LA MENOPAUSIA: ¿EDAD CRÍTICA?

THE MENOPAUSE: CRITICAL AGE?

Víctor Jesús Zurita Villamuza

Profesor Titular de Universidad. Académico de Número

Correspondencia: Clínica Ginecológica Dr. Zurita. C/ Gamazo nº 2 – 47004 Valladolid –

Tel.: 609 240 024
E-mail: [email protected]

An Real Acad Med Cir Vall 2017; 54: 115 - 136

RESUMEN
Se contempla la menopausia como una época de profundos cambios más que
“crítica” o de especiales riesgos. Se definen los conceptos menopausia-climaterio,
el fallo ovárico como desencadenante y se repasan los grandes cambios que
la menopausia produce: endocrinos, orgánicos y metabólicos. Se describe el
síndrome climatérico, que engloba cambios en el ciclo menstrual, síntomas
neurovegetativos, síntomas endocrino-metabólicos, psíquicos y de la función
sexual. Finalmente se hacen unas consideraciones sobre la oportunidad o no de
controlar y eventualmente tratar un proceso que es fisiológico, pero que puede
provocar muy molestos síntomas y a veces importantes complicaciones.
Palabras clave: Menopausia. Climaterio. Cambios climatéricos. Síndrome
menopáusico.

ABSTRACT
Menopause is defined as a deep changed period more than “critical” or special
risks.
Concepts as Menopause-Climacteric, ovarian failure as a trigger factor are defined
and great changes that menopause produces are revised: endocrine, organic and
metabolic.
Climacteric syndrome is explained and it embraces changes in the menstrual
cycle , neuro-vegetative, metabolic, psychical and sexual function symptoms.
Finally, considerations are taken about the possibility of controlling, or not, and,
eventually, treating a physiological process but it could produce uncomfortable
symptoms, even, important complications.
116 Volumen 54 (2017)

Key words: Menopause, Climacteric, Climacteric changes, Menopausal

syndrome.

INTRODUCCIÓN
La sesión de hoy forma parte de un ciclo de conferencias, patrocinadas por
la Obra Social de la Fundación “la Caixa”, que tienen carácter de divulgación de
algunas entidades, patologías, o situaciones que pueden aparecer a lo largo de la
vida y que puedan ser de especial relevancia desde el punto de vista sanitario y
social.
Esta Real Corporación, en su deseo de acercamiento a la Sociedad y con-
siderando de utilidad la propuesta, aceptó la oferta, organizando en su sede este
ciclo de conferencias.
El tema elegido para hoy, gira alrededor de la menopausia. Consideramos
que es una de las vivencias más trascendentales que la mujer va a tener a lo largo
de su vida. A su llagada no solamente desaparece la menstruación; pierde definiti-
vamente su capacidad reproductora y van a surgir importantes cambios a muchos
niveles que la hacen percibir que su feminidad puede estar en crisis, y que incluso
abren la puerta a algunas patologías características de esta época.
Así pues, nos hemos planteado: ¿es la menopausia una edad crítica?. Así la
definió Marañón ya en 1919 (1) (2). Parece que alrededor de esta época surgen in-
quietudes, miedos, sensación de que algún peligro acecha, que crean en la mujer
un estado de intranquilidad.
Nosotros la consideramos como una época de profundos cambios, muchas
veces no bien conocidos y que precisamente por eso, por ese desconocimiento,
son capaces de crear un clima de más incertidumbre. Creemos que si tratamos
de explicar por qué ocurre la menopausia y qué cambios y síntomas podemos
esperar, daremos respuesta a muchas de las preguntas que la mujer se hace en esta
época y para las cuales no encuentra fácilmente la respuesta.

LOS CONCEPTOS MENOPAUSIA – CLIMATERIO

Pretendemos aclarar estos conceptos, pues oímos estos términos que po-
drían parecer sinónimos y no lo son.
Climaterio es un período de tiempo, impreciso, que se extiende entre la
madurez sexual y la senilidad, durante el cual se van produciendo los cambios de
los que hemos hablado y que puede extenderse entre los 45 y los 55 años apro-
ximadamente.
Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid 117

Menopausia en el sentido más estricto es una fecha: la fecha de la última

regla. Por tanto cuando hablamos de un período de tiempo, más bien deberíamos
hablar de climaterio que de menopausia.
Hay otros términos que se manejan habitualmente como premenopausia:
época que transcurre entre el comienzo del climaterio y la fecha de la meno-
pausia, y postmenopausia: los años transcurridos desde la menopausia hasta el
final de la época climatérica, y para algunos hasta el final de la vida de la mujer.
Otros términos como preclimaterio, postclimaterio o perimenopausia, se refieren
a otros períodos de tiempo, más imprecisos que también se manejan.
Si el climaterio es un período de tiempo, ¿cuánto dura?. Ya que comienzo
y terminación son imprecisos, estimar su duración necesariamente también lo
será. Quizás nos interesa más el tiempo en que los síntomas son más evidentes.
Siguiendo este criterio, hay un estudio ya clásico (3), calculado sobre una esperan-
za de vida de 80 años en que se obtuvieron los porcentajes del tiempo de la vida
de la mujer desde el punto de vista reproductor, que arroja las siguientes cifras:
Fase prepuberal: ...................16%
Madurez sexual: ...................44%
Climaterio: .............................7%
Postmenopausia: ..................33%

Deducimos por tanto que el tiempo medio con síntomas evidentes, ocupa el
7% de la vida de la mujer, y un dato curioso: comparada con otras especies, la es-
pecie humana en una de las que actualmente tiene un menor porcentaje de su vida
con capacidad reproductora, debido a que el aumento constante de la esperanza
de vida, alarga la época postmenopáusica.

