓ RECIENTEMENTE.
LA PACIENTE DEBE PERMANECER EN SU LUGAR DE RESIDENCIA MAS DE 6 MESES PARA RECIBIR LA ATENCIÓN MÉDICA NECESARIA Y GARANTIZAR SU RECUPERACIÓN ÓPTIMA, TENIENDO EN CUENTA QUE PUEDE LLEVARSE MÁS DE ESTE TIEMPO; TODO DEPENDE DE SUS CUIDADOS Y RECUPERACIÓN.
Firma: Nombre: MÉDICO R. M.:
Impreso el 20/05/2024 - 01:58:46 p.m. Página 2 de 4 Software para el sector salud - www.biofile.com.co
