Nefrectomía laparoscópica

Manuel Jiménez Peláez LV, MRCVS, Dipl. ECVS

European Specialist in Small Animal Surgery
Socio Fundador, Codirector y Jefe del servicio de Cirugía
Aúna Especialidades Veterinarias IVC Evidensia – Valencia (España)
Email: [email protected]
Instagram: @manu.jimenez.pelaez

Este procedimiento fue descrito en 1991 en medicina humana por Clayman.1 Desde

entonces, la urología laparoscópica ha progresado espectacularmente. Las

indicaciones para la ureteronefrectomía simple en personas son: pielonefritis crónica,

cálculos obstructivos, traumatismos, hipertensión renovascular, recolección de riñones

de donantes para trasplante y displasia congénita.2,3 La ureteronefrectomía radical,

que incluye la extirpación del riñón afectado, la glándula suprarrenal, los ganglios

linfáticos y los tejidos circundantes, es el tratamiento de elección del cáncer

(carcinoma de células renales).4-6

En cuanto a la ureteronefrectomía laparoscópica en personas, se han descrito dos

abordajes que muestran resultados similares: la ureteronefrectomía laparoscópica

retroperitoneal (ULR) y la transperitoneal (ULT). La ULR puede estar asociada con un

tiempo quirúrgico más corto7,8 y la ULT podría estar más indicada en caso de lesiones

grandes.9

Los resultados en pacientes humanos generalmente han favorecido el abordaje

laparoscópico sobre la cirugía convencional, incluso en enfermedades malignas. Las

ventajas descritas son: menor pérdida de sangre, estancia hospitalaria más corta,

menor necesidad de analgésicos y menos tiempo para volver a la actividad normal.10-12

Los resultados oncológicos han mostrado resultados similares en el intervalo libre de

enfermedad y la mediana de supervivencia entre los grupos para el carcinoma de

Manuel Jiménez Peláez LV, MRCVS, Dipl. ECVS 1

células renales. 4-6,11 Sin embargo, el tiempo quirúrgico es mayor con el abordaje

laparoscópico versus el abordaje abierto.11,12

Para superar y minimizar el tiempo quirúrgico en comparación con los abordajes

totalmente laparoscópicos, se han descrito el abordaje laparoscópico de puerto único

y los abordajes asistidos,14 con resultados similares en cuanto a complicaciones y dolor

postoperatorio.15 Los abordajes endoscópicos transluminales a través de orificio

natural16 y los abordajes robóticos (notablemente al alza), también se han descrito

para este procedimiento en personas.17

En pacientes veterinarios, la ureteronefrectomía generalmente se ha realizado

mediante una laparotomía ventral por la línea media. Las indicaciones más comunes

son: neoplasia renal primaria, hidronefrosis irreversible, insuficiencia renal crónica

terminal con infección crónica, displasia renal, nefrolitiasis, traumatismo y hematuria

renal idiopática.18,19

Se han descrito ventajas del abordaje laparoscópico sobre el abordaje abierto en

animales de compañía en varios estudios comparativos: modelos de

ovariohisterectomía, ovariectomía y gastropexia: reducción del dolor postoperatorio y

un retorno más rápido a la actividad normal20-22 y también una menor tasa de infección

en comparación con la cirugía abierta.23

Las publicaciones sobre ULT en la literatura veterinaria son limitadas: algunos modelos

de investigación24-28 y pocos pacientes clínicos.28,29,30,31 Los modelos caninos de ULT

han demostrado que el estrés quirúrgico disminuye en el grupo laparoscópico en

comparación con el grupo abierto.25 En estudios clínicos, se obtuvo un buen éxito con

la técnica en pacientes clínicos, aunque en algunos casos fue necesaria la conversión