Edad de aparición de la menopausia

La edad de presentación de la menopausia es fácil de determinar, pues es
una fecha, también fácil de identificar. Posiblemente, se ha mantenido con una
cierta estabilidad desde la antigüedad hasta el comienzo del siglo pasado, alrede-
dor de los 47 años, pero desde entonces, se ha ido retrasando hasta el momento
actual. En la mayor parte de los estudios recientes hechos en la esfera occidental,
se la detecta alrededor de los 50 años, con leves variaciones alrededor de una
desviación estándar de 1,5 años. Cifras más bajas, se han encontrado en extremo
oriente, pero en general, ligadas a un peor desarrollo económico.
Ha habido curiosidad por saber qué factores podrían influir en la edad de
aparición y se han hecho múltiples estudios epidemiológicos para tratar de iden-
tificarles. Se ha estudiado la posible influencia de la raza, la edad de la menarquia,
la fertilidad, la edad del último embarazo, el tiempo de lactancia, la acción de los
anticonceptivos, el estrado civil, el tipo de trabajo, el medio ambiente, el ejercicio
118 Volumen 54 (2017)

físico, la talla y peso. Estos factores no parece que tienen una influencia decisiva,
aunque se hayan visto pequeñas diferencias en algunos de ellos.
Los factores más influyentes, pueden ser: el factor genético, aunque no
siempre, pero se ha visto que puede haber un “modelo familiar” en que las hijas,
siguen los pasos de sus madres.
El nivel socioeconómico: es claro que la menopausia se retrasa a medida
que las condiciones de vida mejoran y que parece es el responsable del retraso en
los últimos tiempos (4).
La nutrición, también influye, habitualmente ligada a un mejor nivel socioe-
conómico, aunque una alimentación estrictamente vegetariana puede ser capaz de
adelantarla (5). Esto explicaría las cifras más bajas en las zonas de oriente en que
la alimentación está basada en el arroz.
Hay absoluta unanimidad en la influencia negativa del tabaco, corroborado
en múltiples estudios (6) (7): acelera la llegada de la menopausia y es capaz de ade-
lantarla en proporción al número de cigarrillos fumados. Incluso, se han detecta-
do fallos ováricos precoces (8) en grandes fumadoras.
Finalmente, algunas enfermedades, tanto ginecológicas como generales, son
capaces de provocar menopausias precoces, aunque no vamos a entrar en su des-
cripción; y evidentemente, por mecanismo yatrogénico, cuando se provoca algún
daño ovárico o su desaparición, como en algún tipo de cirugía, radioterapia, y
tratamientos con citostáticos.

POR QUÉ OCURRE LA MENOPAUSIA

El fallo ovárico, es el desencadenante de todo el proceso menopáusico, por
desaparición de los ovocitos que los ovarios contienen. Los ovocitos, o células
germinales, alcanzan su máximo en época fetal, hacia las 20 semanas de gesta-
ción. A partir de ese momento, descienden paulatinamente a lo largo de la vida de
la mujer, hasta que llegan a desaparecer después de la menopausia (9).
En la siguiente tabla vemos la evolución del número de ovocitos a lo largo
de la vida de la mujer en los dos ovarios:
6º mes fetal ................................... 6.000.000
Feto a término................................ 2.000.000
Niña de 4 a 10 años .......................... 500.000
Adolescente de 11 a 17 años ............ 400.000
Mujer de 18 a 20 años ...................... 200.000
Mujer de 21 a 31 años ........................ 75.000
Mujer de 32 a 38 años ........................ 50.000
Mujer de 39 a 45 años ........................ 10.000
Mujer postmenopáusica............................... 0
Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid 119

Así pues, el envejecimiento ovárico, con la desaparición de la dotación fo-

licular es el hecho fundamental en la aparición de la menopausia, aunque haya
indicios de que el hipotálamo y la existencia de algunas hormonas peptídicas
foliculares, puedan mudular la respuesta.

MODIFICACIONES DEL ORGANISMO DE LA MUJER EN LA

MENOPAUSIA
Modificaciones endocrinas
Son las modificaciones claves a partir de las cuales se desarrolla el síndrome
climatérico. Hemos visto que el núcleo desde el que se desencadena el proceso
está en el fallo ovárico. A partir de la caída de la producción hormonal ovárica,
fundamentalmente de estrógenos y progesterona, como en ondas concéntricas
que se expanden y en respuesta a ello, los cambios endocrinos se van extendien-
do a otros campos, dando lugar a respuestas de órganos y sistemas cada vez más
alejados del punto donde la alteración surgió, que dan lugar a más cambios am-
plios y complejos, capaces de originar una profusa sintomatología. Por eso se ha
hablado de “Conmoción”, “Síndrome”, ”Crisis”.
En la fase premenopáusica, se dan los primeros indicios del envejecimiento
folicular, que provocan un incremento de la FSH hipofisaria y un acortamiento
de los ciclos y que pueden aparecer años antes de la desaparición de las reglas.
Después, ya se detecta un claro descenso del estradiol y posteriormente de la pro-
gesterona ováricas. Como respuesta a estas caídas, la hipófisis desencadena una
estimulación creciente y por eso aparecen ya claros aumentos de la FSH y LH
hipofisarias, que a su vez está siendo hiperestimulada por el hipotálamo y por eso
también se detecta un aumento del factor liberador hipotalámico (Gn-RH) (10); sus
niveles pueden estar multiplicados por 10, sobre los valores basales preexistentes.
Al final de esta fase, los bajos niveles de estradiol y progesterona no son
capaces de provocar una proliferación ni descamación suficientes del endometrio
uterino y por tanto, las reglas desaparecen. Ha llegado la menopausia.
La fase postmenopáusica, se caracteriza porque los cambios endocrinos se
van a extender más y la implicación de otras glándulas de secreción interna, se
hace más evidente.
En el ovario postmenopáusico, los folículos, donde se producen el estradiol
y la estrona, ya están atrésicos, y por ello, la producción de dichas hormonas, es
mínima. Como no hay ovulación, desaparece el cuerpo lúteo, donde se produce
la progesterona, que se hace indetectable. Pero hay otra parte del ovario, que es
el intersticio, donde se producen hormonas androgénicas como testosterona y
androstendiona que permanece funcionante, y además hiperestimulada por la alta
tasa de LH hipofisaria. Conclusión: aumenta la producción de hormonas androgé-
nicas ováricas, que podrían crear una virilización de la mujer en estos momentos,
120 Volumen 54 (2017)

