UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA:

ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO II

TÍTULO:

CASO CLÍNICO 01

DOCENTES:

DRA. LUZ FALLA JUÁREZ

DRA. MARGARITA HUAÑAP GUZMÁN

ESTUDIANTE/CÓDIGO:

KARLA STAYFREE VALDERRAMA FRANCISCO – 0202021046

CICLO:

NUEVO CHIMBOTE, 25 DE NOVIEMBRE DE 2022

 CONTENIDO : CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL ADULTO CON

REACCION ANAFILACTICA

CASO SIMULADO 01

El Sr Juan Martínez de 32 años de edad, con Dx problemas de vías biliares

acude a realizarse una TAC abdominal y de vías biliares con sustancia de contraste,
durante el procedimiento empezó a presentar signos y síntomas de reacción anafiláctica,
muestra reacción de pánico y está intentando incorporarse, con voz ronca dice que
siente un nudo en la garganta, que no puede respirar y tiene palpitaciones, la enfermera
(o) acude y detecta palidez marcada, piel fría y diaforética, edema palpebral, cianosis
peribucal, al CFV: PA=140/70, P=90X’, R=25x’,T=36.8°C, Sat.parcial de O2 91%, la
enfermera brinda el cuidado de urgencia al paciente.

INDICACIONES:

 NPO
 CFV c/5’
 CLNA al 90/00 x 1 lt a 40gttsx’
 Hidrocortisona x 500mg 1 fco ev stat, y luego 250 mg EV c/8hs.
 BHE
 Análisis de urea y creatinina.
 Perfil hepático.

1. VALORACIÓN

1.1. ORGANIZACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS

DATOS
DATOS OBJETIVOS
SUBJETIVOS
Empezó a presentar signos y Dice que siente un
Nombre: Juan Martínez síntomas de reacción edema palpebral nudo en la
anafiláctica garganta, que no
cianosis puede respirar y
Edad 32 años Muestra reacción de pánico tiene palpitaciones
peribucal
Dx problemas de vías CFV:
Intenta incorporarse
biliares PA=140/70,
Acude a realizarse una Voz ronca P=90X´,
TAC abdominal y de vías R=25x’,
biliares T=36.8°C,
 palidez marcada, piel fría y
Usa sustancia de contraste
diaforética SpO2= 91%
1.2. ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN DOMINIOS
A) DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre: Juan Martínez

Edad: 32 años
Fecha: 18/11/22
Sexo: Masculino
Dx. Actual: Problemas de vías biliares
B) DOMINIOS

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Clases 5 Hidratación
Presencia de:
o Problemas cutáneos (descripción y localización): Edema palpebral
o Vías intravenosas: ClNa e Hidrocortisona

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN/INTERCAMBIO
Clase 3 Sistema Integumentario
o Temperatura: 36.8°C
o Perdidas insensibles (sudoración): piel fría y diaforética

DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO

Clase 3 Equilibrio de la energía
Presencia de:
o Cianosis peribucal

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras Características
Frecuencia Respiratoria: 25X’ Hiperpnea
Pulso: 90X’ Normal
Tensión arterial: 140/70 Hipertensión sistólica
Saturación de oxigeno 91% Hipoxia

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Clase 2 Respuesta de afrontamiento
o Reacción de pánico

Clase 3 Estrés neurocomportamental

Presencia de:
o Color pálido: Palidez marcada
o Cianótico

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1 Confort físico
Presencia de:
o
o Paciente manifiesta: nudo en la garganta, que no puede respirar y tiene
palpitaciones
o Diaforesis
o Palidez
o Edema palpebral
o Cianosis peribucal

2. DIAGNÓSTICO

Datos relevantes
(Objetivos y Confrontación con literatura (Análisis de datos) Dx. de Enfermería
subjetivos/Dominio)
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD REPOSO (00032) Patrón
Equilibrio de la respiratorio
Clase 3 ineficaz R/C
energía
D.O.: Presenta cianosis reacción alérgica
peribucal E/P cianosis
D.O.: Reacción alérgica peribucal.
D.O.: SpO2: 91%
DOMINIO 9: Confrontación con literatura (Análisis de datos) Dx. de Enfermería
AFRONTAMIENTO/
TOLERANCIA AL (00146) Ansiedad
ESTRÉS R/C exposición a
Respuesta de agente tóxico E/P
Clase 2
afrontamiento reacción de pánico.
D.O.: Reacción de pánico
D.O.: Reacción alérgica
Datos relevantes
(Objetivos y
subjetivos/Dominio)
DOMINIO 2:
NUTRICIÓN (00025)
Riesgo de déficit
Clase 5 Hidratación de volumen de
D.O.: Diaforesis
líquidos R/C piel
diaforética