debido a desafíos técnicos o tamaño del tumor.28,31

Manuel Jiménez Peláez LV, MRCVS, Dipl. ECVS 2

Consideraciones preoperatorias

La ureteronefrectomía laparoscópica transperitoneal es una técnica compleja y

mínimamente invasiva que sólo deben realizar cirujanos con experiencia en otros

procedimeintos laparoscópicos y en ureteronefrectomía abierta. También son

obligatorios un estudio preoperatorio completo (sangre, análisis de orina con

urocultivo y cultivo bacteriano y sensibilidad, diagnóstico por imágenes, etc.) y buenos

conocimientos de anatomía quirúrgica. La arteria y la vena renales son ramas de la

aorta y la vena cava caudal, pero muestran una variación natural significativa entre los

individuos con arterias y venas renales ramificadas o múltiples comunes en perros y

gatos.33,34 La arteria abdominal craneal pasa sobre la glándula adrenal y luego

desciende dorsalmente al polo craneal del riñón. En un tercio de los gatos, el uréter se

encuentra en posición retrocava.35

En las hembras, los uréteres pasan dorsalmente a la arteria y vena ureterováricas en

una ubicación similar. Durante la disección de parte más distales del uréter, es

necesaria la disección alrededor de estas estructuras. Los uréteres se unen a los

ligamentos laterales de la vejiga antes de desembocar en la vejiga en la unión

ureterovesicular en la superficie dorsolateral de la vejiga.

La creatinina sérica es una prueba relativamente poco sensible para detectar daño

renal y sólo se detectan elevaciones significativas cuando se han perdido entre el 60 y

el 75% de las nefronas. En pacientes en los que se está considerando ULT, es

importante una prueba más sensible para detectar enfermedad renal temprana y,

especialmente, la pérdida relativa de la capacidad de filtración de cada riñón. Esto se

puede obtener utilizando una variedad de pruebas, incluida la prueba de la tasa de

Manuel Jiménez Peláez LV, MRCVS, Dipl. ECVS 3

filtración glomerular (TFG), la determinación de la excreción fraccionada de electrolitos

o ensayos de biomarcadores urinarios. El cálculo de la TFG global proporciona una

medida sumada de la filtración de ambos riñones y ha sido validado en perros y gatos

utilizando una variedad de métodos [36]. Sin embargo, en pacientes en los que se está

contemplando la ULT, la FG por riñón es más útil para predecir el pronóstico de la

función renal en el postoperatorio. La TFG por riñón se puede calcular mediante

gammagrafía37,38 o tomografía computarizada (TC) con contraste.39 Si se detecta una

infección del tracto urinario a partir de un análisis de orina realizado antes de la

operación, se debe iniciar un tratamiento basado en los resultados del cultivo y las

pruebas de sensibilidad. Si el estado clínico del paciente lo permite, se recomienda el

tratamiento preoperatorio con un antibiótico adecuado durante una o dos semanas

antes de la cirugía.

La ecografía y, preferiblemente, la tomografía computarizada con contraste (o la

resonancia magnética) son muy útiles para descartar afecciones que podrían hacer que

un abordaje laparoscópico no esté indicado. La imagen avanzada es clave para la

evaluación de las dimensiones de la lesión, la ubicación, la vascularización renal y la

relación de la lesión a los órganos circundantes. También permite la evaluación de

cualquier linfadenopatía asociada que pueda ser clínicamente importante para la

estadificación de la enfermedad y la planificación quirúrgica.

Selección del paciente

Debido a las pocas publicaciones de casos con la ULT, es difícil establecer pautas

estrictas de la selección del paciente.28,29,30,31

Como hemos dicho anteriormente, se necesita controlar esta técnica por cirugía

abierta y tener experiencia en cirugía laparoscópica. La ULT en riñones de tamaño y

Manuel Jiménez Peláez LV, MRCVS, Dipl. ECVS 4

aspecto macroscópico normales es un procedimiento relativamente rápido y sencillo.

En pacientes con distorsión renal por masas renales grandes, adherencias,

hidronefrosis severa o hidrouréter, los cirujanos deben seleccionar los casos con

cautela para evitar una tasa mayor de conversión y una morbilidad significativa.