que afortunadamente es casi siempre poco marcada, porque estos andrógenos

ováricos se usan como precursores de una importante formación extragonadal de
estrógenos en otros órganos, como la grasa. ( Fig. 1)
En la hipófisis, los niveles de FSH aumentan hasta 20 veces por encima de
los valores de la fase folicular precoz de la mujer en época fértil. La LH también
aumenta aunque en menor grado: llega a multiplicar por 5 sus niveles. Esta hiper-
función es creciente durante los primeros años postmenopáusicos, alcanzando su
máximo entre los 3 y los 5 años después de la menopausia y se mantienen largo
tiempo, que puede sobrepasar los 10 años. Finalmente, vuelven a descender. Pa-
rece que también se han detectado cambios en otras hormonas hipofisarias, como
la tireotropina y la somatotropina, que parece están aumentadas, en cambio la
prolactina desciende
El hipotálamo, también aumenta su actividad, en forma de fuertes descargas
de Gn-RH, que tendrán importancia en la génesis de los sofocos.
Un hecho llamativo que se da en esta época es el desplazamiento de la
mayor parte de la producción estrogénica fuera de las glándulas de secreción
interna, empleando los andrógenos producidos en ovarios y suprarrenales como
metabolitos intermediarios para sintetizar estrógenos por aromatización. Este
proceso de aromatización a nivel periférico, se ha podido identificar sobre todo
en el tejido graso: abdominal y mamario sobre todo (11) y también en otros
órganos. Así pues, la cantidad de grasa, va a influir sobre este proceso, y lógi-
camente, la producción estrogénica, se va a realizar con más intensidad en las
mujeres obesas que en las delgadas. Pero hay un hecho relevante: los estró-
genos producidos no van a ser los mismos que los de producción ovárica. El
estrógeno dominante en estos momentos, es la estrona en vez del estradiol, que
procede en su mayor parte de la aromatización periférica de la androstendiona.
La existencia de estos estrógenos postmenopáusicos, pueden tener relación con
el hecho paradójico de que algunos cánceres estrógeno dependientes como el
de mama y sobre todo el adenocarcinoma de útero, aparezcan e incluso tengan
su máxima prevalencia en estas épocas.
Hay también cambios en otras glándulas de secreción interna, como las su-
prarrenales, en las que sufre una hipertrofia la capa reticular, que sintetiza pre-
ferentemente andrógenos. En tiroides puede haber una hiperfunción transitoria;
en cambio la calcitonina desciende y acentúa su descenso con el hipoestronismo,
hecho importante, pues su descenso es una vía fundamental por la que puede
llegarse a una osteoporosis. En cambio, no parece que haya influencia sobre la
producción de la paratohormona, producida en las paratiroides. Aunque la época
climatérica coincide con la edad en que la diabetes aparece clínicamente o se
agrava, no parece que el climaterio tenga responsabilidad sobre ello y no se han
encontrado cambios en la función pancreática.
Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid 121

Modificaciones orgánicas
Los cambios orgánicos que la mujer va a sentir en su organismo, son esen-
cialmente involutivos. Más acusados en las estructuras del aparato genital, pero
que se extienden a otros órganos que no tienen una relación tan directa con las
influencias hormonales, pues básicamente estos cambios orgánicos son inducidos
por la caída de los niveles estrogénicos descritos. No obstante, queremos advertir
que junto a los cambios dependientes del climaterio, hay otros coincidentes con
él y que son debidos a un envejecimiento general de los tejidos. Así pues, no to-
dos los cambios que ocurren en esta edad, deben ser achacados al climaterio; el
envejecimiento tisular, tiene también un importante papel.
En el aparato genital, sí que hay cambios involutivos muy evidentes ligados
a los cambios hormonales, lo cual no ocurre en el varón. Un hecho característico
es que la atrofia no aparece simultáneamente en ellos; comienza antes en el útero,
después en la vagina y posteriormente en la vulva.
En el útero, el cuello disminuye de tamaño, aunque no tanto como el cuerpo
y la producción de moco endocervical también disminuye, colaborando en la
sensación de sequedad que puede aparecer. En el cuerpo uterino, el miometrio
sufre una atrofia intensa, que provoca una disminución del peso del útero de un
30 a 50 por 100. El endometrio es un órgano diana de primer orden para la ac-
ción estrogénica por lo que al principio sus proliferaciones y descamaciones son
irregulares, y finalmente, su atrofia es tan intensa que provoca la desaparición
definitiva de las reglas.
Los cambios orgánicos en los ovarios, están en estrecha relación con los
cambios hormonales: va desapareciendo el aparato folicular y los cuerpos lúteos,
hasta su extinción y van disminuyendo de tamaño y peso, hasta aproximadamente
los 60 años en que ya, atrésicos adquieren el típico aspecto del ovario giratus de
la mujer senil en el cual se mantendrán.
El sistema ligamentario del útero, que mantiene el aparato genital en su
posición, sufre una relajación sobre todo en la postmenopausia como respuesta a
la caída estrogénica. Este hecho y posibles lesiones previas en el suelo perineal,
provoca que los prolapsos genitourinarios alcancen su máxima incidencia en esta
época.
En las mamas, hay una involución global, que empieza ya en la fase preme-
nopáusica y que se acentúa en la postmenopáusica. Se reduce el aparato glandu-
lar, pero se ve compensado por un aumento simultáneo del tejido graso, por lo
que frecuentemente, el volumen mamario no se ve claramente disminuido. Este
cambio tiene especial relevancia si tenemos en cuenta que el tejido graso ma-
mario es punto fundamental en la producción estrogénica de la postmenopausia
basada fundamentalmente en la producción de estrona.
122 Volumen 54 (2017)