3. PLANIFICACIÓN DE CUIDADO
 PLAN DE CUIDADOS
TAXONOMÍA NANDA
Dx. Resultados esperados
Intervención de Enfermería (NIC) Fundamentos Evaluació
(priorizado) (NOC)
(0802) ESTADO DE (6680) Monitorización de los signos
SIGNOS VITALES vitales.
O. General El paciente - Monitorizar la presión arterial,
logrará mantener estable pulso, temperatura y frecuencia
sus signos vitales con el respiratoria cada 5 minutos. El pacien
(00032)
apoyo del profesional de - Mantener el pulsioxímetro para el logró
Patrón
enfermería luego de su control continuo de la saturación de mantene
respiratorio
atención inmediata. oxígeno estable su
ineficaz R/C
(0415) ESTADO estado
reacción
RESPIRATORIO (3390) Ayuda a la ventilación. respirator
alérgica E/P
O. Especifico: El y sus
cianosis
paciente mantendrá su - Colocar al paciente de forma que signos
peribucal
estado respiratorio se facilite la concordancia vitales
estable con el apoyo del ventilación
profesional de - Enseñar técnicas de respiración,
enfermería luego de su según corresponda
atención inmediata.
(00146) (0402) NIVEL DE (6410) Manejo de la alergia El pacien
Ansiedad DEPRESIÓN logró
R/C O. General: El paciente - Identificar la alergia controlar
exposición a disminuirá su nivel de - Identificar causa de la reacción ansiedad
agente tóxico depresión con apoyo de alérgica se recuper
E/P reacción personal de enfermería - Registrar todas las alergias en la de su
de pánico luego de su atención historia clínica, de acuerdo con el reacción
inmediata. protocolo alérgica
- Suministrar medicamentos para
reducir o minimizar una respuesta
alérgica
 (1605) (5820) Disminución de la ansiedad
AUTOCONTROL DE
LA ANSIEDAD - Utilizar un enfoque sereno que de
O. Especifico: El seguridad
paciente tendrá control - Respiración lenta y profunda
de su ansiedad con - Explicar procedimiento
apoyo del personal de (5270) Apoyo emocional.
enfermería luego de su
atención inmediata. - Escuchar las expresiones de
sentimientos
- Favorecer la conversación o el
llanto como medio de disminuir
la respuesta emocional.
- Proporcionar ayuda en la toma de
decisiones
PLAN DE CUIDADOS
TAXONOMÍA NANDA
Intervención de
Dx.
Resultados esperados (NOC) Enfermería Fundamentos Evaluación
(priorizado)
(NIC)
(00025) (0602) HIDRATACIÓN (4130) El paciente logro
Riesgo de O. General: El paciente Monitorización de mantener estable s
déficit de logrará mantener la hidratación líquidos hidratación
 con apoyo del profesional de
enfermería luego de su
atención inmediata.
- Administrar
(0601) EQUILIBRIO
volumen de líquidos, si está
HÍDRICO
líquidos R/C indicado
O. Especifico: El paciente
piel - Análisis de
logrará mantener su equilibrio
diaforética urea y
hídrico con apoyo del
creatinina
profesional de enfermería
luego de su atención
inmediata.
4. EJECUCIÓN

El Sr Juan Martínez de 32 años de edad, con Dx problemas de vías biliares

acude a realizarse una TAC abdominal y de vías biliares con sustancia de contraste,

durante el procedimiento empezó a presentar signos y síntomas de reacción anafiláctica,

ante la atención inmediata se registró los siguientes diagnósticos: Patrón respiratorio

ineficaz, seguido de la Ansiedad y Riesgo de déficit del volumen de líquidos.

Primero prioricé el Patrón respiratorio ineficaz, seguido de la Ansiedad, y

finalmente el Riesgo de déficit del volumen de líquidos.

En cuanto al patrón respiratorio ineficaz, realizo la monitorización de los

signos vitales cada 5 minutos, incluyendo la presión arterial, pulso, temperatura y estado

respiratorio y mantengo el pulsioxímetro cerca para el control continuo de la saturación

de oxígeno. Así mismo, ayudo a la ventilación colocando al paciente en una posición

que facilite la ventilación

Seguidamente, con el diagnóstico de Ansiedad, primero realizo el manejo de la

alergia, para lo cual identifico la alergia y registro todas las alergias en la historia

clínica, de acuerdo con el protocolo y suministro medicamentos para reducir o

minimizar una respuesta alérgica, según prescripción médica. Así mismo, disminuyo de

la ansiedad, mediante la respiración letra y profunda.

Finalmente, priorizo el Riesgo de déficit del volumen de líquidos, para el cual

realizo una Monitorización de líquidos, mediante la administración de líquidos, si está

indicado y un análisis de urea y creatinina.

5. EVALUACIÓN

El proceso de enfermería fue posible realizarla gracias a la colaboración del

equipo de salud, y de la persona. El cual, se llevó a cabo usando la comunicación para la

explicación de los procedimientos, así como también, para que la persona pueda

compartir la expresión de del dolor o alguna necesidad.

Usando los pasos del proceso de atención de enfermería (PAE), inicié por la

valoración donde realicé el primer contacto con la persona, y surgió información a

través de la recogida de datos, la validación, la organización según dominios y la

documentación de los datos. Según esto, realicé el diagnostico, en el cual, primero

prioricé el Patrón respiratorio ineficaz, la Ansiedad, y finalmente el Riesgo de déficit

del volumen de líquidos.

El personal de salud interviene en la recuperación de la persona mediante su

cuidado y/o ejecución de las intervenciones de enfermería se logró que el paciente:

- El paciente logró mantener estable su estado respiratorio y sus signos vitales

- El paciente logró controlar su ansiedad y se recuperó de su reacción alérgica

- El paciente logro mantener estable su hidratación