La selección apropiada de casos para TLU incluiría: neoplasias renales primarias de

tamaño modesto (sin invasión vascular o tisular), insuficiencia renal crónica con

infección, displasia renal, hidronefrosis irreversible y hematuria renal idiopática. Sin

embargo, es posible que haya otras opciones disponibles para algunas de estas

afecciones que pueden no requerir ULT en estos pacientes.

Las posibles contraindicaciones potenciales para ULT incluirían: masas renales grandes

(>7/8 cm), hidronefrosis o hidrouréter grave, o pielonefritis con abscesos o si hay

alguna infección que se extienda más allá de la cápsula renal. Sin embargo, con

experiencia y cautela, aunque técnicamente más complejo, el autor y otros

compañeros han reportado la ULT de tumores de 12-13cm e hidronefrosis severas

(>14cm; vaciando el contenido de menara percutánea o laparoscópica). Los criterios

de selección de casos para ULT probablemente cambiarán en el futuro.

Preparación quirúrgica

Rasurado y preparación aséptica para la cirugía como para abordaje abierto, pero

también incluya hasta las apófisis espinosas del lado afectado. Cranealmente, el área

cortada y de preparación se extiende hasta la mitad del tórax y caudalmente incluye

todo el abdomen. Vaciar la vejiga manualmente o con sonda. Lavar asépticamente el

prepucio en perros machos.

Configuración del quirófano y posicionamiento del paciente

Manuel Jiménez Peláez LV, MRCVS, Dipl. ECVS 5

Colocar al paciente en decúbito casi lateral para que se pueda incluir la preparación

aséptica de la línea media ventral en el área incluida por el campo quirúrgico, en caso

de que sea necesaria la conversión a una laparotomía. Una vez que el perro está con

los paños de campo, se coloca en una posición completamente lateral o incluso

metiendo un posicionador o empapador enrollado bajo la columna vertebral. El

cirujano y el asistente del cirujano se colocan del lado del paciente frente al abdomen

del perro, y la torre endoscópica se coloca en el lado contralateral del cirujano, en el

dorso del paciente (Figura 1).

236 Section IV: Laparoscopic Surgical Procedures

Figure 20.3 Port positioning for laparoscopic multiport t

ureteronephrectomy. Three ports are usually sufficient, but
Figure 20.2 Operating room layout for laparoscopic ureteronephrectomy.
ment port can be placed over the anticipated location of the
During dissection of the renal hilus, the endoscopic tower is placed straight
additional retraction of tissues may be necessary.
across from the surgeons on the other side of the table. During dissection of 32
Fig. 1. Posicionamiento del paciente, de la torre y del equipo quirúrgico
the distal ureter, it may be helpful to move the viewing monitor closer to the
(Fuente: Frasson B.A.
and Mayhew caudal
P. D.end
(ed.) Small
of the Animal Laparoscopy and Thoracoscopy, Wiley Blackwell, 2022)
patient.

locationlawhere
Una vez finalizada the surgeon
disección delishilio
standing. As dissection se
y peritoneo, of the ureter is
puede mover la torre
performed, it may be easier to have an assistant move the endo-
scopic tower to a location closer to the caudal end of the patient
endoscópica abecause
una ubicación
the telescope más cercana will
and instruments al extremo caudal
be positioned del
in a more paciente porque el
caudally directed trajectory.
telescopio y los instrumentos se colocarán en una trayectoria más caudal, dirigida
Portal Position and Creation of Working Space
hacia la vejiga,
Thea multiport
medidaTLU queprocedure
se realiza la disección
is usually performeddel uréter.
using a three-
or four-port technique. Three ports are usually adequate, but if
additional retraction is required for any reason, a fourth port is
Posicionamiento de los portales
placed. Abdominal access can be obtained using a Hasson or Veress
needle technique, and a telescope portal is established either in a
location just caudal to the umbilicus or 2–3 cm lateral to the umbili-
cus on the affected side. If a 30° telescope is available, the subum- Figure 20.4 Port position for the single port or “single-por
bilical position works well for the telescope portal. If a 0° telescope nique for TLU. In this case the port position is shown for
Manuelthis
only is available, Jiménez Peláez
location may LV,anMRCVS,
not give Dipl.ofECVS
adequate view 6 removed, the correspon
the lesion. If a left-sided lesion is being
kidney; in that case, a more laterally positioned telescope portal is on the contralateral side of the animal would be used.
recommended. Care should be taken not to place the camera portal
too dorsal; however, because when this is done, the surgeon’s assis- two instrument ports (sometimes known as single-po
Esta técnica se puede realizar por un puerto único más grande o usando la técnica de 3