Las vías urinarias bajas, por proximidad y por la existencia de receptores es-
trogénicos en su estructura, son muy sensibles a la acción estrogénica, por eso la
menopausia va a provocar cambios. Hay atrofia de los epitelios vesical y uretral
y relajación y atrofia de su pared muscular, así como del sistema ligamentario de
sostén. Esto va a tener consecuencias clínicas, favoreciéndose la incontinencia
urinaria, las infecciones y los prolapsos.
Los cambios de la piel en esta época, han sido englobados como parte del
proceso de “envejecimiento”, pero la piel también es un tejido “diana” de las hor-
monas esteroides, que permiten una regeneración cutánea más activa y la mantie-
nen mejor hidratada. Las hormonas esteroides: andrógenos y estrógenos, tienen
también una importante influencia sobre los anexos cutáneos: glándulas sudorí-
paras, glándulas sebáceas y folículos pilosos, con acciones a veces contrapuestas.
Es evidente que el nuevo equilibrio hormonal de la postmenopausia, va a influir
sobre su función.

Cambios metabólicos
El aumento de la esperanza de vida de la mujer actual, alargando la época
postmenopáusica, ha permitido el desarrollo de cambios metabólicos, que ade-
más van profundizándose a medida que el tiempo va pasando. Este hecho ha dado
lugar a que aparezcan patologías de relevancia creciente y que antes no aparecían
porque la muerte más precoz evitaba su aparición o desarrollo. Es evidente que
en un futuro este problema se va a ir agudizando.

Metabolismo lipídico:
La conexión entre metabolismo lipídico, arteriosclerosis y enfermedad co-
ronaria, dan a este apartado una especial relevancia y la función ovárica tiene
aquí una clara influencia. Hay observaciones claras (12), por ejemplo, la incidencia
del infarto de miocardio entre hombres y mujeres a lo largo de su vida
Edad (años) Hombre Mujer
25 - 35 3 1
36 – 49 1,7 1
50 – 75 1,2 1
> 75 1 1
Vemos claramente que estas diferencias son muy notables en los grupos
de edades más jóvenes y que se van igualando hasta desaparecer a edades
avanzadas. También sabemos que la pérdida de la función ovárica provoca
cambios en los lípidos séricos que van asociados a un aumento del riesgo de
cardiopatía isquémica. Así lo reconoció ya la Organización Mundial de la
Salud:
Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid 123

“La condición femenina, ligada al funcionamiento ovárico, es un factor pro-

tector ante la enfermedad coronaria”: O.M.S. 1981.
Así pues, podemos decir que de los muchos trabajos realizados sobre la in-
fluencia de la pérdida de función ovárica sobre el metabolismo lipídico, se puede
deducir que provoca un incremento mantenido del colesterol plasmático y parece
que también sobre los triglicéridos. Las lipoproteínas plasmáticas de más baja
densidad ( VLDL – LDL) que tienen carácter aterogénico, parece que tienden a
elevarse y en cambio se produce un descenso de las de alta densidad ( HDL ), que
tienen carácter antiaterogénico. De lo anterior parece deducirse que la menopau-
sia altera de forma desfavorable el equilibrio lipídico, favoreciendo la aparición
de ateromatosis y enfermedad coronaria.

Metabolismo de los hidratos de carbono:

Parece que la menopausia por si misma, no tiene una clara influencia sobre
el equilibrio metabólico hidrocarbonado, aunque sea una época en que la diabe-
tes latente aflore con más frecuencia. Tienen más importancia la edad, que va
provocando un aumento de resistencia a la insulina y el estilo de vida con una
tendencia hacia el sedentarismo y el aporte calórico excesivo. No podemos hacer
a la menopausia culpable de estos problemas.

Metabolismo proteico:
Los estudios de la influencia de las hormonas esteroideas sobre el meta-
bolismo proteico, se han centrado más sobre el efecto de su administración que
sobre la influencia de los cambios de producción intrínseca. Sabemos que los es-
trógenos favorecen decisivamente el anabolismo proteico hepático, estimulando
la síntesis de proteínas en su parénquima. El acúmulo de estrógenos en el sistema
porta, produce un aumento del angiotensinógeno y un aumento también de los
factores VII y X de la coagulación, así como una disminución de la Antitrombina
III. A través de estos mecanismos debemos esperar una influencia sobre la tensión
arterial y la coagulación sanguínea.
En cuanto a la tensión arterial, su estudio es complejo, pues no todos los
estrógenos tienen una misma acción y los estrógenos naturales carecen prácti-
camente de acción vasoconstrictora. No obstante, parece que la tendencia más
generalizada de la mujer climatérica es hacia una elevación más pronunciada de
la TA y afecta más a la diastólica.
La desaparición de los estrógenos naturales ováricos, no parece que ten-
ga gran influencia sobre la coagulación sanguínea. Mucho más importante es
el efecto provocado por tratamientos con estrógenos sintéticos, que sí tienen un
acusado efecto sobre alguno de los factores de coagulación, como los factores VII
y X e incluso un aumento de la agregación plaquetaria.
124 Volumen 54 (2017)

Peso corporal:
Somos conscientes de la gran trascendencia estética y psicológica que en-
cierra el peso corporal para la mujer, pero además, tras los cambios ponderales,
se encuentran importantes problemas fisiológicos y clínicos que no podemos des-
conocer.
Durante el climaterio, hay variaciones en el peso corporal y decimos varia-
ciones porque no hay una tendencia única establecida. El incremento suele ser la
tendencia más frecuente:50% a 60%. Alrededor de un 30% no varía y otro 10%
adelgaza.
Si el incremento de peso es la tendencia predominante y la que más preocu-
pa, ¿por qué ocurre?. En algunos casos, la obesidad se adquiere por vía endógena,
y hay varios mecanismos que pueden favorecerla: la existencia de mayor resis-
tencia a la insulina en esta edad, hipotiroidismos larvados o una tendencia esen-
cial de causa no bien conocida. Pero hay que reconocer que la vía exógena es la
más frecuente, ligada a un incremento del apetito y un aumento del sedentarismo.
Un hecho que llama la atención es que la obesidad que surge en esta época,
tiene una distribución característica y totalmente diferente a la del varón. En la mujer
que se hace obesa, la grasa se deposita en la mitad inferior del abdomen, en la zona
glútea, en los muslos y en las mamas. En cambio, en el varón la grasa se cumula en
los brazos, cintura escapular, cuello y en la mitad superior del abdomen. (Fig. 2)
Ya advertimos que los cambios ponderales se acompañan de problemas clí-
nicos importantes. Ligado a la producción de estrógenos en el tejido graso, se
comprende que la mujer obesa tiene niveles más altos de estrógenos y la sinto-
matología ligada a su disminución es más atenuada, pero en cambio hay otros
peligros que la acechan: está más expuesta a la enfermedad endometrial benigna,
al adenocarcinoma de endometrio y a los cánceres de mama de carácter más es-
trógeno dependientes, hay más tendencia hacia la diabetes e hipertensión y más
riesgo de enfermedad coronaria
La delgadez en el climaterio se ve cada vez con más frecuencia y la mayor
parte son de tipo exógeno: voluntario. En estas pacientes, puede haber una dis-
minución del agua corporal por el hipoestronismo más acusado. Se ha descrito el
síndrome de la fumadora delgada, que cursa con adelgazamiento, trastornos psí-
quicos y depresión. Hay frecuentes ciclos anovuladores y una tendencia hacia la
menopausia precoz. Sus síntomas menopáusicos suelen estar exacerbados y hay
una mayor tendencia hacia la osteoporosis, en cambio tienen menor incidencia de
adenocarcinoma de endometrio y cáncer de mama.

Metabolismo óseo:
El hueso no es solo un armazón mecánico, un entramado de pilares y vigas
inerte que mantienen el edificio corporal; es un tejido vivo con un activo metabo-
Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid 125

lismo. En él se da un permanente intercambio con reabsorción y reposición de la

masa ósea, que llamamos remodelación ósea. La masa ósea evoluciona a lo largo
de la vida con un desarrollo y crecimiento durante la niñez y juventud, seguido
de un período de consolidación, que culmina hacia los 30 a 35 años, momento en
que se alcanza lo que llamamos “pico de masa ósea”. .A partir de ahí, comienza
un proceso de destrucción y pérdida constantes hasta la muerte del individuo. En
la mujer, se produce una pérdida de masa ósea más acelerada a partir de la me-
nopausia, que se debe al déficit estrogénico y que provoca una caída de la masa
ósea mayor que en el varón.
Los estrógenos son capaces de frenar la reabsorción y por tanto la pérdida
de masa ósea, en cambio tienen menos acción sobre la reposición ósea. Por eso
podemos decir que el hipoestronismo postmenopáusico, facilita la osteoporosis.

SINTOMATOLOGÍA DE LA MENOPAUSIA
EL SÍNDROME CLIMATÉRICO
La época perimenopáusica, se caracteriza por la aparición de una sintoma-
tología con gran variabilidad. El síndrome climatérico, tiene estas cuatro carac-
terísticas:
Múltiple: hay una gran cantidad de síntomas descritos en relación con este
síndrome. Marañón (13) llegó a incluir 49 en su clasificación
Polimorfo: la sintomatología que se describe, es muy dispar y localizada o
en relación con muy diferentes órganos y sistemas
Inconstante: afortunadamente, nunca todos los síntomas descritos se dan en
una paciente y además se presentan con una frecuencia muy diversa.
Variable: en cuanto al grado de intensidad del síndrome. Hay mujeres asin-
tomáticas y otras en que la sintomatología es realmente acusada, que dete-
riora mucho la calidad de vida de estas pacientes. También es variable en
cuanto a la duración; la media más habitual puede estar entre 2 y 8 años (14).
Pero hay casos descritos en los que la sintomatología se prolongó durante
20 años.
Los diversos síntomas climatéricos tienen diferentes momentos de apari-
ción, intensidad máxima y remisión. Por ejemplo: las alteraciones menstruales
aparecen en la premenopausia, los sofocos son más tardíos y los síntomas deri-
vados de la involución del aparato genital son aún más tardíos, pero globalmente
apreciados, la intensidad y frecuencia de la sintomatología global, va aumentando
desde la premenopausia, se exacerban cuando la menopausia llega y alcanzan el
punto máximo de uno a tres años después de la menopausia, para ir remitiendo
paulatinamente.
126 Volumen 54 (2017)

Estas características del síndrome climatérico, hacen complejo su estudio.