portales; si por algún motivo se requiere retracción adicional, se puede colocar un

cuarto puerto; El radio del semicírculo se determina subjetivamente, según el tamaño

del perro y de los instrumentos para triangular (Figura 2).

Para crear el pneumoperitoneo se puede utilizar una técnica cerrada con la aguja de

Veress o, preferentemente, la técnica de Hasson modificada para acceder al abdomen

y se establece un portal para la óptica (número 1) en una ubicación justo caudal y de 2

a 3 cm lateral al ombligo en el lado afectado. Se recomienda una óptica de 30 grados.

Una vez establecido el neumoperitoneo, se colocan de manera videoasistida dos

puertos instrumentales (número 2 y número 3), uno en el nivel medio abdominal

caudal a la última costilla y otro al mismo nivel justo craneal a la extremidad pélvica.

Generalmente se utilizan portales de 5 mm; sin embargo, si se va a utilizar un aplicador

de clips de 10 mm o una bolsa endoscópica de 10 mm, al menos uno de los puertos

para instrumentos debe ser lo suficientemente grande (10mm) para acomodar estos

tamaños de instrumentos. El cirujano debe triangular los puertos hacia la glándula

suprarrenal afectada. El laparoscopio se inserta a través del portal 1 y los instrumentos

a través de los portales 2 y 3. El laparoscopio y los instrumentos se pueden

intercambiar alternativamente de un portal a otro para mejorar la visualización y la

disección si fuera necesario.

Manuel Jiménez Peláez LV, MRCVS, Dipl. ECVS 7

Fig. 2. Posiciones de los portales en la zona retrocostal44 (Fuente: Jiménez Peláez M, Bouvy BM,
Dupre GP: Laparoscopic adrenalectomy for treatment of unilateral adrenocortical
carcinomas:technique, Complications, and results in seven dogs. Vet Surg 2008.

Instrumentación

Se recomienda el uso de un telescopio de 30 grados para ULT porque es muy útil para

poder ver alrededor de las estructuras anatómicas, especialmente con el paciente

posicionado en lateral, lo que puede ser más difícil con una optuca de 0 grados. La

instrumentación básica incluye un palpador romo, pinzas de disección Kelly y/o de

ángulo recto, unidad de succión/irrigación y pinzas de agarre atraumáticas. La

electrocirugía es de suma importancia para LUT. Un dispositivo de sellado de vasos o

ultrasonidos simplifican enormemente la cirugía, reduce el sangrado y acorta el tiempo

quirúrgico. En pacientes más pequeños, la arteria y las venas renales se pueden sellar

completamente con el sellador de vasos; de lo contrario, se pueden usar hemoclips

laparoscópicos de titanio o clips de polímero (Hem-o-lok), o ligaduras intra- o extra-

corpóreas.27,40

La electrocirugía monopolar usando un disector de gancho en forma de J o L también

puede ser útil en ULT para coagulación, disección y corte de planos tisulares más

pequeños. También se puede realizar una sutura extra o intracorpórea de los vasos

hiliares renales, aunque esto requiere mucho tiempo. Se han utilizado también

grapadoras endoscópicas del hilio vascular en bloque y se ha demostrado que son

seguras y eficientes en personas, y no conducen a la formación de fístulas

arteriovenosas.41,42 Se recomienda un cartucho vascular de 2,5 mm (generalmente de

45 a 60 mm de largo). Se recomienda utilizar una bolsa endoscópica o similar para

extraer el riñón con el fin de minimizar el riesgo de metástasis o infección del sitio

extracción.