Para una descripción lo más ordenada posible, los vamos a agrupar en cinco gran-
des apartados:
1. Alteraciones del ciclo menstrual:
Cambios en la duración del ciclo
Infertilidad y esterilidad
Metropatía hemorrágica perimenopáusica
Hemorragias postmenopáusias

2. Síntomas neurovegetativos:
Sofocos
Sudoraciones
Palpitaciones
Opresión precordial
Parestesias
Calambres y disestesias
Síndrome de las piernas inquietas
Vértigos
Zumbidos de oídos
Cefaleas

3. Síntomas endocrino-metabólicos:
Astenia
Dolores
Tendencia a la obesidad
Virilización
Síntomas cutáneos
Síntomas de la involución genital
Osteoporosis postmenopáusica

4. Sintomatología Psíquica:
Nerviosismo
Irritabilidad
Estado depresivo
Ansiedad
Labilidad emotiva
Psicoastenia
Pérdida de memoria
Alteraciones del sueño
Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid 127

5. Sintomatología de la función sexual

Alteraciones de la líbido
Disfunción sexual

Alteraciones del ciclo menstrual:
Cambios en la duración del ciclo : años antes de la menopausia pueden
aparecer ciclos cortos, entre los que pueden intercalarse posteriormente ciclos
anovuladores que pueden ser más largos de lo habitual.
Infertilidad y esterilidad: las faltas de ovulación, provocan una infertiliad
creciente, que se acrecienta con la aparición de un aumento del índice de aborti-
vidad, de partos prematuros y de anomalías congénitas, hasta que la desaparición
de la ovulación, de lugar a una esterilidad definitiva.
Metropatía hemorrágica premenopáusica: coincidiendo con la aparición de
las irregularidades de los ciclos, pueden aparecer hemorragias irregulares, más
intensas que la pérdida menstrual, debido a la inestabilidad de los niveles estro-
génicos y el déficit de progesterona.
Hemorragias postmenopáusicas: podríamos considerarlas “fisiológicas” de
esta época, las provocadas por atrofia o hiperplasia endometrial, pero en otros
casos son auténticamente patológicas, provocadas por procesos benignos o ma-
lignos. Así pues, ponemos especialísimo énfasis en advertir que toda hemorragia
de este tipo, debe ser consultada y estudiada. No olvidemos que entre las hemo-
rragias en esta época, más de un 15%, pueden ser el primer síntoma de un adeno-
carcinoma de útero.

Síntomas neurovegetativos:
Son síntomas que a diferencia de los anteriores, rebasan el ámbito del apara-
to genital y están muy relacionados con una alteración vasomotora.
Los sofocos: podemos considerarle el síntoma más frecuente y específico
del climaterio. En diferentes estudios se han encontrado porcentajes entre el 50%
y el 85% de todas las mujeres. Su intensidad también es variable, así como la
frecuencia de los episodios, y la duración de los mismos. Lo describiríamos como
una oleada de calor, que afecta a la parte superior del cuerpo, adquiriendo su
máxima intensidad en cara y cuello, y que se puede manifestar externamente
como un rubor o enrojecimiento de la piel de estas zonas.
Sudores: casi siempre forman parte de la sofocación: cuando el sofoco es
intenso, termina en un cuadro sudoral, pero en algunas ocasiones aparecen sin
previo sofoco ostensible. Parece que es un síntoma que se acusa más por la noche.
Su intensidad y frecuencia suele ir paralela a la de los sofocos, aunque su persis-
tencia suele ser algo mayor.
128 Volumen 54 (2017)

Palpitaciones: su frecuencia es muy variable, aunque se acusan más cuando

hay mayores estados de ansiedad.
Opresión precordial: esta sensación, aparece muy frecuentemente asociada
a las palpitaciones, por lo que puede intranquilizar mucho a las pacientes, hacién-
dolas pensar en una cardiopatía. Siempre debe de ser investigada para descartarla.
Parestesias: incluimos la sensación de hormigueo, acorchamiento o ador-
mecimiento de los miembros, más en las zonas distales: manos y pies. Se acusan
más en los miembros superiores.
Disestesias o calambres: entendidas como sensación de auténticos “calam-
bres” también localizadas en los miembros.
Síndrome de las piernas inquietas: no lo consideran todos los autores como
auténtico síntoma climatérico. Es síntoma tardío, que aparece preferentemente
por encima de los 60 años. Aparece por la noche, en la cama. La paciente no pue-
de quedarse quieta y se ve obligada a levantarse y andar. Con la bipedestación y
al caminar, el síntoma desaparece, pero tiende a reaparecer al acostarse de nuevo,
por lo que altera el sueño y el descanso nocturno.
Vértigos: el leve puede ser frecuente. Si la sintomatología es intensa, habi-
tualmente tiene causas orgánicas vasculares o vestibulares.
Zumbidos de oídos: es otro síntoma que puede aparecer coincidiendo con la
menopausia o si existían ya, se intensifican
Cefaleas: es un síntoma muy frecuente y si ya existía, su incidencia aumenta
con la llegada de la menopausia. Las formas más frecuentes, son como jaqueca o
hemicránea. En su estudio, siempre habrá que descartar una hipertensión.

Síntomas endocrino-metabólicos:
Es sintomatología que deriva de los cambios endocrinos y metabólicos que
hemos visto y van ligados fundamentalmente al hipoestronismo y a la involución
corporal. Como estos cambios se van acentuando con el paso del tiempo, los
síntomas que de ellos derivan, son síntomas tardíos que se van instaurando lenta
pero progresivamente y no de forma transitoria como los neurovegetativos. Su
pronóstico por lo tanto es peor y provocan algunas de las complicaciones que a
largo plazo van a repercutir sobre la calidad de vida de la mujer ya senil.
Astenia: es uno de los síntomas más precoces de este grupo, frecuente en
la premenopausia, se acentúa en la postmenopausia. Es un síntoma muy ines-
pecífico que a veces se relaciona con otras patologías: anemia, hipotiroidismo,
diabetes, pero puede estar relacionado con el estado psicógeno de la mujer en esta
época y con la severidad de los sofocos.
Dolores: frecuentemente en forma de lumbalgias y sacralgias derivadas de
alteraciones de la columna preexistentes pero cuyo cuadro doloroso se despierta
con la llegada del climaterio y que parece está inducido por el hipoestronismo.
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Tendencia a la obesidad: ya lo vimos al hablar de los cambios en el peso

corporal. En una mayoría de las pacientes aparece esta tendencia.
Virilización: no es en hecho habitual como síntoma somático. Se da en un 8%
a 10% en grado apreciable. La manifestación más evidente es el hirsutismo, que
suele ser moderado y más acusado en el labio superior, mentón y surco interma-
mario y que puede darse entre un 5% y 8% de los casos. Paradójicamente puede
acentuarse la caída del cabello del cráneo. Estos y otros indicios menos evidentes
como el tono de voz más grave y cambios en su conducta y psiquismo, han faci-
litado la creación de algunos tópicos alrededor de este síntoma en la menopausia.
Síntomas cutáneos: el cambio atrófico de la piel, provoca su delgadez, se-
quedad y plegamientos, que dan a la piel un aspecto más rugoso, y a veces, sínto-
mas cutáneos, como el prurito, el acné rosáceo, y el vitíligo, pueden reactivarse.
Síntomas de la involución genital: por esta causa, es frecuente que aparezca
prurito localizado en esta zona, sensación de sequedad vaginal y dispareunia.
También se ve favorecida la aparición de vaginitis, que tienden a mantenerse en
el tiempo.
Signos y síntomas de la osteoporosis postmenopáusica: desde que fue des-
crita como tal (15), más que un síntoma, la osteoporosis podemos considerarla
como una complicación tardía del climaterio y que ha ido cobrando relevancia a
medida que aumenta la esperanza de vida. Aparece de 10 a 15 años después de la
menopausia, por la aceleración de la pérdida de masa ósea provocada por la de-
privación estrogénica y se va acentuando al paso del tiempo. Hoy es un auténtico
problema de salud pública por la morbilidad e incluso por el coste sanitario que
provoca. (Fig. 3)
Sabemos que hay algunos factores de riesgo que pueden acentuarla. Desta-
camos algunos, sobre los que podemos influir:
Tabaco
Inactividad física
Pobre ingesta de calcio
Consumo de bebidas carbónicas
La pérdida de masa ósea, no provoca por sí misma sintomatología; solo cuan-
do la debilidad estructural del hueso provoca un fracaso mecánico del esqueleto,
aparecen las manifestaciones clínicas. Por ello, durante mucho tiempo, la osteopo-
rosis es asintomática y los síntomas son expresión tardía de su evolución. (Fig. 4)
El cuadro clínico sobre el que se asienta la osteoporosis, lo vamos a englo-
bar en tres síntomas:
• Dolor: que se presenta en varias formas y localizaciones:
Dorsalgia, que se irradia hacia la parrilla costal, y se exacerba con el mo-
vimiento. Dolor vertebral agudo, brusco e intenso, en relación con algún
traumatismo leve o esfuerzo, ligado a aplastamientos vertebrales.
130 Volumen 54 (2017)

Dolor abdominal lateral por contacto de la última costilla con la cresta

ilíaca.
• Cambios morfológicos: por aplastamiento de los cuerpos vertebrales:
Disminución de la talla que puede ser de hasta 10 cm. en un plazo de 10
a 20 años. Cifosis dorsal, que provoca la aparición de la típica gibosidad
dorsal
• Fracturas: sus dos localizaciones más características serán en el cuello
del fémur (fractura de cadera) y en la extremidad distal del radio (fractura
de Colles). (Fig. 5)
Queremos dejar constancia de la importancia del diagnóstico lo más precoz
posible de este proceso, sin esperar a su sintomatología, que es tardía, cuando el
cuadro es irreversible, y que se funda en pruebas de laboratorio y métodos físicos
de determinación de la masa ósea.

Sintomatología psíquica del climaterio:

Aunque desde épocas remotas, ha habido una convicción sociocultural de la
asociación de la desaparición de las reglas con cambios de carácter en la mujer,
ha sido necesario esperar el desarrollo de la psiquiatría como especialidad médica
en los albores del siglo XX, para definir los síntomas psíquicos. Hacemos una
reseña de los encontrados con mayor frecuencia:
Nerviosismo: posiblemente el más frecuente de todos. Es un estado de espe-
cial excitabilidad, sin motivo aparente, que mantiene inquieta a la mujer psíquica
e incluso físicamente.
Irritabilidad: entendida como una respuesta excesiva y desproporcionada
ante estímulos moderados.
Estado depresivo: la invade un estado de tristeza, pesimismo, frustración y
falta de esperanza, sin sucesos adversos que lo justifiquen. Pierde interés y está
apática, lo que repercute en sus relaciones afectivas e incluso laborales.
Ansiedad: sola o asociada a la depresión. Tiene sensación de amenaza, que
provoca miedos injustificados que crean en la mujer una sensación de inseguridad
ante el futuro; se preocupa excesivamente por cualquier problema. Este estado
ansioso a veces se ve acompañado de síntomas somáticos, como taquicardias,
palpitaciones, vómitos, mareos, que acentúan todavía más el estado de ansiedad.
Labilidad emotiva: mínimos motivos, e incluso a veces sin ellos, acongojan
a la mujer y provocan el llanto fácil.
Psicoastenia: pierde energía para resolver las labores cotidianas. Posible-
mente es un síntoma de la involución senil más que climatérico.
Pérdida de memoria: que suele acompañarse de pérdida de la capacidad de
concentración. Es también un síntoma involutivo, pero parece que el climaterio
lo exacerba.
Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid 131

Alteraciones del sueño: la mujer climatérica, es difícil que alcance las fases
del sueño más profundo: duerme superficialmente y se despierta con facilidad. Es
cierto que la tendencia hacia el sueño superficial y el insomnio, también va ligada
al envejecimiento, pero en la mujer climatérica, se agrega otro hecho que acentúa
más este problema: la aparición de sofocos y sobre todo de sudoraciones, que
son capaces de despertarla. Por eso, los trastornos del sueño se acusan más en la
mujer que en el varón de su misma edad. Suelen alcanzar su máxima intensidad
2 a 4 años después de la menopausia.