Manuel Jiménez Peláez LV, MRCVS, Dipl. ECVS 8

Técnica Quirúrgica

Hay que asegurarse que la exposición del riñón sea correcta antes de iniciar la

disección del hilio, utilizando la gravedad, la retracción del órgano (bazo/estomago en

la izquierda y el hígado/duodeno en la derecha), etc. Personalmente hay veces que

dejo el riñón anchado al peritoneo dorsalmente (sin disecar esa parte), para facilitar la

disección hiliar. Se puede también disecar el uréter cerca de su inserción en la pelvis

renal para sujetarlo y proporcionar una tracción suave sobre el riñón, lo que ayuda a

identificar los vasos renales. Los vasos renales se individualizan utilizando unas pinzas

de disección o la misma punta del sellador de vasos. La arteria y la vena renales se

pueden sellar y dividir utilizando el dispositivo de sellado de vasos (gatos y en la

mayoría de los perros de tamaño pequeño a mediano) o usando hemoclips

laparoscópicos de titanio o clips de polímero antes de seccionarlos con una tijera

laparoscópica o el sellador. Luego se disecan las uniones restantes del riñón al

peritoneo circundante utilizando el sellador de vasos o electrocauterio. Una vez

disecado completamente el riñón, se tracciona el uréter proximal y este se diseca

hasta su inserción en la vejiga, se colocan hemoclips, se sella o se liga doblemente con

suturas en su unión ureterovesicular. Siempre se debe identificar el uréter

contralateral. Es posible que haya que diseccionar a ambos lados de los vasos

espermáticos internos y del conducto deferente en machos o de los vasos uretero-

ováricos en hembras. Se recomienda usar una bolsa endoscópica y extraer la bosa con

el riñón a través de la ampliación de uno de los puertos instrumentales. También se

puede usar un separador atraumático de anillo, tipo Alexis o SurgiSleeve, ampliando

uno de los portales para extraer el riñón. Comprobar si hay hemorragia activa y realizar

Manuel Jiménez Peláez LV, MRCVS, Dipl. ECVS 9

un lavado/succión con solución salina estéril antes de vaciar el neumoperitoneo, antes

de cerrar de manera rutinaria en 3 planos.

Complicaciones

• En el estudio experimental (modelo con perros)27

o Laceraciones esplénicas (n = 3)

o Rotura de bolsa endoscópica (n = 1)

o Enfisema subcutáneo (n = 2)

• En el estudio de casos clínicos en 9 perros 28

o Conversión a abordaje abierto (n = 2): sangrado de la vena

frenicoabdominal y dificultades para diseccionar el hidrouréter cerca de la

unión ureterovesicular.

o Sangrado (vasos hiliares renales) pero controlado sin conversión (n = 1).

• En el estudio de casos clínicos en 7 perros con tumores renales31

o Conversión a cirugía abierta debido al tamaño del tumor (n = 1)

o Sangrado (vasos hiliares renales) pero controlado sin conversión (n = 1).

• Comunes a todos los procedimientos laparoscópicos: infección local del sitio del

puerto (incidencia muy baja en animales pequeños)23, formación de seroma y

enfisema subcutáneo (generalmente autolimitado).

• Metástasis en el sitio del puerto (descrita en un pequeño número de personas con

carcinoma renal), relacionada con la fragmentación del tumor, o falta de colocación

dentro de una bolsa endoscópica, pero también puede ocurrir cuando estos factores

de riesgo conocidos no están involucrados.43 La metástasis en el sitio del puerto no

han sido descritas en veterinaria después de una ULT, probablemente debido al

pequeño número de casos descritos.

Manuel Jiménez Peláez LV, MRCVS, Dipl. ECVS 10

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