Sintomatología de la función sexual:

Por sus connotaciones éticas, religiosas e íntimas, la sexualidad no ha sido
un tema fácilmente abordable y solamente a partir de los años 50 del siglo pasa-
do (16), se han desarrollado los primeros estudios. Siempre se ha constatado una
disminución de la actividad sexual de la pareja a esta edad, y dos son los cuadros
clínicos que identificamos como responsables de ello
Alteraciones de la líbido: con descenso del interés sexual, inducido por
cambios físicos que provocan una disfunción sexual y sobre todo por cambios
estéticos desfavorables, que frustran la femineidad de la mujer, con rechazo sub-
consciente de la relación sexual. Precisamente, se ha comprobado que las mu-
jeres en las que más se acusa este hecho, son precisamente las más hermosas,
que siempre tuvieron una gran capacidad de gustar. Síntomas psíquicos, como
la apatía, astenia, ansiedad, y estado depresivo, son importantes escollos que se
interponen para lograr una buena vivencia sexual; precisamente, algunos psico-
fármacos, parecen tener efectos pro-sexuales en el deseo (17). Una disminución
de la líbido, alrededor de los 50 años, se ha encontrado en más del 50% de todas
las mujeres.
Disfunción sexual: la entendemos como la dificultad para la realización
del acto sexual, con independencia de la líbido. Queremos dejar constancia de
que las causas de las disfunciones sexuales, se las reparten prácticamente al
50% entre el varón y la mujer y aunque hablemos de causas en la mujer, como
nos corresponde, el varón es tan protagonista como ella ante este problema. Los
cambios involutivos vaginales, provocan muy fácilmente una dispareunia, y son
importantes escollos que se interponen para lograr una buena vivencia sexual.
La falta o distanciamiento de la relación sexual, influye negativamente sobre
el trofismo vaginal, incrementándose la atrofia de su pared, que provoca más
molestias al intento de una nueva relación sexual. Se crea un auténtico círculo
vicioso, con molestias crecientes que van dificultando cada vez más las relacio-
nes sexuales.
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CONSIDERACIONES FINALES
Hemos visto que los cambios menopáusicos provocan síntomas, deterioros
y complicaciones importantes, algunas de las cuales se van agravando con el
paso del tiempo, ese tiempo que se va alargando en los últimos lustros, y que en
el momento actual ya está por encima de los 30 años debido al aumento de la
esperanza de vida.
Y si esto es así, nos preguntamos: ¿es oportuno intervenir en este proceso?
No vamos a hablar de posibles tratamientos, que están fuera de nuestro pro-
pósito de la descripción del proceso menopáusico, pero sí queremos hacer unas
breves consideraciones.
La menopausia es un hecho fisiológico, que ocurre alrededor de los 50 años,
que ha variado muy poco a lo largo de los siglos, y como tal, no precisaría trata-
miento alguno.
Pero si las mejores condiciones de vida y asistencia sanitaria han dejado al
descubierto ese nuevo período vital como una supervivencia suplementaria en la
cual aparecen nuevos problemas, también la medicina está obligada a cuidar esta
época y tratar de resolver estos nuevos problemas que nos plantea.
Hay síntomas que van a deteriorar la calidad de vida de la mujer, y que se
pueden tratar. Hay complicaciones sobre las cuales se puede influir y así pues,
ejercer una auténtica medicina preventiva de la época postmenopáusica. Y ade-
más de estos argumentos puramente sanitarios, que afectan a la persona, la inter-
vención también está justificada desde el punto de vista social y hasta económico.
Está demostrado, como ejemplo, que un buen seguimiento de la osteoporosis, y
su eventual tratamiento es mucho más barato que los tratamientos de las fracturas
y otras complicaciones que provoca.
Creemos pues, que los procesos menopáusico y postmenopáusico deben ser
controlados y eventualmente tratados, si hay indicaciones. Hay tres campos don-
de podemos actuar:
1. Tratamientos hormonales: bien indicados y controlados, pueden re-
solver esos estados de compleja sintomatología que tanto deterioran la
calidad de vida de muchas mujeres. Aunque han existido grandes con-
troversias sobre su uso en los últimos años, hemos de decir que siguen
vigentes en el momento actual.
2. Tratamientos sintomáticos: cuando hay un síntoma o alteración pree-
minente, tratando precisamente ese síntoma, como por ejemplo los so-
focos, la sequedad vaginal, el síndrome urinario, etc.. Aquí podríamos
incluir también el control y tratamiento de la osteoporosis, que tantos
problemas provoca y que se van acuciando al paso del tiempo.
3. Mejorar los hábitos del género de vida y alimentación. Llamamos la
atención de la importancia de mantener una buena actividad física, que
Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid 133

es capaz de mejorar síntomas, el riesgo cardiovascular y hasta el estado

anímico, pero sobre todo por su eficacísima acción frente a la osteopo-
rosis. Controlar la alimentación. Y finalmente, evitar hábitos nocivos,
como el tabaco o el consumo excesivo de alcohol y cafeína que son ca-
paces de intensificar muchos de los síntomas del síndrome climatérico.
Como conclusión final, creo que podemos afirmar, que si hemos sido capa-
ces de prolongar muchos años la vida de la mujer, no permitamos que los viva de
forma precaria, y como hemos visto, armas tenemos para ello.
Demos “vida” a esos años.

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Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid 135

FIGURAS

Figura 1. Los tres compartimentos endocrinos del ovario durante la

madurez sexual y en el climaterio

Figura 2. Diferentes localizaciones del déposito graso en el

sobrepeso de varón y mujer
136 Volumen 54 (2017)

Figura 3. Hueso normal y hueso osteoporótico

Figura 4. Alteraciones vertebrales en la osteoporosis

Figura 5. Evolución de la osteoporosis. Repercusión sobre la silueta y la talla